Departamento de Ortopedia e Traumatologia Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

(1)

Departamento de Ortopedia e Traumatologia Escola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

Ombro e

Cotovelo

prof. dr. EDUARDODA FROTA CARRERA prof. dr. MARCELO HIDE MATSUMOTO

M

C

(2)

1

seminários em ortopedia

F

ASCÍCULO 2

Editorial

É com muita satisfação que iniciamos a publicação da série “Seminários em Ortopedia”.

A nossa especialidade vem experimentando uma evolução extraordinária com o desenvolvimento de novas técnicas de tratamento e com o surgimento de instrumental e de material cada vez mais diferenciados.

O objetivo desta iniciativa é a atualização de alguns temas importantes e freqüentes nas atividades diárias do ortopedista brasileiro.

Os assuntos serão sempre desenvolvidos por colegas do nosso Departamento, especializados nas diversas áreas de atuação de Ortopedia e Traumatologia.

Agradecemos a Merck Sharp & Dohme o patrocínio e a distribuição deste material e cumprimentamos a EPM -Editora de Projetos Médicos – pela alta qualidade gráfica deste trabalho.

Prof. Dr.

Walter Manna Albertoni

Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP/EPM

(3)

2 seminários em ortopedia F ASCÍCULO 2 Í N D I C E pág. 3 SÍNDROME DO IMPACTO pág. 19 EPICONDILITE E D I T O R E S

prof. dr. WALTER MANNA ALBERTONI prof. dr. JOSÉ LAREDO FILHO

C O N S E L H O E D I T O R I A L

prof. dr. AKIRA ISHIDA prof. dr. DANILO MASIERO prof. dr. FLÁVIO FALOPPA prof. dr. HENRIQUE SODRÉ

A U T O R E S

prof. dr. EDUARDODA FROTA CARRERA

Doutor em Ortopedia e Traumatologia e Responsável do Setor de Ombro da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – UNIFESP/EPM

prof. dr. MARCELO HIDE MATSUMOTO

Doutor em Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Setor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – UNIFESP/EPM

P L A N E J A M E N T O E D I T O R I A L

EPM - Editora de Projetos Médicos

Rua Leandro Dupret 204, cj. 91 - Vila Clementino Tel. (11) 5084-3576 • 5575-3450 - São Paulo e-mail: epm@plugnet.com.br

C O R R E S P O N D Ê N C I A

Departamento de Ortopedia e Traumatologia UNIFESP - Escola Paulista de Medicina

Rua Napoleão de Barros 715 - 1º andar CEP 04024-002 - Vila Clementino - São Paulo Tel. (11) 5571-6621 • 5579-4642

E-mail: albertoniwm.dot@epm.br

Esta publicação é fornecida como um serviço de Merck Sharp & Dohme aos médicos. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve ser consultada a Circular aos Médicos (bula) emitida pelo fabricante.

(4)

3 seminários em ortopedia F ASCÍCULO 2

I. Introdução

Síndrome do impacto é o termo utilizado para caracterizar as alterações inflamatórias e dege-nerativas que acometem o manguito rotador e a região subacromial. O primeiro sintoma que aparece como conseqüência dessas alterações, em geral, é a dor.

Das lesões no ombro que evoluem com dor e que aparecem com freqüência de forma espon-tânea, a mais comum é a síndrome do impacto, se excluirmos aquelas de origem traumática. As pessoas leigas costumam atribuir a essas lesões

S

ÍNDROME

DO

I

MPACTO

dolorosas do ombro o termo “bursite”. Por isso, existe uma associação muito freqüente entre o termo popular para designar qualquer dor no ombro que não seja de origem traumática, “bursite”, com a síndrome do impacto. Entre-tanto, existem diversas patologias que evoluem com dor e são chamadas pelo leigo de “bursite”, mas que não são síndrome do impacto. As le-sões dolorosas do ombro confundidas com a sín-drome do impacto, com maior frequência, são a tendinite calcárea, a capsulite adesiva, a tendini-te do bíceps, entre outras.

Para se conseguir diferenciar as patologias do-lorosas do ombro, é importante se ter conheci-mento da anatomia e da fisiopatologia dessas doenças.

Eduardo da Frota Carrera

Marcelo Hide Matsumoto

Nicola Archetti Netto

Mestre em Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Ambulatório do Setor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – UNIFESP/EPM

Márcio Eduardo Viveiros

Mestre em Ortopedia e Traumatologia e Preceptor dos Residentes do Setor do Ombro da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – UNIFESP/EPM

Henrique Fernandes Pereira

Medico Colaborador do Setor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – UNIFESP/EPM

Paulo T. Sato

(5)

II. Anatomia e

Fisiopatologia

As estruturas mais importantes que estão envol-vidas na síndrome do impacto são:

■ Manguito rotador (tendões dos músculos

subescapular, supra-espinal, infra-espinal e redondo menor)

■ _{Arco córaco-acromial (processo coracóide,}

ligamento córaco-acromial e porção ântero-lateral do acrômio)

■ _{Tendão do bíceps (cabo longo do músculo}

bíceps braquial)

■ _{Bursa subacromial (mecanismo de}

desliza-mento)

■ _{Articulação acromioclavicular}

■ _{Tubérculo maior do úmero}

Figura 1. Visão superior do ombro: manguito

rotador, ligamento córaco-acromial, articulação acrômio-clavicular.

Figura 2. Arco córaco-acromial: acrômio,

ligamento córaco-acromial e processo coracóide. Tendão do bíceps.

Figura 3. Tendão do bíceps braquial: a origem

do cabo longo é na região superior da glenóide e a do curto é no processo coracóide.

Figura 4. Bursa subacromial: responsável pelo

deslizamento do manguito rotador na região subacromial, protegendo-o contra atritos entre o arco córaco-acromial e o úmero.

(6)

5

F

ASCÍCULO 2

A função do manguito rotador, entre outras, é a de estabilizar a superfície articular proximal do úmero, permitindo que, através de um mecanis-mo de apoio da cabeça umeral, o braço se eleve sem que ocorra um impacto da cabeça umeral contra o arco córaco-acromial. Desta forma, durante os movimentos do ombro, os músculos rotadores mediais e laterais (manguito rotador),

Figura 5. Corte coronal da articulação do

ombro: relação entre a articulação acrômio-clavicular, a bursa subacromial, o manguito rotador, a cabeça umeral e a articulação gleno-umeral.

Figura 6. A ação do manguito rotador anula a

tendência do úmero subir e provocar um impacto contra o arco córaco-acromial e desenvolver lesões no manguito rotador.

