TREINAMENTO RESISTIDO E RESISTÊNCIA À INSULINA

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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2009;19(2 Supl A):29-34 RSCESP (72594)-1769

1 Laboratório de Hemodinâmica da Atividade Motora – Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo – LAHAM/EEFE-USP – São Paulo, SP.

Endereço para correspondência:

Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz – Escola de Educação Física e Esporte da USP – Av. Prof. Mello Moraes, 65 – Butantã – São Paulo, SP – CEP 05508-030

A melhora das condições de vida e os avanços da medicina têm resultado no aumento da expectativa de vida, de modo que o número de indivíduos idosos tem aumentado expressi- vamente nas últimas décadas. Por outro lado, o processo de envelhecimento faz com que haja acentuada perda da massa muscular após a sexta década de vida. No entanto, a prática de exercícios resistidos, mesmo em idosos, pode reverter esse quadro. Além disso, o envelhecimento também se acompanha de diversas alterações metabólicas. Nesse sentido, com o avanço da idade, os idosos podem apresentar aumento da resistência à insulina, que pode evoluir para o aumento da glicemia, aumentando a prevalência de diabetes nessa idade.

Os exercícios aeróbios têm se mostrado eficazes em impedir ou amenizar essas alterações do metabolismo de glicose. Mais recentemente, tem sido sugerido que os exercícios resistidos também podem ter efeitos benéficos principalmente por agi- rem na musculatura esquelética, que é o principal sítio de resistência à insulina. De fato, o treinamento resistido, além de propiciar benefícios para o sistema músculo-esquelético, tem se mostrado capaz de aumentar a sensibilidade à insulina, por proporcionar aumento da massa muscular e do fluxo sanguíneo, além de modificar algumas etapas das vias de sinalização da insulina. Dessa forma, esse tipo de treinamento pode auxiliar no controle glicêmico de idosos diabéticos.

Todos esses efeitos sustentam a recomendação de que esse tipo de treinamento seja incluído como parte integrante da conduta de manutenção da saúde do idoso.

Descritores: Treinamento resistido. Resistência à insulina.

Envelhecimento.

RÊSISTANCE^TRAININGÂNDÎNSULIN^RESISTANCEÎNÂGING

Living conditions improvements and medicine advances have resulted in an expressive increase in life expectation. Thus, the number of elderly subjects has increased in the last deca- des. The aging process is associated with a decrease in muscle mass, reducing quality of life. Nevertheless, even during elderly, the practice of resistance exercises can promote be- neficial assistance to the maintenance of muscle function.

Aging is also accompanied by metabolic changes. Elderly people usually show an increase on insulin resistance that leads to an increase on plasma glucose concentration, enhan- cing the prevalence of diabetes at this age. Aerobic exercise has proved to be efficient to prevent or reduce these changes on glucose metabolism. Recently, it has been suggested that resistance exercises can also promote benefits on glucose metabolism, mainly by acting on skeletal muscle, which is the main site of insulin resistance. In fact, resistance training can increase insulin sensitivity by increasing muscle mass and blood flow. Moreover, it can also promote some changes on insulin signaling pathways. This kind of training can help to control glycemia in diabetic elderly. All these effects support the inclusion of resistance exercise as an important part of any healthy maintenance program in elderly.

Key words: Resistance training. Insulin resistance. Aging.

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INTRODUÇÃO

O aumento gradativo da população brasileira com idade superior a 60 anos indica que o País se encontra em processo de envelhecimento populacional. Tal afirmativa corrobora os indicadores sociais, recentemente publicados pelo Insti- tuto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)¹, que apon- tam que o segmento populacional com idade superior a 80 anos aumentou em mais de 86% na última década.

Apesar de o aumento da expectativa de vida populacional ser claramente um indicador de desenvolvimento na- cional, é importante lembrar que o processo de envelhecimento normalmente se acompanha do surgimento de do- enças crônicas, sendo essa uma questão importante para a saúde pública. Dentre as importantes modificações que acompanham o fenômeno biológico do envelhecimento, as alterações de ordem metabólica, sobretudo as que di- zem respeito ao metabolismo de carboidratos, são frequen- temente percebidas. De fato, 45% dos idosos preenchem os critérios de diagnóstico para diabetes tipo 2 ou para intolerância à glicose².

