Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária
Avaliação da comunicação entre Clínicas Dentárias e
Laboratórios de Prótese Dentária na realização duma estrutura de prótese esquelética – área metropolitana de Lisboa
Filipa Alexandra Gomes dos Reis
Orientadores:
Professora Doutora Isabel Maria Magalhães Gomes Professor Doutora Maria Teresa Mendes
Dissertação
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
2022
ii
Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentária
Avaliação da comunicação entre Clínicas Dentárias e
Laboratórios de Prótese Dentária na realização duma estrutura de prótese esquelética – área metropolitana de Lisboa
Filipa Alexandra Gomes dos Reis
Orientadores:
Professora Doutora Isabel Maria Magalhães Gomes Professor Doutora Maria Teresa Mendes
Dissertação
Mestrado Integrado em Medicina Dentária
2022
iv
v AGRADECIMENTOS
À Prof.a Doutora Isabel Gomes, minha orientadora, por aceitar este desafio comigo, pela ajuda na escolha do tema, pela paciência e disponibilidade, e principalmente pela motivação. A concretização deste trabalho só foi possível com a sua cooperação. Queria ainda dizer-lhe que despertou em mim um amor pela área da Prostodontia Removível e que é um exemplo. Um grande obrigado.
À Prof.a Doutora Teresa Mendes, minha coorientadora, por aceitar este desafio comigo, pela apoio prestado, pela disponibilidade e pelo auxílio na resolução de dúvidas.
Ao Prof. Doutor Luís Pires Lopes, à Prof.a Doutora Cristina Neves e ao Prof. João Paulo Martins, pelo revisão cuidada do questionário.
À Dra. Marianna Avrampou, pela cedência do questionário e pela disponibilidade em cooperar nesta investigação.
Aos meus pais, irmãos e família, por todo o amor e apoio incondicional e pelo incentivo perante todas as adversidades. Tornaram-me a pessoa que sou hoje.
À Catarina, obrigada por toda a amizade, carinho, conselhos e motivação. Que continuemos o que por aí vem sempre ao lado uma da outra.
À Mara, à Rita e à Margarida, amigas e companheiras de curso, por me ajudarem nos maus momentos e por partilharmos a alegria dos bons.
À Bárbara, à Marta, à Mariana, à Matilde e à Daniela, pela amizade e apoio durante estes anos.
Aos restantes colegas, amigos, pessoal docente e não docente da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, por tornarem esta experiência única.
vi
vii RESUMO
Introdução: Na construção de uma prótese parcial removível esquelética, o Médico Dentista tem o dever de planear a sua estrutura e transmitir essas informações ao Técnico de Prótese.
Contudo, esta comunicação é descrita como insuficiente. Deste modo, esta investigação tem como objetivos avaliar a comunicação entre o Médico Dentista e o Técnico de Prótese na construção de uma prótese parcial removível, apurar o estado de desinfeção das impressões e se são desinfetadas no laboratório e recolher informações sobre os materiais, técnicas e procedimentos realizados na clínica e laboratório.
Material e Métodos: Analisaram-se questionários preenchidos com base no exame de guias de requisição e modelos para a confeção de próteses parciais removíveis esqueléticas em laboratórios de Lisboa.
Resultados: Verificou-se que, dos 53 questionários válidos, o Médico Dentista transmitiu instruções sobre o desenho em 5 casos e apenas fez o desenho de 1 em papel. Duas requisições não incluíram nenhuma informação e a maioria identificava o paciente com nome (81,1%).
Todos os modelos foram obtidos por impressão convencional, com moldeira universal em 67,9% das vezes e alginato em 84,9% das vezes. Os métodos digitais não foram usados em nenhuma etapa. Todas as impressões foram desinfetadas no laboratório, maioritariamente com hipoclorito de sódio (98,1%), e não havia conhecimento do seu estado de desinfeção em 20,8%
das vezes. A análise com paralelómetro foi realizada pelo Técnico de Prótese em 84,9% dos casos, sendo que 66% dos modelos de trabalho não tinham preparações pré-protéticas. Todas as estruturas metálicas foram obtidas por ligas cobalto-crómio e o método mais usado foi a fundição eletrónica (96,6%).
Conclusões: A maior parte das instruções do desenho e do planeamento para a construção de próteses parciais removíveis não foram fornecidas pelo Médico Dentista ao Técnico de Prótese, verificando-se uma comunicação insuficiente entre clínicas e laboratórios em Lisboa.
Palavras-chave: Prótese Parcial Removível, Planeamento de Prótese, Laboratório Dentário;
Ligas com crómio
viii ABSTRACT
Introduction:In the construction of a metal framework for a removable partial denture, the Dentist has the duty to plan its design and to transmit this information to the Dental Technician.
However, this communication has proved to be insufficient. Thus, this investigation aims to evaluate the communication between the Dentist and the Dental Technician in the construction of a removable partial denture, to determine the state of disinfection of the impressions and if they are disinfected in the laboratory, to collect information about the materials, techniques and procedures performed in the clinic and dental laboratory.
Material and Methods: Data collection was performed through the analysis of questionnaires, based on requisition guides sent by the Dentist and by observing working models for the manufacture of removable partial dentures in laboratories in Lisbon.
Results: It was found that of the 53 valid cases, the Dentist transmitted instructions on the design in 5 cases and only designed 1 on paper. Two requisition guides did not include any information and the majority identified the patient by name (81.1%). All models were obtained by conventional impression, with universal tray 67.9% times and alginate 84.9% times. Digital methods were not used at any stage. All impressions were disinfected in the laboratory, mostly with sodium hypochlorite (98.1%), and there was no knowledge of their disinfection status 20.8% times. Survey analysis was performed by the Prosthetic Technician in 84.9% of the cases, with 66% of the working models having no pre-prosthetic preparations. All metallic frameworks were obtained by cobalt-chromium alloys and the most used method was electronic casting (96.6%).
Conclusions: There was insufficient communication between clinics and laboratories in Lisbon as most of the instructions on the design and planning for the construction of removable partial dentures were not provided by the Dentist to the Dental Technician.