Figura 7. Tipos de acrômio: reto, curvo e ganchoso. A ressonância magnética mostra um acrômio ganchoso e o

ligamento córaco-acromial. Existem trabalhos demonstrando que ocorre calcificação do ligamento junto à sua inserção no acrômio. Portanto, acredita-se que a calcificação do ligamento é que transforma o formato do acrômio.

através de contrações harmônicas e sincroniza-das com o músculo deltóide, mantêm a cabeça do úmero posicionada contra a glenóide enquan-to o braço é elevado ou rodado interna ou exter-namente. Qualquer desequilíbrio que compro-meta um ou mais grupos musculares, seja por trauma, seja por alterações degenerativas, seja por sobrecarga (“overuse”) associada ou não à fadiga muscular, pode causar um desarranjo fun-cional, desenvolvendo lesões inflamatórias, que podem iniciar ou acelerar processos degenera-tivos na região subacromial e no manguito rota-dor.

(7)

6

F

ASCÍCULO 2

É sabido que a região de inserção do manguito rotador no tubérculo maior do úmero tem a ca-racterística de ser hipovascularizada e, como conseqüência, mais propícia ao desenvolvimen-to de alterações degenerativas neste local. Acreditava-se que o formato do acrômio interfe-ria nas lesões da região subacromial. Assim, eram classificados em acrômio reto, curvo e ganchoso, dependendo do seu formato. Entretanto, aceita-se atualmente que o formato do acrômio vai aceita-se modificando de acordo com as tensões sofridas pelo ligamento córaco-acromial, que vai se calcificando tornando o acrômio cada vez mais inclinado, em direção ao ligamento.

Portanto, a síndrome do impacto é caracteriza-da por lesões degenerativas e inflamatórias, acompanhadas ou não por alterações funcionais, na região subacromial e no manguito rotador.

III. Classificação

A síndrome do impacto, de forma didática, pode ser dividida em três fases de evolução:

Figura 8. Grau I – Esta é uma fase inicial

caracterizada por uma lesão inflamatória aguda acompanhada ou não por hemorragia no manguito rotador. As lesões ocorrem como conseqüência de trauma ou de sobrecarga no ombro, em pacientes jovens, e, com freqüência, em atletas. O tratamento é conservador, pois as lesões agudas regridem com ou sem tratamento. A prevenção é feita com fortalecimento, balanceamento e alongamento muscular, além de exercícios proprioceptivos, pricipalmente para os praticantes de esporte.

(8)

IV. Quadro Clínico

O sintoma mais comum é a dor, que pode estar acompanhada ou não de diminuição da função articular. A dor, em geral, é referida na face ân-tero-lateral do braço, apesar de não haver lesão nesta região.

Nos casos de lesão aguda do manguito rotador, considerados grau I, além da dor que em geral é intensa, pode ocorrer uma grande disfunção ar-ticular, como conseqüência da dor, e incapaci-dade para elevar o braço do lado afetado, à se-melhança do que ocorre nas roturas do manguito rotador. Este tipo de lesão ocorre com maior fre-qüência em jovens e em atletas.

Nas lesões crônicas do manguito rotador e da região subacromial, a dor pode ser de intensi-dade moderada e persistente, ocorrendo episó-dios de agravamento, que melhoram com anti-inflamatórios ou analgésicos. As pessoas costu-mam suportar a dor de intensidade moderada e procuram atendimento médico quando a dor se intensifica e interfere na qualidade de vida. A fun-ção do ombro é alterada dependendo da gravi-dade da dor. Em geral, acometem as pessoas na faixa etária de 40 aos 60 anos. Esta situação ca-racteriza a lesão de grau II.

Nas lesões mais avançadas, quando já existe rotura do manguito rotador, é comum a dor no-turna e a diminuição da força e da função do ombro, além dos sinais e sintomas já apresenta-dos na fase anterior. Pode ocorrer também hipotrofia dos músculos supra-espinal e infra-espinal. Aparece, em geral, em pessoas acima dos 60 anos, e caracteriza o grau III.

Figura 9. Grau II – Nesta fase, já aparecem

alterações degenerativas na região subacromial e no manguito rotador, como conseqüência de lesões inflamatórias de repetição. Em geral, acomete pessoas acima dos 40 anos. Está relacionado com atividades que exigem a elevação freqüente do braço durante as ativida-des diárias. O tratamento inicial é sempre conservador, podendo, em alguns casos, necessi-tar de correção cirúrgica. Portanto, nesta fase, existem alterações anatômicas com característi-cas degenerativas, porém sem rotura do manguito rotador.

Figura 10. Grau III – A característica desta fase é

a rotura do manguito rotador, somada a todas as alterações degenerativas da fase anterior. Esta lesão ocorre com maior freqüência em pessoas acima de 60 anos de idade. O tratamento inicial deve visar à melhora da dor e do processo inflamatório e depois à melhora da função. O tratamento cirúrgico é indicado na falha do tratamento conservador.

(9)

V. Exame Físico

É importante verificar se, antes do exame do om-bro propriamente dito, a função da coluna cervical, para afastar alguma alteração grosseira que possa interferir com a função normal desta articulação. O exame do ombro deve ser feito com o paciente livre de roupas e sempre com-parado com o lado contra-lateral.

Deve-se observar inicialmente alguma deformi-dade ou hipotrofia muscular, principalmente do supra e do infra-espinal, que sugira comprome-timento do manguito rotador.

A palpação deve ser feita em toda a região do ombro com a intenção de se detectar pontos dolorosos específicos, que possam ter relação com a síndrme do impacto.

Em seguida, observa-se a mobilidade articular e a força muscular. São feitos os movimentos de rotação medial e lateral, abdução e elevação no plano da escápula, de forma ativa, passiva e con-tra resistência para se avaliar a força muscular de cada grupo examinado. O movimento de abdução do ombro entre 60 e 120 graus é cha-mado de “arco doloroso” e está relacionado à passagem do manguito rotador sob o arco córaco-acromial. Ele será considerado positivo quando estiver relacionado à dor durante o mo-vimento. A continuação deste movimento, de 120 a 180 graus de abdução, está relacionado, em geral, a problemas na articulação acrômio-clavicular.

Figura 11. Inspecção do ombro: hipotrofia do

músculo infra-espinal. Associação freqüente com rotura do manguito rotador.

Figura 12. Semiologia – A) Movimentos passivos e ativos de abdução e de elevação do braço que variam de 0

a 180 graus. B) A rotação medial toma como parâmetro de medida a altura da coluna dorsal, podendo variar do trocanter do fêmur até a vertebra cervical C7. C) A rotação lateral pode ser medida visualmente, tomando-se como parâmetro o plano do corpo.

(10)

9

F

ASCÍCULO 2

Finalmente, aplicam-se os testes específicos para a avaliação da região subacromial e do manguito rotador, que variam de acôrdo com o conheci-mento e a experiência de cada cirurgião:

■ _{É feita a elevação súbita do braço no plano da}

escápula para verificar um possível impacto do manguito rotador contra a região subacro-mial, que é referido como dor ao final do movimento (teste de Neer).

