REPOSITORIO INSTITUCIONAL DA UFOP: Associação do polimorfismo inserção/deleção do gene dipeptilcarboxipeptidase (DCP1) com fatores de risco para doenças cardiovasculares em escolares.

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS LABORATÓRIO DE EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR

ASSOCIAÇÃO DO POLIMORFISMO

I

/D

(

DCP1

)

.

ASSOCIAÇÃO DO POLIMORFISMO

I

/D

(

DCP1

)

.

Ouro Preto Agosto- 2009

Dissertação de mestrado apresentada ao Núcleo de Pesquisa em Ciências Biológicas da Universidade Federal de Ouro Preto, como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em Ciências Biológicas. Mestranda: Cristiane Vilas Boas Neves

Orientadora: Renata Nascimento Freitas

DEDICATÓRIA

AGRADECIMENTOS

Ao CNPq e FAPEMIG pela concessão do financiamento para o projeto;

À CAPES pela concessão da bolsa de mestrado;

À Prof. Renata Nascimento Freitas, pela oportunidade, pela capacidade em transmitir seus conhecimentos, pela confiança no meu trabalho, pela paciência e pela amizade;

Ao Prof. George Luiz Lins Machado Coelho pela acolhida no LEPI, pela disponibilidade e pelo incentivo;

À Profa. Ana Paula Carlos Cândido, pelo auxílio incondicional, pelos conselhos, força, incentivo e carinho durante a execução deste trabalho. Agradeço pela amizade;

À Profa Riva Oliveira de Paula pela atenção e apoio;

Aos amigos do laboratório de Epidemiologia Molecular da Escola de Nutrição pela amizade, pelo espírito de equipe na execução do trabalho experimental, cada um auxiliando de formas diferentes mas todos com o empenho em executá-lo da melhor forma possível: Denise, Erica, Bruno, Alínia , Aninha, Fernando, Mariane;

À bolsista de Iniciação Científica Denise Xavier Amora pela valiosa contribuição para esse projeto, pela amizade e companheirismo;

À mestranda Alínia Bastos, pela disposição e companheirismo;

Ao Wander Furtado, pela contribuição nos momentos iniciais deste projeto e pelas conversas e incentivo;

À doutoranda Erica, agradeço pelos conselhos, incentivos, pelos ensinamentos e pela paciência;

Ao doutorando Bruno pela convivência;

Aos ex- alunos do LEM: Dani, Ângelo, Geórgia, Yara, Carol, Dárlen, Wander. Tivemos bons momentos no LEM, saudades;

Aos Professores Marcelo Eustáquio Silva e Aureliano Claretda Cunha dos laboratórios de Nutrição Experimental e de Bromatologia da Escola de Nutrição, pelo apoio, e especialmente aos técnicos Jair e Rosângela pela disponibilidade;

Ao Prof. José Geraldo Sabioni e ao técnico Caetano do Laboratório de Microbiologia dos Alimentos da Escola de Nutrição, pelo apoio;

Ao auxiliar de laboratório Luiz Carlos pela autenticidade e prontidão em resolver nossas limitações físicas e de equipamentos;

Aos professores do NUPEB pelos ensinamentos transmitidos;

Ao Prof. Ieso de Miranda Castro por disponibilizar material, sempre que solicitado;

Aos amigos do mestrado: Helen, Roenick pela convivência, amizade e cumplicidade;

Aos técnicos Chicão, Bruno e Leandro que cederam equipamentos e laboratório para a realização da destilação do fenol;

A todos os funcionários da Escola de Nutrição, especialmente “Zezinho” por tornar mais segura nossas empreitadas noturnas; à Elenice e Eliete companheiras e grande incentivadoras; ao Sérgio e a Lulu pelo apoio administrativo;

À Cida, secretária do NUPEB, pela dedicação aos alunos e ajuda permanente;

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE FIGURAS E QUADRO

Página

Figura 1 Esquema ilustrativo de todos os órgãos e seus produtos

responsáveis pela formação da angiotensina II.

19

Quadro 4.1 Seqüência das soluções utilizadas para corar os géis de

poliacrilamida seguindo-se uma adaptação do método descrito por Saguinetti et al (1994).

42

Figura 2 Representação dos possíveis genótipos para o polimorfismo In/Del

do gene da enzima conversora de angiotensina (DCP1).

LISTA DE TABELAS

Página

Tabela 5.1 Frequência alélica e genotípica do polimorfismo In/Del do gene

DCP1 em escolares do município de Ouro Preto, Minas Gerais.

47

Tabela 5.2 Média e desvio-padrão dos fatores de risco selecionados para

DCV em escolares de acordo com o polimorfismo In/Del do gene DCP1.

51

Tabela 5.3 Média e desvio padrão dos fatores de risco selecionados para

DCV em escolares separados por sexo de acordo com o polimorfismo In/Del do gene DCP1.

53

Tabela 5.4 Frequência do genótipo da DCP1 de acordo com os estádios de

maturação sexual dos escolares de 6-14 anos do município de Ouro Preto.

56

Tabela 5.5 Média e desvio-padrão dos fatores de risco selecionados para

DCV em escolares pré-puberes de acordo com o polimorfismo In/Del do gene DCP1.

57

Tabela 5.6 Média e desvio-padrão dos fatores de risco selecionados para

DCV em escolares pré-puberes separados por sexo de acordo com o polimorfismo In/Del do gene DCP1.

59/60

Tabela 5.7 Média e desvio-padrão dos fatores de risco selecionados para

DCV em escolares púberes de acordo com o polimorfismo In/Del do gene DCP1.

63/64

Tabela 5.8 Fatores de risco selecionados para DCV em escolares púberes

separados por sexo de acordo com o polimorfismo In/Del do gene DCP1.

65/66

Tabela 5.9 Média e desvio-padrão dos fatores de risco selecionados para

DCV em escolares púberes separados por sexo de acordo com o

polimorfismo In/Del do gene DCP1.

Tabela 5.10 Média e desvio-padrão dos fatores de risco selecionados para

DCV em escolares pós-puberes separados por sexo de acordo com o polimorfismo In/Del do gene DCP1.

LISTA DE ABREVIATURAS

DCV- Doenças cardiovasculares

IMC- índice de massa corporal

LDL-c-

low density lipoprotein

HDL-c

High density lipoprotein

CC- circunferência da cintura

PAS- pressão arterial sistólica

PAD- pressão arterial distólica

GG% T- Gordura corporal obtido pela Tanita

GG% Nhanes III- gordura corporal obtido pelo método Nhanes III

WHO- World Health Organization

IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

Dcp1-

dipeptidil-cardboxipeptidase

LISTA DE ANEXOS

Página

ANEXO 1 Questionário e termo de consentimento livre e esclarecido 111

ANEXO 2 Desenvolvimento Puberal Masculino e Feminino 142/143

ANEXO 3 Parecer do Comitê de Ética Projeto n° 054/2007 144

SUMÁRIO

Página

Resumo IX

Abstract X

Lista de Figuras e Quadros XI

Lista de Tabelas XII

Lista de Abreviaturas XIV

Lista de Anexos XV

1 Introdução 01

2 Revisão Bibliográfica 04

2.1 Dislipidemia 04

2.1.1 Dislipidemia e hábitos alimentares 04

2.1.2 Dislipidemia associada ao sexo e idade 05

2.1.3 Dislipidemia e obesidade 05

2.1.4 Dislipidemia e fatores genéticos 05

2.2 Diabetes Mellitus e hiperglicemia 06

2.2.1 Diabetes Mellitus 06

2.2.2 Hiperglicemia e hiperinsulinemia 08

2.3 Sobrepeso e Obesidade 09

2.4 Tabagismo, Sedentarismo, Hábitos alimentares 11

2.4.1 Tabagismo 11

2.4.2 Sedentarismo 12

2.4.3 Hábitos alimentares 13

2.5 Idade e gênero 13

2.6 Hipertensão Arterial 13

2.6.1 Prevalência da Hipertensão Arterial no Brasil 14

2.6.2 Estudos realizados com crianças 14

2.6.3 Hipertensão, idade e gênero 15

2.6.5 Fator ambiental: ingestão de sódio 16

2.6.6 Hipertensão e fatores genéticos 18

2.6.7 Hipertensão e Sistema Renina Angiotensina 19 2.6.7.1 Sistema Renina Renina Angiotensina 19 2.7 Polimorfismo Inserção/Deleção DCP_1 e DCV 22