Diversos fatores podem explicar a alta prevalência de diabetes tipo 2 na velhice, incluindo fatores intrínsecos, como as modificações estruturais e funcionais do músculo-esque- lético do idoso³, e fatores extrínsecos, como a inatividade física, que comumente acompanha o avanço da idade e pre- dispõe ao desenvolvimento de intolerância à glicose e ao aumento da resistência à insulina.

No que diz respeito à atividade física, sabe-se que a prá- tica regular e orientada contribui para amenizar os prejuízos desse distúrbio metabólico. Classicamente, os exercícios ae- róbicos têm se mostrado eficazes em aumentar a captação de glicose, reduzir a resistência à insulina e, consequentemente, auxiliar na prevenção e no controle do diabetes tipo 2⁴.

Considerando-se, entretanto, que o tecido muscular é o principal sítio de resistência à insulina, pode-se supor que exercícios que melhorem a massa e a função musculares possam também produzir benefícios importantes sobre o aspecto metabólico. De fato, apesar da perda muscular, que normalmente se observa com o avanço da idade, é sabido que o tecido muscular ainda mantém parte de sua plasticida- de, podendo se adaptar em consequência a estímulos físi- cos⁵. Vários estudos têm relatado manutenção da massa muscular e aumento expressivo da força e potência musculares com o treinamento resistido em idosos⁶. Por esse motivo, o exercício resistido tem sido fortemente recomendado para essa população, resultando na melhora da qualidade de vida e da autonomia para realização de tarefas diárias. No entan- to, o real efeito do exercício resistido sobre o metabolismo

de carboidratos ainda é incerto. Além disso, os mecanismos implicados na regulação do metabolismo de carboidratos após a prática regular do exercício resistido também são confusos e merecedores de grande atenção.

Diante da relevância e da aplicabilidade prática do tema, esta revisão visa a trazer informações atualizadas sobre os possíveis efeitos do exercício resistido e seus mecanismos sobre o metabolismo de glicose em indivíduos idosos. Nessa perspectiva, serão apresentados, de forma sistemática, a re- lação entre o envelhecimento e a resistência à insulina, bem como os efeitos crônicos do exercício resistido sobre o metabolismo de carboidratos e seus mecanismos de regulação na população idosa.

ENVELHECIMENTO E RESISTÊNCIA À INSULINA

O processo de envelhecimento se associa a alterações nas funções metabólicas do organismo, de forma que os idosos podem apresentar uma deterioração do metabolismo da glicose, que se caracteriza pelo aumento da resistência periféri- ca à insulina e que pode evoluir para o aumento da glicemia.

Por definição, considera-se um quadro de resistência à insulina quando os efeitos biológicos desse hormônio são meno- res que o esperado⁷. Embora a resistência à insulina possa ocorrer em qualquer uma das funções desse hormônio, clini- camente, quando se fala em resistência à insulina, entende- se uma limitação da função desse hormônio no metabolismo de carboidratos, mais especificamente na capacidade da insulina de estimular a captação de glicose pelas células insu- lino-dependentes, as musculares e adiposas⁷. Diante da pre- sença da resistência à insulina, as células beta pancreáticas tentam compensar a função deficiente, aumentando a secre- ção de insulina⁸, o que resulta no aumento da concentração plasmática de insulina (hiperinsulinemia).

Em repouso, sabe-se que a captação de glicose nas célu- las musculares depende, quase que exclusivamente, do transporte de glicose estimulado pela insulina. Esse transporte é mediado pela agregação da insulina a seu receptor de membrana e por uma extensa via de sinalização pós-receptor, que envolve a ativação de várias proteínas, dentre as quais se destacam os substratos do receptor de insulina (IRS1 e 2), a fosfatilinositol 3-quinase (PI3 quinase) e a proteína quinase B (AKT/PKB), o que culmina em ativação, transporte, cho- que e fusão do transportador de glicose (GLUT 4) na membrana celular. Esse transportador possibilita, por difusão fa- cilitada, a captação celular de glicose, que, no interior da célula, é convertida em glicose-6-fosfato e armazenada na forma de glicogênio muscular, de modo que a glicemia diminui.