■ Testa-se o tendão do cabo longo do músculo

bíceps braquial, extendendo-se o ombro a 90 graus de elevação, com o antebraço em supi-nação. Aplica-se uma força contra a elevação do braço, e o paciente pode referir dor na região da corredeira bicipital. O teste é consi-derado positivo para lesão no tendão do cabo longo do bíceps braquial.

No caso de lesões associadas, devem-se aplicar os testes apropriados para cada patologia em sus-peita.

Figura 13. A) Verifica-se a capacidade de se

manter o braço abduzido a 90 graus em rotação medial, quando se aplica uma força contrária à elevação. B) O paciente refere dor ou não consegue manter o braço elevado quando existe lesão no manguito rotador (teste de Jobe).

Figura 14. Avalia-se o músculo subescapular,

quando se solicita ao paciente que afaste da região dorsal a mão do lado afetado, em um movimento de rotação medial e não pela extensão do cotovelo (teste de Gerber).

Figura 15. A) Testa-se o músculo infra-espinal,

com o ombro abduzido a 90 graus, quando solicita-se ao paciente que eleve a mão em um movimento de rotação lateral.

(11)

VI. Exame por

Imagem

O primeiro exame a ser solicitado deve ser a ra-diografia simples, de frente nas rotações lateral e medial, e o perfil ou axilar. Complementar a avaliação com as posições em oblíqua apical e túnel do supra-espinal, conforme a experiência do examinador. Com as radiografias, podem-se observar alterações degenerativas ósteo-articu-lares (osteofito subacromial, artrose acrômio-clavicular, etc.), deformações ósseas (consoli-dação viciosa de fraturas, “Os Acromiale”, etc.) e sinais indiretos de lesão do manguito rotador (osteocondensação no tubérculo maior do úmero, ascensão da cabeça umeral em relação à glenóide, etc.).

Figura 16. A) Radiografia ântero-posterior no

plano do tórax: a superfície da cabeça umeral se sobrepõe a superfície da articular da glenóide. B) Radiografia na posição de frente verdadeiro no plano da escápula: é possível visibilizar a interlinha articular, sem sobreposição de imagens da cabeça umeral e da glenóide.

AP

Frente verdadeiro

Figura 17. Radiografia axilar do ombro: o filme

é posicionado na região superior do ombro e o raio X é direcionado para a axila.

Figura 18. A) Radiografia simples de frente

verdadeiro: nota-se a interlinha articular devida à angulação de 30 graus do paciente, para se corrigir a ante-versão da escápula. B) Radiografia simples axilar, onde a parte superior da radiogra-fia corresponde à região anterior do ombro, onde se nota o processo coracóide.

(12)

11

F

ASCÍCULO 2

Figura 19. Radiografia do túnel do

supra-espinal: o paciente é posicionado com a região anterior do ombro em contato com o filme. A espinha da escápula deve estar a 90 graus em relação ao chassi. O raio X é dirigido para a articulação acrômio-clavicular e paralelo à espinha da escápula.

Figura 20. Radiografia do túnel do

supra-espinal: para estudar o contorno do acrômio e a região subacromial.

Figura 21. Radigrafia oblíqua apical: o raio X é

direcionado para a região anterior do acrômio com uma inclinação de 45 graus caudal e 45 graus em direção à linha medial do tronco.

Figura 22. Radiografia em oblíqua apical:

osteófito na região subacromial.

Após as radiografias, e mantendo-se as suspei-tas de síndrome do impacto, deve-se solicitar algum exame para avaliar o manguito rotador. Entre os exames com especificidade para o estu-do estu-do manguito rotaestu-dor, temos:

1. Ultrassonografia: tem sido amplamente

de-senvolvida para o estudo do manguito rotador. É um exame barato e não invasivo, relativamente fácil de ser executado por profissionais treina-dos e preparatreina-dos para interpretar as imagens. Além de se detectar uma possível rotura no ten-dão, pode-se, muitas vezes, determinar sua ex-tensão.

(13)

12

F

ASCÍCULO 2

2. Artrografia com duplo contraste (ou

pneumo-artrografia): vem sendo cada vez me-nos indicada para o estudo do manguito rotador por ser invasiva e tecnicamente mais difícil que a ultrassonografia. Entretanto, antes da experi-ência com a ultrassonografia e a ressonância magnética, foi amplamente utilizada para o diag-nóstico de rotura do manguito rotador. Atualmen-te, tem indicação precisa para as suspeitas de capsulite adesiva.

Figura 23. A) Ultrassonografia com imagem da inserção do manguito rotador no tubérculo maior do úmero.

B) Corte transversal do bíceps no sulco intertubercular do úmero.

Figura 24. Pneumoartrografia: lesão maciça do

manguito rotador, com grande extravasamento de contraste para a região subacromial.

Figura 25. A) T1 e B) T2 - Ressonância magnética

demonstrando uma lesão parcial do manguito rotador na superfície articular. Não há comunica-ção entre a articulacomunica-ção e a bursa subacromial.

3. Ressonância magnética: exame que fornece

o maior número de informações em relação ao manguito rotador e à região subacromial. É pos-sível avaliar a qualidade das fibras musculares do manguito rotador, a extensão da lesão no

(14)

ten-13

F

ASCÍCULO 2

dão e a retração do coto do tendão para se pla-nejar uma eventual reparação. Conseguem-se avaliar também outras lesões associadas tanto na região subacromial quanto na região intra-arti-cular. Entretanto, é um exame caro, demorado e algumas pessoas têm intolerância a este tipo de procedimento.

Figura 26. Ressonância magnética em T2,

demonstrando uma lesão completa do manguito rotador.

Figura 27. Lesão extensa do manguito rotador

com grande retração do músculo supra-espinal e ascensão da cabeça umeral.

Figura 28. Lesão extensa do manguito rotador

com sinais de degeneração gordurosa e grande retração do músculo supra-espinal. Ascensão da cabeça umeral para a região subacromial.

(15)

VII. Diagnóstico

Diferencial

As lesões dolorosas do ombro (que devem ser diferenciadas da síndrome do impacto), com maior freqüência, são: a tendinite calcárea, a capsulite adesiva e a tendinite do bíceps.

Figura 29. Tendinite calcárea - O paciente refere

dor intensa na face ântero-lateral do braço e grande incapacidade funcional. É a única situação em que aceitamos fazer infiltração na região subacromial para tentar esvaziar a calcificação e descomprimir a região subacromial do depósito de cálcio. Isto ocorre na fase aguda. A) Radiografia simples do ombro com imagem da calcificação na região do supra-espinal. B) Imagem de descompressão cirúrgica de uma calcificação no supra-espinal.

