Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Moderna
9 de maio de 2016 a 9 de agosto de 2016
Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca
Orientador: Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha
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Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
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Declaração de Integridade
Eu, Maria Manuel Ferreira Claro da Fonseca, abaixo assinado, nº 201104938, aluna do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ___________de ______
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Agradecimentos
Começo por agradecer à Dr.ª Ana Clara Rocha, orientadora do meu estágio, pelo apoio prestado em todas as ocasiões, por me ter transmitido os seus conhecimentos, pela compreensão demonstrada ao longo de todo o estágio e pela disponibilidade constante. À Dr.ª Filipa, pelo acompanhamento e empenhamento demonstrados.
À Alexandra, ao Sr. Gil e ao Sr. António, pela simpatia, boa disposição e colaboração permanentes.
Aos meus amigos e colegas de curso, pela paciência incessante, pelos conselhos intermináveis e pela cumplicidade evidenciada.
À minha família, especialmente aos meus pais e irmãos, à minha madrinha e à minha avó, pois sem eles nada disto seria possível. Agradeço-lhes pela paciência, pela força e por todos os incentivos constantes ao longo deste percurso.
Finalmente, ao Professor Paulo Lobão, meu tutor, pelos conselhos que sempre me deu em tempo útil, que certamente contribuirão para me tornar uma boa profissional.
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Resumo
Ao longo dos cinco anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas fui adquirindo os conhecimentos teóricos que pude pragmatizar no estágio curricular.
A Farmácia Comunitária constitui um ponto de referência na prestação de cuidados de saúde à população, sendo um local de fácil acessibilidade, onde há uma relação de grande proximidade com os utentes. Assim, constitui muitas vezes a primeira opção do utente, tendo o farmacêutico uma enorme responsabilidade durante o ato de dispensa de medicamentos, ao nível do aconselhamento fármaco-terapêutico e da fármaco-vigilância. O farmacêutico é o principal interveniente no aconselhamento sobre o uso racional dos fármacos, interações medicamentosas, contra-indicações e reações adversas.
Este relatório retrata sucintamente a experiência e competências que adquiri no âmbito de farmácia comunitária, caraterizando o funcionamento desta e o papel do Farmacêutico Comunitário, não só enquanto especialista do medicamento, mas também enquanto agente de saúde pública. O meu estágio curricular em FC teve a duração de três meses e foi desenvolvido na Farmácia Moderna (FM), situada na cidade de Peso da Régua.
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Índice de abreviaturas
AINE – anti-inflamatório não esteroide ANF -Associação Nacional de Farmácias CCF - Centro de Conferência de Faturas
Cooprofar - Cooperativa dos Proprietários de Farmácia CVF -capacidade vital forçada
DCI -Denominação Comum Internacional DPOC-Doença pulmonar obstrutiva crónica DT - Diretora técnica
FM- Farmácia Moderna
FGP -Formulário Galénico Português FP- Farmacopeias Portuguesa
GOLD- Global Initiative for Obstructive Lung Diseases LABA- agonistas adrenérgicos ß2 de longa duração LAMA - anticolinérgicos de longa duração
MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica
MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica PEF- Peak Expiratory Flow
PNV - Plano Nacional de Vacinação PVP - Preço de Venda ao Público
RCM -Resumo Características do Medicamento SABA- agonistas adrenérgicos ß2 de curta duração SAMA - anticolinérgicos de curta duração
SNS – Sistema Nacional de Saúde TFG – Taxa de Filtração Glomerular VEMS- volume expiratório máximo
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Índice de Figuras
Figura 1. Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva (B)…24
Figura 2. Metabolismo do ácido úrico……….30
Figura 3. Níveis de uricémia obtidos nos homens………37
Figura 4. Níveis de uricémia obtidos nas mulheres………..37
Índice de tabelas Tabela 1. Valores do PEF obtidos nos homens……….29
Tabela 2. Valores do PEF obtidos nas mulheres………..29
Tabela 3. Intervalo de valores conforme as cores da escala do debitómetro………...29
Tabela 4. Níveis de uricémia obtidos nos homens………37
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Índice
Declaração de Integridade ...ii
Agradecimentos ... iii Resumo ... iv Índice de abreviaturas ... v Índice de Figuras ... vi Índice de tabelas ... vi Parte I ... 1
1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia ... 1
1.1. Propriedade e Direção Técnica ... 1
1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior ... 1
1.3. Organização e descrição do espaço interior ... 2
1.4. Recursos humanos ... 4
1.5.Sistema informático... 5
2. Fontes de informação ... 6
3. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento ... 6
3.1. Fornecedores e critérios de aquisição ... 6
3.2. Rotação de stocks e pontos de encomenda ... 7
3.3. Realização, receção e confirmação de encomendas ... 7
3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade ... 8
3.5. Devoluções ... 9
4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos ... 9
4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória ... 10
4.1.1. Prescrição médica ... 10
4.1.2. Validação da prescrição médica ... 12
4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos ... 15
4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência ... 16
4.1.6. Processamento de receituário e faturação ... 16
4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória ... 17
4.3. Dispensa de outros produtos de saúde ... 18
5. Preparação de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas... 18
6. Outros serviços prestados na farmácia ... 19
6.1. Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos ... 19
6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV ... 20
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6.4. Distribuição de medicamentos na Santa Casa da Misericórdia e lares ... 20
6.5. Ações promovidas pela Farmácia Moderna ... 21
7. Conclusão ... 21
Parte II ... 21
Caso de estudo 1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ... 21
1. Introdução ... 21 2. Definição e sintomas ... 22 3.Diagnóstico ... 22 4.Tratamento ... 25 5.Prevenção ... 27 6.Intervenção farmacêutica ... 27 7. Resultados ... 28 8.Conclusão ... 29
Caso de estudo 2 – A importância de controlar o ácido úrico ... 30
1.Introdução ... 30
2.Complicações decorrentes da elevação dos níveis de ácido úrico ... 30
3.Epidemologia ... 30
4.Caraterísticas clínicas ... 31
5.Diagnóstico da Gota ... 32
6.Tratamento ... 33
6.1.Tratamento das Crises Agudas ... 33
6.2.Tratamento hipo-uricemiante ... 34 7.Prevenção da Gota ... 35 8.Intervenção Farmacêutica ... 36 9.Resultados ... 37 10. Conclusão ... 38 Referências bibliográficas... 39 ANEXOS... 43
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Parte I
1. Organização do espaço físico e funcional da farmácia 1.1. Propriedade e Direção Técnica
De acordo com o enquadramento legal em vigor1,2, a propriedade da FM pertence à
Dr.ª Ana Clara Saraiva Abrunhosa Rocha. O cargo da direção técnica é também da sua responsabilidade, assumindo, por isso, a responsabilidade pela promoção do uso racional do medicamento e pela fármaco-vigilância.
1.2. Localização, espaço de funcionamento e espaço exterior
A FM está localizada na Rua dos Camilos nº 80, em zona central do Município de Peso da Régua. Perto da farmácia situa-se o Museu do Douro, vários consultórios médicos, a Santa Casa da Misericórdia, vários estabelecimentos de comércio, habitações, estação de comboio e o cais onde todos os dias chegam cruzeiros, o que faz com que haja muitos turistas a frequentar a farmácia. Esta diversidade de utentes foi bastante importante durante este estágio, pois ao contactar com pessoas de realidades muito diferentes permitiu-me entender como adaptar a prestação dos serviços farmacêuticos a cada utente. Ao longo do estágio fui constatando que uma parte significativa do universo de utentes frequenta habitualmente a farmácia. Assim sendo, é possível proporcionar um aconselhamento farmacêutico adequado e mais direcionado.
