Análise do impacto das práticas de acreditação nos hospitais
do município de São Paulo
XII Curso de Mestrado em Gestão da Saúde
Sâmia Silveira Souza Teixeira
Análise do impacto das práticas de acreditação nos hospitais
do município de São Paulo
Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à
obtenção do grau de Mestre em Gestão da Saúde, realizada sob a orientação
científica do Professor Doutor Paulo Alexandre Faria Boto
i Agradecimentos
A Deus, pelo dom da vida e por todas as conquistas alcançadas.
Ao meu orientador, Professor Doutor Paulo Boto, gratidão e reconhecimento pela orientações transmitidas, apoio, disponibilidade e gentileza para a realização desta dissertação.
À Doutora Isabel Andrade e ao Professor Doutor Pedro Aguiar, pela atenção disponibilizada para atender e sanar as minhas dúvidas.
Aos Meus Pais Domingos e Vera Lúcia e irmão Samir, pelo amor incondicional. Sempre presentes em minha vida; transmitindo-me, amor, afeto, dedicação, amizade, cumplicidade e segurança através dos gestos e de palavras amigas e confortadoras. Às minhas tias e tios, pelo carinho, zelo, dedicação e apoio constante na minha vida. Aos meus avós, pela solidez das bases, eternos pilares.
Aos meus primos e primas, pela cumplicidade, amizade e companheirismo.
Agradeço aos meus amigos mais próximos, a paciência, sobretudo, o sentir da minha ausência nos últimos tempos. Em especial ao Charles e ao Gilmar, pela amizade e apoio irrestrito. Minha estadia em Portugal não seria a mesma e por demais gratificante, sem que vocês estivessem perto de mim.
ii Resumo:
Os gestores de saúde estão cada vez mais preocupados com questões relacionadas à melhoria da qualidade dos serviços prestados e à melhoria dos processos de atendimento. Nesse sentido, a gestão da qualidade tornou-se primordial para que os hospitais atinjam seus objetivos, gerando resultados para os pacientes e para as instituições. Diversos fatores contribuíram para a adoção de estratégias de gestão da qualidade pelas organizações, a fim de melhorar seu desempenho e obter maior participação de mercado. Dentre as iniciativas voltadas para a qualidade, adotadas na área da saúde, a acreditação tem sido considerada cada vez mais como o método preferido para promover as mudanças necessárias, beneficiando os níveis organizacionais e de serviços. Apesar disso, existe um número elevado de estudos inconclusivos relacionados ao impacto da acreditação na qualidade de toda a área da saúde. O objetivo deste estudo é analisar os impactos das práticas da acreditação em hospitais do município de São Paulo. Com essa finalidade, utilizou-se a abordagem quantitativa, com método de pesquisa de avaliação (Survey). Os questionários foram aplicados via web e foi usado o software SurveyMonkey ®, entre janeiro e julho de 2018. A taxa de retorno obtida nesse período atingiu 157 respondentes. A amostra foi não probabilística, consequentemente tida como por conveniência. Participaram do estudo os hospitais do município de São Paulo (hospitais não acreditados e acreditados), sendo os questionários aplicados aos responsáveis pelo setor de qualidade. Para a avaliação dos resultados foram realizadas as análises de correlação de Spearman. Os resultados mostraram que na amostra avaliada há evidência de correlação significativa (𝛼 = 5%) e moderada entre o status da acreditação e as atividades de segurança do paciente (coeficiente de correlação = 0,530), de gestão da qualidade (coeficiente de correlação = 0,488), de planejamento – políticas e estratégias (coeficiente de correlação = 0,482) e envolvimento dos profissionais com os programas de qualidade (coeficiente de correlação = 0,428). Há evidências de correlação significativa (𝛼 = 5% ) e fraca entre o status da acreditação e o envolvimento dos pacientes (coeficiente de correlação = 0,217) e o monitoramento das metas de segurança do paciente (coeficiente de correlação = 0,272). O estudo identificou 11 impactos organizacionais da acreditação referentes à sua aplicação, com maior relevância: cultura, processos internos, treinamento e capacitação, imagem da instituição e diferencial competitivo. A dimensão financeira foi identificada como pouco relevante para o impacto da acreditação nos resultados, no entanto, a necessidade de investimento na fase de planejamento foi validada. Além da análise dos impactos da acreditação, foi identificado no estudo questões relevantes que podem auxiliar, na fase de planeamento, com os hospitais que visam aderir a acreditação.
Palavras Chave: Qualidade dos cuidados de saúde; Acreditação; Hospitais;
iii Abstract:
Health managers are increasingly concerned with issues related to improving the quality of services provided and improving care processes. In this sense, quality management has become primarily important for hospitals to achieve their goals, generating positive outcomes for patients and institutions. Several factors have contributed to the adoption of quality management strategies by organizations in order to improve their performance and acquire a greater market share. Among the quality initiatives adopted in the health area, accreditation has been increasingly considered as the preferred method to promote the necessary changes, benefiting the organizational and service levels. Despite this fact, there are many inconclusive studies related to the impact of accreditation on the quality of the entire health area. The objective of this study is to analyze the impacts of accreditation practices in hospitals in the city of São Paulo. For this purpose, the study used a quantitative approach to perform an evaluation research method, applying online surveying through the SurveyMonkey® software between January and July 2018. During this period, the response rate reached 157 respondents. It was a non-probabilistic sampling, consequently considered as the convenience type. The hospitals located in the city of São Paulo (non-accredited and accredited hospitals) participated in the study, addressing questionnaires to those responsible for the quality sector. The study carried out Spearman’s Rank Correlation reviews to evaluate the results. The evaluation of the samples showed evidence of significant (α = 5%) and moderate correlation between accreditation status and: patient safety activities (correlation coefficient = 0.530); quality management (correlation coefficient = 0.488); planning – policies and strategies (correlation coefficient = 0.482); and professional involvement associated with quality programs (correlation coefficient = 0.428). There was evidence of significant (α = 5%) and weak correlation between accreditation status and: patient involvement (correlation coefficient = 0.217); and monitoring of patient safety goals (correlation coefficient = 0.272). The study identified 11 organizational impacts related to the accreditation application, demonstrating greater relevance: culture; internal processes; training and qualification; institution brand image; and competitive advantage. The study recognized the financial dimension as of little relevance to the impact of accreditation on results notwithstanding validated the need for investment in the planning phase. In addition to analyzing the impacts of accreditation, the study introduced relevant issues that may assist hospitals that seek to join the accreditation in the planning phase.