Figura 30. Artrografia com duplo contraste ou

pneumoartrografia é um exame invasivo que foi muito usado para estudar as roturas do

manguito rotador e que, atualmente, tem sido indicado para o diagnóstico da capsulite adesiva. Quando o contraste é injetado na articulação, observa-se o preenchimento da cápsula articular, que na capsulite adesiva está diminuido, e os recessos capsulares do subescapular e inferior desaparecem.

Figura 31. Tendinite do bíceps – A) Uma visão

artroscópica do tendão do bíceps hiperemiado. B) Na ultrassonografia, o tendão do bíceps está aumentado de volume e com derrame ao redor.

(16)

VIII. Tratamento

O tratamento da síndrome do impacto deve ser inicialmente conservador, independente da fase da lesão do manguito rotador. Apesar disso, é importante se avaliarem as alterações que pos-sam existir no manguito rotador e na região subacromial através dos exames complementa-res por imagem.

O primeiro cuidado deve ser em relação ao con-trole da dor através de medidas analgésicas, tais como: calor ou gelo local, dependendo da sensi-bilidade do paciente, antiinflamatório não hormonal (AINH), analgésico, fisioterapia, mas-sagem, acupuntura, além de outras possibilida-des para se conseguir a analgesia.

Os antiinflamatórios em geral, além da ação anti-inflamatória, têm uma boa ação analgésica, como:

■ Diclofenaco de sódio (150 mg/dia)

■ _{Piroxicam (20 a 40 mg/dia)}

Entretanto, não devem ser utilizados por mais de 10 dias, exceto aqueles que agem inibindo a COX-2, cujos efeitos colaterais são minimizados. Entre estes últimos podemos citar:

■ _{Etoricoxibe (60 mg/dia)}

■ _{Celecoxibe (200 mg/dia)}

A finalidade de controlar a dor é para que na próxima etapa do tratamento se institua o forta-lecimento dos músculos do manguito rotador. O exercício resistido para fortalecimento muscu-lar só deve ser iniciado quando a dor estiver con-trolada, e a níveis suportáveis, para não interfe-rir com os movimentos corretos dos exercícios.

Acredita-se que o tempo médio necessário para se conseguir algum resultado satisfatório com o tratamento conservador seja de três meses. Após este tempo de tratamento, não se conseguindo um resultado satisfatório para o paciente, pode-se indicar o tratamento cirúrgico, que depende-rá do tipo da lesão.

A infiltração de solução anestésica com cortico-esteróide é um procedimento que não mais tem sido utilizado no nosso meio. Acredita-se que o risco de evolução da lesão degenerativa do manguito rotador e da rotura do tendão não jus-tifica a infiltração na região subacromial. O tratamento cirúrgico consiste em se conseguir uma função melhor para o manguito rotador durante os movimentos de elevação do braço, através da acromioplastia parcial ântero-inferi-or e a reparação do manguito rotadântero-inferi-or, quando necessária. Além desses procedimentos clássi-cos na região subacromial, para o tratamento da síndrome do impacto, devem-se corrigir também todas as alterações que possam interferir com a elevação do ombro e a ação do manguito rota-dor na região subacromial, como: bursite suba-cromial, tendinopatia bicipital, artrose acrômio-clavicular, osteófito subacromial, “Os Acromia-le”, etc..

A acromioplastia consiste na resecção parcial do acrômio na região ântero-lateral e desinserção do ligamento córaco-acromial. Quando o pro-cedimento é feito por via aberta, o deltóide deve ser desinserido parcialmente da borda do acrômio, com uma quantidade de tecido sufici-ente para pemitir a sua reinserção de forma se-gura. É feita a osteotomia ântero-lateral do acrômio e a conseqüente desinserção do liga-mento córaco-acromial.

(17)

16

F

ASCÍCULO 2

O mesmo procedimento pode ser feito por via artroscópica, com a vantagem de não se desin-serir o deltóide. Atualmente, existe uma prefe-rência pelo método artroscópico, pois os resul-tados são pelo menos iguais aos da cirurgia aber-ta, além de causar menor morbidez pós-opera-tória.

A reinserção do manguito rotador é indicada quando este estiver rompido. A sutura do ten-dão é feita através de pontos transósseos nas ci-rurgias abertas, ou também através de pontos presos à âncoras que são inseridas ao osso, no local da reinserção, nas cirururgias abertas ou artroscópicas. Da mesma forma que o procedi-mento anterior, a tendência é de se escolher o método artroscópico para a cirurgia, pois os re-sultados são semelhantes e a morbidez é menor.

Figura 32. A) Imagem da lesão do manguito

rotador. B) Sutura e reinserção do tendão na cirurgia aberta.

Figura 33. A) Controle radiográfico

pós-operatório da reinserção do manguito rotador com uma âncora metálica rosqueada. B) Controle pós-operatório com duas âncoras metálicas para a reinserção do manguito rotador. As âncoras devem ser introduzidas com uma angulação de aproximadamente 45 graus em relação à diáfise. Notar que a angulação das âncoras é semelhante à da metáfise, que corresponde a 45 graus. Quando o manguito rotador é contraído, a tensão que será exercida nas âncoras não é para extraí-las, mas sim para fixá-las ao osso.

(18)

17

F

ASCÍCULO 2

Os materiais de implante para fixação artroscó-pica do manguito rotador evoluiram, e existem hoje diversos tipos e marcas de âncoras. O ci-rurgião, dependendo da sua experiência, deve escolher o melhor material. Entretanto, atual-mente, temos escolhido âncoras bioabsorvíveis: o material não aparece na radiografia (alguns pacientes se impressionam ao ver algum materi-al de síntese no osso), e é absorvido após um ano.

Figura 34. A) Âncora bioabsorvível com o

aplicador. B) É feito um orifício no osso por onde é introduzida a âncora. Existe um orifício excêntrico na âncora que, quando tracionada pelo fio, ela trava.

A reabilitação pós-operatória consiste em exer-cícios passivos que são iniciados após a primei-ra semana, duprimei-rante seis semanas, nos pacientes que tiveram desinserção do músculo deltóide ou reparação do manguito rotador. Depois da sexta semana, iniciam-se os movimentos ativos assis-tidos até a oitava semana, e, em seguida, os exer-cícios ativos resistidos. Os pacientes submetidos à descompressão subacromial por via artroscó-pica, ou seja, sem desinserção do músculo deltói-de e sem reinserção do manguito rotador, co-meçam os exercícios ativos resistidos após a pri-meira semana pós-operatória.

Quando o paciente recuperou toda a função e força muscular, iniciam-se os treinos de propri-ocepção, para prepará-lo para o retorno ao es-porte.

(19)

18

F

ASCÍCULO 2

Caso Clínico I

Síndrome do impacto sem

lesão do manguito

Identificação: A.M.F.P., 49anos, cabelereira.