Keywords: Removable Partial Denture; Denture Design; Dental Laboratory; Chromium alloys
ix ÍNDICE
ÍNDICE DE TABELAS ... xi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ... xiii
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. OBJETIVOS ... 4
3. MATERIAL E MÉTODOS ... 6
3.1 População-alvo e amostra ... 6
3.2 Recolha de Dados ... 6
3.3 Descrição do questionário ... 7
3.4 Descrição das variáveis ... 7
3.5 Aplicação do questionário ... 7
3.6 Análise estatística ... 7
4. RESULTADOS ... 11
4.1 Análise da guia de requisição médica e instruções MD ... 11
4.2 Avaliação do método de impressão definitiva ... 12
4.3 Análise dos materiais de impressão e moldeiras utilizadas na impressão convencional 12 4.4 Análise da desinfeção das impressões na impressão convencional ... 13
4.5 Avaliação da análise de modelos ... 13
4.6 Avaliação das características do desenho ... 14
4.7 Avaliação das estruturas metálicas (liga metálica, técnica e local de confeção) ... 16
5. DISCUSSÃO ... 18
5.1 Análise da guia de requisição médica e instruções do MD ... 18
5.2 Avaliação do método de impressão definitiva ... 19
5.3 Análise dos materiais de impressão e moldeiras utilizadas na impressão convencional 21 5.4 Análise da desinfeção das impressões na impressão convencional ... 22
5.5 Avaliação da análise dos modelos de estudo e modelos de trabalho ... 23
x
5.6 Avaliação das características do desenho ... 24
5.7 Avaliação das estruturas metálicas (liga metálica, técnicas e local de confeção) ... 26
6. CONCLUSÕES ... 29
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 32
8. ANEXOS ... 37
8.1 Anexo 1 – Aprovação Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa ... 37
8.2 Anexo 2 – Aprovação da Autora ... 38
8.3 Anexo 3 – Questionário ... 39
xi ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Descrição das variáveis do estudo ... 8
Tabela 2 – Informações da guia de requisição (n=53) ... 11
Tabela 3 – Grau do requerente (n=53) ... 11
Tabela 4 – Material de Impressão (n=53) ... 12
Tabela 5 – Tipo de moldeira utilizada na impressão convencional (n=53) ... 12
Tabela 6 – Conhecimento do estado de desinfeção prévio da impressão no receção do laboratório (n=53) ... 13
Tabela 7 – Material de desinfeção (n=53) ... 13
Tabela 8 – Análise em paralelómetro (n=53) ... 14
Tabela 9 – Identificação de preparações pré-protéticas (n=53) ... 14
Tabela 10 - Responsável pelo planeamento do Desenho (n=53) ... 14
Tabela 11 – Modo de transmissão das instruções pelo MD (n=53) ... 15
Tabela 12 – Existência de desenho da estrutura fornecido pelo MD (n=53) ... 15
Tabela 13 – Instruções sobre o desenho dos vários componentes da PPR fornecida pelo MD (n=53) ... 15
Tabela 14 – Técnica de obtenção da estrutura metálica (n=53) ... 16
Tabela 15 – Local de realização da estrutura metálica (n=53) ... 16
xii
xiii LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
PPR - Prótese Parcial Removível PR – Prótese Removível
MD – Médico Dentista
TPD – Técnico de Prótese Dentária
CAD/CAM - Sistemas de desenho assistido por computador/construção assistida por computador
Co-Cr – Cobalto-crómio Ti - Titânio
xiv
1 1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, tem havido uma tendência do aumento da população de adultos parcialmente dentados face aos totalmente desdentados.(1,2,3) Esta observação é notória em países desenvolvidos pela maior procura e acesso da população a tratamentos dentários.(3) Segundo o Barómetro para a saúde oral de 2019, publicado pela Ordem dos Médicos Dentistas, 59,5% da população portuguesa tem ausência de 1 a 8 dentes, enquanto 9,4% da mesma é totalmente edêntula.(1) Recentemente, no Barómetro para a saúde oral de 2021, os dados indicam que 59,8% da população portuguesa tem ausência de 1 a 8 dentes e 8,5% da mesma é totalmente edêntula(2), verificando-se assim esta tendência mundial em Portugal.
À medida que surgem casos de reabilitação mais complexos, com vários desafios clínicos e técnicos para o Médico Dentista (MD), crescem as soluções para a manutenção de estruturas dentárias. Embora exista uma variedade de opções de tratamento para a reabilitação de espaços edêntulos, incluindo pontes fixas e reabilitações com implantes, uma prótese parcial removível (PPR) esquelética é muitas vezes a solução mais simples e mais económica para o tratamento de pacientes com múltiplas áreas edêntulas.(3-8) A PPR esquelética é uma opção de reabilitação bem tolerada e aceite pelos pacientes por ser pouco invasiva, não implicar preparações extensas nos dentes pilares e não exigir intervenções cirúrgicas, o que torna a sua execução mais rápida e simples.(4-6,8,9) Não existindo uma indicação específica para o uso de PPRs em detrimento de restaurações fixas, muitas vezes são a opção de tratamento escolhida pelos pacientes por razões socioeconómicas.(6,7) Além disso, este tipo de reabilitação é reversível e, caso a prótese falhe ou o paciente esteja insatisfeito, pode ainda considerar a colocação de restaurações protéticas fixas suportadas por dente/implante para restaurar os espaços edêntulos.(7)
De acordo com a “Medical Devices directive of the European Union“ as próteses removíveis foram definidas como dispositivos médicos.(10) Nesse sentido, durante a construção de uma prótese removível (PR), as diretrizes éticas e legais existentes atribuem ao MD a responsabilidade de planear e prescrever de forma clara e adequada uma prótese e transmitir todas as instruções necessárias para a sua confeção ao laboratório, tendo esta entidade o dever de a construir de acordo com esse delineamento. (4-6,8,9) Princípios de boas práticas indicam que a construção de uma PPR exige uma abordagem em equipe, envolvendo o clínico, o Técnico de Prótese Dentária (TPD) e o paciente.(9)
2 Na construção de uma PPR existem parâmetros que são observados clinicamente e que devem ser transmitidos ao TPD (tais como o estado periodontal dos dentes pilares, as expectativas do paciente, e ainda, parâmetros estéticos) e existem outros parâmetros, observáveis nos modelos quando são analisados em paralelómetro (como o paralelismo dos dentes pilares e as áreas retentivas), que devem ser transmitidos ao MD.(4-7,9) Num estudo realizado na Irlanda, Lynch e Allen (2003) relataram que 53% das prescrições de próteses esqueléticas examinadas não forneciam ao laboratório de Prótese Dentária um desenho da estrutura metálica da PPR.(3) Num estudo recente, realizado na Arabia Saudita, Nassani e Alotaibi (2020) analisaram a comunicação entre MD e laboratórios na construção de uma infraestrutura para PPR esquelética, concluindo que 64,2% dos casos foram planeados exclusivamente pelo Técnico de Prótese.(7)
Em Portugal, foram realizados dois estudos incluídos em teses de mestrado integrado de Medicina Dentária em que se avaliou a comunicação entre clínicas dentárias e laboratórios de prótese dentária.(5,6) Segundo Caniço (2013), que fez esta avaliação no Porto, em 80% dos casos o TPD não recebeu instruções do MD relativamente ao desenho(5), e em Lisboa, Alves (2016) relatou que a mesma situação se verificou em 90,9% dos casos.(6) Apesar da comunicação e colaboração entre laboratórios de prótese dentária e clínicas dentárias ser essencial, é muitas vezes insuficiente, ambígua ou até negligenciada, de acordo com a bibliografia atual disponível.(3-8)
O adequado planeamento da PPR permite a obtenção de uma prótese que preserve os tecidos moles e duros remanescentes e que resista aos movimentos da mastigação e fala.(11) Os preparos dentários melhoram a condição biostática entre dentes e prótese(11,12) e a biomecânica dos dentes remanescentes.(11) As preparações pré-protéticas devem existir no planeamento pois permitem criar um eixo de inserção único sem danificar os dentes pilares.(11,12) Evitam também a impactação alimentar e lesões nos tecidos moles, diminuem cargas horizontais sobre dentes pilares(11,12), previnem interferências oclusais e fratura da prótese(9,11) e melhoram o suporte, retenção e estabilidade.(9,11,12) Num estudo que decorreu no Reino Unido, Rice e colaboradores (2011) observaram que 48% dos casos não tinha prescrições para apoios oclusais, e que, nos 51,5% casos em que apoios oclusais foram prescritos, 30% não tinham talhes para sedes oclusais.(9) Evidentemente, a falha em assumir o planeamento da prótese pelo MD expõe o paciente a riscos, sob a forma de cárie e doença periodontal(4-6,9), resultantes da falta de preparações pré-protéticas(9,11,12), enquanto levanta preocupações sobre a aceitabilidade e tolerância do paciente.(4,5,9)
3
4 2. OBJETIVOS
Esta investigação pretende registar e avaliar como se desenvolve a comunicação entre o Médico Dentista e o Técnico de Prótese Dentária na confeção de uma estrutura de prótese parcial removível na área metropolitana de Lisboa. Mediante a análise de requisições laboratoriais e de modelos de trabalho, foram obtidas informações sobre os materiais, as técnicas e os procedimentos realizados. Os principais objetivos desta investigação são:
1) Analisar a forma de comunicação entre o Médico Dentista e o Técnico de Prótese na confeção de uma estrutura de prótese parcial removível
2) Apurar o estado de desinfeção das impressões na receção, se é feita a desinfeção no laboratório e quais os desinfetantes utilizados.