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Dentre os fatores que desencadeiam a resistência à insulina com o envelhecimento, podemos destacar a redução do fluxo sanguíneo que decorre, dentre outras coisas, das alte- rações da estrutura vascular⁹, da função endotelial¹⁰ e da re- gulação neural¹¹, inerentes ao envelhecimento. Essas modi- ficações levam a uma resposta vasodilatadora deficiente à insulina¹², reduzindo o aumento de seu aporte e, consequentemente, da captação de glicose promovida pela insulina.

Além disso, com o avanço da idade, há redução da massa muscular, menor ativação da síntese de glicogênio e dimi- nuição do número de fibras musculares do tipo 2³, o que reduz a massa corporal sensível à insulina. Em complemen- to, o envelhecimento também se associa a alterações nas vias de sinalização da insulina, de modo que, antes da agregação a seu receptor, pode haver redução da insulina livre no plasma, decorrente da menor secreção e/ou da maior depuração desse hormônio. Podem ocorrer ainda alterações na expres- são, na afinidade, no estado de fosforilação e/ou na atividade do receptor de insulina⁷. Em relação aos mecanismos pós- receptores, comumente observa-se redução ou manutenção da fosforilação do receptor de insulina, redução da fosforila- ção do substrato do receptor de insulina (IRS1) em tirosina e redução da ativação da PI3 quinase¹³. As etapas seguintes da sinalização, em relação à AKT/PKB e a proteína quinase C, também podem estar alteradas, mas precisam ser mais bem investigadas¹⁴. Todos esses aspectos culminam na redução da exposição do GLUT 4 na membrana, comprometendo, dessa forma, o transporte de glicose para o interior da célula.

Após o transporte de glicose para o interior da célula, o aumento da resistência à insulina no idoso também pode ocorrer por conta da redução do metabolismo não oxidativo, em função de diminuição da atividade da enzima hexoquinase¹⁵ ou por alguma anormalidade na ativação da enzima piruvato desidrogenase¹⁶.

O mecanismo responsável por essas alterações ainda não foi estabelecido; porém, além das alterações decorrentes especificamente da idade, é possível que outros fatores normalmente observados nos idosos, como a presença de doen- ças, agravem o quadro. Entre os possíveis mecanismos, des- taca-se o fato de o envelhecimento se acompanhar de aumento da adiposidade e redistribuição da gordura corporal para um depósito na região visceral. De fato, a obesidade central se associa ao aumento da secreção de citocinas e áci- dos graxos livres, que comprometem a ação da insulina¹⁷. Além disso, o envelhecimento normalmente se acompanha do sedentarismo, que também predispõe ao desenvolvimen- to das alterações citadas anteriormente, levando à resistên- cia à insulina.

Dessa forma, a prática regular de exercícios físicos pode

contrabalançar, pelo menos em parte, as alterações do metabolismo de carboidratos observadas com o avanço da idade.

Esses benefícios já estão bem estabelecidos para o treinamento aeróbico⁴. Entretanto, como discutido anteriormente, parte do desenvolvimento da resistência à insulina com o envelhecimento pode estar relacionada à redução da massa muscular³. Nesse sentido, os exercícios resistidos assumem um importante papel, pois esse tipo de exercício é o que tem maior efeito sobre o tecido muscular⁶. Diante dessa possibi- lidade de benefício, o papel do exercício resistido na resis- tência à insulina passou a ser estudado, mais recentemente, em diversas populações, incluindo os idosos.