Queixa e duração: dor no ombro direito há quatro meses.

História pregressa da moléstia atual: a pa-ciente relata que sentia desconforto no ombro direito durante os movimentos de elevação do braço direito. Há quatro meses, a dor se intensi-ficou a ponto de prejudicar o trabalho. A dor é relatada como “dentro do ombro” e, às vezes, na “lateral” do braço. Refere que a dor piora quando está trabalhando (sente fraqueza e tem necessidade de deixar o braço pender ao lado do corpo para aliviá-la) e à noite ao deitar-se. Refere ainda que o ombro apresenta estalidos durante o movimento de elevação. Nega trauma. Exame físico ortopédico do ombro: na ins-peção, não se nota deformidades ou hipotrofia muscular. A função é normal apesar da dor du-rante a elevação do braço direito (elevação, abdução, rotação lateral e medial são simétricos - Figs. 35, 36 e 37). O ritmo escápulo-torácico comparativo está alterado no lado direito. O tes-te do arco doloroso é positivo (dor durantes-te a abdução de 60 a 120 graus). Testes especiais para o ombro D: Jobe positivo (força preservada) (Fig.38), sinal do impacto (Neer) positivo (Fig.39), rotação interna com o braço elevado a 90º(Hawkins) positivo (Fig.40).

Exame radiográfico (Figs. 41 e 42): acrômio tipo II (BIGLIANI) na projeção para o túnel da escápula. Não há outras alterações significativas. Exame ultrassonográfico: tendão do supraes-pinal espessado, sem sinais de rotura. Bursa subacromial espessada com líquido no seu inte-rior. Não há alteração dos outros componentes do manguito rotador.

Hipótese diagnóstica: “síndrome do impac-to” no ombro direito, sem lesão do manguito rotador.

Tratamento conservador: paciente orientada a se afastar das atividades profissionais durante o tratamento, evitando movimentos, principal-mente com o braço elevado acima da altura do ombro. Foi prescrito antiinflamatório não hor-monal durante sete dias e tratamento fisioterápi-co, que consistiu em analgesia na fase inicial, seguido de fortalecimento muscular visando, principalmente, os músculos rotadores mediais e laterais (segundo o protocolo de reabilitação do Grupo de ombro e cotovelo UNIFESP/EPM). Evolução: paciente evoluiu com melhora parci-al da dor nas primeiras quatro semanas de fisio-terapia. Foi indicada mais quatro semanas, quan-do a paciente referiu melhora significativa da quan-dor. Nessa fase, os exercícios de fortalecimento fo-ram intensificados. Após dezeseis semanas de tratamento, a paciente estava sem dor e com mo-bilidade total do ombro direito. Nesse momen-to, retornou às suas atividades normais (Figs. 43, 44 e 45).

(20)

19

F

ASCÍCULO 2

Figura 36. Rotação lateral antes

do tratamento

Figura 37. Rotação medial antes

do tratamento

Figura 38. Teste de Jobe

Figura 39. Teste de Neer

Figura 40. Teste de Hawkins

Figura 42. Radiografia AP

Figura 43. Elevação

pós-tratamento

Figura 44. Rotação lateral

pós-tratamento

Figura 45. Rotação medial

pós-tratamento

(21)

Caso clínico II

Lesão do manguito

rotador

Identificação: P.N.J, 57 anos, masculino, pin-tor.

Queixa e duração: dor e perda de força no ombro há seis meses.

História pregressa da moléstia atual: paci-ente refere dor e limitação da função no ombro direito, há seis meses, com piora no período no-turno. Nega presença de trauma. Fez uso de anti-inflamatório e fisioterapia por três meses, sem melhora.

Exame físico ortopédico: Ausência de hipotrofia ou retração

Elevação (fig.46): Esquerdo 180º; Direito 80º Rotação lateral (fig.47): Esquerdo 45º; Direito 30º Rotação medial (fig.48): Esquerdo T6; Direito L5 Teste do supraespinal (Jobe) + (fig.49) Teste do impacto (Neer) +

Teste para o infraespinal (Patte) - sem alteração Teste para o subescapular (Gerber) - sem alte-ração

Adução forçada - sem alteração Palpação acromioclavicular - indolor Exame neurológico normal

Exames complementares:

Rx ombro: Acrômio tipo III (ganchoso)(fig. 50) Ressonância magnética (fig. 51): Lesão comple-ta do supraespinal direito

Conduta: ao exame físico, trata-se de um paci-ente portador de lesão do manguito rotador do ombro direito. Há a presença de limitação fun-cional do ombro e achado clínico sugestivo de

lesão do tendão do supraespinal (teste de Jobe). Os achados clínicos são confirmados pela res-sonância magnética. O paciente recebeu trata-mento fisioterápico por três meses, incluindo analgesia e fortalecimento muscular do manguito rotador. Como não foi obtida melhora do qua-dro clínico, persistindo a dor, optou-se por re-paração artroscópica do manguito rotador e acromioplastia. Realizou-se a reinserção do supraespinal no tubérculo maior do úmero com duas âncoras metálicas (figs. 56, 57 e 58). O paciente manteve o membro na tipóia durante as primeiras seis semanas de pós-operatório, rea-lizando apenas movimentação do cotovelo e exer-cícios pendulares. A partir da sétima semana, ini-ciou-se movimentação passiva e ativa sem resis-tência do ombro, em todo seu arco de movimen-to; e, a partir da nona semana, o fortalecimento do manguito rotador, deltóide e musculatura escapulotorácica (figs. 52, 53, 54 e 55).

Figura 46. exame pré-operatório – elevaçäo

Figura 47. exame pré-operatório – rotaçäo

(22)

21

F

ASCÍCULO 2

Figura 48. exame

pré-operató-rio – rotaçäo medial

pré-operató-rio – teste de Jobe

Figura 50. radiografia do túnel

do supraespinal

Figura 51. RM – rotura do

manguito rotador

pós-operató-rio (6 meses) – elevação

pós-operató-rio (6 meses) – elevaçäo

pós-operató-rio (6 meses) – rotação lateral

pós-operató-rio (6 meses) – rotação medial

Figura 56. imagem artroscópica

intra-operatória da lesão do manguito rotador – desinserçäo do tendão do supraespinal no tubérculo maior do úmero, e tendäo do bíceps.

intra-operatória da lesão do manguito rotador – identifica-ção da lesão

intra-operatória da lesão do manguito rotador – sutura da lesão

(23)

IX. Referências

Bibliográficas

1. Adamson GJ, Tibone JE. Ten-year assessment of primary rotator cuff repairs. J Shoulder Elbow Surg 1993; 2:57-63.

2. Altchek DW, Carson EW. Arthroscopic acromioplasty: current status. Orthop Clin North Am 1997; 28:157-168.

3. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans 1986; 10:228.