O horário de funcionamento da FM é de segunda-feira a sexta-feira, das 8h às 24h, ao sábado, das 9h às 13h, e ao domingo, das 14:30h às 19h, de acordo com o enquadramento em vigor3,4. No dia de serviço permanente, que se verifica de 8 em 8 dias, a farmácia
encontra-se aberta até às 24 horas, sendo posteriormente o atendimento realizado através do postigo atendimento noturno até às 8 horas do dia seguinte4,5. Relativamente ao espaço
físico, a Farmácia Moderna ocupa o piso térreo de um prédio habitacional e possui na entrada uma porta de vidro automática, reunindo as condições necessárias de acessibilidade a todos os utentes. A farmácia apresenta uma fachada com a inscrição “Farmácia Moderna” e o símbolo “cruz verde” luminoso (Anexo 2). Apresenta ainda informações essenciais na porta principal, como o nome da diretora técnica, tal como regulamentado5. É possível
encontrar-se ainda o horário de funcionamento, as farmácias de turno no município e um postigo para o atendimento, de modo a que o serviço permanente seja feito em segurança.
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Do lado direito da porta encontra-se uma fachada envidraçada cuja montra é remodelada e atualizada com produtos sazonais. Do lado esquerdo da porta encontram-se uma janela e duas máquinas de preservativos disponíveis 24 horas por dia.
Durante o meu estágio, assisti à renovação da montra mais do que uma vez, por parte de representantes de determinadas marcas.
1.3. Organização e descrição do espaço interior
A FM possui um ambiente profissional e calmo, permitindo uma comunicação fácil e eficaz com os utentes, encontrando-se organizada de modo a otimizar o espaço existente. (Anexo 3)
A FM possui uma sala de atendimento ao público, uma área de apoio ao atendimento, um armazém, um laboratório, duas instalações sanitárias e um gabinete de atendimento personalizado, cumprindo assim os requisitos das divisões mínimas obrigatórias de uma farmácia comunitária6. Entre as divisões facultativas, a FM possui um gabinete da
direção-técnica, um gabinete destinado a serviços de podologia, fisioterapia e depilação (Anexo 4) e um gabinete destinado a consultas de nutrição e de manutenção de aparelhos de audição (Anexo 5).
Zona de atendimento ao público
Na zona de atendimento encontram-se três terminais de atendimento distanciados entre si o suficiente para que o utente se sinta confortável e com privacidade para esclarecer dúvidas durante a dispensa de medicamentos. Atrás do balcão existem duas vitrinas com alguns MNSRM (Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica), um expositor com medicamentos de uso veterinário e outro expositor com suplementos alimentares.
Na restante área de atendimento podemos encontrar vitrinas onde estão expostos produtos de dermo-cosmética organizados por marcas e fins a que se destinam, assim como artigos de puericultura, higiene oral, dietética, suplementos alimentares, entre outros. Também se podem encontrar diversos expositores que contêm produtos sazonais: óculos de sol e graduados, perfumes, calçado e produtos destinados a alimentação infantil, como papas e leites. Nesta área os utentes podem circular livremente, ou sentar-se em cadeiras enquanto aguardam pela sua vez. É importante referir que muitos destes produtos encontram-se estrategicamente expostos e são sujeitos a rotatividade com o objetivo de captar a atenção dos utentes quando entram no estabelecimento. Esta área possui ainda uma balança eletrónica que permite a determinação do peso, altura, índice de massa corporal (IMC) e
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índice de gordura, e o respetivo tensímetro acoplado para a determinação da pressão arterial (PA).
Nesta zona, por diversas vezes, verifiquei as validades dos produtos, organizando-os de modo a que os produtos de mais fácil acesso fossem os que possuíam um prazo de validade mais curto. Isto permitiu-me conhecer melhor os produtos e a sua função/composição, auxiliando num melhor atendimento e aconselhamento dos mesmos.
Área de apoio ao atendimento
Esta área possui um grande móvel com gavetas deslizantes destinado aos medicamentos de marca ordenados alfabeticamente, sendo que as duas filas superiores guardam os xaropes de marca ou genéricos, ampolas e granulados para solução oral. Os comprimidos e cápsulas ocupam a maior parte das gavetas. As soluções injetáveis, os colírios, os inaladores pressurizados e inaladores de pó seco, os cremes e as pomadas, preparações retais, gotas nasais e otológicas e colírios ocupam poucas gavetas que estão devidamente identificadas e também organizadas por ordem alfabética.
Os contracetivos (de marca e genéricos) estão guardados numa prateleira fora do campo de visão do utente, assim como todos os medicamentos genéricos, que estão organizados por ordem alfabética em diversas prateleiras no “back office”. Relativamente aos estupefacientes e psicotrópicos, estes encontram-se guardados num local específico. Existe também um frigorífico para conservação dos medicamentos que exigem temperaturas entre os 2ºC e os 8ºC, como vacinas, colírios e insulinas. Este espaço encontra-se equipado com um termo-higrómetro digital para um correto registo da temperatura e humidade relativa.
Zona de apoio personalizado
O gabinete de apoio personalizado localiza-se próximo dos balcões de atendimento, sendo um local de atendimento personalizado, permitindo ao utente expor as suas dúvidas ao farmacêutico de forma mais confidencial (Anexo 6). Este local dispõe de todos os equipamentos e consumíveis necessários para a realização de curativos e medição de vários parâmetros bioquímicos e fisiológicos, como a medição da pressão arterial, da glicémia capilar, triglicerídeos, colesterol total e ácido úrico, entre outros.
Procede-se ainda à administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV) e injetáveis, pelos funcionários devidamente habilitados.
Foi neste gabinete que passei grande parte do meu estágio, a realizar a medição da pressão arterial, glicémia capilar e colesterol total, principalmente. Às quartas-feiras, por ser dia
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de feira no município, havia uma grande afluência à farmácia, o que se refletiu nas horas passadas neste gabinete.
Gabinete de direção técnica
No gabinete de direção técnica executam-se todas as funções inerentes à direção técnica da farmácia, funções de gestão, reuniões com delegados ou vendedores, conferência de receituário, entre outras funções.
Armazém
A zona de armazém alberga não só medicamentos mas também produtos dietéticos, dispositivos médicos, produtos para alimentação infantil e produtos de cosmética, entre outros.
Laboratório
É o local destinado à elaboração de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas. Neste local também se encontram os dossiês destinados a arquivar as Fichas de Preparação de Medicamentos Manipulados, os Registos de Movimento das Matérias-primas, as Fichas de Segurança das Matérias-Matérias-primas, os Boletins Analíticos, os Registos de Calibração dos Aparelhos de Medição e, ainda, material de consulta, como o Formulário Galénico Português (FGP) e Farmacopeias Portuguesa (FP), assim como as fontes de informação consideradas de acesso obrigatório no momento de cedência de medicamentos, nomeadamente o Prontuário Terapêutico e o Martindale.
É também nesta área que se realizam os pedidos e receções de encomendas e possíveis devoluções aos fornecedores, estando equipada com um computador, uma impressora, um fax, um leitor ótico e um aparelho de impressão de código de barras. No início do meu estágio, foi nesta área que passei mais tempo, familiarizando-me de perto com os medicamentos. Assim, procedi à criação e receção de encomendas e posterior organização e arrumação dos medicamentos, tendo sempre atenção aos prazos de validade. 1.4. Recursos humanos
Na prática farmacêutica existem elementos fundamentais que se refletem na satisfação dos utentes que diariamente frequentam a farmácia, tais como um bom ambiente, o empenho, a cooperação, o dinamismo e a dedicação entre a equipa da farmácia.
Ao quadro de profissionais da FM pertencem a diretora técnica (DT) Dr.ª Ana Clara, Dr. Carlos Granado, farmacêutico adjunto, Dr.ª Ana Filipa Mateus, farmacêutica adjunta, Alexandra, António Pereira e Paulo Gil, técnicos de farmácia e Dália, auxiliar de limpeza. Todos os colaboradores, assim como os estagiários, encontram-se devidamente identificados por um cartão com nome e título profissional.