iv Índice
Lista de Quadros ... vi
Lista de Figuras ... vi
Lista de Tabelas ... vi
Lista de Abreviaturas ... viii
1. Introdução ... 1
2. Enquadramento teórico ... 5
2.1. Qualidade em saúde ... 5
2.1.1. Gestão da qualidade ... 8
2.1.2. Sistemas de gestão da qualidade ... 8
2.1.3. Avaliação da qualidade em saúde ... 11
2.2. Acreditação ... 13
2.2.1. Definição de acreditação ... 13
2.2.2. História da acreditação no mundo e no Brasil ... 15
2.2.3. Modelos de acreditação ... 18
2.2.4. Benefícios da acreditação ... 21
2.2.5. Acreditação versus outros mecanismos de qualidade ... 23
2.3. Segurança do paciente ... 25 2.4. Riscos em hospitais ... 27 2.5. Impactos da acreditação ... 30 3. Objetivos ... 37 4. Metodologia ... 39 4.1. Abordagem da pesquisa ... 39
4.2. Escolha do método de pesquisa ... 40
4.3. Modelo conceitual e hipóteses de pesquisa ... 40
4.4 Unidades de estudo ... 43
4.5. Seleção da Amostra ... 44
4.6. Instrumento de pesquisa ... 45
4.7. Procedimentos de coleta ... 46
4.8. Qualidade do instrumento de pesquisa... 48
4.9. Técnicas de análise de dados ... 49
5. Resultado e discussão ... 51
5.1. Caracterização da amostra ... 51
5.1.1. Caracterização dos hospitais participantes ... 51
5.1.2. Caracterização dos respondentes ... 54
5.1.3. Análise descritiva das variáveis independentes do modelo conceitual . 54 5.1.3.1. Atividades de segurança do paciente ... 54
5.1.3.2. Atividades de gestão da qualidade ... 55
5.1.3.3. Atividades de planejamento – políticas e estratégias ... 56
5.1.3.4. Envolvimento dos pacientes ... 57
5.1.3.5. Envolvimento dos profissionais ... 58
v
5.1.4. Análise descritiva das variáveis dependentes do modelo conceitual ... 60
5.1.4.1. Impacto organizacional... 60
5.1.4.2. Impacto financeiro ... 61
5.1.5. Análise descritiva das variáveis para análise exploratória ... 62
5.1.5.1. Mecanismos de mudança ... 63
5.1.5.2. Motivação para obter acreditação ... 63
5.2. Testes da pesquisa e resultados ... 64
5.2.1. Teste da relação entre as variáveis independentes e o status da acreditação ... 64
5.2.2. Análise dos impactos organizacionais e financeiros da acreditação – hipótese 7 ... 67
5.3. Discussão dos objetivos e das hipóteses da pesquisa ... 69
6. Conclusão ... 79
6.1. Limitações e implicações para a prática e sugestões para trabalhos futuros ... 80
7. Referências bibliográficas ... 82
8. Anexos ... 98
Anexo 1: Modelo do questionário para a pesquisa de avaliação (survey) ... 98
Anexo 2: Termo de Consetimento livre e esclarecido ... 105
Anexo 3: Tabela 8 – Análise descritiva da variável “segurança do paciente” ... 107
Anexo 4: Tabela 9 - Análise descritiva da variável “gestão da qualidade” ... 108
Anexo 5: Tabela 10 – Análise descritiva da variável “planejamento – políticas e estratégias” ... 109
Anexo 6: Tabela 11 – Análise descritiva da variável “envolvimento dos pacientes” ... 110
Anexo 7: Tabela 12 – Análise descritiva da variável “envolvimento dos profissionais” ... 111
Anexo 8: Tabela 13 – Análise descritiva da variável “monitoramento das metas de segurança do paciente” ... 112
Anexo 9: Tabela 14 – Análise descritiva da variável “impacto organizacional” .. 113
Anexo 10: Tabela 15 – Análise descritiva da variável “impacto financeiro” ... 114
Anexo 11: Tabela 16 – Análise descritiva da variável “mecanismo de mudanças” ... 115
Anexo 12: Tabela 17 - Análise descritiva da variável “motivações para obter a acreditação” ... 116
Anexo 13: Tabela 20 – Intervalos do percentual de respostas “concordo totalmente” para as questões de impacto organizacional e financeiro (após acreditação) segmentadas em quatro dimensões ... 117
vi Lista de Quadros
Quadro 1 – Conceitos chaves referentes à Classificação Internacional de Segurança do Paciente da OMS
Quadro 2 – Síntese dos principais impactos organizacionais e financeiros mais importantes identificados neste estudo
Quadro 3 – Síntese dos pontos fortes – atividades que pelo menos 75% dos hospitais estão desenvolvendo
Lista de Figuras
Figura 1 – Modelo conceitual de pesquisa
Figura 2 – Distribuição de frequências das atividades de segurança do paciente Figura 3 – Distribuição de frequências das atividades de gestão da qualidade Figura 4 – Distribuição de frequências do planejamento – políticas e estratégias Figura 5 – Distribuição de frequências do envolvimento dos pacientes
Figura 6 – Distribuição de frequências do envolvimento dos profissionais
Figura 7 – Distribuição de frequências do monitoramento das metas de segurança do paciente
Figura 8 – Distribuição de frequências do impacto organizacional
Figura 9 - Distribuição de frequências do impacto financeiro
Figura 10 – Distribuição de frequências dos mecanismos de mudança
Figura 11 – Distribuição de frequências das motivações para obter a acreditação
Figura 12 – Visão geral dos impactos da acreditação identificados no projeto de pesquisa
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Número de hospitais que devem pertencer à amostra de hospitais acreditados e não acreditados
Tabela 2 – Perfil dos hospitais participantes quanto ao controle administrativo, tipo de estabelecimento, função educativa e capacidade das instalações
vii
Tabela 3 – Perfil dos hospitais participantes quanto ao número de funcionários
Tabela 4 – Perfil dos hospitais participantes quanto à existência de área corporativa de qualidade
Tabela 5 – Perfil dos hospitais participantes quanto à acreditação
Tabela 6 – Tempo necessário para implementação da acreditação nos hospitais participantes
Tabela 7 – Características dos respondentes – Idade, sexo, escolaridade e cargo (N = 157)
Tabela 8 – Análise descritiva da variável “segurança do paciente” Tabela 9 - Análise descritiva da variável “gestão da qualidade”
Tabela 10 – Análise descritiva da variável “planejamento – políticas e estratégias” Tabela 11 – Análise descritiva da variável “envolvimento dos pacientes”
Tabela 12 – Análise descritiva da variável “envolvimento dos profissionais”
Tabela 13 – Análise descritiva da variável “monitoramento das metas de segurança do paciente”
Tabela 14 – Análise descritiva da variável “impacto organizacional” Tabela 15 – Análise descritiva da variável “impacto financeiro”
Tabela 16 – Análise descritiva da variável “mecanismo de mudanças”
Tabela 17 - Análise descritiva da variável “motivações para obter a acreditação”
Tabela 18 – Resultado dos testes das hipóteses de pesquisa 1 a 6 para avaliação entre as variáveis independentes do modelo conceitual e o status da acreditação Tabela 19 – Resultado dos testes das hipóteses de pesquisa 1 a 6 para avaliação entre as variáveis independentes do modelo conceitual e o nível de acreditação Tabela 20 – Intervalos do percentual de respostas “concordo totalmente” para as questões de impacto organizacional e financeiro (após acreditação) segmentadas em quatro dimensões
viii Lista de Abreviaturas
ABA – Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde ACI – Accreditation Canada International
ACS – American College of Surgeons
ACSA – Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía ANM – Academia Nacional de Medicina
CBA – Consórcio Brasileiro de Acreditação de Serviços e Sistemas de Saúde CBC – Colégio Brasileiro de Cirurgiões
CCHSA – Canadian Concil on Health Services Accreditation CMS – Centers for Medicare and Medicaid Services
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde DNV – Det Norske Veritas
DNV GL - Det Norske Veritas and Germanischer Lloyd EFQM – European Foundation for Quality Management EUA – Estados Unidos da América
IBES – Instituto Brasileiro para Excelência em Saúde IC – Intervalo de Confiança
IOM – Institute of Medicine
IQG – Instituto Qualisa de Gestão
ISO – International Organization for Standardization ISQua – International Society Quality in Health Care JAICE – Joint Accreditation Committee ISCT and EBMT JCAH – Joint Commission on Accreditation of Hospitals
JCAHO – Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization JCI – Joint Commission International
MBA – Master in Business Administration
ix
NHS – National Health Service
NIAHO – National Integrated Acrreditation for Healthcare Organizations OMS – Organização Mundial de Saúde
ONA – Organização Nacional de Acreditação OPAS – Organização Panamericana de Saúde PDCA – Plan – Do – Check – Action
PACQS – Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde
PIB - Produto Interno Bruto
PNQ – Prêmio Nacional de Qualidade
PPH – Programa de Padronização Hospitalar RDC – Resolução da Diretoria Colegiada ROP – Práticas Organizacionais Requeridas SBA – Sistema Brasileiro de Acreditação
1 1. Introdução
Atualmente, os gestores de saúde estão cada vez mais preocupados com questões relacionadas à melhoria da qualidade dos serviços prestados e dos processos de atendimento. Nesse sentido, a gestão da qualidade tornou-se primordial para que os hospitais atinjam seus objetivos, gerando resultados para os pacientes e para as instituições. Com um mercado cada vez mais competitivo, vários hospitais, públicos e privados, enfrentam grandes desafios em sua gestão. Em vista das incertezas, é necessário buscar soluções para melhorar a qualidade e a relação custo-efetividade (Shaw et al., 2013). Nesse contexto, a acreditação hospitalar aparece como uma abordagem para melhorar a qualidade dos serviços de saúde (Lee, 2012).
A gestão da qualidade e a eficácia da acreditação têm sido temas de grande interesse por pesquisadores da área da saúde, uma vez que pesquisas confiáveis e consistentes são um fator importante no desenvolvimento do processo de acreditação nas organizações. O sucesso na identificação de fatores que afetam diretamente o processo de gestão da qualidade e a acreditação é visto, como crucial para o desempenho sustentável, dado que a maioria dos gestores de saúde procura adotar novas estratégias e ferramentas de gestão que permitam às organizações serem mais competitivas, atendendo às expectativas dos clientes e evitando custos, reduzindo erros e desperdícios, e permitindo melhor desempenho organizacional (Claver; Tarí; Molina, 2003). Diversos fatores contribuíram para a adoção de estratégias de gestão da qualidade pelas organizações, a fim de melhorar seu desempenho e obter maior participação de mercado (Wiig et al., 2014).
Dentre as iniciativas de qualidade adotadas na área da saúde, a acreditação tem sido considerada cada vez mais como o método preferido para promover a qualidade dos cuidados de saúde nos níveis organizacionais e de serviço (Shaw et al., 2010), dada sua ampla reputação como fator essencial para a melhora da assistência e da segurança do paciente (Braithwaite et al., 2010; Rooney; Ostemberg, 1999). Apesar das despesas significativas associadas à acreditação, os hospitais consideram-na como um investimento respeitável (Saleh et al., 2013). Tanto que o reconhecimento da melhoria da qualidade da assistência após a sua implementação levou ao estabelecimento de programas de acreditação obrigatórios em países como o Irã (Jaafaripooyan, 2011), Itália, Escócia e França (WHO, 2003).
Atuais pesquisas de revisão de literatura, realizadas mundialmente sobre esse assunto acreditação, revela que os estudos empíricos em sua maior parte não são
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conclusivos (Greenfield; Braithwaite, 2008; Hinchcliff et al. 2012). Resumindo, este estudo é orientado pelo cenário de aumento do número de hospitais que procuram a acreditação, como um dos mecanismos fundamentais de melhoria da qualidade na área da saúde, e também pelo fato da escassez de pesquisas constatando a efetividade dos programas de acreditação.
Existe no Brasil um total de 330.468 instituições, sendo que cerca de 0,2% possuem pelo menos uma acreditação. De todas as instituições acreditadas, as que aparecem em maior número são os hospitais, possuindo acreditação do programa nacional ONA (Organização Nacional de Acreditação). Além desse programa, existem outras quatro acreditadoras internacionais. Desse total de instituições, 6.681 são hospitais de acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Dessa forma, a proporção de hospitais brasileiros acreditados é em torno de 5% (CNES, 2018; ONA, 2018). No ano de 2013, segundo as informações do Banco Mundial, o Brasil apresentava gastos com saúde equivalentes a 9,7% do PIB (Produto Interno Bruto) e os EUA gastos equivalentes a 17,1% do PIB (ONA, 2018).
Hinchcliff et al. (2012) verificaram em seu estudo que a literatura ainda é limitada em termos de nível de evidências e de qualidade dos estudos. Existe um número elevado de estudos inconclusivos, relacionados ao impacto da acreditação na qualidade do serviço.
No geral, as evidências sugerem que os hospitais que iniciaram programas de acreditação têm um desempenho mais alto em comparação com aqueles que não o fizeram (Shaw et al., 2010). Em uma amostra aleatória de 23 hospitais na Austrália, verificou-se que aqueles que solicitaram acreditação tiveram melhor desempenho em termos de administração e gestão, organização de pessoal médico, organização de serviços de enfermagem, sistemas de revisão, instalações físicas e segurança, e definição e planejamento de papéis hospitalares (Duckett, 1983). Em uma revisão sistemática envolvendo 66 estudos, Greenfield e Braithwait (2008) encontraram resultados consistentes de que a acreditação contribuiu para promover mudanças e o desenvolvimento profissional.
No entanto, não obstante as percepções comumente aceitas pelos governos (El-Jardali et al., 2008) e pelos profissionais de saúde (Diab, 2011; El-(El-Jardali et al., 2008) sobre os benefícios da acreditação; a e evidência existente é modesta (Lutfiyya et al., 2009; Hinchcliff et al., 2012) ou inconclusiva (Bogh et al., 2015; Braithwaite, 2010; Dean Beaulie; Epstein, 2002; Shaw et al., 2010; Greenfield; Braithwaite, 2008; Miller et
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al., 2005), particularmente em relação ao seu impacto na qualidade do atendimento. Por exemplo, dados de um ensaio clínico randomizado envolvendo 20 hospitais sul-africanos (Salmon et al., 2003) mostraram que, embora a acreditação tenha sido um efeito positivo na percepção de qualidade clínica dos enfermeiros, teve pouco ou nenhum efeito nos restantes sete indicadores de qualidade.
Como resultado dessa falta de evidência empírica forte sobre o impacto de padrões de acreditação (Greenfield et al., 2012), bem como do pouco conhecimento sobre o processo de implementação da acreditação (Hinchcliff et al., 2013), existem vários apelos para mais pesquisas de como a acreditação afeta a estrutura, o processo e os resultados dos cuidados hospitalares (Greenfield; Braithwaite, 2008; Hinchcliff et al., 2012; Shaw et al., 2010). Especificamente, a ligação entre a acreditação e qualidade dos cuidados de saúde hospitalar permaneceu subestimada (Schmaltz et al., 2011), bem como os processos por meio dos quais a acreditação pode levar à melhoria da qualidade dos cuidados, ao fortalecimento da cultura de liderança e clima, e como estes fatores, por sua vez, poderiam medir o desempenho da acreditação (Braithwaite, 2010).
Assim sendo, essa investigação teve o objetivo de contribuir na procura de evidências que auxiliem a análise do impacto dos programas de acreditação no município de São Paulo, a fim de fomentar a discussão acerca do método de avaliação externa dos processos de saúde que efetivamente levam a uma melhor assistência.
5 2. Enquadramento teórico
Este capítulo tem como objetivo apresentar a fundamentação teórica apropriada e relevante no que diz respeito ao tema de investigação escolhido. Quando queremos executar uma nova tarefa, com perspectiva da geração de conhecimento para o planeamento da investigação empírica, o estudo da literatura existente é sempre o primeiro passo a realizar-se.
O capítulo está separado em duas partes. Na primeira são descritos os conceitos essenciais que orientam este estudo, a saber: Qualidade em saúde, Acreditação, Segurança do paciente e Riscos em hospitais. Na segunda parte, é descrita a revisão da literatura, com destaque nas investigações empíricas, com relação aos impactos da acreditação.
