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Quando devemos iniciar a fototerapia
em recém-nascidos pré-termo?
When should we start phototherapy in preterm newborn infants?
Maria Fernanda B. de Almeida*
* Professora adjunta, Disciplina de Pediatria Neonatal, Universidade Fe-deral de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP.
A
hiperbilirrubinemia indireta é encontrada em prati-camente todos os recém-nascidos pré-termo, principal-mente nos de muito baixo peso. Estudos evidenciam que a grande quantidade de glóbulos vermelhos com sobrevida diminuída, o aumento da circulaçãoên-tero-hepática da bilirrubina e a defici-ência na conjugação hepática da mes-ma são as condições fisiológicas mes-mais importantes que explicam a hiperbilir-rubinemia. Adicionalmente, a demora na introdução da dieta enteral, comum nos prematuros criticamente doentes, pode limitar o fluxo sangüíneo intestinal
e intensificar a reabsorção êntero-hepática da bilirrubina. Assim, devido à imaturidade eritrocitária, hepática e gas-trintestinal, a icterícia fisiológica é mais intensa do que a do termo, com concentração de bilirrubina total entre 10 e 12 mg/dl no quinto dia de vida, podendo não atingir valores normais até o final do primeiro mês1.
Uma das causas específicas mais freqüentes inclui os extravasamentos sangüíneos, seja por hematomas exten-sos em membros superiores e inferiores devido a parto traumático, seja por hemorragia intraperiventricular, espe-cialmente naqueles com idade gestacional inferior a 34
semanas. Entretanto, apesar da investigação apropriada da hiperbilirrubinemia indireta segundo a história e a evolução no recém-nascido pré-termo, a grande maioria não apre-senta uma etiologia determinada. Além disso, os pacientes submetidos a cuidados intensivos po-dem apresentar a associação de fatores facilitadores da impregnação bilirrubí-nica em nível cerebral, tais como hipo-xemia, acidose, hipotermia, hipoalbu-minemia, hipercapnia, entre outros2.
Apesar do encontro quase universal da hiperbilirrubinemia indireta no re-cém-nascido pré-termo, na década de 90 foram publicadas várias pesquisas que não demonstram uma relação causal entre hiperbilirrubinemia dentro de limites controlados (ou seja, bilirrubina total em média inferior a 15 mg/dl) e alterações neurológicas, auditivas, visuais, de linguagem e de desenvolvimento3-4.
Entretanto, em 2001, Sugama et al.5 questionaram a rara ocorrência de encefalopatia bilirrubínica em prema-turos, ao detectarem kernicterus em dois pacientes de 31 e 34 semanas de idade gestacional, respectivamente com bilirrubinemia de 13,1 e 14,7 mg/dl, sendo que nenhum deles apresentava sintomatologia sugestiva da doença no período neonatal. O primeiro caso tinha quadro de para-lisia cerebral atetóide aos 3 anos de idade, e o segundo não sustentava a cabeça aos 7 meses e tinha hipotonia de tronco. A ressonância magnética evidenciou alterações compatíveis com encefalopatia bilirrubínica, levando à
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suposição de que baixos níveis de bilirrubinemia podem ocasionar lesões neurológicas em prematuros e que a identificação de risco para a ocorrência de kernicterus é
difícil no período neonatal.
Assim, atualmente ainda persiste o debate relativo aos riscos da hiperbilirrubinemia na predisposição da lesão cerebral nos recém-nascidos pré-termo e à quantificação deste risco. Constitui-se em um dos maiores desafios o conhecimento da maior concentração tolerável de bilirrubi-nemia indireta para evitar a encefalopatia bilirrubínica neste grupo de pacientes. Apesar da maioria deles, em especial os de peso ao nascer inferior a 1.500 g, ser submetida à fototerapia, várias questões ainda persistem: Quando a fototerapia deve ser iniciada? Qual o nível de bilirrubinemia para sua indicação? Qual o valor máximo de bilirrubinemia para considerar a falha da fototerapia e indicar a exsangüíneotransfusão?
Quanto ao início da fototerapia, pode-se introduzi-la entre 12 e 24 horas de vida, independentemente do nível de bilirrubinemia, sendo denominada de forma profilática, precoce ou agressiva. Já a iniciada na dependência da concentração da bilirrubina sérica é nomeada terapêutica, tardia ou conservadora6.
Hansen, em 19967, na tentativa de documentar e comparar os diversos tipos de tratamento da icterícia neonatal em vários países, enviou um questionário para neonatologistas de diversas unidades de tratamento in-tensivo neonatais da Europa, América do Norte, África e Ásia. Dos 218 questionários distribuídos, 108 foram pre-enchidos e devolvidos, sendo que 53 (49%) utilizavam a fototerapia de modo profilático. Em neonatos com peso de 500 g, o valor de bilirrubinemia total considerado para o início do tratamento variou entre 3 e 10 mg/dl nas primeiras 72 horas de vida. Em prematuros com peso de 1.500 g, o valor mínimo de indicação variou de 5 a 7 mg/dl, e o valor máximo, de 12 a 14 mg/dl nesse período. Além disso, em 92 unidades neonatais (85%), o estado clínico do paciente é que determinava o momento em que se deveria iniciar o tratamento.
