PLANEAMENTO FAMILIAR EM CUIDADOS DE SAÚDE
PRIMÁRIOS
TERESA LIBÓRIO ABRIL / 2009
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS...1
INTRODUÇÃO ...2
OBJECTIVOS DO PLANEAMENTO FAMILIAR ...4
ÁREAS DO PLANEAMENTO FAMILIAR ...7
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS... 8
I. MÉTODOS DE CONHECIMENTO DO PERÍODO FÉRTIL OU DE AUTO-‐OBSERVAÇÃO8 II. MÉTODOS DE BARREIRA... 12
III. ESPERMICIDAS... 16
IV. CONTRACEPÇÃO HORMONAL... 17
V. DISPOSITIVO INTRA-‐UTERINO... 34
VI. CONTRACEPÇÃO CIRÚRGICA... 39
VII. AMAMENTAÇÃO EXCLUSIVA... 41
VIII. CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA ... 42
CUIDADOS PRÉ-‐CONCEPCIONAIS...46
INFERTILIDADE...48
INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS...50
“RASTREIO” DOS CANCROS DO COLO DO ÚTERO E DA MAMA...55
I. CANCRO DO COLO DO ÚTERO ... 55
II. CANCRO DA MAMA... 58
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 61
LISTA DE ABREVIATURAS
AGC Atypical Glandular Cells (células glandulares atípicas, sem outra especificação)
AIS Adenocarcinoma endocervical in situ
Ag HBs Antigénio de superfície do vírus da Hepatite B
ASC-‐H Atypical Squamous Cells cannnot exclude HSIL (células epiteliais pavimentosas atípicas não se podendo excluir lesão pavimento-‐celular intra-‐epitelial de alto grau)
ASC-‐US Atypical Squamous Cells-‐Undetermined Significance (células epiteliais pavimentosas atípicas de significado indeterminado)
CE Contracepção de Emergência
CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia (Neoplasia intra-‐epitelial cervical) CMV Citomegalovírus
COC Combined Oral Contraceptives (contraceptivos orais combinados) cp Comprimido
DIU Dispositivo Intra-‐uterino HB Hepatite B
HSIL High grade Squamous Intraepithelial Lesion (lesão pavimento-‐celular intra-‐epitelial de alto grau)
IST Infecções Sexualmente Transmissíveis LH Hormona Luteinizante
LSIL Low grade Squamous Intraepithelial Lesion (lesão pavimento-‐celular intra-‐epitelial de baixo grau)
NILM Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy (negativa para lesão intra-‐epitelial ou malignidade)
OMS Organização Mundial de Saúde
POC Progestin Oral Contraceptives (contraceptivos orais progestagénicos) SIDA Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
SIU Sistema Intra-‐uterino
VIH Vírus da Imunodeficiência Humana VPH Vírus do Papiloma Humano
INTRODUÇÃO
A Saúde Reprodutiva é definida como um estado de bem-‐estar físico, mental e social, e não apenas como a ausência de doença ou enfermidade, em todos os aspectos relacionados com o sistema reprodutivo, suas funções e processos e, de acordo com o Programa de Acção da Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento (Cairo-‐1994), implica que as pessoas possam ter uma vida sexual satisfatória e segura e decidir se, quando e com que frequência querem ter filhos. Esta última condição pressupõe o direito de cada indivíduo a ser informado e a ter acesso a métodos de planeamento familiar que sejam seguros,
efectivos e aceitáveis, assim como a serviços de saúde adequados que permitam às
mulheres ter uma gravidez e um parto em segurança e, aos casais, a possibilidade de terem filhos saudáveis. O conceito de saúde reprodutiva inclui, ainda, o direito à saúde sexual sendo esta potenciadora das relações interpessoais.
De acordo com o Inquérito Nacional de Saúde – 2005/2006, na área dos cuidados preventivos da saúde reprodutiva, 43,5% das pessoas entre os 15 e os 55 anos, no Continente, não usavam qualquer método contraceptivo. Dos “casais” que faziam contracepção, 65,9% usavam contraconceptivos hormonais orais, 13,4% preservativo masculino e 8,8% dispositivo intra-‐uterino. Das mulheres que faziam contracepção, 22,9%
não eram vigiadas. Das que eram vigiadas, 23,7% eram-‐no em “consultório privado” e 45,5% em consulta de planeamento familiar em centro de saúde público1.
Considerando que a prevenção e a promoção da saúde, dirigidas aos indivíduos e às suas famílias, fazem parte do conteúdo funcional da Medicina Geral e Familiar2, e sendo o planeamento familiar, com as suas diferentes componentes, uma área explícita da
actividade do médico de família que dá resposta a grande parte das necessidades da saúde reprodutiva3, foi julgado pertinente incluir no plano de estudos da disciplina de Medicina Geral e Familiar, este conteúdo curricular.
Este trabalho resulta da consulta a diversas fontes, de que saliento a Organização Mundial de Saúde, a Direcção-‐Geral da Saúde, a United States Preventive Services Task Force e a American Academy of Family Physicians.
Abordo, em primeiro lugar, os objectivos do planeamento familiar. Desenvolvo as diferentes áreas da actividade: contracepção; cuidados pré-‐concepcionais; infertilidade;
infecções sexualmente transmissíveis e “rastreios” dos cancros do colo do útero e mama.
OBJECTIVOS DO PLANEAMENTO FAMILIAR
O Planeamento Familiar é definido como um conjunto de acções que permitem às mulheres e aos homens escolher quando querem ter um filho, o número de filhos que querem ter e o espaçamento entre o seu nascimento. Tem um conjunto de objectivos onde se incluem:
• A promoção da vivência da sexualidade de forma saudável e segura;
• A regulação da fecundidade segundo o desejo do casal;
• A preparação para uma maternidade e paternidade responsáveis;
• A redução da mortalidade e morbilidade materna, perinatal e infantil;
• A redução da incidência das infecções sexualmente transmissíveis e suas consequências, nomeadamente, a infertilidade;
• A melhoria da saúde e do bem-‐estar da família3.