3) Recolher informação sobre o tipo de materiais, técnicas e procedimentos realizados na clínica e no laboratório
4) Avaliar se são executadas preparações pré-protéticas e quais são as mais frequentes
5
6 3. MATERIAL E MÉTODOS
O presente estudo caracterizou-se como um estudo transversal e observacional. A sua realização foi aprovada pela Comissão de Ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (anexo 1).
3.1 População-alvo e amostra
A população-alvo foram os laboratórios comerciais de prótese dentária sediados na área metropolitana de Lisboa, nos quais são confecionadas estruturas metálicas para PPR, que aceitaram participar voluntariamente no estudo e que preencheram o questionário integralmente. Foram incluídos todos os questionários que corresponderam à requisição de uma estrutura metálica para uma PPR esquelética.
3.2 Recolha de Dados
A recolha de dados foi feita mediante um questionário, sendo este desenvolvido e adaptado do questionário de um estudo realizado na Grécia em 2011(3), com a respetiva autorização da autora (anexo 2). Cada questionário foi preenchido pelo responsável ao encargo da receção das guias de trabalhos protéticos de cada laboratório, com base na requisição do trabalho protético enviada pelo médico dentista prescritor da PPR, e através da observação dos modelos de trabalho para a confeção das próteses. A recolha de dados decorreu entre os meses de fevereiro e abril de 2022.
A adaptação do questionário incluiu a avaliação por 5 profissionais de saúde oral, nomeadamente, Médicos-dentistas e Técnico de Prótese-Dentária. A revisão por estes profissionais permitiu verificar a pertinência e a clareza das questões do questionário, bem como a sua a aplicabilidade. Da mesma forma, antes do período de recolha de dados, foi realizado um pré-teste num dos laboratórios participantes do estudo, com o preenchimento de dois questionários correspondentes a duas guias, tendo o laboratório confirmado a sua aplicabilidade.
7 3.3 Descrição do questionário
O questionário (anexo 3) engloba um total de dezanove questões de escolha múltipla, em que quatro têm a opção de múltipla seleção. Das dezanove questões, duas estão relacionadas com a guia de requisição médica, uma relaciona-se com a impressão definitiva, cinco remetem para a impressão convencional e respetiva desinfeção, duas estão relacionadas com a impressão digital, duas referem-se à análise dos modelos de estudo e de trabalho, quatro estão relacionadas com o desenho e três relacionam-se com a estrutura metálica para PPR esquelética.
3.4 Descrição das variáveis
As variáveis analisadas estão descritas na tabela 1 e englobam: elementos da guia de requisição médica, o grau de formação do médico que fez a requisição, como foi realizada a impressão definitiva (material de impressão/digital), qual o material de impressão utilizado e tipo de moldeira utilizada, qual o estado de desinfeção da impressão à receção e se foi feita desinfeção no laboratório, qual o material utilizado na desinfeção, qual o modo de aquisição de imagem digital, qual a sequência de realização da estrutura metálica no protocolo digital, se foi feita análise em paralelómetro e quem a fez, quem fez o desenho para a construção da estrutura da PPR, qual o meio de comunicação das instruções para a PPR, quais os componentes da PPR incluídos nas instruções, quais as preparações pré protéticas que foram identificadas nos dentes pilares, que liga metálica foi utilizada para a construção da PPR, que técnica foi usada para obtenção da estrutura metálica e onde foi realizada a estrutura metálica.
3.5 Aplicação do questionário
O questionário foi impresso e distribuído pelos quatro laboratórios da região de Lisboa que voluntariamente aceitaram participar neste estudo.
3.6 Análise estatística
A análise estatística foi efetuada com o software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 28.0 para Windows. Foi realizada a estatística descritiva, com os respetivos cálculos das frequências absolutas e relativas de todas as variáveis.
8 Descrição da
Variável
Descrição e categoria da Variável Tipo de Variável
Guia requisição
Médica
Guia Requisição (Questão 1)
Seleção de várias opções: “Nome e Morada do laboratório”; “Assinatura e nº
cédula profissional MD”; ”Identificação do paciente com nome”; “Identificação do
Paciente com código”; “Data de início e entrega da prótese”; “Nenhum dos
anteriores”
Qualitativa Nominal Formação do
MD (Questão 2)
“Médico Dentista Generalista”; Médico Dentista com formação avançada em
Prostodontia”; “Não sabe”
Método Impressão
Impressão Definitiva (Questão 3)
“Material impressão“; “Leitura digital”
Impressão Convencional
Material Impressão (Questão 3.1)
“Alginato”; “Elastómero”, “Não sabe”
Moldeira (Questão 3.2)
“Moldeira universal”; “Moldeira individual”, “Não sabe”
Desinfeção impressão convencional
Conhecimento Desinfeção na
Receção (Questão 3.3)
“Sim”, “Não”
Desinfeção Laboratório (Questão 3.4)
“Sim”, “Não”
Material Desinfeção (Questão 3.5)
“Hipoclorito de sódio”; “Glutaraldeído”;
Outro, qual”
Impressão Digital
Imagem Digital (Questão 3.6)
“Digitalização intraoral”; “Digitalização extraoral do modelo definitivo
convencional”
Sequência Estrutura
Metálica (Digital) (Questão 3.7)
“Foi impresso um modelo intermédio que foi analisado e posteriormente realizada
uma estrutura em cera e seguida de fundição”; “Foi realizada a análise e o desenho digitalmente(CAD) e posterior obtenção da infraestrutura assistida por
computador(CAM)”
Tabela 1 – Descrição das variáveis do estudo
9 Análise
Modelos
Análise Paralelómetro
(Questão 4)
“Sim, pelo médico dentista”; “Sim, pelo Técnico de Prótese”; “Não foi analisado”;
“Não sabe”
Identificação de preparações pré-protéticas
(Questão 6)
Seleção de várias opções: “Sedes/nichos de apoios oclusais/cingulares”; “Planos
guia lingual/interproximais para braço recíproco/conector menor”; “Planos guia em vestibular para melhorar condições de retenção”; “Não existem preparações pré-
protéticas”
Características Desenho
Planeamento do desenho (Questão 5)
“Médico Dentista”; “Técnico de Prótese Dentária”; “Ambos”
Como foram transmitidas as instruções
pelo MD (Questão 5.1)
Seleção de várias opções: “Instrução por telefone/telemóvel”; “Instrução por endereço eletrónico”; “Comunicação
direta”; “Por escrito na requisição médica”; “Através de software próprio
interno”; Outra forma”
Envio do desenho (Questão 5.2)
“Desenho da estrutura em papel”;
“Desenho da estrutura no modelo de estudo”; “Não incluem desenho”
O que incluía o desenho (Questão 5.3)
Seleção de várias opções: “Desenho detalhado de todos os elementos”;
“Desenho do conector maior”; “Desenho dos ganchos”; “Desenho dos apoios oclusais”; “Desenho das selas livres/selas
intercalares”; “Desenho dos dentes a reabilitar”
Estrutura Metálica
Liga Metálica Esqueleto (Questão 7)
“Cobalto-crómio”; “Níquel-crómio”;
“Titânio”; “Outra, qual”
Técnica Obtenção Estrutura (Questão 8)
“Sinterização por laser”; “Fundição eletrónica”; “Fundição manual”;
“Fresagem”; “Outra, qual”
Local de realização da
Estrutura Metálica (Questão 8.1)
“No próprio laboratório”; Laboratório externo. Qual”
10
11 4. RESULTADOS
Dos 340 questionários recolhidos, 287 foram excluídos por não estarem completamente preenchidos. Deste modo, neste estudo, foram selecionados e incluídos um total de 53 questionários referentes a uma requisição de uma estrutura metálica para PPR esquelética.