3 Objetivos 32

3.1 Objetivo Geral 32

3.2 Objetivos Específicos 33

4 Material e Métodos 34

4.1 Área de Estudo 34

4.2 População e Amostra do Estudo 34

4.3 Delineamento do Estudo 35

4.4 Consentimento 36

4.5 Instrumentos de coleta de dados 36

4.5.1 Amostras biológicas e determinações bioquímicas 36

4.5.2 Aferição da pressão arterial 37

4.5.3 Variáveis antropométricas 37

4.5.3.1 Peso 37

4.5.3.2 Altura 37

4.5.3.3 Pregas Cutâneas 37

4.5.3.4 Porcentagem de gordura corporal 38

4.5.3.5 Maturação sexual 38

4.6 Extração de DNA 38

4.7 Avaliação e quantificação do DNA em espectofotômetro 39 4.8 Genotipagem do polimorfismo inserção/deleção do gene da enzima

conversora da angiotensina I (DCP1)

40

4.8.1 Reação em cadeia da polimerase para polimorfismo inserção/deleção do gene da enzima conversora da angiotensina I (DCP1)

40

4.8.2 Reação em cadeia da polimerase para polimorfismo inserção/deleção do gene da enzima conversora da angiotensina I (DCP1) para amostras

consideradas homozigotas para deleção

4.9 Processamento e Análise dos Dados 43 4.9.1 Bancos de Dados e Análises Estatísticas 43

4.10 Comitê de Ética 44

5 Resultados 45

6 Discussão 71

7 Conclusão 84

8 Perspectivas 85

9 Referências Bibliográficas 86

As doenças cardiovasculares (DCV) constituem importante causa de morte nos países desenvolvidos e também naqueles em desenvolvimento (LAURENTI, 2000), por isso, têm sido foco de estudo e preocupação. Vários estudos epidemiológicos têm demonstrando que fatores de risco cardiovascular são identificados ainda na infância e estes são considerados precursores do risco para doenças cardiovasculares na fase adulta (LI et al; 2003).

Estudos têm evidenciado que a aterosclerose é um importante mecanismo para a doença coronariana, sendo uma importante causa de morte em todo mundo (mais de 16 milhões de mortes por ano). O processo aterogênico pode iniciar-se durante a infância e adolescência e permanecer como processo silencioso por muitos anos (STRUFALDI et al, 2008). Além disso, tem sido observado que eventos aterotrombóticos podem ocorrer precocemente (RABELO, 2001). Estrias gordurosas precursoras das placas ateroscleróticas podem aparecer na camada íntima da aorta aos três anos de idade e nas coronárias durante a adolescência (FORD, 2004), e as placas fibrosas podem ser observadas antes dos 20 anos de idade (RABELO, 2001).

Corroborando com o relato acima mencionado, estudos de autópsia após morte inesperada em crianças e adultos jovens demonstraram que a presença e a gravidade de lesões ateroscleróticas correlacionam- se positiva e significativamente com os fatores de risco cardiovascular. O período de maior progressão das estrias gordurosas para placas fibrosas ocorre a partir dos 15 anos de idade (TRACY, 1995). Com isso, a aterosclerose passou, gradualmente, de um modelo de doença crônico-degenerativa não-transmissível e exclusivamente de pacientes de idade avançada para um modelo de doença inflamatória crônica subclínica, presente já na infância (VERRI, 1997).

Os fatores de risco cardiovascular como hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes, podem se manifestar como resultado da interação entre fatores genéticos e ambientais. A doença cardiovascular é uma doença multifatorial com uma predisposição genética clara associada a fatores de risco ambientais (SEKURI et al, 2005). Para identificar o risco de desenvolver uma doença cardiovascular precocemente, estudos de associação entre variantes do DNA e doenças tem sido extensivamente realizados com o intuito de identificar regiões no genoma ou genes candidatos que contribuem para o desenvolvimento de doenças, especialmente não-transmissíveis, como é o caso das doenças cardiovasculares ( ZINTZARAS et al, 2008).

Portanto, o objetivo dos estudos de epidemiologia genética é identificar o perfil genético do indivíduo com alto risco de desenvolver uma doença usando a análise de polimorfismos ou variantes genéticas em diferentes loci do DNA. Na abordagem de genes candidatos são selecionados polimorfismos presentes em genes envolvidos no metabolismo dos lipídeos, na regulação dos níveis da pressão arterial, na coagulação e adesão das células endoteliais que poderiam revelar o caminho molecular que leva ao início e progressão da doença. Determinam-se então as freqüências alélicas e genotípicas e defini-se sua contribuição relativa para variação dos fatores de risco para doenças cardiovasculares(ALAVANTIC et al, 2006).

Nosso grupo iniciou então diferentes estudos que têm como objetivo analisar a associação de polimorfismos genéticos em genes candidatos com fatores de risco para doenças cardiovasculares em idades precoces. Assim, foi realizado estudo com escolares de 6 a 14 anos de idade de Ouro Preto que revelou prevalência de pré-hipertensão, hipertensão leve do tipo 1, hipertensão leve do tipo 2, de 1,2%; 1,2% e 1,5%, respectivamente. A prevalência de sobrepeso nesta população foi de 8,7% e de obesos foi de 6,2% e a prevalência de dislipidemia (colesterol elevado, 36,9% e LDL-c - elevado, 5,8% e baixos níveis de HDL-c, 18,6%) foi notavelmente alta. Quase a metade dos indivíduos apresentou uma combinação de dois ou três fatores de risco para doenças cardiovasculares e, ainda 8,2% desses indivíduos tinham de quatro a seis fatores de risco. Este número de fatores de risco aumentou significativamente com a idade (CÂNDIDO et al, 2009). Esses achados apontam para a importância da realização de estudos que investiguem a interação entre polimorfismos genéticos e fatores de risco para DCV que possam contribuir na identificação de indivíduos que apresentam maior risco e que devem ser considerados em programas de atenção preventiva reduzindo assim o risco para doença cardiovascular futura.

2. Revisão Bibliográfica

2.1 Dislipidemia

Segundo Rabelo (2001), a dislipidemia, é uma alteração dos níveis de lipídeos ou de lipoproteínas circulantes, causada pelas alterações na produção, no catabolismo ou no clearence, em conseqüência de fatores genéticos e/ou ambientais, dieta inadequada e/ou sedentarismo.

Existem vários estudos na literatura que enfatizam as dislipidemias como fator de risco cardiovascular. De acordo com o Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol dos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NCEP, 2001), a hipercolesterolemia, em particular o aumento do LDL-c, é o principal preditor das DCVs porque as partículas de LDL-c contêm 70% de colesterol no sangue, sendo o principal alvo de intervenção médica. Níveis séricos aumentados de HDL-c diminuem o risco relativo para a DCV. O mecanismo para esse efeito protetor ocorre pela habilidade de o HDL-c fazer o transporte reverso do colesterol, ou seja, de removê-lo das células e transportá-lo para o fígado para posterior excreção. O HDL-c também previne a oxidação e agregação das partículas de LDL na parede arterial, diminuindo o potencial aterogênico dessa lipoproteína (GIULLUM, 2000).

2.1.1 Dislipidemia e hábitos alimentares

As modificações de hábitos e preferências alimentares introduzidas na infância podem se tornar permanentes. Não obstante, a ingestão de gorduras durante a amamentação é fundamental para a mielinização do sistema nervoso central (BATISTA, 2003) e as recomendações para uma dieta pobre em gorduras saturadas e colesterol só são aceitáveis para crianças acima de dois anos de idade (ABRANTES, 2002).

2.1.2 Dislipidemia associados à idade e sexo

Os níveis de lipídeos e lipoproteínas sofrem variações importantes durante a fase de crescimento e desenvolvimento humano, com diferenças segundo idade e sexo. Os níveis séricos de lipídeos e lipoproteínas são superiores nas crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo esta diferença mais expressiva durante a adolescência. Em média, as meninas apresentam níveis superiores de colesterol total, HDL- c e LDL-c (GIULIANO et al, 2005; RIBEIRO, 2000; BROTONS et al, 1998).

