Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.48416-48423 jul. 2020. ISSN 2525-8761
Trauma ureteral penetrante por arma branca: relato de caso
Penetrating ureteral trauma by bladed weapon: case report
DOI:10.34117/bjdv6n7-475
Recebimento dos originais: 03/06/2020 Aceitação para publicação: 20/07/2020
Dayane Diniz Martins
Graduanda em Medicina pela Universidade do Estado do Pará - Campus VIII Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100
E-mail: martinsdinizdayane@gmail.com
Laís Balla Lucena
Graduanda em Medicina pela Universidade do Estado do Pará - Campus VIII Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100
E-mail: laisballalucena07@gmail.com
Lucas Lopes da Costa
Graduando em Medicina pela Universidade do Estado do Pará - Campus VIII Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100
E-mail: lopesdacostalucas@gmail.com
Anderson Braga Rodrigues Cardoso
Graduado em Enfermagem pela Universidade da Amazônia e Graduando em Medicina pela Universidade do Estado do Pará - Campus VIII
Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100 E-mail: andersoncardoso622@gmail.com
Lucas Ribeiro Silva Sodré
Graduando em Medicina pela Universidade do Estado do Pará - Campus VIII Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100
E-mail: sodrelucas10@gmail.com
Pedro Henrique de Oliveira Fornaciari
Graduando em Medicina pela Universidade do Estado do Pará - Campus VIII Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100
E-mail: fornaciari.pedroh@gmail.com
Karina Keila Monteiro Almeida
Graduanda em Medicina pela Universidade do Estado do Pará - Campus VIII Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100
E-mail: karina.almeida01@gmail.com
Renor Gonçalves de Castro Neto
Graduado em Medicina e Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem Docente da Universidade do Estado do Pará - Campus VIII
Avenida Hiléia, Agrópolis do INCRA, Bairro Amapá - Marabá, Pará. CEP: 68502-100 E-mail: renorneto@uepa.br
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.48416-48423 jul. 2020. ISSN 2525-8761 RESUMO
Lesões ureteral no trauma são raros (menos de 1%), mas que resultam em uma taxa significativa de morbidade e até mortalidade, geralmente devido ao atraso no diagnóstico. Esse estudo é um relato de caso de paciente com trauma ureteral penetrante por arma branca. Esse foi um estudo observacional, descritivo, sem paralelo, sem financiamento, sendo a amostra composta por um único indivíduo. A pesquisa foi realizada através da análise do prontuário do paciente, bem como dos exames laboratoriais e de imagem, com posterior avaliação da literatura sobre o tema. Paciente, masculino, 29 anos, com quadro de dor em região lombar esquerda e ao exame físico identificou-se abcesso externo em região lombar esquerda, 15 dias após trauma penetrante por arma branca. Na avaliação laboratorial identificou-se queda de hemoglobina e leucocitose. Na Tomografia Computadorizada abdominal evidenciou-se achados de imagem compatíveis de trauma ureteral. Foi optado por conduta cirúrgica após avaliação de exames laboratoriais e de imagem. Paciente apresentou boa evolução, estabilidade nos exames laboratoriais e de imagem e redução do quadro doloroso.
Palavras-chaves: Ferimentos Penetrantes, Ureter, Tomografia Computadorizada por Raios X. ABSTRACT
Non-traumatic ureteral injuries are rare (less than 1%), but they result in a significant morbidity and even mortality rate, usually due to delayed diagnosis. This study is a case of a patient with penetrating ureteral trauma using a weapon. This was an observational, descriptive study, without parallel, without funding, being a sample composed of a single individual. A research was carried out through the analysis of the patient's medical record, as well as laboratory and imaging tests, with subsequent evaluation of the literature on the subject. Male patient, 29 years old, with pain in the left lumbar region and physical examination identified as an external abscess in the left lumbar region, 15 days after penetrating trauma with a bladed weapon. In the identified laboratory evaluation, there is hemoglobin and leukocytosis. In abdominal CT scan, images of ureteral trauma were found. Surgical management was chosen after evaluation of laboratory and imaging tests. Patient shows good evolution, stability in laboratory exams and image and reduction of pain.
Keywords: Wounds, Penetrating, Ureter, X- Ray Computed Tomography.
1 INTRODUÇÃO
A morbidade por trauma tem sido uma das mais graves preocupações de saúde pública em todo o mundo. Na maioria dos relatos, lesões do sistema urogenital são observadas em aproximadamente 10% dos pacientes traumáticos adultos de traumatismo múltiplo/grave do abdome ou da pelve. O ureter é o órgão menos lesionado do sistema geniturinário, sendo o trauma ureteral extremamente raro (JAVANMARD et al., 2019; ZIMMERMAN, 2020).
A causa mais comum de lesão ureteral é o trauma penetrante, especialmente ferimentos por arma de fogo; apenas um terço dos casos são causados por trauma contuso (COCCOLINI et al., 2019). Ao contrário do trauma contuso, o trauma penetrante geralmente requer exploração cirúrgica (ZAID et al., 2015).