4. Burkhart SS. Partial repair of massve rotator cuff tears: the evolution of a concept. Orthop Clin North Am 1997; 28:125-132.

5. Caspari RB, Thal RA. A technique for arthroscopic subacromial decompression. Arthroscopy 1992; 8:23-30.

6. Cofield RH. Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Joint Surg [Am] 1985; 67:974-979.

7. Constant CR. Shoulder function after rotator cuff tears by operative and nonoperative means. In: Post M, Morrey BF, eds.

Surgery of the shoulder. St. Louis: Mosby – Year Book, 1990:

231-233.

8. Ellman H, Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator Cuff. End-result study of factors influencing reconstruction. J Bone Joint Surg [Am] 1986; 68:1136-1144.

9. Esch JC, Ozerkis LR, Helgager JA, Kane N, Lilliott N. Arthroscopic subacromial decompression: results according to the degree of rotator cuff tear. Arthroscopy 1988; 4:241-249.

10. Flatow EL, Weinstein DM, Duralde XA, Compito CA, Pollock RG, Bigliani LU. Coracoacromial ligament preservation in rotator cuff surgery. J Shoulder Elbow Surg 1994; 3:73.

11. Gartsman GM, Hammerman SM. Full-thickness tears: arthroscopic repair. Orthop Clin North Am 1997; 28:83-98

12. Iannotti JP, Bernot MP, Kuhlman JR, Kelley MJ, Williams GR. Post-operative assessment of shoulder function: a prospective study of full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5:449-457.

13. Matsen FA III, Arntz CT. Rotator cuff tendon failure. In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, eds. The shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1990; 647-677.

14. Neer CS 2d. Shoulder reconstruction. Philadelphia: WB Saunders, 1990: 41-142.

15. Paulos LE, kody MH. Arthroscopically enhanced “miniapproach” to rotator cuff repair. Am J Sports Med 1993; 21:113-120.

16. Pollock RG, Black AD, Self EB, Flatow EL, Bigliani LU. Surgical management of rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5:37.

17. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rotator cuff. J Bone Joint Surg [Br] 1970; 52:540-553.

18. Rockwood CA Jr, Lyons FR. Shoulder impingement syndrome: diagnosis, radiographic evaluation, and treatment with a modified Neer acromioplasty. J Bone Joint Surg [Am] 1993; 75: 409-424.

19. Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and treatment of the rotator cuff. In: Shoulder arthroscopy. New York: McGraw-Hill, 1994: 133-178.

20. Weber SC. All arthroscopic versus mini open repair in the management of complete tears of the rotator cuff. Orthop Clin

North Am 1997; 28:79-82.

21. Yamaguchi K, Flatow EL. Arthroscopis evaluation and treatment of the rotator cuff. Orthop Clin Nortn Am 1995; 26:643-659.

(24)

23

F

ASCÍCULO 2

Introdução

Epicondilite é o termo médico mais utilizado nas dores do cotovelo do paciente praticante ou não de esportes, principalmente tênis de campo, gol-fe, beisebol ou esportes que requeiram arremes-so. Porém, o termo epicondilite sempre foi mui-to contestado por inúmeros aumui-tores que não observaram presença de células inflamatórias e sim de proliferação angiofibroblástica, caracte-rística de processo degenerativo, considerando, dessa maneira, o termo tendinose

angiofibro-blático3,9_{como o mais adequado.}

Cotovelo de tenista, descrito por Major, em 1883, pela presença de dor no epicôndilo lateral nos tenistas, é um termo muito popular e utilizado como sinônimo de epicondilite lateral.

Incidência

Acomete igualmente homens e mulheres, com

predomínio na quarta e na quinta década6,8_,

comumente são praticantes amadores de ativi-dades esportivas, como tênis de campo, arremes-sadores de peso, esgrima e natação, ou com ati-vidades ocupacionais, como carpintaria, enca-nador e prendas domésticas, atividades que re-queiram movimentos forçados dos extensores do punho e supinador ou dos flexores do punho e pronador. Atividades que realizam movimentos de repetição também podem ocasionar dor no epicôndilo. Associação com patologias cervicais, síndrome do túnel do carpo, síndrome do nervo interósseo posterior é muito comum.

E

PICONDILITE

Marcelo Hide Matsumoto

Eduardo da Frota Carrera

Nicola Archetti Netto

Mestre em Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Ambulatório do Setor de Ombro e Cotovelo da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – UNIFESP/EPM

Márcio Eduardo Viveiros

Mestre em Ortopedia e Traumatologia e Preceptor dos Residentes do Setor do Ombro da Disciplina de Cirurgia da Mão e Membro Superior – UNIFESP/EPM

Henrique Fernandes Pereira

Paulo T. Sato

(25)

24

F

ASCÍCULO 2

Classificação

A epicondilite pode ser classificada conforme a localização das estruturas lesadas:

■ _{Lateral, na inserção do extensor radial curto,}

as inserções do extensor comum dos dedos, radial longo e ulnar do carpo são menos aco-metidas.

■ _{Medial, na inserção do pronador redondo e}

flexor radial do carpo comumente associada à compressão do nervo ulnar.

■ Posterior é mais rara e localiza-se na

inser-ção do tríceps.

Nirschl (1992)7_{descreveu uma classificação}

baseada na correlação clínica e anátomo patoló-gica que é considerada a principal classificação para epicondilite.

Categoria I

Patologia: sem invasão angiofibroblástica. Quadro clínico: dor após atividades intensas. Tratamento: rápida resposta à medicação, exer-cícios de reabilitação e afastamento da atividade de sobrecarga.

Categoria II

Patologia: parcial invasão angiofibroblástica. Quadro clínico: dor após as atividades e no repouso. Após período maior de descanso, me-lhora sem desconforto.

Tratamento: se o acometimento for menor que 50%, pode haver cura com resolução não cirúr-gica.

Categoria III

Patologia: invasão angiofibroblástica com rup-tura parcial de inserção de tendão.

Quadro clínico: dor ao repouso e noturna que atrapalha atividades corriqueiras.

(26)

Epicondilite

lateral

Diagnóstico

O diagnóstico é feito, principalmente, pela his-tória clínica e pelo exame físico.

A queixa clínica é de dor localizada no epicôndilo lateral, normalmente de início insidioso, com piora após seqüência vigorosa de atividade es-portiva; no exame, pode ser observada atrofia e dor localizada no epicôndilo lateral.

Manobras para diagnóstico de epicondilite late-ral:

1. A extensão do punho e dedos contra resistên-cia. Esta manobra exacerbará a dor no epi-côndilo lateral.

2. Teste de Cozen: paciente com o cotovelo em 90 graus de flexão e o antebraço em prona-ção, pede-se ao paciente que faça a extensão ativa do punho contra a resistência. O teste é positivo se o paciente referir dor no epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora e dos dedos.