EFEITO DO TREINAMENTO RESISTIDO NA RESISTÊNCIA À INSULINA

A sarcopenia e a perda de força, observadas com o envelhecimento, refletem os efeitos combinados da deterioração neuromotora progressiva e da redução crônica na sobrecar- ga muscular³. O treinamento resistido é uma maneira segura de aumentar a síntese e a retenção de proteínas nos músculos e torna mais lenta a perda de massa e força musculares⁶, que, até certo ponto, são inevitáveis com o processo de envelhecimento³. No entanto, a resposta específica ao exercício está intimamente vinculada à configuração do estímulo desse exercício, ou seja, depende da intensidade, da frequência, do volume e do intervalo de recuperação⁶.

Considerando-se todas as nuances do treinamento resistido, a realização crônica desse tipo de exercício é capaz de conferir, a seus praticantes, aumento do tamanho e da fun- ção dos músculos-esqueléticos, independentemente da idade. Em um estudo antigo com homens idosos¹⁸, o treinamen- to resistido de 12 semanas, com 80% de 1RM, aumentou a força progressivamente, sendo a magnitude desse incremen- to semelhante à observada em adultos jovens. Além disso, essa melhora na força foi acompanhada por hipertrofia muscular. Em uma revisão sobre treinamento resistido com essa população, Galvão et al.⁶ verificaram que um período de treinamento de 9 a 42 semanas, com frequência de 2 ou 3 vezes por semana, foi capaz de aumentar a força muscular, com efeito anabólico relativo similar em homens e mulheres.

Além das adaptações estruturais e funcionais no múscu- lo-esquelético, o treinamento resistido também propicia al- terações metabólicas locais e sistêmicas. Inúmeros estudos, incluídos na meta-análise de Snowling e Hopkins¹⁹, eviden- ciaram que o treinamento resistido é capaz de aumentar a captação muscular de glicose e a sensibilidade à insulina e, consequentemente, melhorar o controle glicêmico. Em idosos, Zachwieja et al.²⁰ verificaram que 16 semanas de treina-

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mento resistido de alta intensidade foram suficientes para aumentar a sensibilidade à insulina, avaliada pelo teste in- travenoso de tolerância à glicose. Ryan et al.²¹ observaram melhora na ação da insulina em idosos resistentes à insulina, com 6 meses de treinamento resistido, avaliando esse aumento por meio de clampeamento euglicêmico-hiperinsuli- nêmico. Castaneda et al.²² verificaram que esse mesmo perí- odo de intervenção também foi suficiente para melhorar o controle glicêmico de idosos diabéticos, ou seja, diminuiu a concentração de hemoglobina glicosilada. Com relação à prática combinada dos exercícios resistido e aeróbico, os estudos também têm observado aumento da sensibilidade à insulina em idosos após um período de treinamento^23-25. É interessante observar que esse aumento parece ser maior que o obtido quando os dois tipos de treinamento são realizados de forma isolada¹⁹.

Levando em consideração as características do treinamen- to, um estudo envolvendo indivíduos saudáveis²⁶ demonstrou que maior frequência semanal de treinamento tem mai- or efeito na redução da resistência à insulina. De fato, os estudos com idosos que apresentaram aumento da sensibilidade à insulina e melhora do controle glicêmico em sua mai- oria realizaram o treinamento resistido com frequência semanal de três ou mais dias20,22-24,27. Outro fator que poderia influenciar a magnitude dos benefícios é o tempo total de treinamento. Entretanto, o único estudo²⁷ que avaliou os in- divíduos em períodos distintos do treinamento resistido (três e seis meses) não demonstrou diferenças na redução da hemoglobina glicosilada de idosos diabéticos nos dois momen- tos de avaliação. Cabe ainda lembrar que o efeito do treinamento resistido pode ser influenciado pelas características dos idosos. Assim, indivíduos mais resistentes à insulina (in- tolerantes à glicose e diabéticos) parecem responder melhor ao treinamento, reduzindo mais a resistência à insulina²¹.

Os mecanismos responsáveis pela redução da resistência à insulina com o treinamento resistido ainda não estão total- mente esclarecidos. Parte dos benefícios observados, porém, pode ser atribuída à manutenção e/ou ao aumento da massa muscular^23,24. Entretanto, tem-se sugerido²⁸ que o efeito de sensibilização à insulina, obtido com o treinamento resistido, suplanta o esperado apenas em função do aumento de massa muscular, de modo que outros mecanismos devem estar envolvidos. De fato, tem sido relatado que esse treinamento pode ter efeitos sobre o fluxo sanguíneo muscular, aumentando o direcionamento do sangue para os músculos ativos, a partir da melhora da vasodilatação dependente do endoté- lio, o que permite fornecer mais insulina aos receptores²⁹.

Em relação às vias de sinalização da insulina, tem sido relatado que o treinamento resistido pode promover aumen-

to do número de receptores de insulina²⁸. Esse aspecto, po- rém, não confere, necessariamente, aumento de sensibilidade à insulina, pois o número de receptores já costuma ser superior ao mínimo necessário para prover a ação máxima hormonal²⁸. Não há também evidências de que o treinamen- to resistido melhore a afinidade da insulina a seu receptor.

Em relação às vias de sinalização pós-receptor, o efeito do treinamento resistido foi estudado apenas em algumas das etapas dessa via. Holten et al.²⁸ verificaram que o treinamen- to resistido foi capaz de aumentar a expressão gênica da AKT/

PKB. Além disso, tanto o número como a atividade de GLUT 4 ancorados na membrana celular aumentaram após um pe- ríodo de treinamento resistido²⁸. O treinamento resistido tam- bém facilitou a conversão e o armazenamento da glicose como glicogênio, graças ao aumento do número e da atividade da enzima glicogênio sintase²⁸. Todos esses efeitos foram observados no tecido muscular, sobretudo na massa muscular exercitada. É razoável, porém, supor que o tecido adiposo, em menor escala, também seja influenciado pelo treinamen- to resistido e, dessa forma, contribua, pelo menos em parte, para a melhora da depuração da glicose sanguínea observada após um período de treinamento desse tipo.

É interessante observar que o treinamento resistido tam- bém ajuda no controle ponderal, auxiliando, principalmente, na redução da gordura visceral³⁰, o que também contribui para a melhora da sensibilidade à insulina.

Todos esses efeitos repercutem na melhora do controle glicêmico do idoso, sobretudo para os diabéticos. De fato, Dunstan et al.²⁷ verificaram que o treinamento de força, principalmente quando associado à redução do peso corporal, é efetivo em reduzir a hemoglobina glicosilada de idosos dia- béticos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O desenvolvimento de nosso País tem resultado no aumento expressivo do número de idosos. A resistência à insulina é uma condição que comumente acompanha o processo de envelhecimento e traz consequências graves à saúde do idoso, como o aparecimento do diabetes. Desse modo, sua prevenção e tratamento são fundamentais nessa fase da vida.

A mudança do estilo de vida, com maior envolvimento com a prática regular de exercícios físicos, traz diversos be- nefícios para a saúde do idoso. Nesse sentido, o treinamento resistido, além de propiciar inegáveis benefícios osteomio- articulares, é capaz de aumentar a sensibilidade à insulina, por suas ações no aumento da função muscular, no fluxo sanguíneo e em algumas vias de sinalização da insulina. Es- ses efeitos podem auxiliar no controle glicêmico de idosos

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diabéticos.

Considerando-se especificamente a prevenção e o controle do diabetes em idosos, os exercícios resistidos são re- comendados por várias instituições de saúde. Embora com pequenas diferenças, essas instituições sugerem que o treinamento seja feito pelo menos duas vezes por semana, com um número mínimo de oito exercícios, executando-se pelo menos uma série de 10 a 15 repetições de cada exercício.

Aconselha-se, no caso de diabéticos, que uma avaliação

médica de complicações e comorbidades seja feita antes do início do treinamento, e que, na presença desses fatores, o treinamento seja adaptado. Além disso, nos pacientes em uso de insulina, cuidado especial deve ser tomado em relação à hipoglicemia pós-exercício.

Dessa forma, todos esses efeitos se traduzem em importantes benefícios clínicos, que sustentam a recomendação de que esse tipo de treinamento seja incluído como parte integrante das condutas de manutenção da saúde nos indivíduos idosos.

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