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Tanto os farmacêuticos como os técnicos de farmácia são polivalentes estando aptos para desempenhar qualquer tarefa, dentro das suas competências, permitindo uma grande flexibilidade e rotatividade nas tarefas desempenhadas.
1.5.Sistema informático
O sistema informático utilizado na FM é o Sifarma® 2000 da Glintt, empresa pertencente à Associação Nacional de Farmácias (ANF). O Sifarma® 2000 foi desenvolvido para a gestão diária de uma farmácia, no que respeita à entrada e saída de produtos e a todas as tarefas relacionadas.
Este programa permite fazer a gestão do produto, de acordo com os stocks mínimos e máximos definidos pela farmácia e, conforme as saídas, propõe encomendas para posterior aprovação. Possibilita ainda a emissão de listas de controlo de prazos de validade, efetuar devoluções de produtos e gerir os seus stocks, assim como regularizar as respetivas devoluções. Ao nível da faturação permite corrigir o receituário, imprimir o resumo de lotes e verbetes, gerir todo o receituário e proceder à sua regularização. O Sifarma® 2000 permite ainda a consulta de informação científica acerca dos produtos dispensados (contraindicações, reações adversas, interações medicamentosas e a posologia habitual), a consulta de preços e vendas e a faturação mensal, entre outras informações, sendo fundamental na dispensa de produtos aos utentes. Cada colaborador da farmácia possui um código de utilizador e respetiva palavra-passe, de modo a garantir a segurança e certeza das operações, pois cada alteração efetuada é registada (data, hora, utilizador).
A FM possui cinco terminais informáticos equipados com este software, sendo que três se destinam ao atendimento ao público, um essencialmente à receção de encomendas e consulta de informação de apoio ao atendimento e o restante encontra-se no gabinete da diretora técnica para apoio a assuntos relacionados com a faturação, receituário e anulação de vendas.
Na FM tive a oportunidade de contactar com o sistema informático logo desde o primeiro dia, começando por dar entrada de encomendas. Aos poucos fui aprendendo as outras funcionalidades, pois trata-se de um sistema bastante intuitivo. Considero que o único aspeto negativo do sistema informático é a total dependência no exercício da atividade no caso de uma eventual falha informática. Por exemplo, houve dias em que o sistema não estava a conseguir inserir as receitas eletrónicas desmaterializadas, o que condicionou muito o trabalho na FM.
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2. Fontes de informação
As fontes de acessibilidade de informação são diversas, podendo ser consultadas durante a prática farmacêutica. Assim é possível a consulta do site do INFARMED (www.infarmed.pt), Prontuário Terapêutico online, CEDIME (Centro de Documentação e Informação sobre Medicamentos) da ANF ou o CIM (Centro de Informação de Medicamentos) da Ordem dos Farmacêuticos. A FM tem disponível para consulta regular as diversas fontes de informação de acesso obrigatório5,7,8, como é o caso do Prontuário
Terapêutico, Farmacopeia Portuguesa IX e acesso ao RCM (Resumo Características do Medicamento).
Durante o meu estágio foi-me permitido recorrer a estas fontes de informação, tanto em papel, como online, de modo a consolidar conhecimentos.
3. Gestão de stock – Encomendas e aprovisionamento
O farmacêutico, como gestor do medicamento, tem que conseguir gerir os aspetos administrativos, técnicos e económicos de modo a garantir stocks que satisfaçam a procura por parte dos utentes. O exigente e contínuo controlo desta área permite evitar ruturas de stocks e, simultaneamente, evitar a acumulação de produtos, de forma a minimizar a imobilização de capital e as perdas por prazos de validade expirados. O Sifarma® 2000 é fundamental na gestão de stocks, pois cada produto contém uma ficha em que, para além de outras informações, consta o valor de stock mínimo e máximo. Assim, à medida que vão sendo vendidas unidades, é importante colocá-las na proposta de encomenda, evitando assim a rutura de stock desse produto.
3.1. Fornecedores e critérios de aquisição
Na FM as encomendas de produtos são essencialmente realizadas diretamente aos laboratórios ou aos armazenistas. As realizadas diretamente aos laboratórios são aquelas que se realizam por nota de encomenda, por intermédio de delegados de informação médica dos laboratórios em questão, de modo a adquirirem-se maiores quantidades de produtos, obtendo-se certas bonificações e/ou descontos. Os laboratórios principais que trabalham com a FM são a Aurovitas, Ratiopharm, Generis, Vichy®, Avène® e Lierac®.
As encomendas aos armazenistas permitem uma aquisição mais rápida e frequente. Os principais fornecedores são a Alliance Healthcare e a Cooprofar (Cooperativa dos Proprietários de Farmácia).
Os fornecedores são selecionados consoante um conjunto de características avaliadas por esta entidade, nomeadamente a pontualidade da entrega, a periodicidade de encomendas,
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o tipo de produtos fornecidos, as condições de pagamento, a satisfação dos pedidos e o estado de conservação dos produtos.
3.2. Rotação de stocks e pontos de encomenda
Cada produto existente na farmácia contém uma ficha de produto no Sifarma® que contém várias informações nomeadamente o nome, o código, o fabricante, o stock mínimo e máximo, o preço de custo, informações relativamente às compras e vendas do mesmo e informação científica. O sistema vai assim detetando as vendas dos produtos através dos níveis de stock, sendo que quando se atinge a quantidade mínima abaixo da qual é necessário realizar uma encomenda, atinge-se o ponto de encomenda.
3.3. Realização, receção e confirmação de encomendas
Diariamente são realizadas encomendas aos fornecedores de modo a repor o stock dos produtos vendidos e satisfazer o pedido dos produtos que não existam na farmácia. Todos os dias chegam à FM duas encomendas diárias da Alliance Healthcare, uma à tarde e outra à noite e uma encomenda da Cooprofar. É também possível realizar pedidos de produtos específicos, como medicamentos que estão esgotados ou reservas de utentes, pelo telefone para os armazenistas, ou via farmalink, e encomendas instantâneas, podendo assim verificar a disponibilidade dos produtos e dando garantia ao utente da sua disponibilidade na farmácia. Estes produtos são adicionados à encomenda diária seguinte ou são enviados numa encomenda só com os produtos pedidos.
Quando, pontualmente, há falta de algum medicamento durante uma venda na farmácia e o utente necessite dele com alguma urgência, algum colaborador da FM dirige-se ao Armazém da OCP Portugal situado na rua paralela à FM para buscar o medicamento em falta. Este tipo de encomendas faz-se via telefone e caso o armazém possua o(s) medicamento(s) em questão, imediatamente o(s) disponibiliza(m) para a FM, sendo que, diariamente, o limite máximo de idas à OCP Portugal é de 4 vezes.
Durante o meu estágio, foram diversas as vezes em que realizei encomendas via telefone para o armazém da OCP Portugal e, posteriormente, fui buscar as encomendas. No entanto, apenas visualizei como realizar encomendas diárias via farmalink.
Relativamente à receção e conferência de encomendas, esta é uma atividade de extrema importância uma vez que permite assegurar que os produtos encomendados correspondem ou não aos produtos entregues.
Quando se procede à receção de encomendas na farmácia esta deve-se fazer acompanhar de uma fatura original e duplicado, enviada pelo fornecedor, iniciando-se a
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leitura ótica de todos os produtos ou inserção manual do seu código. Ao mesmo tempo, deve-se confirmar o prazo de validade do produto e ter em atenção deve-se no computador aparece o stock negativo. Após a leitura dos produtos, atualizam-se os preços de custo no computador e comparam-se o valor total da fatura com o valor apresentado. Os produtos sem PVP incluem os MNSRM não comparticipados e outros produtos como os produtos de dermo-cosmética, puericultura, uso veterinário e dispositivos médicos. Nestes casos é necessário introduzir o preço de custo e a margem de lucro, sendo o PVP definido automaticamente pelo sistema.
