i
UNIVERSIDADE POSITIVO
DOUTORADO EM ODONTOLOGIA
USO DA ERGOESPIROMETRIA E DE QUESTIONÁRIO DO SONO NA
AVALIAÇÃO DA EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA EM CRIANÇAS.
ESTUDO OBSERVACIONAL LONGITUDINAL PROSPECTIVO.
Renata Calixto Lopes Feres
Tese apresentada à Universidade Positivo como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor, pelo Programa de Doutorado em Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Moro Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Cunha
CURITIBA 2018
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca da Universidade Positivo - Curitiba – PR
Elaborado pelo Bibliotecário Douglas Lenon da Silva (CRB-9/1892)
F349 Feres, Renata Calixto Lopes.
Uso da ergoespirometria e de questionário do sono na avaliação da expansão rápida da maxila em crianças : estudo observacional longitudinal prospectivo. / Renata Calixto Lopes Feres. ― Curitiba : Universidade Positivo, 2018.
67 f. ; il.
Tese (Doutorado) – Universidade Positivo, Programa de Pós-graduação em Odontologia Clínica, 2018.
Orientador: Prof. Dr. Alexandre Moro. Co-orientador: Prof. Dr. Ricardo Cunha.
1. Odontologia Clínica. 2. Ortodontia. 3. Técnica de Expansão Palatina. 4. Odontopediatria. I. Moro, Alexandre. II. Cunha, Ricardo. III. Título.
iv
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu pai: meu maior exemplo na Ortodontia, seu amor a nossa profissão no consultório e na Universidade me fizeram escolher trilhar o mesmo caminho. Você é o grande responsável pela minha formação acadêmica, sem seu incentivo e cobranças eu não me tornaria uma Doutora.
v
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Universidade Positivo, na pessoa do coordenador Flares Baratto Filho;
Aos professores do curso de Doutorado em Odontologia, pelo que me ensinaram, indo além da Odontologia;
Aos meus orientadores, Profs. Ricardo Moresca e Alexandre Moro, por tudo que me ensinaram nestes últimos anos;
Aos Professores do Doutorado, por todo ensinamento nas disciplinas e pesquisas durante o curso; Ao Prof. Ricardo Cunha, por acreditar e incentivar esta pesquisa, sendo um dos grandes responsáveis pelo trabalho;
Aos meus amigos e companheiros de doutorado pelos momentos que vivemos juntos, em especial a Carolina e Fernanda que se tornaram grandes amigas nesta jornada;
A minha equipe do consultório, Adelia, Aline e Noeli, sem a ajuda de vocês para cuidar do consultório e dos nossos pacientes eu não poderia me ausentar.
Ao meu marido pela paciência nas minhas ausências ao longo destes anos;
A minha mãe Gilka, por toda dedicação e empenho para que eu me torne uma pessoa cada vez mais evoluída.
vi
EPÍGRAFE
Agradeço todas as dificuldades que enfrentei; não fosse por elas, eu não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar.
Mesmo as críticas nos auxiliam muito.
vii
Feres R. Uso da ergoespirometria e de questionário do sono na avaliação da Expansão Rápida da Maxila em crianças. Estudo observacional longitudinal prospectivo.[Tese de Doutorado]. Curitiba: Universidade Positivo; 2018.