3. Teste de Mill: o paciente com a mão fechada, o punho em flexão palmar e o cotovelo em extensão. O examinador é orientado para re-sistir ao movimento. O teste é positivo quan-do houver quan-dor no epicôndilo lateral.

4. Teste da cadeira: neste teste, descrito por

Gardner2_{, o paciente, com antebraço em}

pro-nação, o punho em flexão palmar e o cotove-lo em extensão, levanta uma cadeira. O teste é positivo quando há dor na região do epicôn-dilo lateral.

Figura 1. Manobra de Cozen

Figura 2. Manobra de Mill

(27)

26

F

ASCÍCULO 2

O diagnostico diferencial é com a síndrome do nervo interósseo posterior, que pode estar asso-ciada em cerca de 30% dos casos.

O nervo interósseo posterior, que é ramo do ner-vo radial, pode sofrer compressão no cotovelo. Sua incidência é maior no sexo feminino, após a menopausa, gravidez ou desordens hormonais. A queixa clínica é a dor na região proximal do antebraço, com piora noturna e aos esforços. São quatro os pontos potenciais de compressão: aponeurose fibrosa anterior à cabeça do rádio, vasos recorrentes radiais (Henry) que suprem o braquiorradial, margem tendinosa do extensor radial curto do carpo e aponeurose fibrosa do supinador, denominada de arcada de Fröhse, sendo esta a sede mais freqüente.

Dependendo dos sítios de compressão, determi-nadas manobras podem auxiliar no diagnóstico. 1. O aumento da dor com a flexão total do coto-velo, com o antebraço em supinação e o pu-nho em posição neutra, sugere a aponeurose anterior ao colo do rádio como fator de com-pressão.

2. Com o cotovelo a 90° de flexão e pronação passiva do antebraço, apresenta melhora ao realizarmos extensão do punho partindo de uma posição em flexão total, sugere extensor radial curto do carpo como fator.

3. Com o cotovelo a 90°, punho neutro e ante-braço em pronação total, realizamos supina-ção ativa isométrica contra resistência, suge-re supinador (arcada de Fröhse) como fator etiológico.

O teste do dedo médio auxilia o diagnóstico dife-rencial entre a síndrome do nervo interósseo posterior e a epicondilite lateral e deve ser reali-zado da seguinte maneira: cotovelo a 90° de flexão, punho em posição neutra pressionamos o terceiro dedo evitando que esse faça extensão ativa, o aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior.

No diagnóstico diferencial entre epicondilite e síndrome do interósseo posterior, realizamos um teste terapêutico que consiste na infiltração de 1,0 ml de lidocaína no epicôndilo lateral. Nos casos de epicondilite lateral, os sintomas desa-parecerão; enquanto que na síndrome do nervo interósseo posterior, persistirão. A eletroneuro-miografia é pouco útil nesta síndrome, pois fre-qüentemente é falso-negativa.

Exames subsidiários

■ Radiografias do cotovelo: pouco útil, pode

apresentar calcificações no epicôndilo lateral ou osteocondrite.

■ Ultrassom: importante, porém depende da

ex-periência do examinador.

■ Ressonância magnética: confirma o

diagnós-tico e detecta outras alterações intra-articula-res quando pintra-articula-resentes.

(28)

Caso clínico

Epicondilite lateral

Identificação: L.H., 48 anos, sexo fem., pren-das domésticas.

Queixa e duração: dor no cotovelo direito há dois anos.

História pregressa da moléstia atual: refe-re que há dois anos, após esforço no cotovelo, sentiu forte dor no mesmo que melhorou após medicação e fisioterapia, porém não cessaram todos os sintomas, pois apresentava dificuldade para carregar peso e a dor tornou-se constante, mesmo durante o repouso. Foi submetida à in-filtração sobre o epicôndilo lateral, com melho-ra por três meses. Mais duas infiltmelho-rações fomelho-ram feitas, porém houve melhora por períodos me-nores que três meses. Atualmente, sente dor mesmo em repouso e à noite.

ISDA: nega outras queixas. Exame físico:

Dor localizada no epicôndilo lateral Manobra de Cozen +

Manobra de Mill + Manobra da cadeira +

Infiltração com xylocaína elimina toda a dor no cotovelo

HD: epicondilite lateral Exames complementares:

Radiografias do cotovelo: (Osteocondrite) pou-co útil, mas pode haver calcificações no epicôn-dilo lateral (fig.5).

Ultrassom: é importante, porém depende da ex-periência do examinador (fig.6).

Ressonância magnética: confirma o diagnóstico e detecta outras alterações intra-articulares quan-do presentes (figs.7 e 8).

TRATAMENTO CONSERVADOR

O tratamento não-cirúrgico consiste no controle da dor e no estímulo para reparação do tecido doente e controla 90% dos casos de epicondilite lateral.

O primeiro cuidado deve ser em relação ao con-trole da dor, através de medidas analgésicas, tais como: calor ou gelo local, dependendo da sensi-bilidade do paciente, antiinflamatório não hormonal (AINH), analgésico, fisioterapia, mas-sagem, acupuntura, além de outras possibilida-des para se conseguir eliminar ou diminuir a dor. Os antiinflamatórios em geral, além da ação antiinflamatória, têm uma boa ação analgésica, como:

• Diclofenaco de sódio (150 mg/dia) • Piroxicam (20 a 40 mg/dia)

Entretanto, não devem ser utilizados por mais de 10 dias, exceto aqueles que agem inibindo a COX-2, cujos efeitos colaterais são minimizados. Entre estes últimos podemos citar:

• Etoricoxibe (60 mg/dia) • Celecoxibe (200 mg/dia)

O controle da dor é feito através do repouso re-lativo (não impedir a atividade, mas somente o abuso, eliminando atividades que causem a dor), da crioterapia e de medicamentos antiinflama-tórios.

O repouso relativo inclui orientações quanto a técnicas específicas da atividade esportiva.

(29)

28

F

ASCÍCULO 2

Figura 5. Rx AP de osteocondrite

Figura 6. US de cotovelo com epicondilite TRATAMENTO CIRÚRGICO

Alguns fatores levam à indicação cirúrgica: • Falha do programa adequado de reabilitação

por um ano.

• Mais de três aplicações de corticóide sem me-lhora.

• Exostose no epicôndilo lateral (20%) sugere tratamento refratário.

• Dor sem atividade (categoria III).

• Injeção no recesso triangular sem resistência indica presença de tecido friável, tendinose (categoria III).

• Calcificações no extensor são raras, mas po-dem ser observadas.