As tarefas decorrentes destes objectivos, a concretizar na consulta, têm por função:
• Esclarecer sobre as vantagens de regular a fecundidade em função da idade;
• Informar sobre as vantagens do espaçamento adequado das gravidezes;
• Elucidar sobre as consequências da gravidez não desejada;
• Informar sobre a anatomia do aparelho reprodutivo e fisiologia da reprodução;
• Facultar informação completa, isenta e com fundamento científico, sobre todos os métodos contraceptivos;
• Proceder ao acompanhamento clínico, qualquer que seja o método contraceptivo escolhido;
• Fornecer, gratuitamente, os contraceptivos;
• Reconhecer e orientar os casais com desajustes sexuais;
• Prestar cuidados pré-‐concepcionais;
• Identificar e orientar os casais com problemas de infertilidade;
• Efectuar a prevenção, diagnóstico e tratamento das infecções sexualmente transmissíveis;
• Efectuar o “rastreio” dos cancros do colo do útero e da mama;
• Promover a adopção de estilos de vida saudáveis;
• Identificar e orientar, adequadamente, possíveis situações de violência3.
Nos Centros de Saúde que, actualmente, incluem Unidades de Saúde Familiar e Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados, podem ser inscritas em consulta de planeamento
familiar, isenta de taxas moderadoras, as mulheres até aos 54 anos e os homens, sem limite de idade.
Os casais ou, como a maior parte das vezes acontece na prática, as mulheres devem ir a consulta de planeamento familiar: se pensam casar ou iniciar vida sexual activa, sem
desejar engravidar; se desejam engravidar, antes de interromperem a contracepção; depois de uma gravidez, pois é aconselhável, um intervalo de cerca de 2 anos entre cada gestação;
se houver, no casal, problemas de natureza sexual ou de infertilidade; se suspeitam ter contraído uma infecção sexualmente transmissível e regularmente, para “rastreio” dos cancros do colo do útero e da mama e vigilância do método contraceptivo utilizado3.
Em algumas situações deve-‐se ter particular atenção ao planeamento familiar. Estas situações incluem os casos em que a mulher tem doença crónica que contra-‐indique uma gravidez não programada; com paridade igual ou superior a quatro; com idade inferior a vinte anos ou superior a trinta e cinco; se teve duas gravidezes num espaço de tempo inferior a dois anos; no puerpério; se utilizou contracepção de emergência ou se interrompeu uma gravidez3.
Numa consulta de planeamento familiar, a forma de aconselhamento é fundamental, sendo os seus aspectos básicos:
• Criar empatia, saber escutar e estabelecer um clima de confiança com a pessoa e, de preferência, com o casal;
• Interagir e encorajar as pessoas a falar e a colocar questões;
• Adequar a informação, em qualidade e quantidade, às necessidades das pessoas com quem falamos;
• Assegurar que a informação foi compreendida, sumarizar os aspectos mais
importantes a reter e fornecer material informativo impresso, sempre que possível;
• Fornecer o método escolhido que, salvo a existência de razões clínicas que o impeçam, deve ser o da preferência da pessoa/casal;
• Explicitar as situações em que a pessoa/casal deve contactar a equipa e a forma como deve fazê-‐lo3.
As tarefas a realizar nas consultas de planeamento familiar, para que se atinjam os objectivos descritos, pressupõem, da parte do médico, a atenção a todas as áreas da actividade. O motivo de cada consulta irá determinar, se a sua abordagem é, naquele momento, global ou parcial.
ÁREAS DO PLANEAMENTO FAMILIAR
As “áreas do planeamento familiar” incluem as diferentes tarefas a desenvolver para dar resposta aos objectivos desta componente dos cuidados de saúde primários. Começo por descrever os métodos contraceptivos e todas as suas particularidades, de forma a permitir a escolha informada de um método a qualquer pessoa ou casal que consulte um médico de família.
MÉTODOS CONTRACEPTIVOS
I. MÉTODOS DE CONHECIMENTO DO PERÍODO FÉRTIL OU DE AUTO-
OBSERVAÇÃO
Características gerais
Estes métodos baseiam-‐se na fisiologia do ciclo menstrual que determina que a mulher é fértil nos cinco dias anteriores e três posteriores à ovulação, sendo, porém difícil, saber exactamente quando se dá a ovulação. Para serem eficazes exigem um grande
envolvimento do casal e um grande rigor na sua utilização e incluem:
• Método do calendário ou de Ogino-‐Knauss;
• Métodos baseados na observação de sinais e sintomas que compreendem: o método da temperatura basal; o método do muco cervical ou de Billings e o método
sintotérmico que associa os dois anteriores e ainda algumas manifestações fisiológicas próprias da mulher3-‐5.
Com a utilização destes métodos podem acontecer 2 a 25 gravidezes em 100 mulheres–
ano. A eficácia pode aumentar se se optar por uma combinação dos métodos e, quando há abstinência total de relações sexuais vaginais, durante o período fértil3, 4.
Não têm efeitos físicos, são imediatamente reversíveis pelo que podem ser usados, também, para engravidar e são aceites por alguns grupos religiosos que rejeitam outros métodos. Requerem um longo período de abstinência, geralmente são necessários seis ciclos para aprender a identificar o período fértil; são difíceis ou impossíveis de utilizar no caso de ciclos irregulares (ex.: adolescência, puerpério, aleitamento e climatério); é
necessária uma atenção cuidada às modificações fisiológicas do corpo e o registo diário de dados pela mulher; não protegem das infecções sexualmente transmissíveis e podem ter consequências na saúde sexual e psicológica do casal e da mulher, em particular3, 4.
A. MÉTODO COM BASE NO CALENDÁRIO
O óvulo é viável, entre um a três dias após a ovulação e o espermatozóide três a cinco dias após a ejaculação. A mulher tem uma ovulação por mês, catorze dias antes da menstruação seguinte. Considerando estes dois dados e a duração dos ciclos menstruais anteriores, pelo menos seis, pode calcular-‐se o período fértil por subtracção de onze dias ao número de dias do ciclo mais longo, e de dezoito dias ao ciclo mais curto.
O período fértil corresponde ao período de abstinência de relações sexuais vaginais.
Exemplos:
Mulher com ciclo regular de 28 dias:
• 28 – 11 = 17
• 28 – 18 = 10
O período fértil será entre o 10º e o 17º dia do ciclo, inclusive.