RESUMO
As alterações respiratórias acometem grande parte da população infantil, gerando problemas no desenvolvimento craniofacial e distúrbios do sono. O problema mais comum, a perda da dimensão transversal, leva a necessidade de intervenção ortodôntica para recuperar a forma da arcada e permitir crescimento e função adequados. Este fato faz com que o ortodontista utilize rotineiramente o tratamento de Expansão Rápida da Maxila (ERM). As pesquisas nesta área se desenvolveram muito, porém alguns fatores ainda não foram abordados na literatura. Este foi um estudo observacional longitudinal prospectivo, com os seguintes objetivos: 1. avaliar a qualidade de sono de 46 crianças por meio do questionário Escala de Distúrbios do Sono em Crianças (EDSC), antes e após a ERM; 2. avaliar a capacidade respiratória de 12 pacientes por meio de teste físico em esteira – Ergoespirometria, antes e após ERM. Os critérios de inclusão foram: pacientes com idade entre 7 a 12 anos, de ambos os gêneros, dentição mista ou permanente jovem e IMC de 20 . Foi aplicada a EDSC em T1 (antes) e T2 (90 dias após a estabilização do disjuntor). Para análise dos resultados dois testes estatísticos foram aplicados nas questões avaliadas, o teste T-Student Pareado e o teste de Wilcoxon. A EDSC demonstrou resultados significantes do tratamento para a Odontologia nas questões: Score total, respiração,ronco e bruxismo. Conclusão: O efeito da ERM foi positivo na amostra estudada, sugerindo redução dos Distúrbios do Sono. O segundo manuscrito avaliou 12 crianças, utilizando o teste de Ergoespirometria, antes e após a ERM, para avaliar 5 parâmetros da atividade física. Os valores obtidos foram comparados utilizando os testes T-Student Pareado e Wilcoxon. Os resultados demonstraram aumento significante de mais de 1 minuto no tempo total de esteira pós- tratamento, com valor de p=0.034. Houve melhora do limiar aeróbio, com valor de p = 0.038 após o tratamento. Conclusão: O tratamento de ERM melhorou a capacidade respiratória em alguns dos fatores estudados.
ix
Feres R. The use of ergospirometry and a sleep questionnaire in the Rapid Maxillary Expansion evaluation. An observational longitudinal prospective study. [Tese de Doutorado]. Curitiba: Universidade Positivo; 2018.
ABSTRACT
The breathing disorders are a a problem that affects a large portion of the child population, causing alteration on the craniofacial development and sleep disturbances. The most common problem is , a poor transverse maxillary growth leads to the need of an orthodontic intervention, to recover the width of the dental arch and allow an adequate growth and function. These side effects brings the orthodontist to perform the Rapid Maxillary Expansion (RME) as a routine. Researches in this area developed over time, however some factors has not been approached yet. These was an observational longitudinal prospective study with the following goals: 1. To evaluate the quality of sleep in 46 children by the Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC), before and after orthodontic treatment of RME, 2. Evaluate the breathing capacity of twelve patients using a physical treadmill test, the Ergospirometry, before and after RME. The inclusion criteria were: patients with age between 7 and 12 years old, of both genders, permanent or mixed dentition and maximum BMI of 20 The SDSC was applied in T1 (before) and T2 (90 days after the stabilization of the expander). To analyse the results two statistical tests were used, the Paired T-Student test and the Wilcoxon Rank. The SDSC showed significant results of the treatment for dentistry in the issues: total score, breathing, snore and grinding teeth. Concluding that the effect of RME was positive in the studied sample, suggesting a reduction on the Sleep Disturbances. The second manuscript evaluated 12 children, in the same age, by the Ergospirometry test in T1 and T2 to analyze 5 parameters of the physical activity. The values obtained were compared using the Paired T-Student test and the Wilcoxon Rank. Results showed a raise of more than 1 minute on the treadmill time after treatment, with p value of 0.034. There was an improve of the aerobic threshold, with p value of 0.038. Concluding that the treatment of RME improved the breathing capacity in some of the factors studied.
x
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 01 PROPOSIÇÃO 04 METODOLOGIA 06 MANUSCRITOS 12 Manuscrito 1 12 Manuscrito 2 28 CONSIDERAÇÕES FINAIS 44 REFERÊNCIAS 46 ANEXO 1 51 ANEXO 2 54 APÊNDICE 1 551
2 1. INTRODUÇÃO
A respiração é uma função vital para o ser humano e sua normalidade está diretamente ligada à qualidade de vida e ao desenvolvimento adequado do complexo craniofacial. De acordo com a literatura, alterações no processo fisiológico da respiração nasal modificam o padrão de crescimento da face, levando à alterações morfofuncionais1-3.
Na Ortodontia observa-se a relevância destas alterações principalmente no terço médio da face, com características de deficiência transversal, redução da distância entre as paredes laterais da cavidade nasal e septo nasal diminuído, gerando maior resistência ao fluxo aéreo nasal.Para melhorar estes problemas, surgiu a Expansão Rápida da Maxila, conhecida há mais de um século4. Sua indicação inicial era a expansão das bases maxilares superiores, para correção de problemas transversais e ausência de espaço para erupção dos dentes permanentes2,3,5. Porém com o passar dos anos, as pesquisas científicas e o acompanhamento clínico dos pacientes demonstrou uma série de benefícios, como a melhora respiratória. Desde então as especialidades de Ortodontia e Otorrinolaringologia desenvolveram uma interação muito grande, pesquisando o impacto dos resultados no complexo nasomaxilar, com os mais diferentes métodos de avaliação6-16. As pesquisas iniciais eram feitas com o uso de cefalometria, rinometria acústica e após a evolução das imagens 3D, utilizando tomografias computadorizadas de feixe cônico12-14,17-21.
Com o desenvolvimento de outras áreas da saúde, a Medicina e Odontologia do Sono, que estudam os diferentes Distúrbios do sono, como bruxismo, ronco e apneia obstrutiva do sono, mais descobertas foram feitas no campo da respiração11,22-26. Abrindo ainda mais o leque das pesquisas realizadas. O exame padrão ouro para detecção e
3
diferenciação destes distúrbios é a polissonografia (PSG), que avalia o paciente durante o sono23,26. Apesar da importância da polissonografia, no Brasil, ela ainda é um exame de alto custo e difícil acesso, em especial para pacientes pediátricos. Porém é possível utilizar outras ferramentas para avaliação clínica, como os questionários. Um dos objetivos desta pesquisa foi avaliar o efeito do tratamento de ERM por meio do questionário Escala de Distúrbios do Sono em Crianças (EDSC)27. A Escala foi desenvolvida para a população italiana, e foi traduzida e validada para a língua portuguesa em 200928.Apresenta parte das perguntas relacionadas aos distúrbios respiratórios do sono, diferenciando alterações em fatores como ranger os dentes, bruxismo e ronco, de forma simples, objetiva e com baixo custo.Os questionários têm sido os principais instrumentos empregados na avaliação da qualidade de vida e podem ser gerais ou doença-específicos.
O segundo objetivo desta tese foi conhecer os efeitos da ERM na capacidade respiratória quando os pacientes estão sob esforço físico. Pois apesar de haverem revisões sistemáticas sobre a ERM associada a imagens e PSG, estes métodos avaliam o paciente em repouso, deixando uma lacuna sobre como seria o efeito do tratamento quando o paciente é submetido a um esforço respiratório maior.
4
5 2. PROPOSIÇÃO
Os objetivos desta tese, dividida em dois manuscritos, foram:
1. Avaliar o efeito da ERM na qualidade do sono de crianças, por meio do questionário Escala de Distúrbios do Sono em Crianças (EDSC);
2. Avaliar a capacidade respiratória da amostra, por meio de teste físico em esteira – Ergoespirometria, antes e após a ERM.
6
7 3. METODOLOGIA
Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Positivo, (protocolo 31835214.0.1001.0093, Anexo 1). Antes do início deste estudo, os pais ou responsáveis pelas crianças receberam informações sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice 1).
Amostra
Os pacientes foram selecionados na Clínica de Odontologia da Universidade Positivo, Curitiba, Paraná, Brasil e apresentavam os seguintes critérios para participação na pesquisa:
Critérios de inclusão: Idade entre 7 a 12 anos;
Atresia maxilar(avaliada clinicamente pelo palato profundo e arcada superior estreito); Necessidade de ERM como primeira etapa do tratamento ortodôntico;
Período da dentição mista ou permanente jovem, com a presença dos primeiros molares superiores permanentes totalmente irrompidos;
Índice de Massa Corporal (IMC), calculado com base no peso dividido pela altura ao quadrado, de no máximo 20.
8 Critérios de exclusão:
Pacientes que apresentavam os dentes de suporte do aparelho com cárie, restaurações inadequadas ou higiene bucal muito deficiente;
Indivíduos com doença periodontal ativa; Histórico de tratamento ortodôntico prévio;
Pacientes que se submeteram a qualquer tipo de intervenção durante a ERM; Aqueles que não concordassem com o termo de consentimento livre e esclarecido; Pacientes com desempenho inferior a 5 minutos no teste de Ergoespirometria.
Critérios para retirada do estudo:
Participantes que não retornassem para as consultas de acompanhamento;
Indivíduos que não realizassem adequadamente o protocolo de ativação do aparelho.
Foram selecionados 46 pacientes,26 do gênero masculino e 20 do gênero feminino. Para cada paciente foi solicitado inicialmente radiografia panorâmica, telerradiografia de perfil, fotografias intra e extra bucais e modelos de gesso. Para o desenvolvimento dos 2 manuscritos, foram utilizadas fichas clínicas de anamnese, o questionário Escala de Distúrbios do Sono em Crianças (EDSC) (Anexo 2), e para o teste físico, Esteira Ergométrica (Inbramed, Porto Alegre, Brasil) e Equipamento para Ergosespirometria(Micromed, Brasília, Brasil), conectados em computador (Positivo, Manaus, Amazonas, Brasil).
9
Para o manuscrito 1, a amostra final foi de 46 indivíduos, já para o manuscrito 2, a amostra final foi de 12 indivíduos.
Para a fase ortodôntica de Expansão Rápida da Maxila foi utilizado o disjuntor de Haas, confeccionado com bandas nos Primeiros Molares Superiores Permanentes, com parafusos expansores de 11 mm (Dentaurum, Ispringen, Baden-Württemberg,Alemanha). Os aparelhos foram confeccionados pelo mesmo técnico laboratorial e a cimentação foi realizada com ionômero de vidro Multi Cure (3M Unitek, Monrovia,California,EUA) por uma única ortodontista.
Método
Após a realização da anamnese e da obtenção da documentação ortodôntica inicial os pacientes passaram pelo teste de esteira e seus responsáveis preencheram a EDSC.
A EDSC é um questionário com 26 itens para a avaliação do sono em crianças. É capaz de diferenciar 6 domínios: 1) distúrbios de início e manutenção do sono, 2)distúrbios respiratórios do sono, 3) distúrbios do despertar, 4)distúrbios da transição sono-vigília, 5)sonolência excessiva diurna e 6)hiper-hidrose do sono. A análise fatorial dos 26 itens gera um escore do tipo Likert que é computado de 1 a 5, sendo o valor mais alto relativo a maior severidade clínica dos sintomas. O escore geral pode variar de 26 até 130 e o ponto de corte determinado pelos autores é de 39, ou seja, caso a soma seja maior que esta, os distúrbios do sono estão presentes27. A escala pode ser observada em detalhes no Anexo 2.
10
O teste de Ergoespirometria foi feito no Laboratório de Fisiologia da Universidade Positivo, realizado por um profissional de Educação Física, especializado na área de Performance do Exercício.O teste foi executado em 2 momentos, antes e após a ERM, em uma esteira ergométrica conectada ao computador e máscara com um bocal próprio para registrar os dados respiratórios. Foi feito um esclarecimento prévio da prova e, em alguns casos, um treinamento com o sistema sem preocupação com o registro, para ser evitada sensação desagradável com o uso do bocal.O teste foi feito respeitando a capacidade de cada criança, caminhando ou correndo, de acordo com as atividades que cada uma estivesse acostumada a fazer em seu dia a dia. A duração do teste variou entre 7 e 12 minutos, conforme o condicionamento físico de cada criança.
Em seguida deu-se inicio o tratamento com a instalação de aparelhos Disjuntores de Haas. Foram feitas 2 ativações (0,4mm) no dia da instalação do aparelho, e os responsáveis foram orientados a ativar ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta a noite (0,4mm ao dia) até a obtenção do resultado desejado, com a cúspide palatina do Primeiro Molar Superior tocando a cúspide vestibular do Primeiro Molar Inferior. A duração da ativação foi de aproximadamente 18 dias, com expansão média de 7,6mm. O parafuso foi travado com resina e os pacientes acompanhados por um período de 90 dias, para verificar estabilidade e resultados da disjunção. Durante o acompanhamento foi dada atenção especial à higiene, todos receberam orientação de escovação para que não houvessem problemas periodontais.
Após este período, o aparelho foi removido e os responsáveis responderam um novo questionário EDSC e foi realizada a Ergosespirometria pós-tratamento, seguindo o mesmo protocolo inicial.
11 Análise Estatística
Os dados foram analisados usando o software estatístico R (R Core Team, Viena, Áustria), assumindo um nível de significância de 0.05. As variáveis dependente do estudo foram capacidade respiratória, mensurada em minutos e qualidade do sono, também como variável quantitativa.
Os dados foram avaliados quanto ao pressuposto de normalidade das diferenças (pós-pré), sendo aplicado o Teste de Shapiro-Wilk. Nas variáveis com distribuição normal foi aplicado o teste T-Student Pareado, testando-se a hipótese de que as médias antes e depois do tratamento são estatisticamente iguais. Já para aquelas que não estavam em acordo com o pressuposto de normalidade, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon.
12
13
Efeito da Expansão Rápida da Maxila nos distúrbios do sono em crianças.
Estudo observacional prospectivo.
Resumo
Introdução: Os distúrbios do sono acometem a população infantil e podem apresentar impacto negativo no desenvolvimento. Por isso estudos com esta abordagem são importantes na Ortodontia. O estudo foi observacional longitudinal prospectivo, com os seguintes critérios de elegibilidade dos participantes: idade entre 7 e 12 anos, com deficiência maxilar transversal, dentição mista ou permanente jovem, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, saúde bucal adequada e Índice de Massa Corporal (IMC), menor ou igual 20.O objetivo foi avaliar o efeito da ERM pela Escala de distúrbios de Sono em Crianças (EDSC) Metodologia: Foram avaliadas 46 crianças, de ambos os gêneros, que passaram por avaliações clínica, radiográfica e entrevista para preenchimento de questionário. Foi aplicada a EDSC em T1 (antes) e T2 (90 dias após a estabilização do disjuntor). Para análise estatística, os domínios foram computados em escala Likert. Os valores iniciais e finais foram comparados por meios dos testes T-Student Pareado e Wilcoxon. Resultados: A EDSC demonstrou resultados significantes do tratamento, reduzindo os valores dos itens: Score total, q13 (respiração), q15 (ronco) e q19 (bruxismo). Conclusão: O tratamento de ERM melhorou os distúrbios do sono de forma geral.
14
Effect of the Rapid Maxillary Expansion on Sleep Disorders in children.
Observational Prospective Study.
Abstract
Introduction: The sleep disorders happen in the child population and can have a negative impact on their development. Therefore studies with this approach are important in orthodontics. The study was observational longitudinal prospective with the following elegibility criteria: age between 7 and 12, both genders, transverse maxillary deficiency, mixed or permanent dentition, no history of orthodontic treatment, maximum BMI (Body Mass Index) 20. The goal was to evaluate the effect of the Rapid Maxillary Expansion (RME) using the Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC). Methods: 46 children went through clinical evaluation, had x-rays taken and filled the questionnaire. The SDSC was applied in T1 (before) and T2 ( 90 days after the expander stabilization). For the statistical analysis the domains were used in the Likert scale. The initial and final values were compared by the T-Student Paired test and the Wilcoxon. Results: The SDSC showed significant results of the treatment, reducing several items: Total score, breathing, snore and grinding teeth. Conclusion: The RME treatment improved the Sleep Disorders.
Key words – Palatal Expansion Technique; Sleep Apnea; Orthodontic Appliances, Surveys and Questionnaires
15
A respiração é uma função vital para o ser humano e sua normalidade está diretamente ligada à qualidade de vida e ao desenvolvimento adequado do complexo craniofacial. Alterações no processo fisiológico da respiração nasal modificam o padrão de crescimento da face, levando as alterações morfofuncionais1-3.
Na Ortodontia observa-se a relevância destas alterações principalmente no terço médio da face, com características de deficiência transversal da maxila, redução da distância entre as paredes laterais da cavidade nasal e septo nasal diminuído, o que acarreta uma maior resistência ao fluxo aéreo nasal com consequente dificuldade respiratória1,2,4,5. Ao longo dos anos, diversos trabalhos com enfoque na Ortodontia têm demonstrado que o resultado da Expansão Rápida da Maxila (ERM) ocasiona mudanças na dimensão transversal da maxila e da cavidade nasal, resultando em uma melhora do padrão respiratório5-13. No enfoque de distúrbios sono, os sinais e sintomas analisados e comparados por exames de polissonografia, realizados antes e após o procedimento de ERM, também apresentam resultados positivos 10,13-19.
Além das mudanças estruturais, interferências no processo fisiológico da respiração podem alterar a arquitetura do sono e desencadear alguns distúrbios respiratórios do sono. Estes são relativamente frequentes na infância e incluem: Ronco Primário(RP) e a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS). O RP é o principal preditor clínico, apresenta ruído respiratório, mas a arquitetura do sono, a ventilação alveolar e a saturação de oxi-hemoglobina mantêm-se normais. Já a SAOS é caracterizada por obstrução parcial prolongada ou completa intermitente das vias aéreas superiores associados à dessaturação de oxi-hemoglobina levando a alterações da arquitetura do sono20. Os sinais e sintomas mais frequentes associados à SAOS são: ronco noturno, dificuldade para respirar, agitação, sudorese, enurese, além de problemas
16
comportamentais, como, déficit do aprendizado e sonolência diurna excessiva21,22. Seu potencial em interferir na qualidade de vida, justifica estudos na área.
O exame padrão ouro para detecção de Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) é a polissonografia20,23. Mas por ser um exame de alto custo e difícil acesso, nem sempre está disponível para a comunidade. Por isso, ao longo dos anos, o meio científico desenvolveu questionários, que são ótimas ferramentas que auxiliam o diagnóstico. São desenvolvidos de forma padronizada, uniforme e reprodutível, com linguagem clara e de fácil entendimento que podem ser aplicados nas diferentes fases dos tratamentos24. O questionário utilizado para está pesquisa é ESCALA DE DISTÚRBIOS DO SONO EM CRIANÇAS (ESDC). Um instrumento com 26 itens para a avaliação do sono em crianças entre três e 18 anos, capaz de diferenciar alguns distúrbios do sono24. O questionário foi desenvolvido na população Italiana e para a utilização dessa ferramenta no Brasil ele foi traduzido, adaptado culturalmente e validado para o português25. A ESDC vem sendo utilizada em diversas pesquisas com outras populações, demonstrando ser um método validado e consistente na população pediátrica26-31 .
O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da ERM na qualidade de sono de crianças de 7 a 12 anos,por meio do questionário EDSC.
Material e Método
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Positivo (Curitiba, Paraná, Brasil). O estudo foi observacional longitudinal prospectivo. A amostra foi selecionada, por uma única examinadora, avaliando pacientes que buscavam tratamento ortodôntico na Clínica de Odontologia da Universidade. Os responsáveis concordaram com o
17
Termo de consentimento livre e esclarecido. Foram selecionadas 46 crianças, com idade entre 7 a 12 anos (26 do gênero masculino e 20 do gênero feminino). Os critérios de inclusão foram: deficiência maxilar transversal, dentição mista ou permanente jovem, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, saúde bucal adequada e Índice de Massa Corporal (IMC), menor ou igual 20. Os critérios de exclusão foram crianças que estivessem em tratamento otorrinolaringológico durante o estudo, presença de alterações craniofaciais associadas à síndromes e indivíduos acima de 13 anos. E os critérios para retirada do estudo foram participantes que não retornassem para as consultas de acompanhamento e indivíduos que não realizassem adequadamente o protocolo de ativação do aparelho.
Após a seleção, exames radiográficos, fotografias intra e extra bucais e modelos de gesso das arcadas foram feitos para o diagnóstico e planejamento adequados. Os participantes passaram por anamnese ortodôntica detalhada e os responsáveis preencheram o questionário EDSC. A EDSC é utilizada para a avaliação da qualidade e dos distúrbios do sono em crianças e adolescentes entre 3 e 18 anos, composto por 26 itens24,25. Apresenta alta consistência interna (α = 0.79) e confiança teste/reteste (r = 0.71) e tem se mostrado efetivo para acessar distúrbios do sono em grupos com idades similares a do presente estudo26.É capaz de diferenciar 6 domínios: 1) distúrbios de início e manutenção do sono, 2)distúrbios respiratórios do sono, abrangendo dificuldades respiratórias (q13), apneia do sono (q14) e ronco (q15) 3) distúrbios do despertar, 4)distúrbios da transição sono-vigília, como o bruxismo (q18) 5)sonolência excessiva diurna e 6)hiper-hidrose do sono. A análise fatorial dos 26 itens gera um escore do tipo Likert que é computado e mensurado de 1 a 5, sendo o valor mais alto relativo a maior severidade clínica dos sintomas. