ATJ – PASSO A PASSO (Campbell, Áudio do workshop)
DEFINIÇÃO
É uma cirurgia de substituição articular que envolve procedimentos ósseos e de partes moles, buscando um equilíbrio entre estas partes, em um membro bem alinhado.
A sequência sempre será: corte femoral distal, corte femoral anterior, corte femoral posterior, chanfros, corte tibial e balanço ligamentar.
São 5 cortes ósseos mais o balanço ligamentar.
Segundo o pessoal do workshop, o importante é saber o valgo e a rotação que se vai dar a prótese, bem como os parâmetros usados para isso, além das sequências de
liberação medial e lateral durante o balanço ligamentar.
PREPARAÇÃO
O paciente deve estar bem preparado clinicamente, com um planejamento cirúrgico adequado, incluindo boas radiografias e com todo o material necessário disponível.
ANESTESIA
A anestesia poderá ser geral ou raqui, conforme critério do anestesista em decisão conjunta com o cirurgião e de acordo com as comorbidades do paciente.
POSICIONAMENTO
O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal com o joelho livre, são realizados tricotomia e degermação da região operatória, tintura, campo inferior, campo superior, campos laterais, malha tubular no pé para isolamento, colocação de garrote.
ACESSO
A incisão cutânea padrão é a mediana anterior ao joelho e deve ser longa o suficiente para evitar tensão excessiva na pele durante o afastamento. A incisão retinacular padrão é a parapatelar medial que vai da borda medial do TQ, passando em torno do lado medial da patela, até a borda medial do TP (estendendo-se 3 a 4 cm sobre a superfície ântero-medial da tíbia).
Com o joelho estendido, a patela é evertida (luxada lateralmente para a visualização articular).
Flexionando-se o joelho, o LCA e os cornos anteriores dos meniscos são removidos juntamente com qualquer osteófito que possa ocasionar mau posicionamento (em caso de sacrifício do LCP,
este pode ser removido neste momento ou mais tarde quando vai se fazer a entrada para o poste central no fêmur). Para relaxar o mecanismo extensor e para melhorar a exposição, a tíbia pode então agora ser deslocada anteriormente e rodada externa (atenção redobrada para a inserção do TP!!!).
CORTES ÓSSEOS
Espaço de extensão: é a distância entre o corte femoral distal e o corte tibial proximal (medido em extensão).
Espaço de flexão: é a distância entre o corte femoral posterior e o corte tibial proximal (medido em flexão).
Corte femoral
A primeira coisa a ser feita é a identificação do canal medular do fêmur, pois a maioria dos guias de corte do fêmur são intramedulares.
o Corte distal
- realizado com um valgo que varia de 3 a 8° (geralmente 5°), perpendicular ao eixo mecânico desejado – geralmente o guia de corte já vem com esses 5°.
- o guia de corte possui várias entradas para a serra, com o dispositivo chamado “asa de anjo”, escolhe-se em qual entrada a serra será utilizada (escolhe-se aquela em que a asa de anjo passou rente à região central do côndilo; o objetivo após o corte é ter uma imagem em
“borboleta” com as duas asas sendo os côndilos e o corpo sendo a região central dos côndilos – se cortou pouco, só teremos as asas da borboleta e se cortou muito, o corpo da borboleta estará alargado).
- se houver contratura em flexão, retirar osso suficiente nesse momento para alargar o espaço de extensão.
o Corte anterior
- os cortes femorais anterior e posterior determinam a rotação do componente femoral.
- tomar cuidado para não fazer um corte muito baixo pegando a cortical anterior e acabar tendo que usar um CF pequeno (risco de fratura periprotética com o implante definitivo) – sempre usar a asa de anjo antes dos cortes para ter uma ideia da quantidade de osso que será retirada.
o Corte posterior
- responsável pelo espaço de flexão.
- a rotação do CF é de 3° e pode ser determinada pelos seguintes métodos:
eixo transepicondilar (a mais fidedigna se os côndilos estiverem normais): fazer o corte femoral posterior paralelo a uma linha traçada entre os epicôndilos femorais medial e lateral.
eixo ântero-posterior (linha de Whiteside): traçar uma linha entre o fundo da tróclea e o topo da incisura intercondilar e fazer o corte femoral posterior perpendicular a esta linha.
côndilos femorais posteriores (esse é o usado pela prótese da JDR): fazer o corte em 3°
de RE.
superfície de corte da tíbia proximal (usado quando os côndilos são hipoplásicos, nesse caso tem que cortar a tíbia primeiro): fazer o corte femoral posterior paralelo ao corte tibial proximal após o equilíbrio de partes moles em extensão.