4.1 Análise da guia de requisição médica e instruções MD
No presente estudo, 62,3% das requisições médicas foram enviadas por Médicos Dentistas generalistas (Tabela 3). Incluíram muitas vezes a identificação do paciente com nome (81,1%), seguida de data de início e entrega da prótese (34%), identificação do paciente com código (28,3%) e nome e morada do laboratório (18,9%) (Tabela 2). A assinatura e nº de cédula do MD esteve presente em apenas uma das guias. Duas guias não tinham nenhuma das informações destacadas.
Nome e morada do laboratório
Assinatura e nº cédula profissional
MD
Identificação do paciente
com nome
Identificação do paciente com código
Data de início e entrega da
prótese
Nenhum dos anteriores
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Sim 10 (18,9) 1 (1,9) 43 (81,1) 15 (28,3) 18 (34) 2 (3,8) Não 43 (81,1) 52 (98,1) 10 (18,9) 38 (71,7) 35 (66) 51 (96,2)
Tabela 3 – Grau do requerente (n=53)
n %
Médico Dentista generalista 33 62,3
Médico Dentista com formação avançada em Prostodontia
16 30,2
Não sabe 4 7,5
Total 53 100,0
Tabela 2 – Informações da guia de requisição (n=53)
12 4.2 Avaliação do método de impressão definitiva
A totalidade dos 53 modelos para o fabrico de PPRs foram obtidos por impressão convencional (100%). A leitura digital não foi utilizada para aquisição de imagens. Nenhuma PPR foi fabricada a partir de modelos digitais nem através de tecnologia de desenho assistido por computador/fabricação assistida por computador (CAD/CAM).
4.3 Análise dos materiais de impressão e moldeiras utilizadas na impressão convencional
O alginato foi o material de impressão mais utilizado (84,9%), seguido pelos elastómeros (23,2%)(Tabela 4). As impressões foram feitas 67,9% das vezes com moldeira universal (Tabela 5).
Tabela 4 – Material de Impressão (n=53)
n %
Alginato 45 84,9
Elastómero 7 13,2
Não sabe 1 1,9
Total 53 100,0
Tabela 5 – Tipo de moldeira utilizada na impressão convencional (n=53)
n %
Moldeira universal 36 67,9
Moldeira individual 16 30,2
Não sabe 1 1,9
Total 53 100,0
13 4.4 Análise da desinfeção das impressões na impressão convencional
Relativamente à desinfeção, todas as 53 impressões recebidas no laboratório foram desinfetadas, independentemente do conhecimento do estado prévio de desinfeção da impressão (Tabela 6). Em 20,8% dos casos, o recetor da requisição não teve conhecimento do estado de desinfeção da impressão. O material predileto para a desinfeção das impressões nos laboratórios foi o hipoclorito de sódio, tendo sido utilizado em 98,1% das vezes (Tabela 7).
4.5 Avaliação da análise de modelos
Os resultados dos questionários demonstram que 84,9% dos modelos foram analisados em paralelómetro pelo TPD, correspondendo a 45 modelos (Tabela 8). Dos 8 modelos restantes, 2 não foram analisados e não há conhecimento sobre a análise de 6 modelos de estudo. A análise dos modelos de trabalho (Tabela 9) indica que 18 dos 53 modelos analisados não tem qualquer tipo de preparação pré-protética (66%). Nos modelos em que se verificaram preparações, foram identificadas, por ordem decrescente: preparações de sedes para apoios oclusais e cingulares (34%) e preparações de planos guia linguais e proximais (5,7%).
Tabela 6 – Conhecimento do estado de desinfeção prévio da impressão à receção do laboratório (n=53)
Conhecimento do estado de desinfeção
Total
Sim Não
Desinfeção no Laboratório
n = 53 (100%)
42 (79,2%) 11 (20,8%) 53 (100%)
Tabela 7 – Material de desinfeção (n=53)
n %
Hipoclorito Sódio 52 98,1
Glutaraldeído 1 1,9
Total 53 100,0
14 4.6 Avaliação das características do desenho
Relativamente ao desenho para a construção de uma PPR, foi planeado pelo TPD em 98,1%
dos casos, não se registando nenhum caso em que quer o MD quer o TPD tenham trabalhado em conjunto no planeamento do desenho (Tabela 10).
Tabela 8 – Análise em paralelómetro (n=53)
n %
Sim, pelo Técnico de Prótese 45 84,9
Não foi analisado 2 3,8
Não sabe 6 11,3
Total 53 100,0
Sedes/nichos - apoios oclusais/
cingulares n (%)
Planos guia lingual/
Proximais - braço recíproco/
conector menor n (%)
Planos guia em vestibular -
condições retenção
n (%)
Não existem preparações pré-protéticas
n (%)
Sim 18 (34) 3 (5,7) 0 18 (34)
Não 35 (66) 50 (94,3) 53 (100) 35 (66)
Total 53 (100) 53 (100) 53 (100) 53 (100)
Tabela 10 - Responsável pelo planeamento do Desenho (n=53)
n %
Médico Dentista 1 1,9
Técnico de Prótese Dentária 52 98,1
Ambos 0 0
Total 53 100,0
Tabela 9 – Identificação de preparações pré-protéticas (n=53)
15 Além da guia de requisição médica, o MD transmitiu instruções ao laboratório sobre o desenho da PPR esquelética 5 vezes, sendo a comunicação feita maioritariamente via telefone/telemóvel (7,5%) (Tabela 11). Apenas se registou um desenho da estrutura para a PPR feito pelo MD, fornecido via papel (Tabela 12), com instruções de desenho relativamente ao conector maior e aos ganchos da estrutura metálica (Tabela 13).