As variações decorrentes da maturação sexual ocorrem em ambos os sexos. Nas meninas, observa-se um aumento progressivo do HDL- c a partir dos 10 anos, sendo este marcadamente superior ao dos meninos no final da adolescência. Também o LDL-c e o colesterol total elevam-se progressivamente a partir dos 14-15 anos nas meninas, sendo superiores aos dos meninos por volta dos 17-18 anos. Talvez a maturação sexual seja importante no desencadeamento deste fenômeno na adolescência. Nos meninos, a maturação sexual acarreta diminuição progressiva do colesterol total, LDL e HDL-c em função da evolução dos estágios puberais de Tanner(MORRISON et al, 2002).

2.1.3 Dislipidemia e obesidade

Há uma associação positiva entre a incidência da obesidade e dislipidemia em crianças. Foram encontradas prevalências de cerca de 50% de dislipidemia em crianças com índice de massa corporal acima de percentil 99 para a idade, sendo a obesidade considerada um critério para triagem de perfil lipídico em crianças e adolescentes. Nestas crianças, a adiponectina possui uma associação positiva com a sensibilidade à insulina e com os níveis de HDL-c e negativa com os níveis de triglicerídeos. Por outro lado, a dislipidemia na infância pode estar associada ao desenvolvimento de obesidade na vida adulta, especialmente no sexo feminino. Isto pode sugerir que haja algum mecanismo geneticamente determinado que explique a associação dessas variáveis (WEISS et al, 2004).

2.1.4 Dislipidemia e fatores genéticos

Então, provavelmente polimorfismos genéticos dos genes da Apo E, Apo B e dos genes dos receptores de LDL responsabilizam-se por grande parte da variabilidade nas concentrações de colesterol e alguns polimorfismos indubitavelmente contribuem para o desenvolvimento das dislipidemias. Portanto, a grande variabilidade de valores plasmáticos deve-se à interação poligênica e dos múltiplos fatores ambientais, acarretando, assim, uma ampla gama de fenótipos em nível populacional (HUMPHRIES et al,1995). Dessa forma, para melhor entender o processo que determina o desencadeamento das dislipidemias, é importante avaliar todos os fatores ambientais e genéticos relacionados a este fator de risco, sempre com o intuito de prevenção precoce.

2.2Diabetes Mellitus e hiperglicemia

2.2.1 Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus é uma doença crônica determinada pela diminuição ou total supressão da insulina (hormônio responsável pela captação da glicose sanguínea) pelas células pancreáticas (ECDCDM, 2003). Até pouco tempo atrás, o diabetes encontrado na adolescência era exclusivamente conseqüência do diabetes tipo 1 (ou seja, doença resultante da destruição das células pancreáticas mediadas pela resposta auto-imune celular, tendo como resultado a hiperglicemia em decorrência do déficit absoluto da insulina) (ATKISON et al, 1994). Enquanto o diabetes tipo 2 (ou seja, doença determinada pela supressão parcial da produção de insulina pelas células pancreáticas, uma combinação de resistência à ação da insulina e à incapacidade das células em manter uma adequada secreção de insulina) era exclusivo dos adultos (HOTU et al, 2004; GOBRAY et al, 2003).

nove a 75% dos adolescentes, residentes nos EUA, e portadores de DM2 são da raça negra (NEUFELD et al, 1998; PINHAS-HAMOL et al, 1996). Em contrapartida, esse aumento do DM2 na juventude não é fato exclusivo da América do Norte. Entre os japoneses em idade escolar, em vinte anos, essa incidência elevou de 0,2 para 7,6 por 100 mil indivíduos (KITAGAWA et al, 1994).

No Brasil, dados do Plano de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e ao DM de 2001 apontaram para uma prevalência na população brasileira acima de 40 anos de idade de 10%, e estimou-se que, de mais de 3,6 milhões de usuários do sistema público, quase metade desconhecia este diagnóstico e apenas 2/3 destes indivíduos estão em acompanhamento nas unidades de atenção básica. Inúmeros estudos epidemiológicos demonstraram nas últimas décadas que a presença de alguns fatores de risco (hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia, história familiar, sedentarismo, obesidade) explicam 90% do risco atribuível da doença ao redor do mundo. Em indivíduos adultos, o diabetes está associado a um alto risco de doença cardiovascular, em torno de 2 a 4 vezes maior em relação a indivíduos sem diabetes, sendo a doença cardiovascular a principal causa de mortalidade e morbidade em indivíduos com diabetes tipo 2 (FURTADO et al, 2007).

Indivíduos com DM, mesmo sem doença aterosclerótica estabelecida, têm um risco elevado de desenvolver eventos vasculares no futuro. Estima-se em torno de 20% a taxa de desenvolvimento de evento cardíaco em um período de 7 anos em pacientes diabéticos sem doença cardiovascular prévia. Por este motivo, sociedades internacionais (American Heart Association, American Diabetes Association) corroboradas pelas respectivas sociedades brasileiras, definem essa condição como sendo “alto risco” para eventos cardiovasculares (FURTADO et al, 2007). Conforme NHANES III (Third National Health And Nutrition Survey, USA), pacientes diabéticos possuem uma maior prevalência de doença arterial coronariana (19,2%) quando comparados a indivíduos que não apresentam essa patologia. Como regra, indivíduos adultos jovens (<40 anos) e crianças têm um risco baixo de apresentar esse tipo de complicação, mas este risco depende das condições ambientais e genéticas a que estiverem expostos (FURTADO et al, 2007).

Os estudos mostram que a idade média de diagnóstico se situa entre doze e quatorze anos (PINHAS-HAMOL et al, 1996; GLASER et al, 1995). Ao avaliar a incidência estratificado por sexo, observa-se que sexo feminino, entre crianças, adolescentes e adultos jovens, mostrou-se mais susceptível ao risco de desenvolver o DM2 em praticamente todas as comunidades estudadas (PINHAS-HAMOL et al, 1996; KITAGAWA et al, 1994). A literatura demonstra que esse crescimento exacerbado do diagnóstico de diabetes tipo 2 em adolescentes, está atribuída a transição nutricional, ou seja, ao crescente aumento da obesidade nas crianças em idade escolar no mundo.

2.2.2 Hiperglicemia

Como se sabe, a hiperglicemia é um estágio intermediário para desenvolvimento do diabetes(JOLLIFFE et al, 2006). Muitos estudos têm encontrado que a hiperglicemia se manifesta precocemente nas crianças e/ou adolescentes obesos ou com sobrepeso (JOLLIFFE et al, 2006). A hiperglicemia pode levar ao aumento na captação da glicose pelos tecidos e sua metabolização. Além disso, a hiperglicemia pode levar a glicosilação de proteínas extracelulares (como a LDL, que é mais aterogênica), geração de radicais livres (aumento do estresse oxidativo) e de produtos terminais de glicosilação avançada. A ligação desses produtos terminais aos receptores presentes no endotélio, músculo liso e fibroblastos pode levar ao aumento da permeabilidade vascular, da coagulação, diminuição da trombólise, maior proliferação celular e aumento da produção de proteínas de matriz extracelular. A geração de radicais livres pela hiperglicemia pode promover a aterogênese por meio da peroxidação da LDL (molécula mais aterogênica), pela oxidação do fibrinogênio (aumento da coagulação), por aumentar a ativação plaquetária pelo colágeno e por diminuir a produção do óxido nítrico (GIULIANO et al, 2005). Dentro do grupo pediátrico, hiperglicemia raramente ocorre (ALMEIDA et al, 2008).

constitucionais, uma vez que crianças americanas de origem africana e jovens japoneses com hiperglicemia exibem maior e menor resposta insulínica, respectivamente, a uma elevação aguda dos níveis de glicose comparados aos caucasianos (INVITTI et al, 2003; GABBAY et al, 2003).

Sabe-se que durante a puberdade, em função do aumento de esteróides sexuais, há profundas transformações na composição corporal e no perfil de secreções hormonais. O aumento do hormônio do crescimento pode ser determinante do aumento da resistência insulínica. Indivíduos predispostos podem não se adaptar a esta situação e, na presença de defeito na secreção de insulina pelo pâncreas, correm o risco de desenvolver a diabete mellitus tipo 2 na puberdade (GIULIANO et al, 2005) .