2.1. Qualidade em saúde
A atenção com a qualidade em saúde não é um assunto atual, ela existe desde os primeiros tempos da Medicina. Encontra-se menção no período de 2000 a.C em registros escritos como o código de Hammurabi, na Antiga Babilónia, que regulamentava a qualidade dos cuidados de saúde fornecidos, aplicando coimas, em caso de constatação de maus resultados. Na Medicina Moderna, essa preocupação teve prosseguimento com Hipócrates (500 a.C), reaparecendo com Florence Nightingale (séc XIX), e no século XX, com Ernest Codeman (Blumenthal, 1996). A divulgação das informações contidas no “To Err is Human”, do Institute of Medicine (IOM), revelou que erros referentes a cuidados de saúde ocasionaram entre 48 e 98 mil mortes, procedentes de erros preveníveis a cada ano nos hospitais dos EUA (Kohn et al., 2000). Desde esse momento, juntamente com a divulgação, pela mesma instituição norte-americana, de mais um relatório significativo – “Crossing the Quality Chasm: A new health system for the 21st century” (documento este que determina que os cuidados de saúde precisam tornar-se precisos, eficazes, eficientes, atempados, centrados no paciente e equitativos) – aumentou a sensibilização para a segurança dos pacientes. Esta se manifestou em uma união de práticas, dentre as quais o outorgamento de leis, que se disseminaram por todo o mundo, com a intenção de melhorar a qualidade da assistência prestada à saúde (Campos; Saturno; Carneiro, 2010).
Com o desenvolvimento contínuo e significativo do movimento em prol da qualidade no âmbito da saúde surgiu o dever de se obter um conceito universal a respeito da mesma. Entretanto, a sua definição mostrou-se mais complexa, no que se refere a
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determinados setores, tendo em vista as particularidades específicas a cada instituição de saúde e pelas características de serviços que estas realizam (Cunha, 2014).
Na área da saúde, a conduta de todos os agentes em causa é contrária ao que ocorre nos demais mercados. A origem da dessemelhança encontra-se no produto - cuidados de saúde - um bem cujo consumo não produz por si só utilidade, apresentando como única finalidade melhorar uma condição favorável perdida, sendo por esse motivo um bem sem utilidade intrínseca. A primordialidade em relação aos cuidados de saúde necessitará ser diferenciada da procura por esses mesmos cuidados e de sua utilização. Existe necessidade de consumir cuidados quando o indivíduo encontra-se doente ou incapaz, sabendo-se da existência de tratamento ou de cura para a situação em questão, ao passo que a procura irá se manifestar no momento em que o indivíduo acreditar ter uma necessidade de saúde (Cunha, 2014).
A qualidade consegue ser subjetiva, uma vez que não é compreendida por todos da mesma forma. Na indústria, a qualidade deve “traduzir as futuras necessidades do cliente em características mensuráveis, de modo que o produto possa ser projetado para garantir a sua satisfação, ao preço que o mesmo está disposto a pagar” (Deming, 1986). O mesmo autor alega que a qualidade de um produto tem a origem da sua definição no próprio cliente. A definição de qualidade em saúde, do mesmo modo que as suas aplicações metodológicas, ultrapassou as fronteiras do contexto da indústria com as adequadas adaptações ao mercado da saúde (Deming, 1986). Contudo, a definição conceitual é um processo fundamental.
Segundo Ferreira (1991) citando Palmer, a qualidade em saúde pode ser definida como “a produção de saúde e de satisfação para uma população, com as limitações da tecnologia existente, os recursos disponíveis e as características dos utentes”, sendo que as instituições de saúde necessitam, para Biscaia (2000), “assegurar em tempo útil, aos utilizadores, os melhores serviços a custos adequados, devendo para tal, os cuidados de saúde ser efetivos, eficientes, aceitáveis, equitativos e igualmente acessíveis a todos os cidadãos”.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a qualidade da assistência prestada na área compreende o fornecimento dos cuidados por profissionais, com grande nível de competência, ameaças mínimas e ganhos em saúde para os pacientes, potencializando a eficiência no uso dos meios (WHO, 2006). De acordo com a OMS, promover a saúde dos cidadãos, a organização do sistema de saúde, o
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uso coerente e efetivo dos meios materiais, financeiros e humanos acessíveis, e a segurança da habilidade prestada aos indivíduos de maneira a atender integralmente as suas carências são considerados os propósitos essenciais do melhoramento constante da qualidade na área da saúde (WHO, 2006)
Dentre todas as definições da qualidade em saúde, até o momento, a mais considerada é a apresentada pelo IOM, que inferi como “o grau em que os serviços de saúde, para os indivíduos e populações, aumentam a probabilidade de se atingirem os resultados de saúde desejáveis de acordo com o conhecimento profissional corrente” (IOM, 1990). Essa definição reúne o conceito mais geral de qualidade em saúde, que abrange a associação direta entre prestadores e pacientes, uma vez que o serviço fornecido adapta-se às necessidades e às perspectivas de quem o utiliza.
A definição de qualidade em saúde, segundo Pisco; Biscaia (2001), é estabelecida de maneira distinta conforme as variáveis que constituem elevada relevância para vários agentes: para os pacientes (benevolência, fácil acesso, melhora da condição de saúde); para os prestadores da assistência em saúde (habilidades técnicas e alcance dos resultados terapêuticos); e para os gestores (análise de performance, eficiência e rentabilidade dos investimentos). O fato torna os assuntos pertinentes à qualidade da assistência voltada aos cuidados de saúde dificultosos e complexos para tratar. Os três pontos de vista, dos diferentes envolvidos, quando integralizados, estabelecem uma perspectiva geral da qualidade de um serviço e impossibilitam divergências de interesses e comportamentos errôneos de gerenciamento e de análise dos processos. Diante disso, Donabedian (1988) estabelece sete atributos na qual representam a complexidade na qualidade da assistência em saúde. Resumem-se em: eficiência; efetividade; eficácia; aceitabilidade; legitimidade; otimização e equidade.
A classificação do autor por dimensões é fundamental, visto que a complexidade da definição torna difícil a mensuração e a realização de melhorias (Lopes, 2007). No ano de 2001, o Institute of Medicine (IOM) apresenta seis dimensões da qualidade, que englobam: equidade, efetividade, segurança, eficiência, assistência de cuidados em tempo adequado e centralizada no paciente (USA. Institute of Medicine, 2001; Berwick, 2002). Demais escritores classificam a qualidade do serviço de saúde por meio de propriedades como o desempenho técnico; o gerenciamento do relacionamento entre pessoas; as respostas ao interesse do paciente; a eficiência; e a eficácia (Ranson; Joshi; Nash, 2014).
8 2.1.1. Gestão da qualidade
Diante da crescente preocupação com a melhoria dos serviços, a gestão da qualidade vem de encontro à necessidade de se assegurar o cumprimento dos compromissos de instituições, os quais têm a finalidade de atingir a excelência dos produtos. Ela abrange uma junção de práticas de gestão que estabelecem uma política de atuação na área, as finalidades e as obrigações, por meio da planificação, monitorização e melhoramento no sistema de qualidade (Mendes, 2012).
Em 1920, as atividades pensadas em prol da qualidade, a princípio, concentravam-se na averiguação da equivalência dos produtos, apresentando um avanço para a monitorização estatística da produtividade em volume, para os sistemas de garantia da qualidade por meio de ações programadas e sistematizadas, e, consecutivamente, para a gestão da qualidade incluída no gerenciamento geral das instituições (Pires, 2007). Nos dias atuais, ela se caracteriza como gestão da qualidade total, ressaltando o conceito de um sistema de qualidade que garante a satisfação de todas as partes interessadas – consumidor, funcionário, gestor, acionista e a população em geral. A qualidade abstêm-se de ser somente uma particularidade do produto e começa a incorporar totalmente os processos das atividades das instituições, e torna-se uma finalidade comum de todos os seus componentes. Dessa maneira, a gestão da qualidade total busca potencializar a concorrência entre as instituições, por meio de ferramentas atuais e métodos na qual favorecem a melhora constante de seus processos e a previsão das adversidades, excluindo desse modo a despesa de os retificar (Mendes, 2012).