Telefone/
telemóvel
Endereço eletrónico
Comunicação direta
Escrito na requisição médica
Software próprio interno
Outra forma
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Sim 4 (7,5) 0 0 1 (1,9) 0 0
Não 49 (92,5) 53 (100) 53 (100) 52 (98,1) 53 (100) 53 (100)
n %
Desenho da estrutura em papel 1 1,9 Não incluem desenho 52 98,1
Total 53 100,0
Todos os Elementos
Conector
Maior Ganchos
Apoios Oclusais
Selas Livres/
Intercalares
Dentes a Reabilitar
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Sim 0 1 (1,9) 1 (1,9) 0 0 0
Não 53 (100) 52 (98,1) 52 (98,1) 53 (100) 53 (100) 53 (100) Total 53 (100) 53 (100) 53 (100) 53 (100) 53 (100) 53 (100)
Tabela 13 – Instruções sobre o desenho dos vários componentes da PPR fornecido pelo MD (n=53)
Tabela 12 – Existência de desenho da estrutura fornecido pelo MD (n=53) Tabela 11 – Modo de transmissão das instruções fornecidas pelo
MD (n=53)
16 4.7 Avaliação das estruturas metálicas (liga metálica, técnica e local de confeção) Todas as estruturas metálicas fabricadas nos laboratórios para as PPR foram produzidas a partir de ligas de cobalto-crómio (Co-Cr) (100%). A técnica mais utilizada para a obtenção da estrutura foi a fundição eletrónica (96,6%), sendo que algumas estruturas foram produzidas por fundição manual (Tabela 14). Métodos como a fresagem e a sinterização por laser não foram utilizados. Algumas infraestruturas metálicas foram fabricadas fora do próprio laboratório (13,2%) (Tabela 15).
Tabela 14 – Técnica de obtenção da estrutura metálica (n=53)
n %
Fundição eletrónica 48 90,6
Fundição manual 5 9,4
Total 53 100,0
Tabela 15 – Local de realização da estrutura metálica (n=53)
n %
No próprio laboratório 46 86,8
Laboratório externo 7 13,2
Total 53 100,0
17
18 5. DISCUSSÃO
O trabalho de equipa e a comunicação entre laboratórios de prótese dentária e clínicas dentárias são essenciais para a construção de PPRs esqueléticas.(4-6,8,9) As diretrizes éticas e legais indicam que o MD é o profissional de saúde encarregue de planear o desenho de todos os componentes de uma prótese. (4-6,8,9) O TPD deverá então receber as indicações do desenho e informações clínicas fornecidas pelo MD, fabricando a prótese de acordo com essas instruções.(4-6,8,9) Muitas vezes o MD não transmite todas as informações fundamentais para a construção de uma PPR ao TPD, demonstrando assim uma comunicação escassa entre clínicas e laboratórios.(3-8) A falta de informações clínicas e biológicas conduz a construção de PPRs ineficazes e que acarretam riscos para a cavidade oral do paciente.(4-6,9)
Esta investigação teve como objetivo apurar como é feita a transmissão de informação pelo MD ao TPD, relativamente ao planeamento e desenho necessários para a construção de uma PPR esquelética, avaliando-se assim a comunicação entre clínicas e laboratórios na área metropolitana de Lisboa. Este estudo também avaliou quais as técnicas e materiais usados nas várias etapas do fabrico de PPRs esqueléticas, desde a realização de preparações pré-protéticas, impressão definitiva e respetiva desinfeção, à obtenção da estrutura metálica. Para o efeito, foram analisados 53 questionários, cada um referente a uma guia de requisição médica e a um modelo para a construção de uma PPR esquelética.
5.1 Análise da guia de requisição médica e instruções do MD
A PPR esquelética é um dispositivo médico feito por medida.(10,13) O seu fabrico requer especificações e características de confeção que devem constar nas guias de requisição médicas, sob responsabilidade do médico prescritor, de forma que sejam exclusivamente utilizadas por um paciente com essas características, e que da sua utilização se atinja o fim para o qual o dispositivo foi construído.(13) Segundo as diretrizes legais europeias, as guias para uma PR deverão conter as seguintes informações: nome e morada do laboratório, assinatura e número de cédula profissional do MD, identificação do paciente com nome ou código e data de início e entrega da prótese.(10,13,14) O MD deverá ainda transmitir instruções relacionadas com o desenho da estrutura da prótese e indicar quais as suas condições de acondicionamento.(10,13,14) No presente estudo, nenhuma das guias de requisição médica conteve todas as informações legalmente destacadas e duas das requisições não tinham qualquer tipo de informação. Estes dados são preocupantes pois isto indica que próteses são fabricadas sem qualquer tipo de identificação do paciente, do fabricante e do prescritor, o que significa que se houver problemas
19 no transporte, no planeamento ou no fabrico da PR, o erro não será atribuído legalmente a nenhum dos intervenientes na confeção da mesma.Se dados básicos como identificação do paciente não estão a ser indicados na guia, outros dados relativamente ao planeamento do desenho, como por exemplo quais os dentes a reabilitar, também poderão ser ocultados, o que de acordo com as diretrizes éticas e legais é considerado má prática clínica, uma vez que o MD é responsável por transmitir ao laboratório todas as instruções necessárias, desde a identificação do paciente às características do desenho, para a construção de uma prótese. (4-6,8,9)
5.2 Avaliação do método de impressão definitiva
A realização de impressões definitivas constitui uma etapa essencial na reabilitação oral pois visa a reprodução de todas as características anatómicas e morfológicas da mucosa e dos dentes pilares.(15-17) Através das impressões definitivas é obtido o modelo de trabalho onde se realiza o desenho e o planeamento de todos os componentes de uma PPR esquelética.(15-17)
Atualmente, as impressões definitivas podem ser obtidas por impressões convencionais, com materiais de impressão, ou por tecnologia digital.(18) A tecnologia digital pode também ser utilizada no fabrico de estruturas metálicas e componentes acrílicos de uma PPR.(18) A impressão digital aumenta o conforto de pacientes com reflexo de vómito intenso(18), evita o mau sabor(18) e alergias(16) relacionados com os materiais de impressão.(16,18) Está associada à redução do número de consultas uma vez que o registo maxilo-mandibular pode ser feito simultaneamente com a impressão.(17,18) Evita também a utilização de moldeiras e o vazamento a gesso(19), com redução do tempo laboratorial e de possíveis distorções(18,20), e permite o armazenamento de dados digitais.(17) As impressões convencionais têm diversas desvantagens, tais como a redução da precisão do modelo final devido a distorções na tomada de impressão, no vazamento e por condições de armazenamento incorretas.(16) Apesar das inúmeras vantagens da leitura digital e as limitações da impressão convencional, nenhum modelo foi obtido por leitura digital e todas as impressões foram feitas através de materiais de impressão pelo método convencional. Estes resultado poderá ser justificado pela falta de estudos que comparem a precisão e exatidão entre estas duas técnicas de impressão na área da Prostodontia Removível.
Os resultados do estudo de Hayama (2018) indicaram que as impressões digitais em rebordos edêntulos foram superiores em termos de veracidade, mas inferiores em termos de precisão, comparativamente a impressões convencionais, sendo que com o aumento da ponta da cabeça
20 de digitalização aumentava também a precisão.(21) Contudo, este estudo afirma também que a aplicabilidade destes resultados é reduzida, uma vez que usaram modelos de referência com mucosa simulada nas zonas edêntulas para reduzir erros nas medições decorrentes das condições intraorais.(21)
A literatura refere como principais limitações da leitura digital a elevada curva de aprendizagem(16,19), o custo elevado dos equipamentos(16-19), o tamanho das pontas dos scanners ser invariavelmente grande, a presença de sangue/saliva reduzirem a qualidade e facilidade da impressão(16,19) e o facto dos scanners intraorais não permitem impressões funcionais, tão importantes na retenção duma prótese total.(16,18,19) Na área da Prostodontia Removível, o estudo de Perti e colaboradores (2020) obteve resultados semelhantes aos do presente estudo, em que apenas 1,39%, ou seja, 3 dos 220 MD participantes no estudo, utilizou a impressão digital para o fabrico de próteses removíveis na sua prática clínica.(22) As desvantagens da leitura digital poderão justificar a preferência do uso dos métodos convencionais para obtenção de modelos nos laboratórios sediados na área metropolitana de Lisboa que participaram neste estudo.