Antes de se terminar a receção, tem de se transferir os produtos que não foram enviados e/ou os produtos esgotados para outro armazém, para que possam ser novamente pedidos, a fim de evitar ruturas de stock. No caso da receção de benzodiazepinas, psicotrópicos ou estupefacientes na encomenda é necessário introduzir o número da requisição para finalizar a receção.
Desde a primeira semana de estágio que me foi permitido receber encomendas, podendo familiarizar-me com os mais vendidos e ter uma maior perceção da relação nome comercial – DCI. Tive a possibilidade de presenciar a reclamação diretamente ao fornecedor de produtos em falta/ não pedidos, não faturados e com validade curta, de modo a regularizar-se o problema.
3.4. Armazenamento e controlo de prazos de validade
Após a receção das encomendas, procede-se ao armazenamento, de modo que os produtos com menor validade estejam mais acessíveis, facilitando o correto escoamento de stock e uma maior segurança no atendimento. Os medicamentos que exigem maior urgência para serem armazenados são os que necessitam de ser conservados a temperaturas entre os 2 e 8ºC (frigorífico). Os psicotrópicos são armazenados num armário específico, fora do alcance do utente. Relativamente aos MSRM (medicamentos sujeitos a receita médica) e MNSRM, estes são armazenados nos respetivos locais a uma temperatura inferior a 25ºC, humidade inferior a 60%, luminosidade e ventilação adequadas. Os produtos de venda livre são expostos em lineares, gondolas e expositores perto da área de atendimento ou atrás do balcão, de modo a ficarem ao alcance da vista dos utentes.
Periodicamente, é feito o controlo de prazos de validade, procedendo-se à sua retirada e colocação num contentor para posterior devolução ao respetivo fornecedor.
No meu estágio na FM tive a oportunidade de fazer algumas vezes o controlo de validades. Isto permitiu-me ter um conhecimento não só sobre a importância deste controlo de
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validades, mas também para ter uma maior noção dos produtos vendidos na farmácia e dos seus stocks.
3.5. Devoluções
As devoluções na Farmácia realizam-se em três situações distintas, nomeadamente encomenda diária ou programada (produtos que ficaram danificados durante o transporte, quando não foram encomendados ou enviados por engano), prazos de validade a terminar ou já terminados e produtos retirados do mercado.
As devoluções podem ser feitas aos armazenistas ou em alguns casos diretamente ao representante do laboratório. Ao contrário de todos os outros motivos, a devolução por prazo de validade próximo a expirar é um processo longo e que não é aceite para todos os produtos, nomeadamente no caso de suplementos alimentares, matérias-primas ou produtos de veterinária.
O Sifarma2000® constitui, mais uma vez, uma ferramenta fundamental neste processo, pois emite uma nota de devolução constituída por três cópias. Duas dessas cópias após serem rubricadas e carimbadas são enviadas juntamente com os produtos a devolver. A terceira cópia fica arquivada na farmácia. Se o fornecedor aceitar a devolução, é emitida uma nota de crédito à farmácia ou o envio do mesmo produto com o prazo de validade alargado, dependendo do motivo da devolução. Se a devolução não for aceite, os produtos regressam para a farmácia para serem incluídos nas quebras. A nota de crédito é conferida pela nota de devolução e o valor creditado é descontado ao valor referido no resumo de faturas posterior. É de salientar que as devoluções de estupefacientes e psicotrópicos são enviadas e rececionadas separadamente dos outros produtos.
Na FM assisti várias vezes à devolução de produtos. Os motivos mais frequentes de devolução de produtos na FM eram embalagens danificados e recipientes partidos que acabavam por danificar outros produtos e medicamentos com prazos de validade a terminar.
4. Dispensa de medicamentos e de outros produtos
A dispensa de medicamentos consiste no ato profissional em que o farmacêutico, após avaliação da medicação, cede medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes mediante prescrição médica ou em regime de automedicação ou indicação farmacêutica, acompanhada de toda a informação indispensável para o seu uso correto8.
O papel do farmacêutico é de extrema importância pois este é quem contacta com o medicamento antes do utente iniciar a toma da medicação. É fundamental sensibilizar para o uso racional do medicamento e adoção de medida não farmacológicas. É essencial haver
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uma comunicação oral adequada, reforçando os conselhos e informações com folhetos informativos ou através do registo de indicações na embalagem dispensada, contribuindo para a eficácia e segurança terapêutica.
4.1. Dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica obrigatória 4.1.1. Prescrição médica
A dispensa de MSRM é feita mediante a presença de uma receita médica, devendo obedecer às disposições legais em vigor e, quando aplicável, atender ao Formulário Nacional de Medicamentos e às normas de orientação clínica emitidas pela Direção Geral da Saúde, em articulação com a Ordem dos Médicos e a Ordem dos Médicos Dentistas. 10
De acordo com a legislação portuguesa, estão sujeitos a receita médica os medicamentos que possam constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, caso sejam utilizados sem vigilância médica ou quando são utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; contenham substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja actividade ou reacções adversas seja indispensável aprofundar; destinem-se a ser administrados por via parentérica (injectável).11
A prescrição de um medicamento inclui obrigatoriamente a respetiva denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, a dosagem, a apresentação, a quantidade e a posologia. O utente possui o poder de opção por um medicamento que cumpra a prescrição médica, exceto se o medicamento prescrito contiver uma substância ativa para a qual não exista medicamento genérico comparticipado ou para a qual só exista original de marca e licenças, ou se o médico prescritor apresentar justificações técnicas na receita que inibem o direito de opção do utente, nomeadamente: Exceção a) art. 6º: Prescrição de um medicamento com margem ou índice terapêutico estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED;
Exceção b) art. 6º - reação adversa prévia: Suspeita reportada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial;
Exceção c) art. 6.º – Continuidade de tratamento superior a 28 dias: Prescrição de medicamento destinado a assegurar a continuidade de um tratamento com duração estimada superior a 28 dias, devendo o prescritor mencionar.
No caso das exceções a) e b), o utente não tem direito de opção, enquanto no caso da exceção c), o direito de opção do utente está limitado a medicamentos com preço inferior ao do medicamento prescrito.
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O exercício, ou não, do direito de opção do utente, nos termos permitidos pela lei, é, consoante o caso, demonstrado através da respetiva assinatura, ou de quem o represente, em local próprio da receita médica, ou mediante a utilização do código do direito de opção, no momento da dispensa.
Caso a receita não apresente exceções, é obrigatória a dispensa de um dos cinco medicamentos mais baratos, salvo se o utente tiver preferência por um de preço superior. De acordo com o enquadramento legal, as farmácias devem ter disponíveis para venda, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, forma farmacêutica e dosagem, de entre os que correspondam aos cinco preços mais baixos de cada grupo homogéneo.10
As receitas médicas podem ser prescritas manualmente ou com recurso a um sistema eletrónico, incluindo as receitas materializadas e desmaterializadas.