Portanto, o Diabetes mellitus (DM) é uma condição crítica, com elevado impacto individual e coletivo ao considerar o risco para doenças cardiovasculares(FURTADO et al, 2007), devendo ser bem avaliado na fase escolar para prevenir problemas de saúde pública.

2.3 Sobrepeso e Obesidade

Obesidade é um dos problemas crônicos mais comuns, sendo a obesidade infantil um importante problema de saúde pública. Primeiramente, devido ao fato de na infância e adolescência, estar associada a um número de fatores de risco para doenças cardiovasculares (DCV) que incluem dislipidemia, diabetes tipo 2 e hipertensão. Segundo, a obesidade é um dos muitos fatores de risco associados com DCV que tem uma forte tendência a persistir na fase adulta. Portanto, a obesidade durante a infância e a adolescência aumenta o risco cardiovascular na fase adulta (COURTNEY, 2006).

fatores ambientais como a disponibilidade de comida calórica e barata combinada com estilos de vida sedentários (CALI et al, 2008).

Reforçando essa tendência mundial da obesidade infantil, Wang & Lobstein (2006) avaliaram população de escolares de 25 países e população em idade pré-escolar de 42 países, observando que a prevalência de sobrepeso infantil tem aumentado em quase todos os países e obesidade e sobrepeso tinham aumentado drasticamente em países economicamente desenvolvidos e em população urbanizada (CALI et al, 2008; STURM, 2003).

Nos EUA, as porcentagens da obesidade para americanos de 12 a 17 anos variam de 13 a 36%, e as porcentagens de sobrepeso de 4 a 12%, dependendo do sexo e da raça. (SALGADO et al, 2008). De 1960 a 1990, a prevalência do sobrepeso em crianças cresceu de 5 para 11%(JONATHAN et al, 2002). Já a prevalência de adolescentes (12 a 19 anos) obesos aumentou de 5% para 15% na virada do século nos EUA (1976-1980). Similarmente, a prevalência de obesidade em jovens canadenses (12 a 17 anos) tem aumentado até três vezes (COURTNEY, 2006).

A obesidade tem aumentado para ambos os gêneros e em todos os grupos raciais, étnicos e socioeconômicos; entretanto, a prevalência da obesidade é desproporcionalmente maior dentre os africanos, mexicanos e americanos nativos quando comparados a outros grupos étnicos(CALI et al, 2008; COURTNEY, 2006).

No Brasil a velocidade, com a qual a obesidade está aumentando, varia entre diferentes regiões geográficas, classe social, grupos de idade e sexo (STRUFALDI et al, 2008) e corroborando com a tendência mundial, a prevalência da obesidade tem aumentado significativamente nas últimas décadas (SALGADO et al, 2003; KUSCHNIR et al, 2007).

Cole et al (2000) estudando adolescentes de 18 anos, encontraram prevalências para o sexo masculino e feminino de 4,7% e 15,2%, respectivamente.

as meninas. A prevalência da obesidade nas crianças na fase pré-puberal estimado pelo IMC está cerca de 10%(STRUFALDI et al, 2008).

Embora a mais severa complicação da obesidade não manifeste precocemente na vida, problemas cardiovasculares podem já estar evidente em idade jovens. A obesidade em crianças e adolescentes está associada com níveis aumentados de hipertensão, hiperlipidemia, diabetes tipo 2 e desenvolvimento de lesão aterosclerótica precoce. A presença desses fatores de risco não necessariamente representa morbidade em idade jovem mas um risco aumentado de desenvolvimento da DCV na fase adulta (COURTNEY , 2006; ROBISON et al, 2004; HANEVOLD et al, 2004; SALGADO et al, 2003).

A obesidade é uma doença multifatorial sendo que o excesso energético que resulta na obesidade ocorre como resultado de fatores genéticos ou de mudanças adquiridas no comportamento alimentar e na prática de exercícios físicos. A eficiência do metabolismo e estoque energéticos são bons candidatos para serem determinantes na susceptibilidade a obesidade (PALOU , 2000).

Sendo um importante preditor das DCV, o aumento da prevalência da obesidade na infância e na adolescência traz conseqüências em curto e longo prazo, por estar associada a fatores de risco para doenças cardiovasculares como hipertensão, dislipidemia e fatores genéticos (NCEP, 2001).

2.4 Tabagismo, Sedentarismo e Hábitos Alimentares 2.4.1 Tabagismo

Além de ser fator de risco para o baixo peso ao nascer, para o escolamento prematuro da placenta e para doenças pulmonares, o tabagismo está associado a um risco elevado de doenças cardiovasculares e outras condições patológicas, sendo um dos fatores de risco em que a intervenção na infância é a mais claramente necessária e efetiva.

No Brasil, até a década de 1980, o hábito de fumar entre estudantes dos níveis fundamentais e médios estava presente em 1 a 34% dos jovens entrevistados. Trabalhos mais recentes demonstram que o tabagismo continua presente em 3 a 12,1% dos adolescentes (BORDIN et al, 1991). Entretanto, vale ressaltar que investigações realizadas em 10 capitais brasileiras, envolvendo 24.000 alunos de Ensino Fundamental e Médio, nos anos de 1987, 1989, 1993 e 1997, revelaram um aumento progressivo na experimentação de cigarros pelos jovens em todas as capitais. Outra conclusão importante da pesquisa de 1997 diz respeito à tendência de equilíbrio no consumo entre estudantes de ambos os gêneros, diferentemente do que ocorria no ano de 1987, quando o predomínio era do gênero masculino.

2.4.2 Sedentarismo

O sedentarismo tem sido apontado como outro fator de risco para as DCV, presente já na infância e adolescência. Observou-se que as crianças diminuíram o nível de atividade física por várias razões, como a menor tendência de caminhar e/ou andar de bicicleta e o aumento do uso de carros para transporte. Houve também uma diminuição de atividades recreativas e esportivas realizadas no tempo livre das crianças, com aumento de atividades sedentárias, como assistir à televisão, jogar videogames e fazer uso do computador (PINTO et al, 2001).

como uma estratégia para o desenvolvimento físico (STEINBECK, 2001). Porém, alguns dados mostram que o menor nível de atividade física e o sedentarismo estão associados com maior prevalência de obesidade infantil, apontando o sedentarismo como um fator de risco presente em idades precoces (BYRNES et al, 1999).

2.4.3 Mudança nos hábitos alimentares

Outro fator de risco que tem sido apontado como um dos responsáveis pela maior prevalência das DCV é a mudança nos hábitos alimentares. Essa mudança provocou a redução do consumo de vegetais e frutas e um aumento do percentual de gordura saturada e animal e da ingestão de sal e de carboidratos simples, acarretando uma menor ingestão de micronutrientes alimentares antioxidantes que são importantes para controlar ou reduzir a ação deletéria dos radicais livres no organismo (RIQUE et al, 2002)favorecendo a precocidade da ocorrência dos fatores clássicos para as doenças cardiovasculares como dislipidemia, hiperglicemia , obesidade e hipertensão arterial.

2.5 Idade e gênero

Os riscos para as DCV aumentam com a idade, e a cada dez anos há uma possibilidade de aumentar em 2,5 vezes a mortalidade por essas doenças(RABELO et al, 2001).

Considerando o gênero, percebe-se que as DCVs são as principais causas de morbi-mortalidade para ambos os sexos, mas a magnitude dos fatores de risco e a ocorrência de manifestações clínicas aparecem mais tardiamente em mulheres do que em homens. Essa diferençatem sido atribuída a menores concentrações dos hormônios esteróides na menopausa, mas as explicações biológicas para essas diferenças são mais complexas, uma vez que é necessário entender a fisiologia molecular e celular de cada hormônio esteróide sexual e seus receptores no sistema cardiovascular, mas esses mecanismos ainda estão sendo elucidados. Enquanto essas diferenças sexuais estão sendo analisadas minuciosamente, é unânime o papel tanto da testosterona para o desenvolvimento e do estrógeno na proteção contra os fatores de risco clássicos (hipertensão, dislipidemia e diabetes) para doenças cardiovasculares (OBER et al, 2008; HUXLEY, 2007; MENDELSOHB et al, 2005; REGITZ-ZAGROSEK et al, 2007).