• Presença de sintomas intra-articulares, espes-samento sinovial com interposição entre ca-beça do rádio e capítulo, condromalácia e cor-pos livres (5%). Essas alterações devem ser devidamente diagnosticadas antes da cirurgia para que possam ser corrigidas durante a mes-ma.

• Frustração do paciente, quando a epicondilite é o maior limitante da atividade do dia-a-dia ou da prática esportiva.

QUAL O TRATAMENTO CIRÚRGICO UTILIZADO NO GRUPO DE

COTOVELO DA UNIFESP?

Inúmeras técnicas cirúrgicas foram descritas. Em nossa experiência, utilizamos a técnica de Nirschl4,5,6 _{e tivemos}_{bons resultados. A cirurgia}

consiste na identificação e ressecção do tecido angiofibroblástico, escarificação do epicôndilo lateral por meio de perfurações com broca de 1,5 mm, pequena artrotomia para visibilização do compartimento lateral e fechamento da aponeurose extensora (figs. 9 e 10).

(30)

29

F

ASCÍCULO 2

Figura 7. RNM de cotovelo com epicondilite

lateral

Figura 8. RNM de cotovelo com presença de

osteocondrite de capítulo (diagnóstico diferenci-al)

Figura 9. Seqüência mostrando via lateral, tecido angiofibroblástico, que é ressecado da inserção e após

ostectomia do epicôndilo lateral.

(31)

Epicondilite

medial

Epicondilite medial é a causa mais comum da dor medial do cotovelo, mas representa somen-te 20% em comparação com epicondilisomen-te lasomen-teral. A anatomia do lado medial envolve inserção tendínea do pronador redondo e do flexor radi-al do carpo, inserção do complexo ligamentar medial e a passagem do nervo ulnar. O pronador redondo tem importância fundamental na gêne-se da epicondilite medial, apregêne-senta ingêne-serção na porção anteromedial do septo medial do úmero distal e é a primeira estrutura a se alterar nos movimentos de flexão do cotovelo com o ante-braço em pronação e na hiperextensão forçada do cotovelo decorrente de chave de braço no judô e no jiu jitsu. O complexo medial localiza-se 3 cm posterior à inserção do tendão flexor e pronador conjunto. As estruturas nervosas loca-lizadas na região medial são o nervo ulnar, que passa posterior ao septo intermuscular medial, e, em sua porção distal ao epicôndilo medial, é recoberto pela retinácula do flexor, e o ramo sensitivo cutâneo medial do antebraço, que lo-caliza-se no subcutâneo distal ao epicôndilo medial e deve ser cuidadosamente dissecado nos procedimentos cirúrgicos.

Epidemiologia

Acomete o sexo masculino na proporção de 2:1 em relação ao feminino, e o lado dominante, em 60% das vezes. O nervo ulnar está associado em 50% dos casos.

Propedêutica

Ao exame clínico, há dor sobre a face anterior do epicôndilo medial em todas as situações. A exacerbação da dor ocorre com a pronação for-çada do antebraço e/ou flexão forfor-çada do punho (comprometimento do pronador redondo e flexor radial do carpo) ou com estresse em valgo positivo com o cotovelo em flexão a 30° (insufi-ciência do complexo medial) descrita por Jobe

e cols.5_{em 1986. O arco de movimento}

geral-mente é normal, porém a presença de ossificação dentro da fossa coronóide pode levar à limita-ção dos últimos graus de flexão e à presença de dor, quando forçada à flexão máxima pelo con-tato do processo coronóide com a ossificação na fossa.

Classificação

A classificação da epicondilite medial preconi-zada por Gabel, G.T. & Morrey, B.F.1_{, em 1995, é}

baseada no comprometimento do nervo ulnar. Tipo Ia: sem sintomas do nervo ulnar.

Tipo Ib: sinais leves de comprometimento do nervo ulnar.

Tipo II: sinais objetivos no exame clínico ou eletroneuromiografia.

Tratamento

O tratamento não-cirúrgico da epicondilite medial inclui educação do paciente quanto à ati-vidade esportiva, evitando movimentos provoca-tivos, medicação antiinflamatória, órtese com apoio anterior e distal à inserção do epicôndilo medial para diminuir a tração sobre o epicôndilo medial, sendo que, em algumas situações, essa órtese pode aumentar os sintomas relacionados ao nervo ulnar e, nessas condições, deve ser re-tirada. O programa de reabilitação inclui exercí-cios de alongamento dos flexores do punho e pronador redondo com gradual fortalecimento

(32)

31

F

ASCÍCULO 2

dos mesmos. Órtese noturna com o cotovelo em extensão pode ser utilizada.

Realizamos duas infiltrações com xilocaína a 1% e corticóide no máximo, consideramos que aci-ma está indicado o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico no tipo Ia inclui o debri-damento do tecido angiofibroblástico da inser-ção do pronador; no tipo Ib, requer debrida-mento associado ou não com descompressão do túnel cubital e, no tipo II, o debridamento deve ser associado com transposição anterior submuscular do nervo ulnar.

Referências

bibliográficas

1. Gabel, G.T. & Morrey, B. F.: Operative treatment of medial epi-condylitis. Influence of concomitant ulnar neuropathy at the elbow. J. Bone Joint Surg.77A:1065, 1995.

2. Gardner, R.C.: Tennis elbow: Diagnosis, patology and treatment: Nine severe cases treated by a new reconstructive operation. Clin. Orthop. Rel. Res.72:248, 1970.

3. Kraushaar,B., & Nirschl, R.: Tendinosis of the elbow (tennis elbow): Clinical features and findings of histological, immunohisto-chemical, and electron microscopy studies. J. Bone Joint Surg.81A:259, 1959.

4. Ilfeld, F. W., & Field, S. M.: Treatment of tennis elbow: Use of special brace. J.A.M.A. 195:243, 1966.

5. Jobe, F.W., Stark, H., Lombardo, S.T.: Reconstuction of the ulnar collateral ligament in athletes. J.Bone Joint Surg. 68A:1158, 1986

6. Neviaser, T.J., Neviaser, R.J., Neviaser,J.S. and Ain, B.R.: Lateral epicondilylitis: Results of outpatient surgery and immediate motion. Contemp Orthop. 11:43, 1985.

7. Nirschl,R.P.: elbow tendinosis/ tennis elbow. Clin. Sportsmed 2:851, 1992.

8. Nirschl, R.P.: Prevention and treatment of elbow and shouder injuries in the tennis player. Clin. Sportsmed.7:289,1998.

9. Nirschl, R.P. & Petrone, F.: Tennis elbow:the surgical treatment of lateral epicondylitis. J. Bone Joint Surg. 61A:832, 1979.

10. Unverferth, L.J.& Olix, M.L.: The effect of local steroid injection on tendon. J. Sports Med.1:31, 1973.

(33)

32

F