A impressão digital divide-se em digitalização direta (scanner intraoral) e digitalização indireta (scanner extraoral).(16,19) A impressão digital intraoral é mais rápida e elimina as desvantagens da utilização de material de impressão.(17,20) A impressão digital extraoral consiste em digitalizar o modelo de gesso obtido por impressão convencional(16,19,20). Ambas permitem a utilização de sistemas CAD/CAM para o fabrico de PPR.(17,20) Ao comparar a precisão dos scanners intraorais com scanners extraorais, a literatura não é consensual.(20) Em áreas dentadas, os dois métodos de impressão digital têm a mesma precisão.(16,20) Em maxilares parcialmente edêntulos com selas livres, a precisão na leitura digital intraoral é baixa devido à falta de referências, mobilidade da mucosa(16) e condições intraorais.(20) Para semelhante condição clínica, a precisão da leitura digital extraoral também é baixa, devido à introdução de erros na digitalização extraoral do modelo convencional que poderá ter sofrido alterações dimensionais.(16,20)
De acordo com a literatura, a leitura digital parece não estar indicada na prática clínica diária para a confeção de PPRs com selas livres pela dificuldade de leitura da mucosa sem pontos de referência.(16,18,19) Na presente investigação não se avaliou a classificação de Kennedy referente às PPRs produzidas. Num estudo realizado no Porto por Caniço (2013), a classe II de Kennedy foi o tipo de desdentação parcial mais frequente em ambas as arcadas (44,0%).(5) Apesar de se
21 ter registado em um estudo em Portugal uma elevada frequência de PPRs para reabilitação de desdentações com selas livres produzidas em laboratórios(5), não se consegue perceber a quantidade de PPRs com selas livres incluídas nesta investigação. Tendo em conta esta informação e limitação do presente estudo, não se consegue justificar a falta de uso de métodos de impressão digital em Lisboa pela existência de elevada frequência das desdentações com selas livres, desdentações em que a leitura digital não é recomendada.(16,18,19) A realização de um estudo no futuro, que inclua a classificação das desdentações de Kennedy das PPRs produzidas em laboratórios e o método de impressão definitiva utilizado, poderá ser benéfico, de forma a encontrar uma relação entre a elevada frequência de desdentações com selas livres e a baixa utilização de leitura digital.
5.3 Análise dos materiais de impressão e moldeiras utilizadas na impressão convencional
Os materiais de impressão continuam a ser soluções mais económicas na etapa de impressão definitiva comparativamente aos métodos de impressão digital.(16-19) No presente estudo, o alginato foi o material de impressão mais utilizado na impressão definitiva (84,9%). Este resultado está em sintonia com um estudo conduzido em Portugal, em que todas as impressões definitivas foram realizadas com alginato(5), e também com um estudo realizado em Inglaterra, em que o alginato foi utilizado em 59% das impressões.(23) O Alginato é um hidrocolóide irreversível e é comumente utilizado na Medicina Dentária(15,22,24), uma vez que é um material de fácil manipulação(15) e de baixo custo comparativamente a outros materiais disponíveis.(22) Apesar de ser um material com baixa reprodução de detalhes, consegue reproduzir as características dos dentes e mucosa necessárias à confeção de uma PPR esquelética(15,23), o que explica a razão pela qual são muito utilizados. Em comparação com outros materiais de impressão tem baixa estabilidade dimensional, pelo que necessita ser corrido a gesso num curto espaço de tempo(15,23,24), tendo sido demonstrado maior reprodução de detalhes quando este procedimento é mais rápido.(15)
Neste estudo, apenas 32,1% das impressões foram feitas com moldeira individual.
Comparativamente a outros estudos, como o realizado no Porto(5), em que 82% das impressões definitivas foram feitas através de moldeira individual, ou o de Kilfeather(23), em que se registaram 60% impressões definitivas com moldeira individual , os valores do presente estudo
22 são muito inferiores. As moldeiras universais podem ser utilizadas em impressões preliminares e definitivas se forem rígidas o suficiente e se cobrirem todas as estruturas a impressionar.(25,26) No entanto, se o planeamento determinar a necessidade de preparações dentárias, como é o caso das PPRs esqueléticas, é preferível a realização da impressão a partir de uma moldeira individual.(26)
O uso de moldeiras individuais é considerado uma boa prática clínica por permitirem obter impressões precisas da profundidade e largura de estruturas orais, contribuindo para a construção de próteses com melhor retenção, estabilidade e adaptação aos respetivos tecidos de suporte.(22,24) Permitem uma maior adaptação à mucosa e dentes do paciente, uma vez que são construídas e ajustadas ao modelo preliminar do mesmo(26); são rígidas(26,27) e estáveis(26), evitando que sofram deflexão e danifiquem o material de impressão permanentemente(25); são passíveis de sofrer retenções mecânicas através de perfurações na moldeira que permitem a sua remoção de zonas retentivas orais sem danificar a impressão(26), resultando em impressões mais precisas, em comparação com as moldeiras universais.(26,27)
As moldeiras universais plásticas não são suficientemente rígidas, produzem modelos com alterações de dimensão, comparativamente às moldeiras individuais.(24,27) No estudo de Baig (2019), não se verificaram diferenças entre a adaptação de estruturas metálicas obtidas a partir de modelos por impressão com moldeira individual e de estruturas obtidas por modelos produzidos por impressões com moldeira universal.(25) Estes resultados foram justificados pelo facto de se terem analisado apenas modelos obtidos por moldeiras universais metálicas, que são mais rígidas.(25) A literatura afirma que as moldeiras universais são preferíveis devido à disponibilidade em consultório e redução de custos(25), o que poderá explicar o porquê de terem sido mais utilizadas neste estudo.
5.4 Análise da desinfeção das impressões na impressão convencional
Relativamente à desinfeção das impressões, os resultados indicam um desconhecimento do estado de desinfeção das impressões em 20,8% dos casos, uma desinfeção no laboratório em 100% dos casos e o uso de hipoclorito de sódio na desinfeção das impressões em 98,1% das vezes. As diretrizes indicam que o MD deve ser responsável por desinfetar as impressões antes de serem enviadas para o laboratório(5,6,28), visando a proteção do TPD e a diminuição da contaminação cruzada via saliva ou sangue (fluídos com elevada carga bactericida e viral).(16)
23 Deve também indicar o estado de desinfeção das impressões enviadas ao laboratório, uma vez que a incerteza de desinfeção pode conduzir a uma nova desinfeção pelo TPD.(28) Devido ao desconhecimento do estado prévio de desinfeção em algumas impressões do presente estudo, os laboratórios desinfetaram novamente as mesmas. Estes procedimentos podem levar à diminuição da qualidade dos detalhes das impressões, o que poderá potenciar o aumento de erros na confeção das PPRs.(28,29) A “Dupla desinfeção”(28,29) e a desinfeção prolongada(29) distorcem e reduzem a estabilidade, a reprodução de detalhes e a precisão da impressão.(28,29) Muitas vezes, quando as impressões chegam aos laboratórios, é visível a presença de sangue nas impressões, o que indica má desinfeção.(16,28) O estudo de Almortadi e colaboradores (2010) indicou que 50% dos TPD desinfeta sempre as impressões, sabendo ou não o seu estado de desinfeção(28), e que, em conjunto com os resultados deste estudo, demonstra insegurança do TPD pela falta de comunicação do estado de desinfeção das impressões pelo MD.