Pacientes com trauma ureteral geralmente apresentam outras lesões intra-abdominais, e então devido às lesões com risco de morte associadas com trauma abdominal, até 38,2% das lesões ureteral
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.48416-48423 jul. 2020. ISSN 2525-8761 acabam sofrendo atraso no diagnóstico. Então, no cenário do trauma, se faz necessário o uso de exames de imagem, como a tomografia computadorizada, que geralmente pode ser realizada rapidamente e fornecer informações anatômicas detalhadas (ZAID et al., 2015; TAQI et al., 2017).
O tratamento das lesões ureterais depende da estabilidade hemodinâmica, local da lesão, presença de lesões associadas e extensão do ureter desvitalizado. As lesões ureterais necessitam de reparo cirúrgico em uma taxa de 96,7%. A estreita colaboração com um urologista para abordar os danos ureteral pode trazer benefícios adicionais para o paciente, particularmente no que diz respeito ao acompanhamento a longo prazo e continuidade geral dos cuidados (PHILLIPS et al., 2017).
2 METODOLOGIA
O estudo é observacional, descritivo, sem paralelo, sem financiamento, sendo a amostra composta por um único indivíduo. A pesquisa foi realizada através da análise do registro médico da paciente, bem como de seus exames laboratoriais e de imagens. Essa pesquisa foi aceita pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Estado do Pará - Campus II (Parecer: 3.404.689).
3 RELATO DE CASO
Paciente I.B.S., masculino, 29 anos, do município de Itupiranga-PA, sem comorbidades prévias, foi atendido no Hospital Regional do Sudeste do Pará Dr. Geraldo Veloso, vítima de ferimento por arma de branca há 15 dias, com queixa de dor em região lombar esquerda. Ao exame físico apresentava Glasgow de 15, ausculta pulmonar apresentando murmúrios vesiculares audíveis bilateralmente, sem ruídos adventícios, pressão arterial (PA) de 120x80 mmHg e abcesso externo em região lombar esquerda. Na investigação complementar evidenciou-se queda importante do valor de hemoglobina (9,6 g/dL), leucocitose (14.240/mm3) e creatinina de 1,11 mg/dL.
Foi realizado a tomografia computadorizada de abdome total que evidenciou volumosa coleção perirrenal esquerda, que se estendeu inferiormente até a cavidade pélvica (Figura 1), que se opacificou pelo meio de contraste durante a fase excretora no nível do ureter médio (aproximadamente 6 cm da junção ureteropélvica), inferindo extravasamento urinário, achados compatíveis com trauma ureteral (Figura 2 e 3). Visualizou-se coleção mal definida na musculatura paravertebral esquerda com focos gasosos de permeio, ao nível da terceira vértebra lombar (L3), onde se observou fratura no processo transverso esquerdo desta vértebra. Também se observa comprometimento do músculo psoas esquerdo, que também apresenta coleção mal definida com focos gasosos de permeio (Figura 4). Não houve lesão renal, esplênica ou de outras vísceras abdominais.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.48416-48423 jul. 2020. ISSN 2525-8761 Figura 1. TC de abdome (fase nefrográfica) de corte axial.
Figura 2. (A) TC de abdome (fase excretora) em corte axial. (B) TC de abdome (fase excretora) em reformatação multiplanar oblíqua.
Figura 3. Reformatação tridimensional. B
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.48416-48423 jul. 2020. ISSN 2525-8761 Figura 4. TC de abdome (janela óssea) em corte axial.
Foi solicitado internação do paciente em caráter de urgência, para a realização de ureteroplastia. Paciente iniciou antibioticoterapia endovenosa, sendo que no segundo dia de internação realizou transfusão sanguínea com uma bolsa de concentrado de hemácia. Também realizou-se uma lombotomia esquerda para acesso a cavidade, com realização de ureteroanastomose terminoterminal com a inserção de cateter duplo “J”. Dreno de Penrose foi usado para drenagem de conteúdo pós-operatório.
Após o procedimento cirúrgico, o paciente foi avaliado pelo urologista, apresentou melhora do quadro álgico e estabilização dos níveis de hemoglobina, sendo liberado após cinco dias da internação hospitalar, com uso de analgésicos e orientações para repouso relativo. Paciente recebeu orientação para seguimento ambulatorial, e após vinte e um dias para o retorno para a retirada do cateter duplo “J.
4 DISCUSSÃO
A maioria dos traumas ureterais ocorre em homens jovens (média de 83,4% dos pacientes com trauma ureteral são homens com média de 23,2 anos de idade). Essa predominância do sexo masculino, ainda maior do que no trauma geral, pode ser representativa da forte associação de lesão ureteral com trauma penetrante (61 a 62%) (MCGEADY; BREYER, 2013).