Mulher com ciclos entre 25 e 30 dias:
• 25 – 18 = 7
• 30 – 11 = 19
O período fértil (abstinência) será do 7º ao 19º dia, inclusive3, 4. B. MÉTODOS BASEADOS NA AVALIAÇÃO DE SINAIS E SINTOMAS
São necessárias precauções adicionais, ou será mesmo necessário adiar a utilização destes métodos em algumas situações como, um aborto ou parto recente, por haver alteração das secreções vaginais; no período imediato à menarca e no climatério; se existirem alterações agudas ou crónicas da temperatura corporal; na presença de infecção vaginal; se a mulher estiver a amamentar; na presença de hemorragia vaginal de causa não esclarecida; se
estiverem a ser utilizadas drogas que afectem as secreções vaginais, a temperatura basal, ou atrasem a ovulação (ex.: ansiolíticos, excepto as benzodiazepinas, antidepressivos, antipsicóticos, antihistamínicos, anti-‐inflamatórios não esteróides, ácido acetilsalicílico, paracetamol ou o uso continuado de antibióticos)3, 4.
Método da Temperatura Basal
A temperatura basal do corpo da mulher varia ao longo do ciclo menstrual, sendo mais elevada após a ovulação.
A subida da temperatura basal, entre 0,3 a 0,8° C, no dia da ovulação é, geralmente,
precedida de uma ligeira descida. Em muitos casos a subida é abrupta, noutros leva quatro a cinco dias a estabilizar.
Após três dias de se manter elevada a temperatura, foi ultrapassado o período fértil. Este método só identifica o fim do período fértil pelo que não devem acontecer relações sexuais vaginais desde a menstruação até ao terceiro dia após a elevação da temperatura.
A medição da temperatura deverá ser feita, diariamente, durante três a quatro minutos, sempre no mesmo local do corpo, quando a mulher ainda não tiver tido qualquer
actividade, antes de se levantar e após, pelo menos, quatro a cinco horas de repouso.
Registar a temperatura, de imediato, num gráfico, não esquecendo de ter em conta qualquer situação que a possa alterar (ex.: infecção, tensão nervosa, insónias…)3, 4. Método do Muco Cervical
O muco cervical vai sofrendo alterações ao longo do ciclo menstrual: alguns dias após a menstruação não existe, “período de secura”, não fértil; a seguir, gradualmente, o muco aparece, com aspecto grosso, pegajoso, esbranquiçado ou amarelado, sem cheiro; depois da ovulação, o muco torna-‐se opaco, branco e espesso. Deve ser observado diariamente, retirando-‐o da vagina e distendendo-‐o entre dois dedos.
O período fértil inicia-‐se no primeiro dia em que o muco atinge a elasticidade e a
transparência máximas, prolongando-‐se, pelo menos, até três dias depois. A elasticidade (filância) pode atingir quinze a vinte centímetros.
A existência de corrimento vaginal ou de ejaculado, pode levar a uma interpretação incorrecta da elasticidade do muco3, 4.
Método sintotérmico
É uma conjugação do método da temperatura basal com o método do muco cervical e alguns sintomas próprios da mulher, relativamente à sua sexualidade e fertilidade (ex.:
tensão mamária, “dor” ovulatória).
Regras do método: os primeiros seis dias do ciclo que se inicia são inférteis, desde que no ciclo anterior se tenha confirmado, pela temperatura, que houve ovulação; logo que a mulher comece a sentir humidade ou muco, considera-‐se que entrou em período fértil que termina no quarto dia após a filância máxima. Deve conjugar-‐se a curva da temperatura com outros sintomas, considerando-‐se a mulher infértil no quarto dia após a elevação da temperatura e a filância máxima do muco.
A aplicação deste método exige que o casal seja orientado por um técnico, durante o tempo necessário à aprendizagem, para a sua correcta utilização3, 4.
Outros dispositivos
A sua utilidade e fiabilidade como métodos contraceptivos ainda não está suficientemente estudada, mas como já estão a ser divulgados, convém não os ignorar:
• Microscópios de bolso, avaliam as variações da estrutura microscópica do muco cervical ou da saliva, identificando o período fértil;
• Computador de bolso, armazena e processa dados (ex.: temperatura basal, dados de tiras para teste de urina), fazendo a previsão do período fértil;
• Teste monoclonal, tira teste de pesquisa de LH na urina (o pico máximo de LH acontece 24 a 36 horas antes da ovulação)3, 4.
II. MÉTODOS DE BARREIRA
Os métodos de barreira conhecidos incluem:
• Preservativo masculino;
• Preservativo feminino;
• Diafragma;
• Tampão cervical (Cervical cap)3-‐5.
A. Preservativo masculino
O preservativo masculino é uma membrana, a maior parte das vezes de látex que, colocada sobre o pénis erecto, forma uma barreira que mantém o esperma fora da vagina,
prevenindo a gravidez e evitando a transmissão de infecções4.
Apesar da utilização correcta do preservativo masculino podem acontecer 5 a 10 gravidezes em 100 mulheres–ano3, 4.
A utilização do preservativo masculino diminui o risco de contrair infecções sexualmente transmissíveis; não tem efeitos sistémicos, excepto se existir alergia ao látex; não necessita de supervisão médica; fomenta o envolvimento masculino na contracepção e na prevenção das infecções sexualmente transmissíveis e pode contribuir para minorar situações de ejaculação precoce3, 4.
Com o preservativo masculino podem acontecer reacções alérgicas ao látex ou ao
lubrificante; se não for usado correctamente, pode rasgar durante o coito ou ficar retido na vagina e pode interferir, negativamente, com o acto sexual3, 4.
Para utilizar correctamente o método deve abrir-‐se a embalagem com cuidado para não danificar o preservativo que deve ser colocado no início do acto sexual, com o pénis em erecção e antes de qualquer contacto do pénis com a vagina. Aplicar o preservativo sobre a
glande, assegurando-‐se de que o reservatório não fica insuflado, empurrar o anel do preservativo, desenrolando-‐o até à base do pénis.
Retirar o preservativo logo após a ejaculação e utilizá-‐lo uma só vez.
Se for necessário o uso de lubrificante, optar pelo tipo aquoso (ex.: K-‐Y jelly).
A utilização simultânea de anti-‐fúngicos tópicos, contendo Miconazol ou Econazol, pode danificar o preservativo.
Notas: Quem utiliza preservativo deve ser informado(a) sobre a possibilidade de recurso à contracepção de emergência. Os preservativos devem ser fornecidos, nos serviços de saúde estatais, em quantidade, a acordar com a pessoa/casal, conforme as suas necessidades e para um período não inferior a três meses3, 4.
B. Preservativo feminino
O preservativo feminino é uma membrana de um plástico suave ou de látex, com dois anéis flexíveis nas extremidades e lubrificada por um derivado de silicone. O anel da extremidade fechada serve para ajudar na colocação do preservativo e o da extremidade aberta para o manter fora da vagina. Este dispositivo forma uma barreira que mantém o esperma fora da vagina, prevenindo a gravidez e evitando a transmissão de infecções4.
A utilização deste método contraceptivo permite 5 a 15 gravidezes em 100 mulheres–ano, dependendo da frequência e correcção de uso3, 4.
O preservativo feminino diminui o risco de contrair infecções sexualmente transmissíveis e suas consequências (ex.: doença inflamatória pélvica, infertilidade e cancro do colo do útero); não tem efeitos sistémicos, excepto se existir alergia ao látex ou ao plástico; pode ser colocado em qualquer momento antes da penetração e não é necessária a retirada imediata do pénis após a ejaculação; pode ser mais fácil de utilizar do que o masculino, em casos de disfunção eréctil e é mais resistente que o preservativo masculino3, 4.
A dificuldade na utilização e o facto de ser mais caro que o preservativo masculino, são as desvantagens do método3, 4.
Na colocação deve segurar-‐se no preservativo, estreitando o anel interior, com os dedos indicador e polegar. Com a outra mão, afastar os pequenos lábios enquanto se introduz o preservativo profundamente, na vagina. Assegurar-‐se que o anel exterior permanece fora da vagina, cobrindo os pequenos lábios.
Utilizar apenas uma vez.
C. Diafragma
O diafragma é um dispositivo em forma de taça arredondada, de látex ou de plástico, que cobre o colo do útero bloqueando a entrada do esperma. Usado simultaneamente com espermicida aumenta a eficácia4.
Quanto à eficácia o diafragma permite evitar 94 gravidezes em 100 mulheres–ano3, 4. Tem como vantagens poder proteger de algumas IST (ex.: infecção por Chlamydia,
gonorreia, doença inflamatória pélvica, tricomoníase), CIN e cancro do colo do útero; não ter efeitos sistémicos, excepto se existir alergia ao látex ou ao plástico; não interferir com o acto sexual, podendo ser inserido até vinte e quatro horas antes3, 4.
Poder provocar lesões e/ou irritação vaginal ou no pénis; dever ser associado a
espermicida; poder ser difícil de utilizar e necessitar de profissional treinado para avaliar o tamanho são desvantagens do diafragma3, 4.
As contra-‐indicações do diafragma incluem a existência de cistocelo, rectocelo ou prolapso uterino; fístulas ou lacerações vaginais e a alergia à borracha ou ao espermicida3, 4.
Para avaliar a medida do diafragma devem introduzir-‐se os dedos indicador e médio na vagina, até que a extremidade do dedo médio toque o fundo de saco posterior. Assinalar o ponto no qual o dedo indicador toca o bordo inferior da sínfise púbica. A distância entre este ponto e a extremidade do dedo médio, menos um centímetro, corresponde ao
diâmetro do diafragma que, convertido em milímetros, dará o número do diafragma. Esta medida deve ser reavaliada após um parto, cirurgia pélvica, ganho ou perda de peso acentuados.
Na colocação a mulher deve pegar no diafragma com uma das mãos, estreitando o aro com os dedos indicador e polegar, com a outra mão afasta os pequenos lábios enquanto
empurra o diafragma ao longo da parede posterior da vagina, de modo a que a sua
extremidade anterior (ao nível do orifício vulvar) fique de encontro à parede posterior da sínfise púbica. O diafragma deve cobrir o cérvix, o aro deve tocar as paredes vaginais laterais e não causar qualquer incómodo.
Aconselha-‐se a colocação de um espermicida à volta do aro e no interior do diafragma antes de cada utilização.
O diafragma não deve ser retirado antes de seis a oito horas após a relação sexual e não devem ser feitas irrigações vaginais nesse período. Não deve permanecer colocado para além de vinte e quatro horas. Após a utilização deve ser lavado e seco.
Não deve ser utilizado nas primeiras seis semanas após parto ou aborto do segundo trimestre.
D. “Tampão” cervical (Cervical cap)
O “tampão“ cervical é um dispositivo em forma de taça tal como o diafragma, mas mais profunda, de látex ou plástico que cobre o colo do útero. Difere do diafragma na forma, nas condições de inserção e remoção e na eficácia4.
Em termos de eficácia o índice de Pearl para este método é de 20 gravidezes em 100 mulheres multíparas–ano ou 9 gravidezes em 100 mulheres nulíparas–ano4.
O “tampão” cervical não tem efeitos sistémicos, excepto se existir alergia ao látex e não interfere com o acto sexual, podendo ser inserido até quarenta e duas horas antes. Pode provocar lesões e/ou irritação vaginal ou no pénis; ser difícil de utilizar; deve ser associado a espermicida e necessita de profissional treinado para avaliar o seu tamanho4.
Tal como o diafragma este método não deve ser usado se existir cistocelo, rectocelo ou prolapso uterino, fístulas ou lacerações vaginais ou alergia à borracha ou ao espermicida4.
Na altura da utilização deve encher-‐se um terço do “tampão” com espermicida, pressionar o aro do “tampão”, em redor do colo do útero, até que fique completamente coberto e a seguir empurrar suavemente a cúpula de forma a vedar. O “tampão” não deve ser retirado antes de seis horas após a relação sexual e não deve permanecer colocado para além de quarenta e oito horas. Se ficar colocado mais de quarenta e oito horas, há maior risco de síndrome de choque tóxico e pode provocar mau cheiro e descarga vaginal.
Não deve ser utilizado nas primeiras seis semanas após parto ou aborto do segundo trimestre4.
Nota: Actualmente o preservativo feminino, o diafragama e o “tampão” cervical não estão disponíveis, no nosso país, nos circuitos normais, o que não implica que não possamos ser consultados por mulheres que utilizem algum destes métodos.
III. ESPERMICIDAS
Os espermicidas são produtos químicos que neutralizam os espermatozóides e actuam como barreira à sua entrada, no colo do útero. Actuam lesando a membrana das células espermáticas, diminuindo a sua mobilidade ou destruindo-‐as. São na sua maioria, compostos por nonoxinol mas, também por cloreto de benzalcónio, cloro-‐hexidina ou docusato de sódio. Os espermicidas existentes no mercado são apresentados sob diferentes formas, que incluem: cremes; espumas; esponjas; cones; comprimidos vaginais3-‐5.
Em termos de eficácia são os métodos mais falíveis, permitem 18 a 30 gravidezes em 100 mulheres–ano3, 4.
Não têm efeitos sistémicos, excepto se existir alergia ao produto; a sua utilização é fácil e não necessita de supervisão clínica; podem aumentar a lubrificação vaginal e ser utilizados como coadjuvante de outros métodos como o preservativos, o diafragma e o “tampão”
cervical3, 4.
As desvantagens do método são a baixa eficácia; poderem provocar reacções alérgicas ou irritativas na mulher ou no homem; interferirem com a relação sexual se não forem
inseridos com antecedência e alguns espermicidas têm que ser colocados na vagina, pelo menos, dez minutos antes da ejaculação (ex.: comprimidos e cones)3, 4.
O espermicida deve ser introduzido, profundamente, na vagina até sessenta minutos antes da relação sexual. Sempre que ocorra nova relação sexual deverá ser feita nova aplicação.
Nas seis horas seguintes ao acto sexual não deverão ser efectuados duches vaginais.
IV. CONTRACEPÇÃO HORMONAL
Os contraceptivos hormonais contêm hormonas sintéticas semelhantes às que são produzidas pelo ovário da mulher, que impedem que se dê a ovulação e, aumentando a espessura do muco cervical, dificultam a fertilização garantindo assim o efeito
contraceptivo. Existem sob diferentes formas, que incluem:
• Contraceptivos hormonais orais;
• Contraceptivo hormonal injectável;
• Sistema intra-‐uterino;
• Contraceptivo hormonal em implante subcutâneo;
• Outras apresentações: sistema transdérmico (Evra®) e anel vaginal (NuvaRing®)3-‐5.
A. Contracepção Hormonal Oral
A contracepção hormonal oral é constituída por dois tipos de hormonas, estrogénios e progestagénios, apresentadas como: contraceptivos orais combinados e contraceptivos orais progestativos. Os primeiros contêm estrogénio e progestagénio e podem ser trifásicos, bifásicos ou monofásicos. Estes últimos, por conterem doses muito baixas de estrogénio, de 20 a 15 µg, e de progestagénio, são bem tolerados e podem ser usados pela maioria das mulheres desde a adolescência até à menopausa. As combinações multifásicas têm doses mais elevadas e variáveis de estrogénio e de progestagénio, úteis para algumas
mulheres. Os contraceptivos orais progestativos contêm só progestagénio e apresentam algumas vantagens por intervenção no metabolismo dos hidratos de carbono, nas lipoproteínas séricas e na pele3-‐5.
1. Contraceptivos orais combinados
Os contraceptivos orais combinados usados de forma correcta, regular e continuada têm uma elevada eficácia com um índice de Pearl de 0,1 a 1 gravidezes em 100 mulheres–ano3-‐5. Têm uma elevada eficácia contraceptiva, não interferem com a relação sexual; regularizam os ciclos menstruais; melhoram a tensão pré-‐menstrual e a dismenorreia; previnem e controlam a anemia ferropénica; não alteram a fertilidade após a suspensão do método e contribuem para a prevenção da doença inflamatória pélvica e gravidez ectópica, cancro do ovário e do endométrio, quistos funcionais do ovário e doença fibroquística da mama3-‐5. Por outro lado, o das desvantagens, os contraceptivos orais combinados exigem o empenho da mulher para a toma diária do comprimido, não protegem das infecções sexualmente transmissíveis e podem afectar a quantidade e a qualidade do leite materno3-‐5.
Estão indicados quando se pretende um método muito eficaz e a obtenção de outros benefícios para além do contraceptivo (ex.: alívio da dismenorreia)3-‐5.
Os critérios médicos de elegibilidade para o uso de contraceptivos estabelecidos pela OMS estão organizados em quatro categorias, destas a 3 e a 4 são equivalentes a contra-‐
indicações. A categoria 3 engloba as condições onde os riscos teóricos ou provados na generalidade se sobrepõem às vantagens do uso do método contraceptivo, e a categoria 4 as condições que representam um risco de saúde inaceitável se o método contraceptivo for usado.
As contra-‐indicações dos COC de categoria 4 incluem: hemorragia genital anormal sem diagnóstico conclusivo; doença cerebrovascular ou coronária; doença cardíaca valvular complicada e antecedentes de endocardite bacteriana subaguda; trombose venosa
profunda e/ou embolia pulmonar e outras situações clínicas predisponentes para acidentes tromboembólicos; hipertensão arterial com valores ≥ 160/100 mmHg; neoplasia
hormonodependente; doença hepática aguda ou crónica activa (não inclui os portadores sãos) e tumor hepático; enxaqueca com “aura” em qualquer idade; enxaqueca sem “aura”
em mulheres com trinta e cinco anos ou mais; tabagismo em mulheres com trinta e cinco anos ou mais e menos de vinte e um dias após um parto, mesmo que a mulher não
amamente3-‐5.
As contra-‐indicações de categoria 3 em que deve ser ponderado o grau de gravidade da situação clínica, ser feita uma avaliação clínica cuidadosa e haver a garantia de fácil acessibilidade da mulher aos serviços de saúde incluem: a diabetes mellitus com
complicações vasculares (ex.: hipertensão e/ou retinopatia proliferativa e/ou nefropatia); a hipertensão arterial controlada; a hiperlipidémia, dependendo da gravidade e da
coexistência de outros factores de risco cardiovascular; uma tromboflebite em curso; a colelitíase; enxaqueca sem “aura” em mulheres com menos de trinta e cinco anos; epilepsia e outras doenças cuja terapêutica possa interferir com o contraceptivo hormonal oral e a neoplasia da mama sem evidência de doença há mais de cinco anos3-‐5.
O tromboembolismo venoso é um efeito secundário raro dos contraceptivos orais combinados. O aumento do risco de tromboembolismo venoso nas utilizadoras de
contraceptivos orais combinados é inferior ao risco de tromboembolismo venoso associado à gravidez, sendo mais elevado durante o primeiro ano de utilização de qualquer
contraceptivo oral combinado. Os contraceptivos orais combinados com Levonorgestrel e 30 µg de Etinilestradiol apresentam menor risco de tromboembolismo venoso que os contraceptivos orais combinados com Desogestrel ou Gestodeno, mesmo com 20 µg de Etinilestradiol3, 4.
O balanço global entre os benefícios e os riscos é favorável para todos os contraceptivos hormonais orais disponíveis.
Uma correcta utilização dos COC é fundamental. Os comprimidos devem ser iniciados no primeiro dia da menstruação ou até ao quinto dia, não necessitando de método
contraceptivo complementar. Em casos particulares, a pílula pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo, desde que haja a certeza de que a mulher não está grávida e seja utilizado um método adicional por um período de sete dias. O comprimido deve ser tomado diariamente
e à mesma hora durante vinte e um, vinte e dois ou vinte e oito dias, conforme o COC utilizado. Segue-‐se uma interrupção de sete ou seis dias, no caso dos contraceptivos orais combinados, de vinte e um ou vinte e dois comprimidos, período em que acontece a hemorragia de privação, e após o qual se recomeça nova embalagem3, 4.
No caso de acontecer esquecimento a atitude a tomar varia, conforme o número de comprimidos omitidos, assim: quando não se toma um comprimido no horário habitual convém tomá-‐lo assim que possível, desde que não tenham sido ultrapassadas doze horas, mantendo a toma correspondente desse dia, neste caso, não é necessária nenhuma
contracepção suplementar. Quando o esquecimento for além de doze horas, deixar o
comprimido que foi esquecido, continuar a tomar os restantes, utilizando durante sete dias, método adicional (ex.: preservativo e/ou espermicida). Existe maior risco de gravidez se o esquecimento, do contraceptivo oral combinado, acontecer no início de uma nova
embalagem, neste caso, utilizar método adicional durante sete dias. Se nos cinco dias anteriores tiver havido relação sexual, ponderar a utilização de contracepção de emergência3, 4.
Contraceptivos orais combinados existentes no mercado português
Acetato de ciproterona + Etinilestradiol:
• Diane 35® – 2 mg + 35 µg – associa ao efeito contraceptivo, efeito terapêutico nas manifestações de androgenização da mulher (ex.: acne, hirsutismo e alopecia androgénica) – 21 cp.
Dienogest + Etinilestradiol:
• Valette® – 2 mg + 30 µg – associa ao efeito contraceptivo, algum efeito terapêutico nas manifestações de androgenização da mulher (ex.: acne, hirsutismo e alopecia androgénica) – 21 cp.
Drospirenona + Etinilestradiol:
• Yasmin® – 3 mg + 30 µg – além do efeito contraceptivo pode evitar alguns dos efeitos secundários possíveis (ex.: aumento de peso, sensação de enfartamento e retenção de líquidos) – 21 cp.
• Yasminelle® – 3 mg + 20 µg – 21 cp.
• Yaz® – 3 mg + 20 µg – 28 cp (24 cp com substância activa + 4 cp com placebo) – toma contínua.
Desogestrel + Etinilestradiol:
• Marvelon® – 150 µg + 30 µg – 21 cp.
• Mercilon® – 150 µg + 20 µg – 21 cp.
• Gracial® – 25/125 µg + 40/30 µg – 7+15 cp.
• Novynette® – 150 µg + 20 µg – 21 cp.
Gestodeno + Etinilestradiol:
• Gynera® = Minulet® – 75 µg + 30 µg – 21 cp.
• Tri-‐Gynera® = Tri-‐Minulet® – 50/70/100 µg + 30/40/30 µg – 21 cp.
• Harmonet® = Minigeste® – 75 µg + 20 µg – 21 cp.
• Minesse® = Microgeste® – 60 µg + 15 µg – 28 cp.
Levonorgestrel + Etinilestradiol:
• Microginon® = Neomonovar® – 150 µg + 30 µg – 21 cp.
• Trinordiol® = Triquilar® – 50/75/125 µg + 30/40/30 µg – 21 cp.
• Tetragynon® – 250 µg + 50 µg – 4 cp.
• Miranova® – 100 µg + 20 µg – 21 cp.
Cloromadinona + Etinilestradiol:
• Belara® = Libeli® – 2 mg + 30 µg – 21 cp.
2. Contraceptivos orais progestagénicos
Estas substâncias desde que a sua utilização seja correcta, regular e continuada têm também uma elevada eficácia, índice de Pearl de 0,5 a 1,5 gravidezes em 100 mulheres–
ano3, 4.
Têm elevada eficácia contraceptiva; podem ser utilizados em situações em que os
estrogénios estão contra-‐indicados; podem ser utilizados durante a amamentação por não modificarem a qualidade e a quantidade do leite; podem contribuir para a prevenção da doença fibroquística da mama, da doença inflamatória pélvica e dos cancros do ovário e endométrio e não alteram a fertilidade após a suspensão do método3, 4.
Estes contraceptivos actuam aumentando a viscosidade do muco cervical, diminuindo a capacidade de penetração do muco pelos espermatozóides e inibindo a ovulação, daí que a sua eficácia seja equivalente à dos contraceptivos orais combinados.
Exigem o empenho da mulher para a toma diária do comprimido; não protegem das infecções sexualmente transmissíveis e podem associar-‐se com irregularidades do ciclo menstrual3, 4.
Estão indicados quando se pretende obter outros benefícios além do contraceptivo (ex.:
alívio da dismenorreia); se há contra-‐indicações para os estrogénios e se pretende um contraceptivo oral; para algumas mulheres na perimenopausa e durante o aleitamento materno, a partir das seis semanas após o parto3, 4.
Existe evidência de que o contraceptivo oral progestagénico, usado antes das seis semanas após o parto, não altera o aleitamento nem o crescimento da criança. Não existem, no entanto, dados conclusivos sobre o efeito da exposição ao progestativo, no
desenvolvimento do fígado e do cérebro da criança, nas primeiras semanas de vida⁵.
As contra-‐indicações do contraceptivo oral progestagénico de categoria 4 incluem:
gravidez; hemorragia genital anormal sem diagnóstico conclusivo; neoplasia da mama, nos primeiros cinco anos após o diagnóstico e qualquer neoplasia hormonodependente. As contra-‐indicações de categoria 3 englobam a doença hepática aguda ou crónica activa (não incluindo as portadoras) e o tumor hepático; tromboembolismo venoso ou embolia
pulmonar em curso; a existência de doença isquémica cardíaca em mulher já a tomar contraceptivo oral progestagénico*; acidente vascular cerebral em mulher já a tomar contraceptivo oral progestagénico*; enxaqueca com “aura”, em qualquer idade, em mulheres já a tomar contraceptivo oral progestagénico* e epilepsia e outras doenças cuja terapêutica possa interferir com o contraceptivo hormonal oral3-‐5.
Nas situações assinaladas com asterisco iniciar contraceptivo oral progestagénico significa que a vantagem de utilizar o método supera os riscos teóricos ou comprovados.
Os comprimidos devem ser iniciados no primeiro dia da menstruação ou até ao quinto dia, não necessitando de método contraceptivo complementar. Em casos particulares, a pílula pode ser iniciada em qualquer dia do ciclo, desde que haja a certeza de que a mulher não está grávida e seja utilizado um método adicional por um período de sete dias. Após dois dias de toma do POC já se verifica a sua acção sobre o muco cervical. O comprimido deve ser tomado diariamente e à mesma hora, ininterruptamente3, 4.
Durante a amamentação, quando a mulher der apenas uma ou duas mamadas por dia, pode fazer-‐se a passagem para o contraceptivo oral combinado: um dia toma contraceptivo oral progestagénico, no dia seguinte o contraceptivo oral combinado.
No caso de esquecimento o aconselhamento é semelhante ao feito para os COC apesar do contraceptivo oral progestagénico actuar no muco cervical ao fim de quarenta e oito horas, só inibe a ovulação depois de tomados sete comprimidos, altura em que atinge o máximo do efeito contraceptivo3, 4.
Contraceptivos orais progestagénicos existentes no mercado português
Desogestrel:
• Cerazette® – 75 µg – 28 cp.
Levonorgestrel:
• Norlevo® = Postinor® – 1500 µg – 1 cp.
• Norlevo® = Levonelle® – 750 µg – 2 cp.
3. Aspectos comuns aos contraceptivos hormonais
Avaliação inicial
A prescrição inicial de um contraceptivo oral combinado deverá ter em consideração o maior risco relativo de tromboembolismo venoso dos contraceptivos orais combinados com Desogestrel ou Gestodeno, em relação ao risco associado aos contraceptivos orais combinados com Levonorgestrel. Este risco é mais elevado durante o primeiro ano de uso e independente da dose de Etinilestradiol. Não há motivo para que as mulheres que já usam um contraceptivo oral combinado com Desogestrel ou Gestodeno interrompam ou mudem de contraceptivo4.
Quando numa consulta se decide iniciar um COC ou um POC na anamnese devem investigar-‐se, primordialmente, as possíveis contra-‐indicações de categoria 4 ou 3 e o exame objectivo deve dar especial atenção à medição da tensão arterial, do peso e da altura; exame mamário; exame ginecológico com colheita para colpocitologia, quando necessário e não condicionando o início do método. Em algumas situações será prudente pedir outros exames como: glicémia, lípidos, provas hepáticas3.
Modo de utilização
Quando acontecer um episódio grave de diarreia ou vómitos, deve associar-‐se ao
contraceptivo hormonal outro método, até sete dias, após o desaparecimento dos sintomas.
Se, no caso dos COC, a situação acontecer na fase final da toma dos comprimidos da
embalagem, pode ser aconselhável iniciar nova embalagem sem fazer os sete dias habituais de paragem.
Não há vantagem em interromper, periodicamente, a contracepção hormonal oral; quando a utilizadora desejar engravidar, deve ser avisada de que só o deve tentar após uma
menstruação espontânea sem contracepção hormonal oral. O seu efeito de atraso na ovulação pode perturbar o cálculo da idade gestacional; a estas mulheres deve ser recomendada a toma de ácido fólico, no mínimo dois meses antes de interromper a
contracepção hormonal oral; a contracepção hormonal oral deve ser interrompida quatro semanas antes de uma intervenção cirúrgica, ou noutra situação em que se preveja
imobilização superior a uma semana3, 4. Vigilância
Os objectivos da vigilância são: motivar a continuidade; verificar se a utilização é correcta e detectar possíveis complicações. A primeira consulta após instituição do método deve acontecer cerca de três meses após o início da contracepção; as seguintes anualmente ou, de acordo com as características da utilizadora, os factores de risco associados e sempre que surjam complicações. Em cada consulta deve avaliar-‐se o grau de satisfação da utilizadora; a existência de efeitos colaterais; a periodicidade dos ciclos e a ocorrência de esquecimento da pílula. O exame físico e ginecológico deve ser efectuado anualmente3. Efeitos colaterais dos COC e POC
Quando se inicia qualquer destes contraceptivos deve-‐se avisar da possibilidade da
ocorrência destes efeitos, explicando as suas causas e consequências o que pode levar a que sejam menos valorizados e melhor tolerados.
As náuseas e os vómitos são comuns nos primeiros dias, mas rapidamente desaparecem, sendo menos frequentes com os contraceptivos orais combinados com 15 e 20 µg de Etinilestradiol.
É frequente, com os contraceptivos orais combinados, verificar-‐se uma diminuição na quantidade e duração do fluxo. A hemorragia de privação acontece, habitualmente, dois a três dias após o último comprimido activo. Pode acontecer ausência de hemorragia de privação, mais frequente com os contraceptivos orais combinados com 15 e 20 µg de Etinilestradiol, só é necessário excluir a gravidez.
O spotting, perda vaginal de sangue que requer, no máximo, um penso higiénico ou um tampão por dia, é frequente ao longo dos primeiros ciclos dos contraceptivos orais combinados (15 e 20 µg de Etinilestradiol), que desaparecem espontaneamente. Se as perdas de sangue persistirem por vários ciclos, deve mudar-‐se para uma pílula com dose mais elevada de estrogénio. Com o contraceptivo oral progestagénico as irregularidades do ciclo são comuns e não têm significado patológico.
A mastodínia acontece, com frequência, no início da utilização dos contraceptivos orais combinados e desaparece com a continuidade do uso. É menos frequente com os contraceptivos orais combinados com 15 e 20 µg de Etinilestradiol. As mulheres mais magras são mais sujeitas a esta queixa. Qualquer nódulo ou tumefacção limitada devem ser correctamente avaliados.
Pode acontecer aumento de peso, geralmente, associado a aumento do apetite.
Cefaleias simples podem acontecer em algumas mulheres nos dias sem pílula, neste caso considerar o uso continuado. É menos frequente com os contraceptivos orais combinados com 15 e 20 µg de Etinilestradiol.
A enxaqueca com “aura”, independentemente da idade da mulher, ou das crises, mesmo sem “aura”, que se agravam pela toma de contraceptivo oral, devem levar à sua suspensão.
Qualquer cefaleia que agrave ou se torne mais frequente com o uso de contracepção oral deve ser cuidadosamente avaliada.
Os “quistos foliculares” do ovário, que não são verdadeiros quistos, resultam do aumento de folículos ováricos por efeito do contraceptivo oral progestagénico, ou combinado com muito baixa dosagem de estrogénio. No exame ecográfico aparecem como quistos puros e não necessitam de tratamento.
No caso da existência de veias varicosas, se forem das veias superficiais, a contracepção oral é segura. Nas mulheres que têm ou tiveram trombose venosa profunda os
contraceptivos orais estão contra-‐indicados.
Pode acontecer amenorreia com contraceptivo oral progestagénico ou combinado com baixa dose de estrogénio. Se o método foi correctamente utilizado deve-‐se tranquilizar a mulher pois é um efeito secundário esperado. Na dúvida, fazer teste de gravidez3.
Interacções medicamentosas
São várias as classes de fármacos que podem interagir com os contraceptivos hormonais, nas quais se incluem os antiretrovirais, os indutores enzimáticos e os antibióticos de largo espectro.
Há estudos que demonstram que alguns antiretrovirais interferem com os anticonceptivos, através dos níveis de esteróides, uns diminuem (ex.: Nelfinavir, Ritonavir, Lopina,
Nevirapina), outros aumentam (ex.: Atazanavir, Amprenavir, Indinavir, Efavirenz).
Os fármacos indutores enzimáticos como a Fenitoína, a Carbamazepina, os Barbituratos, a Primidona, o Topiramato, a Rifampicina, a Rifabutina, a Griseofulvina, a Espironolactona e produtos contendo Hypericum perforatum reduzem a eficácia dos contraceptivos
hormonais, o que não acontece com o Valproato de sódio, a Lamotrigina, a Gabapentina, a Vigabatrina e as Benzodiazepinas. A indução enzimática máxima pode levar duas a três semanas até ser atingida, permanecendo ao longo de cerca de quatro semanas. Se o uso do fármaco for prolongado, o efeito indutor pode permanecer até oito semanas após o fim da terapêutica, sendo indispensável associar outro método durante a toma e mais quatro a oito semanas.
Não há evidência de aumento de falha contraceptiva com o uso concomitante de contraceptivos hormonais e antibióticos não indutores enzimáticos, contudo algumas directivas aconselham a associação de outro método contraceptivo, durante a toma e mais sete dias, após o fim da terapêutica3, 4.
B. Contracepção Hormonal Injectável
O Acetato de medroxiprogesterona em solução aquosa, a Depo-‐Provera® 150mg, actua por uma libertação lenta do progestativo e o efeito contraceptivo prolonga-‐se por três meses3-‐5. A eficácia é elevada, com índice de Pearl de 0,0 a 1,3 gravidezes por 100 mulheres–ano3, 4. As vantagens da Depo-‐Provera® incluem a fácil utilização, a não interferência com a relação sexual e não necessitar de motivação diária; não tem os efeitos secundários dos estrogénios; pode ser usada durante o aleitamento, preferencialmente a partir das seis semanas após o parto, não interferindo com a qualidade e a quantidade do leite materno; a amenorreia que provoca pode ser útil em situações de anemia crónica ou discrasias
sanguíneas; estimula a eritropoiese, aumentando os níveis de hemoglobina; diminui o risco de doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica e carcinoma do endométrio; não tem efeitos significativos sobre os factores de coagulação, a fibrinólise, a tensão arterial ou a função hepática; melhora algumas situações patológicas como a endometriose, a anemia de células falciformes (diminui as crises) e a epilepsia e não tem efeitos teratogénicos3, 4. Em termos de desvantagens a contracepção injectável pode provocar irregularidades do ciclo menstrual, entre o spotting e a amenorreia, sendo a hemorragia grave um
acontecimento raro; pode provocar atraso de alguns meses no retorno aos níveis
anteriores de fertilidade, não havendo evidência de compromisso definitivo; em algumas mulheres pode acontecer um considerável aumento do apetite e, consequentemente, do peso, embora em média se verifique um aumento de 1 a 2 Kg/ano; pode provocar cefaleias, mastodínia, acne, queda de cabelo e diminuição da libido; durante o período de utilização há diminuição da densidade óssea, quando comparada com não utilizadoras, quando o método é suspenso a mulher recupera a massa óssea; não protege das infecções
sexualmente transmissíveis3, 4.