Apesar de não existirem diretrizes universais sobre como deve ser feita a desinfeção em segurança e mantendo a qualidade da impressão, existem vários métodos disponíveis para redução da quantidade de microorganismos presentes nas impressões e para prevenção da contaminação cruzada.(16,28,29) Os protocolos recomendados pelos fabricantes devem ser rigorosamente seguidos, devendo o TPD informar como desinfeta as próteses e o MD relatar o estado de desinfeção da impressão(29), permitindo a obtenção de impressões desinfetadas e sem perda de características devido a desinfeção dupla ou prolongada.(28,29)
5.5 Avaliação da análise dos modelos de estudo e modelos de trabalho
A análise dos modelos de estudo através do paralelómetro permite a pesquisa do eixo de inserção da PPR, a determinação do equador protético dos dentes pilares, a pesquisa de zonas retentivas dentárias e a avaliação da necessidade da preparação de planos guia para melhorar condições de retenção e passividade dos componentes da PPR.(11,12,23) Após esta análise, deve ser realizado o desenho dos componentes da futura estrutura metálica e as respetivas preparações pré-protéticas na cavidade oral do paciente, que antecedem a impressão definitiva.(23,30) Neste estudo, a análise dos modelos em paralelómetro foi realizada em 84,9%
dos casos pelo TPD. Estes resultados estão de acordo com os resultados do estudo realizado no Porto, em que todos os modelos foram analisados em paralelómetro pelo TPD.(5) O problema da análise em paralelómetro ser feita pelo TPD prende-se na questão de ser uma etapa essencial
24 que antecede o planeamento da estrutura metálica da PPR.(23) Desta forma, prossupõe-se que os modelos não retornam ao MD para que este faça o planeamento do desenho da estrutura metálica. Contudo, este parâmetro não foi avaliado neste estudo, pelo que só se pode supor que como o desenho foi feito pelo TPD em 98,1% das vezes, o modelo analisado em paralelómetro poderá não ter retornado ao MD para que o mesmo planeasse a posição dos componentes da PPR.
O planeamento e a realização de preparações protéticas melhoram a adaptação entre os dentes remanescentes e a PPR.(11,12) A análise dos modelos de trabalho deste estudo indica que 34%
dos modelos não tem qualquer tipo de preparação dentária. Apenas em 34% dos modelos foram identificadas preparações para apoios oclusais e cingulares. Estes dados assemelham-se aos obtidos por Rice e colaboradores (2011) em que em 51,5% dos casos com prescrição de apoios oclusais, 30% dos modelos não tinham talhes para sedes oclusais.(9)
Os preparos dentários geram condições biologicamente favoráveis e preparam a cavidade oral para a adaptação de uma nova prótese.(7,11) São fundamentais pois evitam sobrecargas horizontais nos dentes pilares, diminuem a impactação alimentar e as lesões na mucosa oral(11,12), melhorando a estabilidade e a retenção das próteses.(9,11,12) A falta de identificação de preparações pré-protéticas nesta investigação determina que houve a construção de próteses sem o correto planeamento do MDem Lisboa. A falha do MD em realizar preparos dentários potencia o aparecimento de lesões de cárie e de doença periodontal.(4-6,9) Estes fatores resultam na falha da prótese e insatisfação dos pacientes.(4,5,9)
5.6 Avaliação das características do desenho
O MD tem o dever ético e legal de planear e prescrever, de forma clara e adequada, e transmitir todas as instruções necessárias para a confeção de uma prótese ao laboratório.(4-6,8,9) As diretrizes europeias atribuem a total responsabilidade da prescrição ao MD.(10,13,14) Fica ao encargo do laboratório seguir esse delineamento e construir uma PR com as instruções dadas pelo MD.(4-6,8,9)
O TPD, apesar de ter um papel essencial no fabrico de PR, não tem formação nem responsabilidade sobre o desenho e planeamento da prótese.(6) Muitos estudos relatam uma dependência sobre o TPD no que diz respeito ao desenho da PPR.(3,7,23) No presente estudo, o
25 TPD foi responsável pelo planeamento de 98,1% dos desenhos, resultados muito superiores em comparação com a literatura, como por exemplo, no estudo de Kilfeather (2019), em que em 54% das vezes (cerca de 40% menos), o TPD foi designado a fazer o planeamento da PPR.(23) Estes dados são preocupantes e são mais um indício de comunicação insuficiente entre clínicas e laboratórios. A delegação do planeamento ao TPD e a falta de instruções e informações clínicas fornecidas pelo MD relativamente à condição periodontal dos dentes pilares(6,12), a zonas de impactação alimentar (6,12) e ao desenho dos componentes da PPR(12) resultam no fabrico de uma PPR prejudicial e disfuncional.(5,6,7)
A má comunicação entre laboratórios e clínicas dentárias é um fenómeno que ocorre a nível mundial.(3,4,7-9) Dentro das limitações deste estudo, como a amostra ser pequena e a população alvo não ser representativa da população em estudo (apenas quatro laboratórios), observa-se uma tendência de má comunicação entre laboratórios e clínicas dentárias na área metropolitana de Lisboa. Esta observação é feita com base na falta de instruções essenciais para a construção de uma PPR enviadas pelo MD. Os resultados do presente estudo demonstram que o MD transmitiu informações sobre o planeamento do desenho da PPR preferencialmente via telemóvel/telefone (7,5%) e apenas se registou um caso em que a estrutura foi desenhada e enviada via papel pelo MD, com instruções relativamente ao conector maior e aos ganchos da estrutura metálica (1,9%). Estes resultados são semelhantes aos dados de dois estudos dirigidos em Portugal: no estudo de Caniço, o planeamento do desenho também realizado em apenas um caso pelo MD(5), e no estudo de Alves, os TPD afirmaram que 90,9% das requisições que receberam não tinham qualquer informação acerca do conector maior.(6)
Relativamente à formação do MD, no presente estudo a maioria das prescrições foram enviadas por MD generalistas (62,3%). Özyemişci e colaboradores (2018) relataram que Médicos Dentistas com especialização em prostodontia indicaram, com maior frequência, especificações sobre o planeamento da PPR (57,4%) em relação a Médicos Dentistas generalistas (33,4%).(31) Noutro estudo, Lynch e Allen (2006) reportaram que 70% dos Médicos Dentistas recém- formados, durante o primeiro ano, tiveram dificuldades na realização do desenho de uma PPR, sendo que um terço destes depende inteiramente do desenho do laboratório.(32) A má comunicação entre laboratórios e clínicas tem sido justificada e atribuída a problemas e fatores educacionais do MD.(3,4,8,31,32) Contudo, a literatura não é consensual e afirma que há necessidade de mais informação que fundamente esta sugestão.(3,7,31,32)
26 5.7 Avaliação das estruturas metálicas (liga metálica, técnicas e local de confeção) Na atualidade, as ligas de Co-Cr e as ligas de titânio (Ti) são as mais utilizadas para a construção de estruturas de PPRs esqueléticas.(33) Todas as estruturas metálicas das PPRs incluídas no estudo foram produzidas por ligas de Co-Cr. Resultados semelhantes verificaram-se no estudo de Avrampou (2012), em que 88,6% das estruturas metálicas foram fabricadas em ligas de Co- Cr.(4) Estas ligas são utilizadas por serem materiais menos volumosos, por possuírem elevada resistência mecânica, elevada rigidez e resistência à corrosão.(33)