O trauma ureteral é raro, representando cerca de 1% de todos os traumas urológicos, grande parte disto se deve a grande proteção anatômica do ureter, no qual ele é protegido por sua localização retroperitoneal e pela anatomia circundante, principalmente pelos músculos psoas e pela pelve óssea, sendo os locais mais comuns para lesões ureterais a junção vesicoureteral e a parte superior do ureter. Lesões orgânicas associadas são comuns no caso de lesão ureteral, devendo-se a aproximação do ureter a muitos órgãos abdominais e retroperitoneais, sendo as lesões de vasos as mais comuns, dando
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.48416-48423 jul. 2020. ISSN 2525-8761 destaque a lesão dos vasos ilíacos (28% afetados nos traumas penetrantes), não surpreendendo que possa haver também até 20% de lesões ortopédicas associadas ao trauma penetrante (MCGEADY; BREYER, 2013; TAQI et al., 2017).
No cenário do trauma, as lesões penetrantes são responsáveis pela maioria dos casos de lesão ureteral e incluem ferimentos por arma de fogo, com o ureter sendo acometido entre 2% a 5% das lesões abdominais por arma de fogo, com um caminho imprevisível de lesões e estruturas adjacentes. Já os ferimentos por arma branca resultam de uma infinidade de objetos e geralmente têm um caminho mais previsível. Pacientes com lesão ureteral são geralmente assintomáticos e o diagnóstico pode ser difícil de ser realizado. No entanto, a presença de hematúria deve alertar o médico assistente sobre a possibilidade de lesão ureteral. Nas investigações laboratoriais geralmente encontra-se leucocitose e marcadores inflamatórios elevados. Em alguns casos, um aumento transitório dos níveis séricos de creatinina pode ser encontrado. Se o dano ureteral permanecer sem diagnóstico por até 6 a 12 dias, os pacientes podem desenvolver vazamento urinário intra-abdominal, obstrução urinária, urinomas, fístulas e sepse (TAQI et al., 2017; ZAID et al., 2015).
Deve-se se suspeitar de lesão no ureter em todos os traumas abdominais penetrantes. A tomografia computadorizada com contraste intravenoso com fase excretora deve ser realizada em pacientes hemodinamicamente estáveis ou estabilizados se houver suspeita de lesão ureteral. Cordões ou hematomas perirrenais, extravasamento de contraste no espaço perirrenal, fluido retroperitoneal de baixa densidade ao redor dos elementos geniturinários na imagem, hematoma periureteral em fase tardia, obstrução parcial ou completa do lúmen, discreta distensão do ureter, hidronefrose, pielograma tardio e falta de contraste no ureter distal à lesão, são todos sinais sugestivos de lesão ureteral. Ascite urinária ou urinoma são considerados achados subagudos/crônicos. Uma tomografia computadorizada em fase excretora (10 minutos ou mais) representa uma ferramenta de diagnóstico válida no diagnóstico de lesões ureteral e ureteropélvica (COCCOLINI et al., 2019; GROSS et al., 2015).
No caso de resultados pouco claros da tomografia computadorizada, uma urografia ascendente representa o método de escolha. Para pacientes com lesões associadas submetidas à laparotomia, deve-se realizar uma inspeção direta dos ureteres para avaliar a suspeita de trauma uretérico. O tratamento depende da gravidade e localização da lesão. Deve-se observar o estado hemodinâmico do paciente; caso esteja hemodinamicamente estável, a lesão uretérica traumática deve ser reparada. Já em pacientes instáveis, recomenda-se drenagem urinária temporária seguida de atraso no tratamento definitivo (BRYK; ZHAO, 2015).
Nos casos de transecção completa do ureter, é indicado reparo cirúrgico. As duas opções principais são uretero-ureterostomia primária ou reimplante ureteral com engate de psoas na bexiga
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p.48416-48423 jul. 2020. ISSN 2525-8761 ou retalho de Boari. Recomenda-se o uso de stent ureteral após todos os reparos cirúrgicos para reduzir falhas (vazamentos) e estenoses (COCCOLINI et al., 2019).
A taxa de complicações após reparo de lesão traumática de ureter é de 25%, sendo a fístula urinária prolongada a mais frequente, podendo apresentar-se como urinoma, abscesso ou peritonite. Colocação de dreno junto à anastomose no momento da cirurgia previne essa evolução, além de permitir seu diagnóstico precoce. Complicações tardias incluem estenose ureteral e duplo J retido com calcificação (JÚNIOR et al., 2010).
5 CONCLUSÃO
As lesões ureterais após trauma são raras, sendo seu diagnóstico precoce considerado o fator de prognóstico mais importante ao paciente. Aliado a isto, o diagnóstico por imagem expressa imagens detalhadas da anatomia, sendo ferramenta de suma importância. Todavia, o atraso no diagnóstico pode resultar em uma taxa significativa de morbidade e até mortalidade do paciente acometido.
REFERÊNCIAS
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GROSS, J. A.; LEHNERT, B. E.; LINNAU, K. F.; VOELZKE, B. B.; SANDSTROM, C. K. Imaging of Urinary System Trauma. Radiologic Clinics of North America, v. 53, n. 4, 2015. DOI: 10.1016/J.RCL.2015.02.005.
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