A hipertensão arterial sistêmica primária é uma doença multifatorial definida pelo III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO,1999) como uma síndrome caracterizada pelo aumento da pressão arterial associado a mudanças metabólicas e hormonais e fenômenos ambientais, na qual diferentes mecanismos estão implicados, levando ao aumento do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. Por isso, hipertensão é um grave fator de risco independente para DCV, sendo também considerado um problema de saúde pública em todo mundo (SALGADO et al, 2003).

Uma recente análise da hipertensão em diferentes regiões do mundo, estimou 972 milhões de adultos com hipertensão em 2000, sendo 333 milhões em países desenvolvidos e 639 milhões em países em desenvolvimento. Essa proporção irá aumentar em 60%, ou seja, 1,56 bilhões, até 2025 (KEARNEY et al, 2005). Adicionalmente, sabe-se que a magnitude da hipertensão contribui para predizer uma epidemia de doença cardiovascular mundial (MURRAY et al,1994).

2.6.1 Prevalência da Hipertensão Arterial no Brasil

No Brasil, as síndromes coronarianas isquêmicas e DCV são responsáveis por um terço das mortes na população em geral ( SALGADO et al, 2003). Alguns estudos apontam prevalência de 22 até 44% entre os adultos. Embora a maior prevalência predomine nos adultos, em crianças e adolescentes brasileiros, a prevalência da hipertensão arterial não é desprezível. Os estudos epidemiológicos sobre hipertensão primária na infância e adolescência realizados no Brasil demonstraram uma prevalência que variou de 0,8% a 8,2% (GUS et al, 2004 ; FUCHS et al, 2001). No Rio Grande do Sul, observou-se uma proporção de 6,6% de adolescentes com níveis tensionais acima do percentil 95 para pressão diastólica e 12,9% para pressão sistólica. Em São Paulo, foi observada prevalência de 2,7% entre crianças e adolescentes (KUSCHNIR et al, 2007). Em Ouro Preto foi encontrada uma prevalência de 17,4% de hipertensão leve em jovens de 15 a 19 anos (FREITAS et al, 2007).

2.6.2 Estudos realizados da hipertensão arterial em crianças

hipertensão durante a fase adulta (JONATHAN et al, 2002). Corroborando com estes estudos longitudinais tem sido demonstrado que níveis elevados da pressão arterial, inclusive dentro dos padrões normais, tendem a progredir ao longo da vida, com níveis maiores do que outros indivíduos e com maiores chances de tornarem um adulto com hipertensão (SALGADO et al, 2003 ; JONATHAN et al, 2002).

2.6.3 Hipertensão, idade e gênero

A pressão arterial aumenta linearmente com a idade (VASAN et al, 2001). Em indivíduos jovens, a hipertensão decorre mais freqüentemente apenas da elevação na pressão diastólica, enquanto a partir da sexta década o principal componente é a elevação da pressão sistólica (FRANKLIN et al, 2005). A hipertensão essencial é raramente encontrada em crianças menores que 10 anos de idade, mas quando ocorrem os fatores de risco significativo para o desenvolvimento da hipertensão essencial incluem história familiar e IMC aumentado (KEAMEY et al, 2005 ).

As diferenças encontradas entre os sexos para a hipertensão arterial também podem ser parcialmente explicadas pela proteção oferecida pelos hormônios esteróides femininos (estrógeno) e pelo favorecimento a altos níveis pressóricos determinado pelos hormônios esteróides masculinos (testosterona). Sendo assim, espera-se que durante o estádio puberal, as meninas estejam protegidas das alterações nos níveis pressóricos determinados pela ação do estrógeno, enquanto os meninos precisam ser mais monitorados por terem maior tendência, neste estádio, de apresentar alterações nos níveis pressóricos que podem determinar um fenótipo de risco caso o aumento perpetue até a fase adulta. Existem estimativas globais que sugerem taxas de hipertensão mais elevadas para homens até os 50 anos e para mulheres a partir da sexta década (HUXLEY ; 2007; KEAMEY et al, 2005).

2.6.4 Hipertensão e fatores ambientais (obesidade e atividade física)

mostraram que ganho de peso e aumento da circunferência da cintura são índices prognósticos importantes de hipertensão arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado (NISKANEN et al, 2004; CARNEIRO et al, 2003; WHO, 1997). Estudos sugerem que obesidade central está mais fortemente associada com os níveis de pressão arterial do que a adiposidade total. Portanto, indivíduos com nível de pressão arterial ótimo, que no decorrer do tempo apresentam obesidade central, tem maior incidência de hipertensão (DE SIMONE et al, 2006).Neste caso, a perda de peso pode acarretar redução da pressão arterial (NETER et al, 2003).

Outro fator ambiental que deve ser mencionado é o sedentarismo, uma vez que este aumenta a incidência de hipertensão arterial. Alguns estudiosos sugerem que indivíduos sedentários apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertensão que os ativos (FAGARD, 2007; PAFFENBARGER et al, 1991), especificamente quando realiza-se exercício aeróbico. Uma vez que o exercício aeróbio apresenta efeito hipotensor maior em indivíduos hipertensos que normotensos (WHELTON et al, 2002). Adicionalmente, o exercício não-aeróbico possui efeito hipotensor semelhante, mas menos consistente (COMELISSEN et al, 2005).

2.6.5 Hipertensão e fator ambiental: Ingestão de sódio

Um dos fatores ambientais mais importantes na predição dos níveis pressóricos é a dieta, especialmente, a ingestão de altas concentrações de sódio. Vários estudos demonstram a associação entre ingestão de sódio e hipertensão em modelos animais e em humanos. Ainda são poucos os estudos realizados em crianças, mas percebe-se, ao investigar o efeito do sal dietético na pressão arterial de crianças e adolescentes, que uma restrição de sal dietético foi mais eficiente em pacientes com história familiar de hipertensão e em pacientes obesos comparados a população geral (FALKER & MICHEL et al, 1997).

concentração de sal em fórmulas de leite 3 vezes maior quando comparada ao leite materno. Em contrapartida, países em desenvolvimento, apresentam concentrações similares de sódio em fórmula de leites àquelas encontradas no leite materno (HE et al, 2006).

Estudos realizados na década de 80 revelaram que a ingestão de sal em crianças por causa do aumento dos alimentos processados, explica 80% do total de sal ingerido. Estudos realizados nos Estados Unidos mostrou que a proporção de alimentos consumidos em restaurantes e fast foods aumentou aproximadamente 300%, e as comidas produzidas nesses locais geralmente possuem altas concentrações de sal, açúcar e gordura. Um recente estudo com 856 meninos e 845 meninas da Grã-Bretanha quantificou o sal ingerido e encontrou uma ingestão de 5,2 g para os meninos e 4,6 g para meninas ambos com idade entre 4 a 6 anos. Com o aumento da idade, observou um aumento na ingestão de sal; entre 15 e 18 anos, a ingestão de sal foi de 8,2 e 5,7 g por dia para meninos e meninas, respectivamente. Portanto, ainda que a necessidade fisiológica para a ingestão de sal não tenha sido bem elucidade nessa faixa etária, é necessária cautela na ingestão deste nutriente em qualquer idade. Existem trabalhos em andamento sobre o efeito a longo prazo da ingestão de sal no controle da pressão arterial em humanos e os resultados preliminares revelaram uma similaridade com os resultados encontrados em modelos animais, sugerindo um efeito programado da ingestão de sal na pressão arterial em indivíduos jovens (HE et al, 2006).

De qualquer forma, nem todos os indivíduos que consomem altas quantidades de sódio desenvolvem hipertensão. Este fenômeno é conhecido como sensibilidade ao sódio, e é mais freqüente em pacientes com hipertensão severa, em indivíduos negros, em pacientes com história familiar de hipertensão, em idosos e em pacientes com hiperaldosteronismo(SALGADO et al, 2003). Os mecanismos de sensibilidade ao sal são complexos e não totalmente conhecidos. Um consenso na literatura é que ocorre uma menor capacidade renal para excreção de sódio, com consequente aumento no volume circulante e da pressão arterial (CAMPESE E BIANCHI, 1994).

têm menor prevalência de hipertensão e a pressão arterial não se eleva com a idade. A população urbana brasileira foi identificada por ter a maior ingestão de sal nos níveis socioeconômicos mais baixos, sendo motivo de preocupação (V D B H A, 2007).

2.6.6 Hipertensão e fatores genéticos

Considerando a hipertensão arterial uma doença multifatorial, percebe-se uma interação entre os fatores genéticos e ambientais para seu desenvolvimento. Estudos conduzidos no âmbito genético sugerem que fatores hereditários contribuem com cerca de 20 a 50% da variação na pressão arterial em humanos (SALGADO et al, 2003).

Pesquisadores notaram que 49% dos pacientes com hipertensão infantil primária tinham um parente com hipertensão secundária. Adicionalmente, em outro estudo foi possível observar que adolescentes com hipertensão primária têm 86% de história familiar positiva para hipertensão. Um fator importante a ser considerado é a raça; sabe-se que na população adulta, a porcentagem da prevalência, morbidade, mortalidade em decorrência da hipertensão são maiores dentre os negros. Ainda não está bem estabelecida a mesma relação em crianças hipertensas (SALGADO et al, 2003), pois existem dados insuficientes para definir o papel da raça na hipertensão infantil. Muitos estudos mostram crianças negras com maiores níveis de pressão arterial comparadas as crianças brancas (GREGORY et al, 2006) . Adicionalmente, outro estudo detectou que algumas desordens do sono e raça negra podem ser fatores de risco potenciais para hipertensão essencial na infância (PAFFEMBARGER et al, 1991). Existem estudos que sugerem que a hipertensão é mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertensão de até 130% em relação às mulheres brancas (V D B H A, 2007).

Considerando que as DCVs são poligênicas, a patogênese da hipertensão tem comportamento similar. Na seção a seguir iremos rever o papel de genes do Sistema Renina-Angiotensina, levando em conta que a ocorrência de alterações em alguns dos genes deste sistema ou a combinação dessas alterações podem resultar em manifestação clínica de hipertensão(SALGADO et al, 2003).

2.6.7 Hipertensão Arterial e o Sistema Renina-Angiotensina 2.6.7.1 Sistema Renina-Angiotensina

O Sistema Renina-Angiotensina (SRA) é coordenado por uma cascata hormonal e protéica responsáveis por controlar as funções cardíacas, renais e das adrenais (CAREY et al, 2003) envolvidas em especial no controle do balanço eletrolítico, dos fluidos corporais e na pressão arterial. A figura 1 apresenta um desenho esquemático do funcionamento desse sistema.

O sistema renina angiotensina clássico é constituído por quatro proteínas principais: renina (REN), angiotensinogênio (AGT), enzima conversora da angiotensina (ECA) e os receptores para a angiotensina II (AII) (LIMA et al, 2007). Portanto, os genes que codificam esses componentes possuem um papel central na determinação da susceptibilidade genética para desenvolvimento de doenças cardiovasculares e tem sido exaustivamente estudados (GUI-YAN et al, 2006; ZHU et al, 2003; PONTREMOLI et al, 1996;HARRAP et al, 1993). A seguir, vamos sintetizar todas as funções dessas proteínas e, posteriormente falar especificamente do polimorfismo da enzima conversora da angiotensina I estudos deste polimorfismo relacionado a doenças cardiovasculares que será o foco do presente trabalho.

A renina é uma enzima circulante liberada pelas células justaglomerulares dos rins

sendo responsável pela quebra do décimo aminoácido do angiotensinogênio convertendo-o a angiotensina I (que é um decapeptídeo) (ZHUO et al, 2007). No homem, o gene da renina (REN) está localizado na região do cromossomo 1q32 (LIMA et al, 2007). Apesar de ser uma das proteínas que iniciam o processo de degradação, esta enzima não é o foco principal dos pesquisadores, por isso, ainda existem poucos artigos elucidando esse gene e seus polimorfismos.

O angiotensinogênio é uma proteína circulante de origem hepática, composta por 13

aminoácidos, que requer glicocorticóides das glândulas adrenais e estrógeno das gônadas, e é o substrato da ação da renina (angiotensinogenase) (ZHUO et al, 2007) (Figura 1). O angiotensinogênio é expresso em muitos tecidos incluindo fígado, tecido adiposo, coração, veia, cérebro e rim (DICKSON ET AL, 2006) . Além disso, é codificado

pelo gene AGT localizado no cromossomo 1q42-43 (DIKMEN et al, 2006)e contêm cinco exóns (DICKSON et al, 2006).Esta proteína pode ser clivada por diferentes enzimais para gerar angiotensina I ou angiotensina II diretamente.Muitos polimorfismos no exon e na região promotora do gene AGT (por exemplo: C532T; A217G; C18T; A20C; T+31C; T174M ; G6A e M235T) têm sido estudados em relação às doenças cardiovasculares (JEUNEMAITRE, 2008; XU et al, 2007).

A angiotensina II é um octapeptídeo hormonal (RABELO et al, 2001) e potente vasoconstritor direto(FRANCO et al; 2007). As ações da angiotensina II ocorrem pela interação desta com receptores de membrana celular das células alvo, que ao ligar ao receptor tipo I determina um controle da pressão arterial (PA), ativando estruturas como vasos sangüíneos (arteríolas e veias sistêmicas) rins, coração, adrenais e SNS (ZHUO et al, 2007; BLOEM et al, 1995), promovendo vasoconstrição, promoção do crescimento das células do músculo liso vascular, aumento na síntese da matriz de colágeno extracelular, secreção de aldosterona e hormônio antidiurético (RABELO et al, 2001) como ilustrado na figura 1. Se acoplada ao receptor tipo II , apresenta efeitos antagônicos aos mencionados.

Os componentes do SRA acima mencionados já foram encontrados em tecidos como coração, cérebro, rins, glândulas adrenais, vasos sangüíneos e órgãos reprodutores. (LIMA et al, 2007) e devem ser bem elucidados para melhor entender o mecanismo do SRA e suas possíveis correlações com as doenças cardiovasculares.

Enzima conversora da angiotensina I ou dipeptilcarboxipepidase I (DCP1)

Na literatura existem várias nomeclaturas para esta enzima, mas como a enzima conversora da angiotensina I é uma dipeptidil-carboxipeptidase (DCP1), iremos nomeá-la como DCP1.

A DCP1 pertence à classe das metaloproteases de zinco (FRANCO et al, 2007; DIKMEN et al, 2006)com função principal de converter a angiotensina I (um decapeptídeo inativo) em angiotensina II (um octopeptídeo vasopressor), além de inativar a bradicinina (potente vasodilatador), ou seja, a DCP1 aumenta a produção da angiotensina II, além de ser responsável pela degradação da bradicinina, uma substância vasodilatadora e natriurética(LIMA et al, 2007).

Em humanos, o gene DCP1 está localizado no cromossomo 17q23, contêm 26 exons interrompidos por 25 introns e codifica uma proteína de 21Kb (DIKMEN et al, 2006). Este gene é um dos principais alvos da pesquisa molecular ao mencionar sistema renina-angiotensina e hipertensão arterial. Mais de 100 polimorfismos foram identificados no locus da enzima conversora da angiotensina I (DCP1). Sendo que o mais comumente estudado é o polimorfismo de inserção e deleção (In/Del DCP1).