Nesse contexto, o estudo clínico controlado e randomi-zado de Leite & Facchini8 avalia dois esquemas (o precoce e o tardio) de indicação da fototerapia em neonatos com peso abaixo de 2.000 g sem doença hemolítica por incom-patibilidade sangüínea. Os autores acompanharam a evolu-ção diária da bilirrubina transcutânea e concluíram ser o primeiro esquema, iniciado com 12 horas de vida, mais seguro do que o segundo, iniciado quando a bilirrubina ficava igual ou maior que 8 md/dl, devido à manutenção da bilirrubina abaixo de 10 mg/dl.
Um ponto importante a ser destacado nesta pesquisa se refere à irradiância espectral média de 14 µW/cm2/nm, conseguida ao serem empregadas lâmpadas azuis espe-ciais, consideradas como padrão-ouro. Assim, a irradiân-cia se manteve adequada, ideal e acima do que é geral-mente empregado em nosso meio, onde se tem referido valor muito baixo, em torno de 4 µW/cm2/nm9, conside-rado como limite mínimo para que a fototerapia conven-cional se torne efetiva.
Quanto à casuística, deve-se estar atento aos pacientes da faixa de peso ao nascer inferior a 1.000 g: quatro no esquema precoce e oito no esquema profilático dentre os 81 pacientes estudados. Esse número é pequeno e não permite conclusões, conforme os comentários dos próprios autores. Outro ponto a ser ressaltado é o emprego de fototerapia precoce com 12 horas de vida em recém-nascidos entre 1.501 e 2.000 g. Nesta faixa de peso, habitualmente se emprega a fototerapia conforme valores de bilirrubinemia entre 8 e 12 mg/dl.
Os autores favoráveis à fototerapia profilática acreditam que, ao ser iniciada precocemente, ela preveniria maiores elevações de bilirrubina sérica e, com isso, diminuiria a necessidade de exsangüíneotransfusão. Por outro lado, os investigadores que utilizam a fototerapia terapêutica, com hiperbilirrubinemia indireta já estabelecida, baseiam-se no conceito de que a eficácia da fototerapia aumenta quando introduzida com níveis mais altos de bilirrubinemia. Adicio-nalmente, apesar de a bilirrubina ser considerada um agente neurotóxico, existem evidências de que a bilirrubi-nemia neonatal benigna tenha uma função fisiológica. Isso leva à especulação sobre a real necessidade de se prevenir e/ou tratar completamente a hiperbilirrubinemia fisiológica na população de recém-nascidos de muito baixo peso, tão vulneráveis à lesão oxidativa e disfunção hepática mínima1. Porém, os pesquisadores que preconizam o esquema tera-pêutico não são unânimes quanto ao valor de bilirrubina sérica para a indicação de fototerapia: de 5 a 8 mg/dl6 e de 8 a 12 mg/dl1.
A Academia Americana de Pediatria, até 200210, consi-dera que não existem estudos adequadamente delineados nem dados de observação suficientes em prematuros de baixo peso sem doença hemolítica para fundamentar uma rotina específica de tratamento. Assim, um tratamento mais agressivo, como exsangüíneotransfusão, com níveis de bilirrubina total de 10 mg/dl, ou um tratamento mais conservador com valores de 15 a 20 mg/dl são aceitáveis para os recém-nascidos prematuros.
A partir dessas considerações, ressurge um interesse especial no desenvolvimento de recém-nascidos submeti-dos aos dois esquemas de fototerapia. Estudo recente de Jangaard et al.11, divulgado em 2004, avaliou 95 recém-nascidos com peso ao nascer inferior a 1.500 g que foram submetidos à fototerapia profilática instituída com 12 horas de vida ou terapêutica quando a bilirrubinemia total atingiu nível igual ou superior a 8,8 mg/dl. Dos 87 sobreviventes, 82 foram acompanhados do ponto de vista neurocomporta-mental até 12 meses, e 75, até 18 meses de idade gesta-cional corrigida. Paralisia cerebral e morte foram mais freqüentes no grupo que recebeu a forma terapêutica de fototerapia. Os autores concluíram que bilirrubinemia baixa pode estar associada a um melhor prognóstico nesses recém-nascidos.
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e a fototerapia indicada quando a bilirrubinemia total é igual ou maior que 8 mg/dl nos prematuros de peso entre 501 e 750 g e igual ou maior que 10 mg/dl naqueles entre 751 e 1.000 g. A exsangüíneotransfusão tem sido considerada se níveis iguais ou superiores a 13 e 15 mg/dl, respectivamen-te, são obtidos no primeiro e segundo grupos. Os resultados desse estudo devem fornecer importantes informações a respeito dos riscos e benefícios da fototerapia nesses pacientes, uma vez que o desenvolvimento neurológico será avaliado com 18 e 22 meses de idade gestacional corrigida6. A abordagem do pré-termo de muito baixo peso com bilirrubina sérica aumentada continuará a ser baseada principalmente em evidências epidemiológicas. Assim, a prevenção do kernicterus em prematuros ainda é um
pro-blema sem solução e nos dias atuais, ainda vigora a frase que Lucey proferiu em 1982, pois não existe, provavelmen-te nunca existiu e nunca existirá um nívelde bilirrubina para afastar a doença.12
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