OBS: É importante o cirurgião usar todos esses pontos de referência sempre que possível A rotação é responsável por um trilhamento patelar adequado.
o Chanfros
- finalizar o fêmur fazendo os cortes dos chanfros anterior e posterior; se for escolhido componente com substituição do LCP, remover osso do fêmur correspondente à entrada (caixa) intercondilar para acomodar o poste central (prótese póstero-estabilizada).
OBS: A prótese da JDR sacrifica o LCP, mas não tem esse poste central pois usa um mecanismo de “prato fundo” no polietileno (que teoricamente tem o mesmo efeito, fornecendo um arco de flexão semelhante).
A tendência das próteses atuais é de não preservar o LCP.
Os cortes geralmente se baseiam em parâmetros ósseos, porém em joelhos valgos extremos, por exemplo, o côndilo lateral é hipoplásico, distorcendo a anatomia normal e prejudicando o resultado.
Corte tibial
O corte da tíbia é sempre paralelo ao solo, levando em consideração o varo e o valgo, bem como o slop tibial.
Retira-se sempre a menor quantidade possível de osso (2 mm do lado mais lesado – muito pouco usado - ou 10 mm do lado menos lesado) – nunca diminuir a linha articular da tíbia mais do que 10 mm.
O guia pode ser intra ou extramedular. O guia extramedular é preso na tíbia proximal e distal, sendo que na parte distal é controlado o varo-valgo e o slop tibial. O alinhamento varo- valgo é guiado por uma haste externa que segue o terço médio da TAT, a crista da tíbia, o músculo do tibial anterior e o 2° raio do pé. O slop será de 0° em próteses que não preservam o LCP e de 5° naquelas que preservam.
Na hora do corte, sempre proteger a artéria poplítea com um Hohmann posterior e os ligamentos colaterais com Hohmanns laterais.
BALANÇO LIGAMENTAR
Após os cortes ósseos, segue-se com o equilíbrio do tensionamento do varo-valgo e flexo- extensão. Nesse momento, serão colocados os componentes teste (o polietileno é testado com
uma “bolacha” que é introduzida no espaço articular com uma espécie de pá). O espaço de extensão deve ser igual ao de flexão e as aberturas medial e lateral devem ser de no máximo 2 mm (e devem ser testadas em flexão e extensão).
Joelho varo: folgado lateral e tenso medial, valgo: folgado medial e tenso lateral.
Ordem de liberação medial: LCM profundo, osteófitos posteriores, inserção posterior do semimembranáceo, LCM superficial, pata de ganso.
Ordem de liberação lateral: TIT (faz vários picos na fáscia e vai abrindo aos poucos), tendão do poplíteo, LCL, cápsula.
Tenso em extensão: osteófitos posteriores (chamado de sexto corte) e cápsula posterior (lembrar que antes disso, se tira primeiro mais osso do corte femoral distal segundo David, mas o Campbell fala o contrário).
Se os espaços de flexão e extensão estiverem iguais, mas a prótese não couber, retira-se mais osso da tíbia (afeta igualmente a extensão e a flexão).
Em último caso, se aumenta o polioetileno (apenas qdo está frouxo em flexão e extensão)
São aceitos no máximo 2 mm de abertura medial e lateral.
IMPLANTAÇÃO DOS COMPONENTES
Após tratamento das partes ósseas e do balanço ligamentar estar satisfatório, os componentes testes são removidos e as superfícies ósseas são irrigadas com SF 0,9%.
Geralmente o CT é implantado primeiro e depois o CF, ambos sob cimentação. O joelho, então, é estendido com cuidado ainda com a bolacha teste no lugar do polietileno para que ocorra o assentamento completo dos componentes. Após isso, é feita mais uma vistoria da cavidade articular em busca de detritos para então se colocar o polietileno definitivo.
Atualmente, a tendência é de se não fazer o implante patelar, pois não há evidências de que a sua não realização cause mais dor (uma indicação formal de substituição patelar é artrite inflamatória). Caso seja realizada, o componente patelar deve ser posicionado de forma medializada.
FECHAMENTO DA FERIDA
Libera-se o garrote, tampona-se o joelho com compressas, segue-se com hemostasia (principal sangramento: artéria geniculada súpero-lateral).
O retináculo é suturado e o joelho flexionado até 90° para assegurar que não haja limitação da flexão e que haja correto trilhamento patelar. O tecido subcutâneo e a pele são fechados com o joelho em 30 a 40° de flexão. O uso de dreno é controverso, mas a maioria dos serviços ainda usam.