A Portaria n.º 224/2015, de 17 de julho, alterada pela Portaria n.º 417/2015, de 4 de dezembro, introduziu, no âmbito do regime da prescrição e dispensa de medicamentos, a prescrição eletrónica com desmaterialização da receita. A partir de 1 de Abril de 2016, as instituições do SNS devem garantir todas as condições necessárias para a efetivação da prescrição médica eletrónica desmaterializada.12
A “Receita sem Papel”, ou “Desmaterialização Eletrónica da Receita”, é um novo modelo eletrónico que inclui todo o ciclo da receita, desde da prescrição no médico, da dispensa na farmácia e conferência das faturas no Centro de Conferência de Faturas (CCF), visando a substituição gradual da receita em papel. O novo modelo eletrónico permite a prescrição em simultâneo de diferentes tipologias de medicamentos, ou seja, a mesma receita poderá incluir fármacos comparticipados com tratamentos não comparticipados, o que não acontecia antes. No ato da dispensa nas farmácias, o utente poderá optar por dispensar todos os produtos prescritos ou apenas parte deles, sendo possível levantar os restantes noutro estabelecimento e/ou noutro dia. A desmaterialização da receita assenta num processo mais eficaz e seguro de controlo de emissão e dispensa da receita, obrigando a um acesso eletrónico autenticado, através de certificado digital qualificado no caso dos profissionais. A Receita sem Papel inclui um “Código de acesso e dispensa” fornecido apenas ao utente, para validação da dispensa dos medicamentos na farmácia de comunitária. O processo inclui ainda um “Código de Direito de Opção”, destinado também à validação desse direito do utente. A Receita sem Papel garante maior eficácia, eficiência e segurança ao circuito da receita de medicamentos no SNS (Sistema Nacional de Sáude).13
12
O guia de tratamento, o número da prescrição, o código matriz, o código de acesso e dispensa e o código do direito de opção podem ser remetidos, no momento da prescrição, para o endereço de correio eletrónico do utente ou por SMS, mantendo-se a possibilidade de, a pedido do utente, serem fornecidos em papel.10 (Anexo 8).
As receitas materializadas e manual, bem como cada linha de prescrição da receita desmaterializada, vigoram, em regra, por 30 dias a partir da data de prescrição. A receita materializada pode ser renovável, contendo até três vias, com a indicação «1.ª via», «2.ª via» ou «3.ª via», que vigoram por seis meses. 10 Atualmente, as receitas manuais só podem ser
utilizadas mediante algumas exceções: prescrição no domicílio, caso de falência do sistema eletrónico, profissionais com volume de prescrição até a um máximo de 40 receitas por mês e outras situações excecionais, de inadaptação comprovada10.
No caso das receitas materializadas e manuais, só podem ser prescritas até um máximo de quatro embalagens, sendo que só podem ser prescritas duas embalagens de cada medicamento.
Relativamente à receita desmaterializada, cada linha de prescrição só pode incluir um produto de saúde ou um medicamento, até um máximo de duas embalagens de cada. Cada linha da receita desmaterializada vigora por seis meses, com um limite máximo de seis embalagens por receita 10 no caso dos medicamentos usados em tratamentos prolongados,
como por exemplo, anti-hipertensores, antiepilépticos, insulinas, antidiabéticos orais e glicagina, sedativos e tranquilizantes, antidepressivos e psicotónicos ou psicoestimulantes, entre outros.14 Estes medicamentos podem coexistir com outros no caso das receitas
desmaterializadas.
A prescrição de medicamentos contendo uma substância classificada como estupefaciente ou psicotrópica não pode constar de receita materializada ou por via manual, onde sejam prescritos outros medicamentos ou produtos de saúde.10
Durante o período de estágio tive a oportunidade de contactar com os três tipos de receita acima mencionados, assim como de presenciar as situações de exceções descritas.
4.1.2. Validação da prescrição médica
Antes de se proceder à dispensa é fundamental proceder-se a uma análise geral da prescrição, de modo a despistarem-se possíveis erros que ponham em causa o correto processamento da receita médica.
Durante a validação da receita eletrónica materializada deve-se ter em conta o número da receita, local de prescrição, identificação do médico prescritor, nome e número
13
de utente ou de beneficiário de subsistema, entidade financeira responsável, identificação do medicamento, se aplicável, o regime especial de comparticipação (presença de despachos), presença ou não de exceções, data de prescrição, assinatura do prescritor, data de validade da receita (Anexo 7).
No que respeita à receita manual, os critérios são semelhantes à referida anteriormente, com a diferença do local de prescrição ser facultativo, da identificação do médico prescritor ser apresentada na forma de vinheta e da obrigatoriedade da menção da exceção e da alínea apropriada, não podendo ser admitida mais do que uma via10.
Relativamente à receita eletrónica desmaterializada (Anexo 8), para além do referido anteriormente, há ainda a inclusão da hora da prescrição e das linhas de prescrição, que contêm a menção do tipo de linha; o número da linha, identificada univocamente e constituída pelo número da prescrição e pelo número de ordem da linha de prescrição, o tipo de medicamento ou produto de saúde prescrito e data do termo da vigência da linha de prescrição.
Durante o estágio consegui detetar alguns dos incumprimentos mencionados, como por exemplo, as receitas com prazo de validade expirado e a falta de assinatura do médico prescritor.
4.1.3. Interpretação, avaliação farmacêutica e dispensa
É relevante nesta fase avaliar se a medicação prescrita é adequada ao problema que o utente apresenta. É importante questioná-lo e interpretar as suas queixas. É fundamental esclarecer sobre a terapêutica, efeitos adversos e interações com outros medicamentos, fazendo-se uma espécie de avaliação fármaco-terapêutica.
Um utente habitual possui já o seu registo no Sifarma®, sendo possível fazer um acompanhamento mais próximo e pormenorizado.
O processamento informático da receita inicia-se com a leitura ótica de todos os medicamentos, introdução do código informático referente à entidade que comparticipa e, se necessário, a portaria. Depois de preencher os dados do utente, o sistema informático imprime um recibo e o documento de faturação no verso da receita, que deve ser assinada pelo utente como garantia da receção dos medicamentos, assinada e datada pelo farmacêutico que faz a dispensa e nela aposto o carimbo da farmácia.
No caso de receitas eletrónicas materializadas o processo é idêntico, contudo, não é necessário introduzir o código referente à entidade que comparticipa, uma vez que já se encontra no sistema e é identificada logo que se faz a leitura ótica da receita.
14
No caso das receitas eletrónicas desmaterializadas, caso os utentes possuam o guia de tratamento em papel, este não deve ser deixado na farmácia, pois é um documento pessoal e intransmissível. Este, para além da denominação comum internacional (DCI) da substância ativa, forma farmacêutica, dosagem, apresentação, quantidade e posologia, contém informação sobre os preços de medicamentos comercializados que cumprem os critérios da prescrição.
Na FM, as receitas aviadas são colocadas numa gaveta própria para serem posteriormente organizadas de acordo com os regimes. De seguida, as receitas são ordenadas por lotes, em que cada lote é composto por trinta receitas, procedendo-se à verificação da data, carimbo e assinatura do responsável pelo aviamento. Numa fase posterior, o farmacêutico responsável confere e corrige possíveis erros de faturação e eventuais erros de aviamento.
Na FM é ainda possível realizarem-se as denominadas vendas suspensas que, como o próprio nome indica, significa que a venda não é totalmente fechada no momento. Estes casos aplicam-se quando o utente não quer levar a medicação toda que está na receita, ficando esta guardada na farmácia até ao final do mês, tendo que ser então fechada; ou então quando o utente precisa de uma medicação urgente mas ainda não possui prescrição médica, sendo a receita entregue numa fase posterior. Esta situação apenas é aplicada a utentes habituais com tratamentos crónicos ou prolongados, sendo então emitida uma fatura simplificada, servindo esta como comprovativo de venda.
É possível ainda realizar-se venda a crédito a utentes com conta corrente, sendo emitido um comprovativo que é assinado pelo utente e é guardado juntamente com a fatura numa outra gaveta. Aquando da regularização, é emitido um recibo que é anexado à fatura. Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes
Estupefacientes e psicotrópicos são substâncias químicas que atuam principalmente no Sistema Nervoso Central (SNC), alterando as funções cerebrais e, temporariamente, a perceção, o humor, o comportamento e a consciência, podendo facilmente desencadear tolerância física e psíquica. Estes medicamentos são utilizados no combate das doenças do foro mental, como a ansiedade, a depressão, a angústia, a insónia, a agitação, etc15.
A legislação atual tem como objetivo o controlo da utilização destes produtos, evitando um uso para fins diferentes daqueles a que se destinam, um combate ao tráfico e o estabelecimento de regras para fiscalização e penalização. 16
15
Durante a dispensa de estupefacientes e psicotrópicos, a farmácia procede ao registo informático da seguinte informação: Identificação da prescrição através do número de prescrição, identificação do médico e identificação do utente (morada, sexo, idade, número de beneficiário do seu sistema de saúde e do cartão de cidadão), a indicação do medicamento (nome, dosagem, forma farmacêutica, posologia, número de embalagens e sua dimensão) e, no caso de não ser o próprio utente a dirigir-se à farmácia, deverão ser preenchidas as devidas informações relativas ao adquirente. Na finalização da dispensa, são impressos os dados referentes à dispensa dos medicamentos e os dados do adquirente na receita. Após isto, um documento de psicotrópico é emitido e anexado à fotocópia da receita. No tratamento destas receitas, o documento original é encaminhado para a entidade responsável pela comparticipação, enquanto o duplicado fica arquivado na farmácia por um período de três anos, ordenado por data de dispensa10.
Caso seja impossível a consulta da receita desmaterializada, por falência do sistema, a farmácia deve proceder à dispensa, de acordo com os procedimentos definidos, sendo feita a dispensa numa única farmácia e de uma única vez. Sempre que haja falência do sistema a farmácia não pode dispensar os medicamentos contendo substâncias classificadas como estupefacientes ou psicotrópicas.10
4.1.4. Subsistemas de saúde e regime de comparticipação de medicamentos
Um medicamento comparticipado traduz-se num medicamento que perante a presença de receita médica o utente apenas paga uma parte do PVP (Preço de Venda ao Público) sendo que o restante valor fica ao encargo da entidade de saúde. Para os cidadãos portugueses a entidade responsável pela comparticipação dos MSRM é o SNS. Este sistema subdivide-se em dois principais: Regime Geral e o Regime Especial. No regime geral de comparticipação, o Estado paga uma percentagem do preço dos medicamentos (90%, 69%, 37%, 15%) consoante a sua classificação fármaco-terapêutica. O preço dos medicamentos considerados imprescindíveis em termos de sustentação de vida é inteiramente suportado pelo Estado. O regime especial aplica-se a situações específicas que abrangem determinadas patologias ou grupos de doentes, nomeadamente os pensionistas cujo rendimento anual não exceda 14 vezes o salário mínimo nacional, estando identificado pela letra “R” na prescrição médica. A comparticipação do Estado nestes casos é de 95 % para o conjunto dos escalões, para os medicamentos cujos preços de venda ao público sejam iguais ou inferiores ao quinto preço mais baixo do grupo homogéneo em que se inserem.
16
Existem ainda receitas com comparticipação especial, relacionadas com determinadas patologias que possuem a referência a uma portaria, despacho ou decreto17.
Existem ainda outros subsistemas que estabelecem um regime de complementaridade entre entidades, beneficiando o utente de uma comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS. Para efetivar esta validação é necessário tirar uma cópia da receita, sendo o documento original faturado no SNS e a fotocópia para o subsistema.
Durante o estágio tive a oportunidade de contactar com receitas prescritas com os subsistemas acima mencionados, familiarizando-me assim com diversas entidades. Para cada entidade existe um número correspondente, por exemplo: Regime Geral – 01; Regime Especial – 48; Doenças Profissionais – 41; Diabetes Mellitus – DS; Regime Geral + SAMS Quadros – O1; Regime Geral + SAMS – J1
4.1.5. Medicamentos genéricos e sistemas de preços de referência
Um medicamento genérico é “medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bio equivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados”, sendo o Medicamento de Referência aquele que “foi autorizado com base em documentação completa, incluindo resultados de ensaios farmacêuticos, pré-clínicos e clínicos10.
O preço de referência corresponde ao valor sobre o qual incide a comparticipação do preço dos medicamentos de cada um dos Grupos homogéneos, sendo que a cada grupo homogéneo é atribuído um preço de referência sobre o qual o estado comparticipa. O preço de referência para cada grupo homogéneo corresponde à média dos cinco PVP mais baixos praticados no mercado18. Quando a comparticipação é maior que o PVP, o utente não paga
nada.
Durante o meu estágio fui constatando que existe ainda uma grande percentagem de utentes que prefere os medicamentos de marca aos genéricos. Outra parte prefere os medicamentos genéricos porque são mais baratos.
4.1.6. Processamento de receituário e faturação
Deve ser sempre feita uma reverificação das receitas médicas, pois no momento de dispensa poderão escapar alguns pormenores. Após conferir o receituário depois e ser separado por lotes de 30 receitas, é impresso um verbete de identificação do lote, apenas dos lotes que estão completos, o qual é devidamente carimbado, assinado e datado pela diretora técnica.
17
Este contém a identificação da farmácia, a série, o mês e o ano a que se refere, o número de receitas, o PVP dos medicamentos, o valor pago pelos utentes e valor a pagar pela entidade que os comparticipa19. No último dia do mês fecha-se a faturação, sendo emitida uma
Relação Resumo de Lotes e a Fatura Mensal dos Medicamentos. Toda esta documentação e os respetivos lotes ordenados e verbetes anexados são enviados para a ARS (Administração Regional de Saúde Norte), faturação relativa aos sistemas ou subsistemas do SNS, ou ANF (Associação Nacional de Farmácias), faturação relativa aos restantes sistemas de comparticipação. O receituário é conferido pelo CCF que quando deteta alguma irregularidade devolve a receita à farmácia juntamente com um documento que justifica o motivo da devolução. A farmácia passa a ter a possibilidade de corrigir o erro e processar a receita no mês em que é devolvida. No caso das receitas desmaterializadas, após dispensa das receitas o sistema envia os dados para o centro de conferência de faturas, o que facilita todo o processo de conferência de receituário.20 No entanto, as farmácias devem processar
as complementaridades das receitas sem papel através do envio mensal, às diversas entidades, de um novo lote criado especificamente para o efeito. Este lote “complementaridades” incluirá os talões de faturação das dispensas com menção ao número de receita e o número de beneficiário (a indicar no talão ou através da cópia do cartão de beneficiário, consoante o que estiver definido com cada entidade). As guias de tratamento não podem ser enviadas devido ao seu caráter pessoal e intransmissível. Nos casos cujo pedido de reembolso é solicitado nos centros de saúde, este far-se-á mediante a apresentação da guia de tratamento, pelo utente, e da respetiva fatura emitida pela farmácia onde deve estar indicado o número da receita.20
Durante o estágio, tive a oportunidade de organizar as receitas e os lotes dos diferentes organismos, e de verificar todo o processo relativo ao receituário.
4.2. Dispensa de medicamentos não sujeitos a receita médica obrigatória
A utilização de MNSRM é uma prática integrante do sistema de saúde, devendo limitar-se a situações clínicas bem definidas e autolimitadas e de acordo com as especificações estabelecidas com aqueles medicamentos. Recorre-se à dispensa de MNSRM na farmácia comunitária frequentemente em casos de automedicação e indicação farmacêutica. O farmacêutico deve analisar a história clínica que leva o utente a procurar a automedicação (sinais e sintomas apresentados; a sua duração, persistência, recorrência e intensidade; se possui alguma patologia e se faz alguma medicação; história familiar; intolerâncias e se já foi tomada alguma atitude para resolver o problema), colocando algumas
18
questões que o ajudem a recolher toda a informação necessária para poder tomar uma decisão: possibilidade da situação poder ser resolvida através de medidas não farmacológicas; o benefício do recurso a MNSRM; ou, caso nenhuma das situações anteriormente se verifique, encaminhar o doente para o médico. É do farmacêutico a última decisão, após ponderar a real necessidade da medicação.
No decorrer do meu estágio tive a oportunidade de verificar muitas situações de utentes que antes de se dirigirem ao médico, iam primeiro pedir conselhos à farmácia com o intuito de obtenção de algum medicamento para a melhoria do seu estado de saúde. Pude dar alguns conselhos e ponderar algumas situações de dispensa, aconselhar o doente com o MNSRM mais adequado, nos casos aplicáveis, esclarecendo dúvidas relacionadas com a terapêutica. 4.3. Dispensa de outros produtos de saúde
Embora alguns dos produtos que se podem adquirir na FM, se encontrem disponíveis nas grandes superfícies, o papel da farmácia continua a ser fundamental, dado fornecer ao utente o aconselhamento adequado e qualificado, com conhecimentos técnicos e científicos que permitem um serviço de qualidade personalizado, isto porque, para além de especialista do medicamento, o farmacêutico tem formação em várias áreas. A FM dispõe de variadíssimos produtos para dispensa aos utentes desde produtos na área da cosmética, fitoterapia, dispositivos médicos (como material ortopédico, testes de gravidez), produtos alimentares e dietéticos, entre outros.
No decorrer do meu estágio foi me possível constatar que os utentes cada vez mais acedem à FM com o intuito de adquirir produtos que não medicamentos, nomeadamente produtos dermo-farmacêuticos e dietéticos.
5. Preparação de medicamentos manipulados e preparações extemporâneas
Muitos dos medicamentos disponíveis no mercado não estão adequados para todo o tipo de utentes, sendo necessário personalizar a terapêutica, através dos medicamentos manipulados. Um medicamento manipulado consiste em qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. 21
A prescrição de manipulados é da responsabilidade do médico, sendo que os manipulados que aparecem na farmácia são fórmulas magistrais porque a prescrição é feita em receitas normais, com indicação do doente para o qual se destina o medicamento. Estas receitas contêm apenas o medicamento manipulado, estando muitas vezes presente a indicação: “F.S.A.” (fazer segundo a arte).
19
As farmácias comunitárias devem garantir a produção e dispensa de medicamentos manipulados de forma a assegurar o tratamento a todos os utentes. No entanto, nem todas as farmácias disponibilizam este tipo de medicamentos, uma vez que não se justifica a sua produção, devido ao número reduzido de medicamentos manipulados prescritos e face ao investimento que acarreta. Na FM, não se preparam medicamentos manipulados, sendo que sempre que é necessário, é a farmácia Lordelo de Vila Real que faz as preparações e posteriormente enviam-nas pela OCP Portugal. Relativamente às preparações extemporâneas, estas vulgarmente correspondem a pós para suspensão oral, de baixa instabilidade, preparadas no ato da venda, mediante reconstituição com água purificada. Durante o estágio tive a oportunidade de proceder apenas à preparação de preparações extemporâneas de suspensões de antibióticos de amoxicilina e de amoxicilina com ácido clavulânico, reforçando que a conservação deve ser feita no frigorífico e que se deve proceder à agitação antes de usar uma vez que se trata de uma suspensão.
6. Outros serviços prestados na farmácia
A FM disponibiliza outros serviços realizados por outros profissionais, nomeadamente podologia, fisioterapia, depilação e consultas de nutrição, manutenção dos aparelhos auditivos (Casa Sonotone), sendo que estes profissionais se deslocam à FM, em dias previamente estipulados. A FM disponibiliza ainda o serviço de organização terapêutica, administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV e determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos.
6.1. Determinação de parâmetros biológicos e bioquímicos
Na FM, são realizadas as determinações da pressão arterial, triglicerídeos, colesterol total e glicémia capilar. De um modo geral estas determinações são feitas com recurso a aparelhos portáteis, nomeadamente o contour xt® para a glicémia, o Wellion® ou o Accutrend plus® para o colesterol total e o Accutrend plus® para os triglicerídeos.
As outras determinações bioquímicas como ácido úrico, gama GT, bilirrubina, PSA e hemoglobina são efetuadas com recurso a um reflotron plus®. Para tal começa-se por recolher uma amostra de sangue capilar num tubo capilar, após a limpeza e punção do dedo com uma lanceta. Introduz-se uma pipeta no capilar para o sangue cair na tira e, por fim, introduz-se a tira no aparelho, aguardando-se pela leitura. Em pouco mais de 2 minutos a máquina imprime um papel com o resultado da medição.
20
Está ainda disponibilizado aos utentes uma balança que determina o peso, altura e índice de massa corporal (IMC) e a realização de testes de gravidez e testes de infeção urinária.
Durante o período de estágio, realizei as determinações acima mencionadas, tendo sempre o cuidado de rejeitar todo o material contaminado com sangue nos contentores apropriados. Tendo em conta os resultados obtidos, tentava proporcionar ao utente um aconselhamento farmacêutico direcionado para o problema e indicar medidas não farmacológicas a adotar, assim como mudanças no estilo de vida. Procedi ainda à elaboração de fichas pessoais para cada utente que frequentou a sala de testes. Estas fichas continham o nome, número de telefone e os resultados da determinação dos parâmetros bioquímicos e ficavam guardadas na sala de testes. Isto tornou-se uma mais-valia para as pessoas que se esqueciam frequentemente do cartão da farmácia onde tinham o registo dos valores.
6.2. Administração de medicamentos e vacinas não incluídas no PNV
A FM proporciona aos utentes um serviço de primeiros socorros, tratamento de feridas e administração de injetáveis e vacinas não incluídas no PNV. Este serviço é prestado pelos colaboradores devidamente habilitados.
6.3. Recolha de medicamentos
A VALORMED® é uma sociedade sem fins lucrativos que tem a responsabilidade da gestão e recolha dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, sejam eles de uso humano ou uso veterinário, recolhidos através de farmácias comunitárias ou através de Centros de Receção Veterinários, conduzindo a um processo de recolha e tratamento seguros. Desta forma, evita-se que, por razões de saúde pública, estejam "acessíveis" como qualquer outro resíduo urbano. A VALORMED® resultou da colaboração entre a Indústria Farmacêutica, Distribuidores e Farmácias em face da sua consciencialização para a especificidade do medicamento enquanto resíduo. Quando o contentor do VALORMED® está cheio, este é fechado e pesado procedendo-se depois ao preenchimento de uma ficha, sendo o contentor recolhido pelos distribuidores de medicamentos22.
6.4. Distribuição de medicamentos na Santa Casa da Misericórdia e lares
A Santa Casa da Misericórdia do Peso da Régua e o lar de Santa Marta de Penaguião todos os meses mandam para a FM as receitas dos seus utentes. Estas são aviadas e, posteriormente, um colaborador da Farmácia vai entregar os medicamentos previamente organizados e colocados em sacos separados para cada utente. No caso do Lar de Lobrigos
21
(freguesia pertencente a Santa Marta de Penaguião), há senhoras responsáveis pela medicação e pelos utentes que vão aviando as receitas à medida que vão necessitando. 6.5. Ações promovidas pela Farmácia Moderna
Durante o meu estágio, a FM promoveu para todos os clientes, um rastreio de densitometria óssea no dia 3 de Junho que contou com a colaboração de dois técnicos. Nos dias 11 e 12 de Junho a FM participou na Expokids, um evento promovido pela Câmara Municipal do Peso da Régua que decorreu no espaço exterior da Biblioteca do Município. Neste evento, eu e a Drª Filipa fomos as representantes da FM, e foi interessante porque pudemos expor os produtos mais direcionados para as crianças e desenvolver jogos e atividades com elas. No dia 8 de Julho a FM contou com a presença de uma conselheira da Lierac, em que as pessoas que marcaram uma hora tiveram direito a uma limpeza de pele e informação detalhada sobre os produtos da marca.
7. Conclusão
Este estágio, que é o culminar de 5 anos de curso, permitiu-me contactar com a realidade prática da farmácia comunitária. Tive a oportunidade de pôr em prática vários conhecimentos teóricos e científicos adquiridos e de me familiarizar com todas as atividades desenvolvidas diariamente na FM. Na farmácia comunitária prevalece o contacto com o público, sendo enriquecedor o carinho com que algumas pessoas nos tratam e o respeito que têm por nós.
Esta passagem pela FM tratou-se de uma experiência enriquecedora e fulcral para a minha formação enquanto futura farmacêutica.
Parte II
Caso de estudo 1 – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
1. Introdução
A Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença de instalação lenta e progressiva, com maior incidência a partir dos 40 anos de idade, sendo uma das principais causas de mortalidade e morbilidade crónica.23
As doenças respiratórias crónicas afetam cerca de 40% da população portuguesa, estimando-se uma prevalência de 10% para a asma, de 25% para a rinite e 14,2% para a DPOC em pessoas a partir dos 40 anos. A prevalência de DPOC aumenta com a idade e com a carga tabágica, tanto nos homens como nas mulheres. 24
22
A DPOC atinge mais o sexo masculino, no entanto, está a aumentar entre as mulheres, consequência do aumento do consumo de tabaco no sexo feminino. 25
Estima-se que em 2030, a DPOC venha a ser a terceira causa de morte no mundo, logo a seguir à doença isquémica cardíaca e à doença cerebrovascular.26
2. Definição e sintomas
A DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) é uma doença respiratória crónica caracterizada por uma obstrução das vias aéreas. 27
A obstrução do fluxo aéreo deve-se a uma reação inflamatória anómala dos pulmões à inalação de partículas ou gases nocivos, como o fumo do tabaco, de lareiras e de fogões a lenha ou a carvão e alguns agentes químicos por exposição ocupacional. 28
A designação de DPOC inclui a bronquite crónica e o enfisema. A bronquite crónica caracteriza-se por uma inflamação crónica dos brônquios, levando à presença de tosse e expetoração na maior parte dos dias, durante 3 meses ao longo de um mínimo de 2 anos.
O enfisema pode surgir isoladamente ou como consequência da bronquite crónica, caraterizando-se pela destruição progressiva das paredes dos alvéolos e diminuição da elasticidade e densidade dos pulmões, levando ao colapso das vias aéreas vizinhas.25
A doença instala-se lenta e progressivamente, por isso, muitas vezes, o doente só recorre ao médico numa fase avançada da doença, não valorizando os sintomas que eventualmente possa apresentar.
Os sintomas característicos da DPOC podem ser tosse crónica que pode ou não ser produtiva, dificuldade em respirar ao executar atividades diárias (dispneia), expetoração que tende a aumentar com a progressão da doença, infeções respiratórias frequentes, cianose e fadiga. 29
3.Diagnóstico
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado em doentes com história de exposição a fatores de risco (poeiras, químicos ocupacionais, fumos domésticos), especialmente fumadores ou ex-fumadores a partir dos 40 anos, que apresentem como sintomatologia tosse crónica, expetoração e dispneia progressiva. É também importante ter em conta a história familiar de casos de DPOC, sendo que raramente provêm de deficiência na proteína α 1- antitripsina.30
Para confirmar o diagnóstico é necessário realizar um exame respiratório designado espirometria, que mede o fluxo de ar nos pulmões, recorrendo a um espirómetro. Este exame é muito relevante no diagnóstico precoce da doença.28
23
Em situações específicas podem ser necessários outros exames como radiografia ao tórax e medição de gases no sangue arterial (que mede o nível de oxigénio no sangue).30
Existem vários tipos de espirómetros no mercado, desde os mais simples que só medem o volume expiratório máximo (VEMS) e a capacidade vital forçada (CVF) e realizam a curva de volume-tempo, aos mais sofisticados que efetuam os dois tipos de curvas e calculam as percentagens dos valores normais previstos.
Para o diagnóstico de DPOC, é importante ter em conta 3 índices, designadamente: -VEMS (volume expiratório máximo no primeiro segundo) ou FEV1 - volume máximo de ar expirado no primeiro segundo da expiração forçada após inspiração máxima.
- CVF (capacidade vital forçada) ou FVC – Volume máximo de ar expirado durante uma expiração tão rápida e completa quanto possível, partindo de uma inspiração máxima. Os valores de VEMS e CVF são apresentados em litros ou mililitros e também como percentagem do valor teórico previsto.
- VEMS/CVF – Em condições normais o valor da razão situa-se entre 0.7 e 0.8. Se a razão for inferior a 0.7 significa que existe uma obstrução, exceto em idosos a partir dos 70 anos cujos valores entre 0.65 e 0.70 podem ser considerados normais. Os valores previstos variam com o sexo, altura, idade e etnia.
Para realizar a espirometria os pacientes devem completar três sopros que sejam consistentes e dentro de uma variação de 5% entre eles.
Há 3 padrões básicos a serem reconhecidos:
Na curva normal, os valores de VEMS e CVF estão acima de 80% do previsto e a relação VEMS/CVF acima de 0,7.
Na curva obstrutiva, o valor de VEMS está abaixo de 80% do previsto, CVF pode ser normal ou reduzido e a relação VEMS/CVF menor que 0,7.
Na curva restritiva, o valor de VEMS está abaixo de 80% do previsto, CVF está abaixo de 80% do previsto e a relação VEMS/CVF normal ou acima de 0,7
A espirometria pode mostrar um padrão restritivo, sugerindo que a dispneia do paciente seja devido a uma doença restritiva (Fibrose pulmonar, deformações torácicas) e não DPOC. Neste caso, o paciente deve ser encaminhado para outros testes de função pulmonar e investigações.31
Com a evolução da DPOC, os valores de VEMS, CVF e índice VEMS/CVF vão diminuindo. Embora a CVF diminua, verifica-se uma diminuição acentuada no VEMS, tal como se pode constatar pela Figura 1.
24
No caso do resultado da espirometria demonstrar um padrão obstrutivo deve ser sempre realizado o teste de reversibilidade brônquica.
A relação VEMS/CVF deve ser medida antes e 15-20 minutos após o broncodilatador (agonista β2), sendo que este deve ser administrado por meio de um inalador de dose medida, de preferência através de uma câmara de expansão.
Caso os broncodilatadores façam parte da terapêutica do paciente, é recomendado suspender a toma de broncodilatadores de curta ação 6 horas antes do teste, os de longa duração 12 horas antes e teofilina de ação prolongada 24 horas antes.
Em pacientes com DPOC, a relação VEMS/CVF pós-broncodilatador permanece abaixo de 0,7. Contudo, o VEMS pode melhorar significativamente após o broncodilatador, e poder-se-á verificar a subida do VEMS em 12% ou 200 ml, sendo o teste de reversibilidade positivo. De um modo geral, isto acontece na asma, uma vez que a broncoconstrição é em parte reversível com o recurso a fármacos que dilatam os brônquios. Quanto maiores forem estes aumentos, maiores as possibilidades que o paciente tenha asma, como diagnóstico único, ou em associação com a DPOC. 31 O cálculo da reversibilidade ao broncodilator é
feito com recurso a uma fórmula, sendo o resultado obtido em percentagem.
A doença foi definida com base em critérios espirométricos através da utilização do VEMS e da sua relação com a CVF após broncodilatador, pela Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD).23 (Anexo 9)
Nos doentes com DPOC, a monitorização da progressão da doença deve ser feita através de uma espirometria, anualmente.33
A) B)
Figura 1 – Curva Espirométrica Normal (A) versus Curva Espirométrica Obstrutiva