2.7 Polimorfismo In/Del DCP1 e doença cardiovascular

O polimorfismo inserção/deleção do gene da enzima conversora da angiotensina I (In/Del DCP1) é caracterizado pela inserção ou deleção de 287 pares de base de sequência ALU no intron 16 (RIGAT et al, 1992). Alguns estudos relatam a associação deste polimorfismo com fatores de risco para doenças cardiovasculares (GESANG et al, 2006 ; SEKURI et al, 2005; SAEED et al, 2005 ; WANG et al, 2004; KUEZNETSOVA et al, 2004; HENSKENS et al, 2003; POCH et al, 2001; GINER et al, 2000; HIGAKI et al, 2000; JENG et al, 2000; TIRET et al, 1998; NAKANO et al, 1998; BARLEY et al, 1996; HIRAGA et al, 1996; DURU et al, 1994; MORISE et al, 1994;CAMBIEN et al, 1992; ZEE et al, 1992), embora evidência para esta hipótese tem variado em diferentes estudos (MIRIS et al, 2006; YOO, 2005; BORECKI et al, 1997; WINKELMANN et al, 1996; SINGER et al, 1996; VASSILIKIOTI et al, 1996; KIEMA et al, 1996; LINDPAINTNER et al, 1995; HARRAP et al, 1993; SCHMIDT et al, 1993).

Em humanos, ao quantificar os níveis plasmáticos e intracelulares da DCP1 percebe-se que estes podem ser modulados por polimorfismos comuns (ZHU et al, 2003),como o polimorfismo de inserção-deleção. Segundo Rigat e colaboradores (1990) o polimorfismo In/Del DCP1 está fortemente associado com o nível de enzima circulante, sendo o nível da DCP1 plasmática para os indivíduos considerados homozigotos para deleção (DD) cerca de duas vezes maior que os II, e os indivíduos ID apresentavam níveis enzimáticos intermediários.

enzimática, ou seja, indivíduos que carreiam o alelo D por apresentar uma atividade enzimática maior, podem ter uma produção da angiotensina II maior, o que leva alterações nos níveis pressóricos.Harrap et al examinou a distribuição dos alelos I e D do gene DCP1 e quantificou a atividade enzimática DCP1, caucasianos jovens adultos com ou sem história familiar de hipertensão (HARRAP et al, 1993) . A frequência dos alelos I e D não diferiram entre as duas populações, mas a atividade DCP1 foi maior nos indivíduos carreadores do genótipo DD.

Portanto, sugere-se que a presença do alelo D está associada com elevado risco de desenvolver doenças tanto micro quanto macrovasculares na hipertensão individual ( GINER et al, 2000). Todavia, o mecanismo que determina essa associação positiva ou negativa entre os alelos I/D do gene DCP1 e doença ainda não está claro(DIKMEN et al, 2006; SINGER et al, 1996). A maioria dos estudos genéticos é conduzida em adultos sendo que relativamente poucos estudos têm examinado a contribuição de genes candidatos e especialmente do polimorfismo In/Del DCP1, no fenótipo de pressão arterial, adiposidade e intolerância a glicose em crianças (EINSENMANN et al, 2009; KOURLABA et al, 2008; BLOEM et al, 1996).

O primeiro pesquisador a elucidar essa possível correlação em adultos foi Cambien e colaboradores (1992) que demonstraram um possivel papel do genótipo DD como fator de risco cardiovascular. Em contrapartida, ao avaliar o efeito deste polimorfismo para o desenvolvimento de DCV em diferentes populações observa-se resultados conflitantes. Entretanto, a maioria dos estudos sugerem que o genótipo possa ser o primeiro passo para síndrome coronariana, apresentando um possível papel no mecanismo envolvido na estabilidade plaquetária, ulceração e trombose (KRETSWSKI et al, 2007; IGIC et al, 2003). Zee e colaboradores mostraram uma frequência significativamente menor do alelo D em indivíduos hipertensos com mais de 50 anos (ZEE et al, 1992). Esses resultados foram justificados pelo maior risco de mortalidade nos indivíduos DD. Como mostrado por Morris e colaboradores, a frequência diminui com a idade, neste estudo, apenas 14% dos indivíduos com hipertensão familiar severa com mais de 60 anos eram homozigotos para deleção (DD) (MORRIS et al, 1994).

risco para aterosclerose. Adicionalmente, esse alelo estava significativamente associado com o risco de infarto (embora em menores extensões quando comparadas a aterosclerose permanente). Em contrapartida, a hipertensão parece não estar correlacionada com o genótipo In/Del DCP1 neste estudo. Similarmente, nenhuma associação foi observada entre o genótipo e infarto do miocárdio. Adicionalmente, dois estudos populacionais observaram ligação entre locus do gene DCP1 e hipertensão (O’DONNELL et al, 1998; FORNAGE et al, 1998). _{No Japão, estudo de coorte mostrou}

uma associação significante entre o locus do gene DCP1 com hipertensão e pressão arterial (HIGAKI et al, 2000), mas outros estudos transversais não encontraram diferenças na pressão arterial e prevalência da hipertensão (MATSUBARA et al, 2002).

Estudo realizado por Pontremoli e colaboradores (1996), ao avaliar uma população italiana de adultos concluiu que o alelo D do gene DCP1 está associado com microalbuminúria bem como retinopatia, hipertrofia ventricular esquerda, e parece ser um fator de risco independente para dano do órgão na hipertensão essencial (PONTREMOLI et al, 1996), outro estudo realizado numa população italiana indicou um aumento do risco para doenças cardiovasculares na presença do genótipo DD (FANTINI et al, 2000). Thameem e colaboradores (2008) sugeriram que o polimorfismo In/Del DCP1 em sinergismo com outros polimorfismos (AGTM235T; AT1R-A1166C), pode modular os fatores de risco associados com doença renal e cardiovascular, numa população de mexicanos.

Estudo realizado por Franken e colaboradores (2004) avaliando 80 jovens normotensos e divindindo-os em filhos de pais hipertensos e filhos de pais não-hipertensos, não encontrou diferenças entre os grupos considerando o polimorfismo do gene DCP1, assim como qualquer relação do polimorfismo com a espessura do septo e massa ventricular.

Outro fato importante a ser relatado são as diferenças nas associações dos fatores risco para doenças cardiovasculares e este polimorfismo entre os sexos. Nos últimos anos, a diferenciação sexual na pressão arterial têm sido analisada em decorrência da regulação hormonal. A incidência e a severidade da hipertensão tem sido revelada ser menor em mulheres quando comparadas aos homens (AMLOV et al, 2006; MARIC et al, 2005; RECKELHOFF et al, 2001). Estudos enfatizam que nas crianças os níveis de pressão arterial aumentam tanto em meninos quanto em meninas. Entretanto, depois do início da puberdade, os meninos tem maiores níveis de pressão arterial comparados às meninas da mesma idade (HUXLEY,2007). Em adolescentes e na puberdade, quando os níveis de andrógenos estão aumentados, a pressão arterial é maior nos meninos quando comparados as meninas ( XUE et al, 2005; HINOJOSA-LABORDE et al, 2004; RECKELHOOF et al, 1998; BROSNIHAN et al, 1997), mas outros hormônios também podem estar envolvidos(LANDAZURI et al, 2008 ).

Por isso, aumentos da pressão arterial nas crianças mais velhas (SHANKAR et al, 2005; SÁNCHEZ-BAYLE et al, 1999), e a influência da puberdade na pressão arterial devem ser investigados. Alguns estudos sugerem que o estrógeno e a testosterona podem modular a atividade enzimática do gene DCP1 ( FRESHOUR et al, 2002; GALLAGHER et al, 1999). O efeito protetor proposto pelo estrógeno pode ser devido a ação na regulação da expressão da DCP1, reduzindo sua atividade com consequente redução nos níveis circulatórios da angiotensina II, como sugerido por Gallager e colaboradores (GALLAGHER et al, 1999).

20 a 70 anos, Schachter e colaboradores (1994) surpreendentemente, acharam que o genótipo DD predispõe a doença cardiovascular e tem uma freqüência aumentada nos centenários, sugerindo que os centenários mantiveram a alta atividade enzimática.

DCP1 e obesidade

Muitos componentes do SRA têm sido detectados no tecido adiposo ( ENGELI et al, 1999). O SRA local pode estar envolvido na regulação da fisiologia do tecido adiposo e, possivelmente, na patofisiologia da obesidade e obesidade associada a hipertensão. Desde então, tem sido revelado que a angiotensina II (Ang II) aumenta a lipogênese (JONES et al, 1997)porpromover o crescimento e diferenciação dos adipócitos e por inibir a lipólise ao reduzir o fluxo sanguíneo nos tecidos esquelético e adiposo levando a um aumento no estoque de gordura em indivíduos com peso normal e obesos (GOOSSENS et al, 2004), assim como a Ang II aumenta a síntese de lipídeos e das células adiposas in vitro (JONES et al, 1997).

Levando-se em conta as considerações acima, pode-se supor que níveis aumentados de Ang II observados em portadores do alelo D com alterações na oxidação de macronutrientes, possuem um maior estoque de gordura e ganho de peso (KOURLABA et al, 2008). Portanto, a ativação do SRA no tecido adiposo tem sido implicada na regulação da adiposidade e obesidade evidente pela habilidade em aumentar o crescimento e diferenciação das células gordurosas, aumento da síntese, capacitação e armazenamento dos ácidos graxos e triglicerídeos (JONES et al, 1997). Embora a elucidação do mecanismo patofisiológico ainda esteja subentendido no risco associado com os genes polimórficos do SRA, é razoável assumir que variantes genéticas podem influenciar de diferentes maneiras na ativação do SRA em níveis sistêmicos. Muitas células vasculares bem como os adipócitos expressam todos os componentes do SRA, sendo a Ang II o componente mais efetor neste sistema (THAMEEM et al, 2008).

proteína associada com IMC (marginalmente) apenas dentre os carreadores do alelo D (e.x. genótipos ID or DD) (KOURLABA et al, 2008).

Relação positiva entre peso corporal, adiposidade e pressão arterial tem sido observada (GUO et al, 1998)e sugere-se que a gordura corporal está relacionada à pressão arterial em crianças e que esta diferença é mais pronunciada nos extremos, ou seja, tendo um risco de 3,5 vezes maior de serem hipertensas aquelas crianças consideradas com sobrepeso comparadas àquelas com peso adequado. Adicionalmente foi encontrado que a história familiar de DCV não modificou a relação entre adiposidade e pressão arterial em crianças (EINENMANN et al, 2005). Corroborando com estes estudos, foi observada uma considerável variação na pressão arterial em indivíduos com níveis de adiposidade similares. Isto sugeriu que fatores genéticos podem modular a relação entre adiposidade e pressão arterial, especialmente nas crianças(CUI et al, 2002).

Estudo realizado com crianças americanas observou que apesar da pressão arterial não ter alterado de acordo com o genótipo apresentado, a pressão arterial foi adversamente influenciada nas crianças com sobrepeso carreadoras do alelo D, ou seja, essas crianças apresentaram níveis pressóricos maiores comparadas às crianças eutróficas carreadoras do alelo I (EINSENMANN et al, 2009).

A distribuição dos genótipos de DCP1 nos diferentes estudos populacionais pode ter um importante papel nesses resultados discrepantes, uma vez que acredita-se que o polimorfismo In/Del DCP1 modifique o efeito da ingestão da energia total e de macronutrientes na obesidade, revelando que este polimorfismo possa estar relacionado ao fenótipo obesidade, especialmente para os carreadores do alelo D (KOURLABA et al, 2008). Entretanto, os mecanismos não estão estabelecidos, e ainda existem muitas controversas nessa avaliação.

Diabetes

Similarmente, estudo realizado por Cardoso e colaboradores (2008) determinou a freqüência do polimorfismo In/Del DCP1 e associação com fatores de risco para doenças cardiovasculares numa população adulta do Rio de Janeiro. Foi observado que altos níveis da atividade DCP1 e baixos níveis de HDL colesterol e glicose, foram associados com o genótipo DD. Finalmente, o genótipo II foi associado com variáveis relacionadas à intolerância a glicose (CARDOSO et al, 2008). Em concordância com esse estudo, Thomas e colaboradores (2001) observaram, numa população chinesa, que o alelo I foi significativamente mais freqüente no grupo que possuía diabetes tipo 2/ intolerância a glicose, e o alelo I foi associado a maiores níveis de glicose plasmática (THOMAS et al, 2001).

Estudo realizado com adultos hipertensos da Malásia provou uma forte evidência de associação entre o gene DCP1 e diabetes tipo 2, sugerindo que esse alelo possa ser um importante marcador genético para diabetes nessa população (RAMACHANDRAN et al, 2008).

Portanto, a maioria dos estudos concordam que o alelo I parece ter uma forte associação com níveis glicêmicos alterados, podendo ser um importante marcador genético para detectar precocemente as crianças com maior risco de desenvolver diabetes tipo 2.

Etnia

In/Del DCP1 em relação à atividade sérica em crianças saudáveis em dois grupos raciais observou que em crianças e adolescentes a atividade enzimática estava relacionada ao polimorfismo em questão somente nas crianças brancas, mas não nas crianças negras, indicando uma importante variação na regulação genética da atividade sérica DCP1 e a relação do polimorfismo com a doença cardiovascular (BLOEM et al, 1996).

Adicionalmente, Jeffery e colaboradores (1999) num estudo realizado em africanos concluiu que o alelo D mostra uma dominância comparada a co-dominância do alelo I. Revelando que na população africana houve predominância do alelo D, sugerindo ser esta uma característica genética deste grupo racial. Staessen e colaboradores realizou um amplo estudo de meta-análise de associação do polimorfismo In/Del DCP1 e desordens cardiovasculares. Este estudo incluiu dados de 175 trabalhos totalizando uma amostra de 49.959 indíviduos brancos, negros e asiáticos (STAESSEN et al, 1997). Comparando os genótipos II com DD, os indivíduos carreadores do genótipo DD mostraram um risco significativamente maior para doenças cardiovasculares. Quando analisaram todos os pacientes envolvidos no estudo de meta-análise, o genótipo DD não estava associado com um risco aumentado da hipertensão arterial. Considerando que os trabalhos foram significativamente heterogêneos, os autores optaram por estratificar a amostra em subgrupos mais homogêneos para mais adiante analisar, por exemplo, brancos, negros e asiáticos, homens, mulheres, jovens (<50 anos) e velhos (>50 anos). Realizando a análise separadamente, ao comparar com o genótipo II, o genótipo DD foi associado com um risco significativamente maior de hipertensão, somente nos pacientes asiáticos e em mulheres.

modesta entre os variantes polimórficos DCP1 e doenças cardiovasculares (ZINTZARAS et al, 2008).

Estudo realizado com uma população caucasiana de 18 a 70 anos ao avaliar alguns polimorfismos do SRA concluiu que, para essa população, o polimorfismo In/Del DCP1 apresentou um sinergismo com outros polimorfismos, e ao associar a fatores de risco para doenças cardiovasculares, a presença do genótipo DD intensificava o risco cardiovascular, especialmente nos homens. Neste estudo, foi possível observar que o polimorfismo DCP1 tem um importante papel na susceptibilidade individual para o desenvolvimento da DCV, demonstrando que este polimorfismo pode se tornar um possível marcador genético para doenças cardiovasculares em caucasianos (FREITAS, et al, 2008).

Um estudo realizado por Pereira e colaboradores (2001) analisou 382 indivíduos de três subgrupos de uma população urbana altamente heterogênea, sendo um grupo formado por 150 indivíduos brancos, outro grupo composto por 142 mulatos e finalmente um grupo constituído por 90 indivíduos negros. Os pesquisadores encontraram uma diferença significativa na distribuição da estrutura da população para o polimorfismo In/Del DCP1, sendo maior a frequência do alelo D para os negros, seguidos dos mulatos

e os caucasianos apresentando as menores freqüências observadas (PEREIRA et al, 2009).

Estudo realizado por Dalal e colaboradores (2006) com 268 indivíduos do norte da Índia com doença cardiovascular e 90 indivíduos controles pareando pela idade, observou que a freqüência do alelo D foi significativamente maior para os pacientes ao comparar com indivíduos controles. Portanto, concluiu que a doença cardiovascular no norte da Índia está fortemente associada com o alelo D do polimorfismo In/Del DCP1 (DALAL et al 2006).

hipertensão ser multifatorial, ainda existem muitos estudos controversos (JUN-HYUN, 2005).

Diante disso, propusemo-nos avaliar a correlação de alguns fatores de risco para doenças cardiovasculares, como pressão arterial, índice de massa corporal, níveis séricos dos lipídeos, níveis séricos glicêmicos com o polimorfismo DCP1 em escolares do ensino fundamental do município de Ouro Preto, MG.