A gestão da qualidade total presume um sistema de gestão interativo e não centralizado, focado no consumidor, e com intenso estímulo às atividades dos trabalhadores como maneira de incentivá-los a promover a inovação e a melhorar os processos (Mendes, 2012).
Na saúde também foram desenvolvidos sistemas que alinham a produção na área com a excelência do estado da arte. À semelhança do próprio conceito de qualidade, a abordagem à gestão da qualidade foi se adaptando aos progressos do conhecimento, constituindo atualmente um conceito que deve traduzir-se numa relação win-win entre todos os intervenientes no processo de saúde (Cunha, 2014).
2.1.2. Sistemas de gestão da qualidade
Um sistema de gestão da qualidade baseia-se numa série de princípios constituídos dentro de uma instituição, que se encontram estruturados para determinar e atingir a
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realização da política e das metas da qualidade, considerando as necessidades do cliente, levando em consideração os custos (Pires, 2007). A prestação de uma assistência de qualidade tem subjacente a maximização de ganhos, tanto por parte dos utilizadores como por parte da sociedade (Sousa, 2006).
O serviço de saúde nas últimas décadas vivenciou várias transformações, como a inovação da tecnologia, novos obstáculos, intensa competição, escassez de recursos, processos complexos e clientes mais exigentes. Diante desse contexto, surge a justificativa para o uso de sistemas de gestão da qualidade eficientes e completos, nas instituições de saúde, concentrados em resultados (Ruiz; Simon, 2004). A utilização dessa ferramenta torna-se útil para detectar, orientar e resolver vários tipos de questões nos hospitais (Pires, 2007).
No contexto de um sistema de gestão da qualidade, a melhora constante da qualidade, é resultado sobretudo de um processo em transformação. Este tem por finalidades consertar falhas no sistema, diminuir a variação dos procedimentos e aumentar a eficiência.
Esse processo possui implícita a obrigação compartilhada de executar e de controlar o procedimento de maneira constante, buscando conhecer as falhas e alcançar padrões de qualidade consecutivamente melhores. Para que isso ocorra, é essencial determinar primeiro as exigências e os níveis de qualidade esperados, que irão estabelecer o sistema de gestão da qualidade apropriado às práticas das instituições (Pisco; Biscaia, 2001). Logo depois torna-se fundamental organizar processo e fluxo de trabalho, distinguir quais processos são difíceis, mensurar e analisar a qualidade presente, considerando o padrão de performance e estipulando indicadores para a avaliação e a explicação dos resultados. Em seguida, avança-se com a execução de metodologias e de instrumentos para fazer as retificações mais convenientes às questões apontadas no sistema. Na continuação da fase de melhoria é necessário proceder com a avaliação, o controle e a inspeção permanente dos processos para solucionar possíveis problemas ou se precaver em relação a eles (Pisco; Biscaia, 2001).
A OMS foi a primeira que identificou essa necessidade na declaração “Saúde para todos no ano de 2000”. Nesse documento presumia que até o ano 2000, “todos os estados membros devem ter criado e desenvolvido sistemas de melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde e de desenvolvimento e de adequado uso das tecnologias da saúde”. Considerando implícitas essas orientações, um sistema de
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qualidade apropriado à saúde consiste de um “conjunto integrado de atividades planeadas, baseado na definição de metas explícitas e na avaliação do desempenho, abrangendo todos os níveis de cuidados, tendo como objetivo a melhoria contínua da qualidade dos cuidados prestados” (WHO, 1978).
Para se obter êxito de maneira equilibrada no sistema de gestão da qualidade hospitalar, é fundamental que o hospital possua uma apropriada gestão dos sistemas - gestão estratégica, de informação, de pessoal, de processo, de material, clínica e de infraestrutura (Ruiz; Simon, 2004). Esse contexto determina a ordem dos fluxos de serviços da instituição, melhorando a qualidade dos resultados das análises clínicas, proporcionando a diminuição das taxas de infecção, de hospitalizações e otimizando as prescrições. Também garante padronizar e melhorar as atividades no serviço (Greenfield; Pawsey; Braithwaite, 2011).
A inexistência de qualidade é totalmente compreendida como indesejável, não somente pelos efeitos diretos na saúde dos pacientes como pelos seus resultados econômico-financeiros. Pode levar ao maior consumo de recursos, nomeadamente dias de internamento, MCDT’s, uso de fármacos ou de outros tratamentos. Esse aumento de consumo de recursos certamente vai se traduzir no aumento dos custos (Cunha, 2014).
O sistema de gestão da qualidade nos hospitais favorece também, uma diminuição dos gastos exagerados de material, as finanças, o tempo e o espaço, e assegura uma adequada interação entre os grupos multiprofissionais e atendimento de qualidade aos pacientes. Do mesmo modo que favorece o gerenciamento do hospital e a gestão dos recursos, ele proporciona a otimização da habilidade humana, objetivando uma alteração nos costumes dos indivíduos no local de trabalho. O intuito é promover, independentemente da posição, capacidade ou aptidão, o vasto envolvimento de todos os prestadores do serviço, compartilhando responsabilidades e centralizando o empenho para que não apenas as atividades essenciais sejam realizadas, mas que todo trabalho seja administrado e monitorado para alcançar as metas do hospital (Lorenzi; Pinson; Starmer, 2007).
Diversos estudos foram efetuados com a finalidade de se avaliar a efetividade dos programas de qualidade, havendo indício que a execução desses projetos são financeiramente vantajosos, se compararmos o investimento geral com o custo das complicações inerentes à falta de qualidade (Cánovas; Hernández; Botella, 2009).
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Dessa forma, fica claro que a presença de sistemas de gestão da qualidade nos hospitais é essencial (Pisco; Biscaia, 2001) na qual o comprometimento dos funcionários é um fator fundamental para o êxito da sua execução. Chega-se a um estímulo em grupo para a melhoria da qualidade, a correção de falhas e a diminuição da variabilidade indesejada, e para compreender o paciente na sua íntegra, relacionando essa percepção à prestação de cuidados (Wardhani et al., 2009; Maguerez et al., 2001; Cánovas; Hernández; Botella, 2009).
2.1.3. Avaliação da qualidade em saúde
A ausência de qualidade e de segurança em instituições de saúde geram vários questionamentos relevantes. O acontecimento de eventos adversos, ocasionado por falhas médicas ou por diversas causas, não somente ocasiona danos aos pacientes como leva consequências significativas ao contexto social e financeiro. Essas circunstâncias são capazes de causar uma elevação dos custos incorridos e ocasionam o uso de mais recursos para converter os danos sofridos pelos pacientes, e podem, ainda, aumentar os dias de hospitalização, a quantidade de exames, de intervenções ou a terapêutica. Além disso, pode ocorrer a perda de credibilidade nas instituições e nos seus funcionários com consecutivo desgaste das ligações entre os mesmos e os pacientes (Sousa, 2006). A análise da extensão dos gastos relacionados à inadequada qualidade do serviço de saúde visa apresentar as razões para se investir em sistemas ou mecanismos de monitoramento e melhoria constante da qualidade (Carey; Stefos, 2011; Cánovas; Hernández; Botella, 2009). Os valores gastos com a má prestação dos serviços de saúde acabam sendo mais dispendiosos do que os valores gastos para a implementação dos sistemas de qualidade (Cánovas; Hernández; Botella, 2009), na qual proporcionam a melhora dos cuidados bem como melhoram sua eficácia (Carey; Stefos, 2011).
Diante disso e devido ao fato da segurança dos pacientes ser certamente uma componente essencial da qualidade, a área da saúde, ultimamente, vem adquirindo conhecimentos significativos vindos do âmbito industrial e da aviação. As mudanças mais importantes estão em padronizar os processos de trabalho, por meio dos programas de acreditação e certificação dos serviços e setores, cujos regulamentos têm efeitos relacionados a componentes da segurança dos pacientes. Como consequência há alterações na estruturação do serviço do profissional de saúde (protocolos); na formação dos setores de vigilância de infecção hospitalar e de gestão de risco. Engloba, ainda, utilização de guidelines, com a finalidade de diminuir a variação das práticas clínicas e possibilitar a realização das escolhas fundamentadas
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nas evidências mais corretas; dentre outras medidas adotadas estão o registro de erros e de eventos adversos e instrução dos profissionais (Sousa, 2006).
A avaliação da qualidade consiste numa prática que pertence ao processo de melhoria contínua e essa avaliação é essencial para deixar perceptível o que acontece no interior de uma instituição, o padrão de qualidade que está a funcionar e o que pode ser realizado para aumentar sua performance. Este desafio tem-se revelado cada vez de maior importância no contexto internacional, e é evidenciado nos níveis políticos (aqueles cuja função é decidir) e administrativos, bem como no âmbito dos profissionais de saúde e dos pacientes. Estas preocupações existem em virtude de causas como a questão econômica e a eficiência; a pressão dos cidadãos com a finalidade de melhoria da qualidade dos serviços; o evento de adversidades; as reivindicações do comprometimento social; a importância de compreender os níveis de satisfações dos pacientes; a complexidade da melhoria da qualidade em saúde quando não são utilizadas ferramentas que proporcionem mensurar e analisar (Mendes, 2012).
A expressão “avaliação da qualidade em saúde” foi primeiramente inserida por Donabedian (1988). Segundo Ferreira (1991) citado por Donabedian, refere-se ao entendimento que é danoso efetuar a mensuração da qualidade dos cuidados de saúde sem que se determine de forma objetiva o que se compreende por essa definição. Além disso, o autor relata que analisar a qualidade acarreta perceber, na totalidade, a associação entre três dimensões: estrutura, processo e resultado (Donabedian, 1988). Referente à estrutura, esta associa-se aos recursos materiais, às propriedades físicas do ambiente, à organização dos serviços, aos recursos financeiros e ao quadro de funcionários, englobando a formação acadêmica e técnica dos mesmos. Os processos representam todas as atividades relacionadas com a assistência de cuidados, envolvendo os aspectos técnicos de diagnóstico e de tratamento bem como as próprias relações estabelecidas entre profissionais e pacientes. O mesmo autor descreve como resultados os efeitos da prestação de cuidados, sejam eles diretos ou indiretos. O conceito engloba resultados em saúde e também resultados econômicos e operacionais (Donabedian, 1988).
Segundo Costa et al. (2008), a estrutura é determinada pela característica da oferta; pelo processo ao que é submetido o paciente e pela maneira como o paciente reage à assistência de saúde que a ele foi prestada. Donabedien (1988) considera que “uma boa estrutura aumenta a probabilidade de um bom processo e um bom processo aumenta a probabilidade de um bom resultado”.
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Existe alguma controvérsia no que diz respeito à melhor forma de avaliação de qualidade, com defesas interessantes para métodos mais centrados na avaliação da estrutura, dos processos ou dos resultados. Contudo, também encontramos argumentos que validam a utilização dos três componentes, sendo talvez uma opinião mais transversal. A acreditação e a certificação são utilizadas internacionalmente para a validação da qualidade em instituições de saúde, por mostrarem mais indícios das suas vantagens (Veillard et al., 2005). Os aspectos relacionados com o conceito da acreditação, pela sua importância neste trabalho, serão tratados com maior incidência no próximo tópico, destinado para tal.
2.2. Acreditação
2.2.1. Definição de acreditação
O termo acreditação não é encontrado na maior parte dos dicionários da língua portuguesa. Ele começou a ser usado há pouco tempo, na última retificação, e possui os seguintes significados:
Reconhecimento oficial de pessoa ou entidade para efeitos legais ou profissionais;
Autorização para o exercício de uma atividade; Atestação de capacidade e boa qualidade;
Declaração, por parte de uma entidade independente, de que determinado organismo de certificação ou inspeção age em conformidade com os requisitos previamente estabelecidos para a sua atuação, demonstrando a competência necessária para realizar as suas atividades (Dicionário Houaiss, 2001).
Acreditação é o método de análise externa mais habitualmente usado para avaliar, fundamentado em parâmetros da melhoria da qualidade no contexto de saúde. A International Society Quality in Health Care (ISQua) determina acreditação como um método de auditagem externo elaborado a fim de se averiguar a aderência dos serviços de saúde a um agrupamento de critérios predeterminados. De modo geral é um método eletivo no qual as organizações optam por participar, e não ocorre de exigências legais ou regulamentares. Presume-se que uma instituição que presta cuidados de assistência à saúde seja acreditada quando se encontra de acordo com os parâmetros desse método. Os padrões de acreditação são realizados com o propósito de incentivar a melhoria contínua da qualidade nos serviços de saúde fornecidos ao paciente (Rooney; Ostemberg, 1999). Com a adoção dessa prática, é proporcionada a identificação pública das instituições de saúde pelo fornecimento de
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cuidados, fundamentada numa melhor evidência científica e em parâmetros de qualidade superiores, que são aceitos por organizações que são modelos (Ministério da Saúde). Os padrões adotados são elaborados por um grupo internacional especializados, que os publicam, avaliam e reexaminam de tempos em tempos, de maneira a seguirem a evolução do conhecimento, as melhorias da alta tecnologia e terapêuticas e das alterações nas políticas de saúde (Rooney; Ostemberg, 1999). O termo acreditação conforme o vocabulário de palavras comuns nos serviços de saúde do Mercosul, é definido como um sistema para avaliar as organizações de saúde, de caráter eletivo, realizado periodicamente e de forma confidencial, onde se busca assegurar a qualidade do cuidado integral, por meio de parâmetros preliminarmente aprovados. A acreditação presume a análise da estrutura, do resultado e do processo, uma vez que as organizações somente são acreditadas quando a utilização e a gestão dos recursos e as ações tornam-se adequadas, cuja consequência seja uma prestação de cuidados à saúde de qualidade (Portaria nº 356/2002).
A Organização Nacional de Acreditação (ONA) determina a acreditação como “um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde. Tem um caráter eminentemente educativo, voltado para a melhoria contínua, sem finalidade de fiscalização ou controle oficial/governamental, não devendo ser confundida com os procedimentos de licenciamento e ações típicas de Estado. O processo acreditação é pautado por três princípios fundamentais: voluntário, periódico e reservado” (ONA, 2018).
A acreditação é um processo de análise externa, de característica eletiva, na qual uma instituição, geralmente não governamental, verifica de forma periódica as organizações de saúde, a fim de estabelecer se as mesmas obedecem a um conjunto de parâmetros planeados com a finalidade de proporcionar a melhoria da qualidade do cuidado ao paciente (JCAHO, 2018).
Scrivens (1997) define a acreditação hospitalar ou dos serviços de saúde como uma maneira de verificar a qualidade dos processos institucionais e a sua performance, utilizando parâmetros preestabelecidos, cuja execução é averiguada por fiscais. Auxilia a assegurar a regularidade nos padrões de atendimento e possibilita um ambiente apropriado para que os médicos sejam capazes de cuidar dos pacientes. É compreendida como uma ferramenta que, consegue auxiliar os gestores a analisarem de forma adequada a qualidade da assistência de saúde.
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Os programas nacionais de acreditação possuem prioridades que sofrem influência de aspectos sociais e políticos, aspectos relativos à economia e à história local. Nos países que possuem alto nível de desenvolvimento econômico e social existe um realce frequente para as análises e para a melhoria da segurança, da eficácia clínica, da comunicação ao paciente, da capacitação de funcionários, da perspicácia do consumidor e da prestação de contas. Já nos países em desenvolvimento o realce volta-se para a acessibilidade de serviços essenciais e conhecimentos, tornando melhor a acessibilidade dos pacientes em um ambiente onde não existe uma cultura de comprometimento profissional definida e os recursos existentes são reduzidos para aquisição de equipamentos, funcionários e infraestruturas (Shaw, 2003).
2.2.2. História da acreditação no mundo e no Brasil
Os dos primeiros registros com relação a acreditação surgiram nos Estados Unidos, em 1910, e tiveram como pioneiro o cirurgião Ernest Amory Codman, que elaborou um sistema de padronização hospitalar fundamentado na avaliação do resultado final, trabalho este intitulado The end result system standardization. No mesmo período, com a liderança do Dr. Codman, foi criado o American College of Surgeons (ACS), que no ano 1917 elaborou o conjunto de padrões chamados Minimum Standard for Hospital, objetivando melhorar a qualidade das práticas assistenciais nos hospitais americanos. Foram estabelecidos cinco parâmetros mínimos fundamentais para o bom funcionamento dos hospitais, tornando-se estes os primeiros parâmetros associados com os processos de melhoria da qualidade, legalmente acordados, relativos a um programa de padronização hospitalar. Devido a isso, por volta de 1924, foi estabelecido o Programa de Padronização Hospitalar – PPH (Roberts; Coale; Redman, 1987).
Em continuação a esse movimento, em 1951, originou-se a Joint Commission on Accreditation of Hospitals (JCAH), entidade privada, autônoma, sem fins lucrativos, constituída pelo Colégio Americano de Cirurgiões, Colégio Americano de Clínicos, Associação Americana de Hospitais, Associação Médica Americana e Associação Médica Canadense. A finalidade inicial era ceder a acreditação aos que de modo voluntário se submetiam à avaliação e que obtinham aprovação no processo (Roberts; Coale; Redman, 1987). No ano de 1952, o ACS entrega oficialmente para a JCAH, o Programa de Padronização Hospitalar, que em 1953, divulga o primeiro Manual de Padrões para Acreditação de Hospitais, passando assim a acreditar hospitais nos EUA (Quinto Neto, 2000). A Associação Médica Canadense, em 1959, desliga-se da JCAH
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e cria, no Canadá, sua respectiva instituição de acreditação: o Canadian Council of Hospital Accreditation (Joint Commission, 2018).
A Joint Commission, no ano de 1970, procurou alterar os padrões mínimos de exigências estabelecidos em prol de parâmetros de excelência da qualidade assistencial com focos na estrutura, processos e resultados. Mesmo sendo de caráter voluntário a acreditação da Joint Commission tinha um enorme estímulo como objetivo de que acontecesse a aderência dos hospitais, o que ocasionou em mais de 80% de instituições com a acreditação (Antunes, 2004).
A JCAH, em 1987, modificou seu nome para Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO), devido ao crescimento do escopo das atividades da acreditação para segmentos de serviços de saúde como ambulatórios, laboratórios, home care, dentre outros. Nessas mudanças, a JCAHO teve suas ações voltadas com destaque às vertentes clínicas e gerenciais e aos resultados da prestação de cuidados, através da incorporação da monitorização de indicadores de desempenho, e também assumiu modificações nos programas de educação e informação com monitoramento. As atividades da JCAHO, que até então só eram realizadas a nível nacional, no ano de 1994, começam a alcançar o mercado global com a formação de um seguimento internacional, a Joint Commission International (JCI), criado com a finalidade de melhorar internacionalmente a qualidade dos cuidados à saúde (Fortes, 2007).
O pioneirismo norte-americano serviu de suporte aos programas de acreditação de diversos países. Na Austrália, a acreditação originou-se em 1974. Na Europa surgiu somente nos anos 80: na Catalunha no ano de 1981 e na Inglaterra no fim da década; já na França surgiu no princípio dos anos 90. A expansão da busca global, associada às definições de melhoria da qualidade, motivou vários países a desenvolverem e aplicarem métodos de acreditação. Na atualidade encontram-se modelos nacionais no Japão, na Dinamarca, na Espanha, na Argentina, na Turquia, na Colômbia, nas Filipinas, na África do Sul, na Coréia, na Malásia, no Chile, na Holanda, na França, em Portugal, na República Tcheca, no Reino Unido, na Hungria, no Brasil, entre outros países (Fortes, 2007).
No Brasil, em 1986, começou-se a discutir e a propagar as questões associadas à acreditação, com a formação da Comissão Especial Permanente de Qualificação de Hospitais, constituída pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Na década de 90 tiveram lugar as primeiras iniciativas associadas ao progresso da acreditação, grandes
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esforços são realizados para determinar os instrumentos e as metodologias para análise da qualidade dos hospitais brasileiros (Feldman; Gatto; Cunha, 2005).
No ano de 1992, a Organização Panamericana de Saúde (OPAS) juntamente com a Federação Latino Americana de Hospitais, divulga o Manual de Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe, com o objetivo de colaborar para a obtenção da equidade no cuidado de saúde prestado (Feldman; Gatto; Cunha, 2005). No mesmo ano aconteceu o primeiro seminário nacional de acreditação sob patrocínio da OPAS, no qual participaram profissionais de várias entidades de saúde do país. Nese encontro foi divulgada a primeira edição do Manual Brasileiro de Acreditação e abordadas as várias recomendações sobre o tipo de acreditação que melhor adequa-se para o Brasil (Kluck; Prompt, 2004).
O CBC, no ano de 1994, em parceria com o Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e a Academia Nacional de Medicina (ANM), realizou o seminário Acreditação de Hospitais e Melhoria da Qualidade, o qual teve como desfecho a apresentação do Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade em Saúde (PACQS). Esse documento tinha a finalidade de avaliar e colocar em prática métodos e ferramentas direcionados para a acreditação por mediação das colaborações técnicas às organizações de saúde comprometidas com a melhoria contínua da qualidade (Feldman; Gatto; Cunha, 2005). Em 1997, seguiu-se o acontecimento da oficina de trabalho A Acreditação Hospitalar no Contexto da Qualidade em Saúde, organizada pela Fundação Cesgranrio que, juntamente com as organizações integrantes do PACQS e um grupo da JCAHO, formou, no ano de 1998, o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Serviços e Sistemas de Saúde (CBA); sua finalidade era favorecer o melhoria da qualidade do cuidado prestado aos pacientes nas organizações de saúde nacionais, por intermediação de um processo de acreditação (Temporão et. al, 2000).
No ano de 1998, foi divulgado oficialmente o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar e analisadas as normas técnicas para regulamento dos elementos que fariam parte no processo de acreditação nacional (Kluck; Prompt, 2004). Desde o início do processo, verificou-se que o Sistema Brasileiro de Acreditação (SBA) teria que ser administrado por uma entidade, de caráter privado, com responsabilidades pela elaboração, execução e monitoramento de regras para obtenção de acreditação. No ano de 1999, foi fundada, em caráter legal, a Organização Nacional de Acreditação (ONA), que ficou responsável por coordenar o processo de acreditação. Esse
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organismo passa a determinar padrões e monitorizar o processo a nível nacional. Em 2001, foram feitas as primeiras acreditações (Feldman; Gatto; Cunha, 2005).
Como já mencionado anteriormente, a JCI é o internacional da JCAHO. Ela está representada no Brasil pelo CBA. O primeiro hospital acreditado pela JCI, em 1999, fora dos Estados Unidos, foi o Hospital Israelita Albert Einstein, localizado, no Brasil, em São Paulo (Feldman; Gatto; Cunha, 2005). Em decorrência do crescimento do CBA, em 2005, formou-se a Associação Brasileira de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (ABA), dos quais a ANM deixou de ser membro e a Fundação Oswaldo Cruz passou a fazer parte de forma permanente. A ABA atua com o nome fantasia CBA, para conservar sua trajetória e garantir a fiabilidade do seu trabalho (Feldman; Gatto; Cunha, 2005). Na atualidade, verifica-se no Brasil que as organizações que prestam assistência à saúde, com maior relevância os hospitais, procuram cada dia mais a acreditação, através dos programas de acreditação nacional e internacional.
2.2.3. Modelos de acreditação
Existem inúmeros modelos de acreditação, contudo serão apresentados os internacionais que possuem maior expressão no Brasil e o modelo nacional. Atualmente no País, além da ONA, que é o modelo nacional de avaliação da qualidade em saúde, estão presentes mais quatro acreditadoras internacionais: a Accreditation Canada, a National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations (NIAHO), a Joint Commission International (JCI), e por último a recém chegada Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA). Todos eles são credenciados pela International Society for Quality in Healthcare (ISQua), uma organização que procura alcançar excelência nos cuidados de saúde, por meio de melhorias contínuas de qualidade e de segurança na assistência.
O modelo de acreditação do Sistema Brasileiro de Acreditação - SBA-ONA fundamenta-se no binômio avaliação e educação, diferente do modelo de acreditação da JCAHO que se fundamenta na avaliação, na educação e na consultoria (Brasil, 2002).
O Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é um instrumento que avalia a qualidade das organizações, formado por seções que constituem serviços/ unidades com as mesmas particularidades para uma avaliação sistemática, e por subseções que observam os padrões estabelecidos de acordo com três níveis, do de menor ao de maior complexidade. No nível I (ONA Acreditado) são exigidos requisitos
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essenciais da qualidade na assistência, apresentando-se como princípio a segurança do cliente interno e externo (estrutura). Ele abrange a assistência de qualidade dispensada ao paciente mediante a habilitação do corpo funcional e especialidade compatível com a complexidade do serviço. O nível II (ONA Pleno) estabelece a utilização do planeamento na organização da assistência, relacionadas à documentação, aos recursos humanos, à capacitação, ao controle, e aos indicadores essenciais para a tomada de decisões clínicas e gerenciais, além do hábito de averiguação interna. Tem como princípios: segurança e organização (processos). O nível III (ONA Excelência) está fundamentado em uma política institucional de melhoria contínua relacionada às estruturas, inovações tecnológicas, reciclagem técnico-profissional nas práticas do cuidado e nos procedimentos médico-sanitários, do mesmo modo que objetiva o uso de tecnologia da informação, propagação geral da sistematização de rotinas estandardizadas e analisadas com ênfase pela procura da excelência. Princípios: segurança, organização e práticas de gestão e qualidade (resultados). Os requisitos do manual são acumulativos, ou seja, se a instituição deseja ser acreditada em determinado nível, ela deve cumprir com todos os requisitos relativos àquele nível e aos inferiores (BRASIL, 2002).
O Consórcio Brasileiro de Acreditação é o órgão que representa a JCI no Brasil, tem como foco determinar normas de qualidade que se podem aplicar às organizações de saúde de todos os países, enfatizando no melhoramento da segurança do paciente. O modelo JCI apresenta quatro seções diferentes, onde são analisadas as diversas dimensões. Na seção dedicada às normas centradas nos pacientes, são avaliadas a admissão e o seguimento da assistência de saúde, os benefícios para o paciente e sua família, a avaliação do paciente, o fornecimento de assistência ao paciente, as assistências cirúrgicas e anestésicas, mais a gestão e a utilização de medicamentos, a instrução dada ao paciente e à sua família, e as metas internacionais de segurança do paciente. Já na seção dedicada às normas de gestão das instituições de saúde, temos a parte que contempla o melhoramento do gerenciamento, qualidade e a segurança do paciente, lideranças e orientações, gerenciamento e segurança de instalações, prevenções e controle das infecções, habilidades e treinamento da equipe e gerenciamento da intercomunicação e das informações (Tabrizi; Gharibi; Wilson, 2001).
A Accreditation Canada International (ACI), antiga Canadian Concil on Health Services Accreditation (CCHSA), estabeleceu uma joint venture com o Instituto Qualisa de Gestão (IQG), para implementação e manutenção da metodologia. Usa da abordagem
20 Qmentum, programa que foi adotado em 2008, fundamentado em uma estrutura de qualidade constituída de oito áreas: foco na população, acesso, segurança, vida profissional/ força de trabalho, serviço dirigido para o consumidor, seguimento dos serviços, eficiência e efetividade (Mitchell; Nicklin; Macdonald, 2012).
A ACI possui as denominadas Práticas Organizacionais Requeridas (Required Organizational Practice, ROP), introduzidas no ano 2005. ROPs são práticas fundamentadas em evidências, apresentando objetivos como diminuir os riscos e propiciar melhoria da qualidade e da segurança dos serviços de saúde. Elas são determinadas de acordo com as seguintes áreas alvos: culturas de segurança, comunicabilidade, medicamento, monitoramento das infecções, análise do risco e vida profissional/ força de trabalho (Mitchell; Nicklin; Macdonald, 2012).
O Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), nos EUA, em 2008, deu consentimento legal ao programa NIAHO, criado pelo departamento médico do Det Norske Veritas (DNV), na qual assegurava às instituições que possuíam a acreditação a permissão ao reembolso Medicare. Essa data foi marcante devido à interrupção do controle exclusivo da acreditação que a JCHAO mantinha há mais de 30 anos, nos EUA (Briefings on Credentialing, 2008).
No Brasil, a entidade habilitada à certificação NIAHO é a DNV GL. A NIAHO tem como focos o desenvolvimento e o melhoramento constante da qualidade e da segurança do paciente e de todos os indivíduos envolvidos no processo, guiando as instituições ao reconhecimento global e à troca recíproca na área da saúde (DNV GL, 2018). O programa NIAHO possui requisitos de acreditação desenvolvidos sobre a plataforma de gerenciamento da qualidade da norma ISO 9001 (Ratcliffe, 2009). Ele é planeado para instituições que apresentam uma gestão de assistência madura, sendo necessária a acreditação no nível de excelência (SBA-ONA III) para que recebam a autorização da certificação, precisando o hospital atingir ainda conformidades ou certificar-se pela norma ISO 9001 em até 36 meses depois de ser acreditado (DNV GL, 2018). Para implantação desse programa, o manual Normas e Diretrizes Interpretativas para Acreditação Internacional de Hospitais – DIAS é formado por 28 seções, todas com subseções. Seus focos e diferenciais estão na abordagem de três pilares que são essenciais na melhoria das instituições: o generalista, com requisitos de sistema de gestão da qualidade; o clínico: com foco assistencial e cuidados centrados no paciente – qualidade da assistência; e o foco no ambiente físico, abrangendo aspectos associados à segurança da estrutura (DNV GL, 2018).