O Ti tem elevada flexibilidade, o que permite o encaixe dos ganchos em zonas mais retentivas do dente.(34) Tem biocompatibilidade(33,34) superior às ligas de Co-Cr e de níquel(34), tendo sido reportadas reações alérgicas em 0,6% dos pacientes.(35) O Co-Cr sofre alguma distorção e os ganchos perdem a adaptação aos dentes pilares, ao longo do tempo, com a remoção e inserção da prótese.(33,34) No estudo de Arafa (2016), apesar da amostra pequena, os conectores maiores produzidos por ligas Co-Cr tiveram uma performance clínica pior do que a dos conectores produzidos por Ti, no que diz respeito à perda óssea, à mobilidade dos dentes pilares e a lesões na mucosa.(34) As ligas de Ti têm demonstrado propriedades de biocompatibilidade e mecânicas melhores do que as de Co-Cr, contudo, a liga Co-Cr continuou a ser a mais utilizada para o fabrico de estruturas metálicas neste estudo. Este resultado poderá estar relacionado com as diferentes características de produção das ligas. O processamento de ligas de Ti por técnicas de fundição convencionais é difícil.(36) Como é um metal com um ponto de fusão elevado, necessita de altas temperaturas para ser fundido, temperaturas em que reage facilmente com elementos gasosos (nitrogénio, oxigénio e hidrogénio).(36) Desta forma, exige uma cuidadosa manipulação e fundição, requerendo o uso e o investimento em equipamentos dispendiosos que evitem a contaminação da estrutura metálica.(36)
Nesta investigação, 90,6% dos esqueletos foram produzidos por fundição eletrónica e os restantes 9,4% foram produzidos por fundição manual, sendo que nenhuma estrutura metálica foi produzida através de sistemas CAD/CAM. Estes resultados demonstram que os laboratórios participantes dos estudos utilizam métodos tradicionais para obtenção da estrutura metálica, ou seja, os métodos de fundição, considerados os “gold-standart”.(33,37-40) Estudos anteriores demonstraram a aquisição de uma estrutura para PPR esquelética produzida por sinterização por laser com boa adaptação aos tecidos de suporte.(37,39) A sinterização por laser faz parte dos novos métodos com recurso a sistemas digitais CAD/CAM para a obtenção de estruturas metálicas.(17,37,38,40) O fluxo digital tem mostrado uma produção de estruturas metálicas com
27 uma boa adaptação aos tecidos(37-39), menos porosidade(37) e mais precisão(38,40) em comparação com as estruturas produzidas por fundição.(37,38,40)
Apesar das inúmeras vantagens dos métodos digitais, não se verificou neste estudo a utilização de sistemas CAD/CAM para o fabrico de estruturas de PPRs. Esta situação poderá se justificar pelo custo elevado dos materiais e devido a despesas laboratoriais.(17,37) Com o crescimento da população parcialmente dentada(1,2,3), poderá ser expectável um aumento de prescrições de PPRs esqueléticas, e de acordo com a baixa precisão das estruturas obtidas por fundição em comparação com técnicas de fluxo digital devido a erros ocorridos nas várias etapas do processo de fundição(38-40), poderá haver também um crescimento no uso de métodos digitais, resultando num maior investimento em equipamentos para o fabrico de estruturas digitais para PPRs.
Dos 53 esqueletos metálicos de PPR incluídos no estudo, 46 foram produzidos no próprio laboratório (86,8%) e 7 foram produzidos num laboratório externo (13,2%). Segundo um estudo realizado na Irlanda (2003), 58 dos 84 laboratórios (69%) concedem o fabrico das estruturas metálicas em Co-Cr a outros laboratórios.(3) Esta discrepância de resultados poderá ter ocorrido pelo facto dos laboratórios participantes neste estudo serem laboratórios de referência para o fabrico de estruturas de PPRs. Num laboratório comercial não especialista em próteses esqueléticas, a falta de requisições de PPRs esqueléticas poderão justificar o fabrico das estruturas metálicas em laboratórios externos, uma vez que os equipamentos são caros e, em laboratórios com pouca produção de esqueletos, o investimento em máquinas não é justificado.(3)
28
29 6. CONCLUSÕES
Na Reabilitação Oral, a comunicação entre o MD e o TPD é essencial para a construção de PPRs esqueléticas. O MD é o profissional de saúde que acarreta a responsabilidade ética e legal de planear todos os constituintes e componentes necessários para a confeção de uma prótese para um determinado paciente, transmitindo essas informações ao TPD, profissional encarregue do fabrico propriamente dito da prótese.
O MD, além das instruções referentes à guia de requisição médica e ao planeamento, é responsável pela desinfeção adequada das impressões e pela identificação do estado de desinfeção da impressão antes da chegada ao laboratório. Neste estudo, verificou-se que os MD muitas vezes não indicam se as impressões foram ou não desinfetadas, podendo resultar em desinfeções duplas pelo laboratório e na diminuição da qualidade das impressões. Estes dados indicam falta de comunicação e exigem que se tomem medidas no que diz respeito ao controlo dos protocolos de desinfeção entre laboratórios e clínicas dentárias, de forma a garantir meios eficazes contra a propagação de infeção cruzada e a manutenção da qualidade dos trabalhos protéticos.
Na presente investigação, a maior parte das instruções sobre o planeamento e desenho para a construção de PPR esquelética foi insuficiente e o desenho dos componentes da PPRs ficou ao encargo do TPD. Dentro das limitações deste estudo, regista-se assim indícios de má prática clínica e de escassa comunicação na área metropolitana de Lisboa em relação ao planeamento de dispositivos médicos feitos por medida. Desta forma, há necessidade de consciencializar os MD para o cumprimento das diretrizes éticas e legais que determinam todo o processo de confeção de uma PPR esquelética, de forma a desenvolver meios de comunicação mais eficazes para garantir uma boa prática da Medicina Dentária.
O crescente desenvolvimento tecnológico na área da Medicina Dentária digital tem permitido o uso de novos materiais e novas técnicas para o fabrico de esqueletos metálicos de PPR esqueléticas e o uso de novas técnicas de impressão das estruturas da cavidade oral. Contudo, esta investigação determinou que, na atualidade, os métodos digitais não são utilizados em nenhuma etapa da confeção de PPRs. Com o aumento da população parcialmente dentada em Portugal, é expectável que se aumente também a demanda por PPRs, pelo que no futuro, a realização de um estudo na área metropolitana de Lisboa poderá vir a ser interessante para
30 avaliar se existe também uma crescente utilização dos métodos digitais para o fabrico deste tipo de próteses.
31
32 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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https://www.omd.pt/observatorio/barometro/barometro2021/
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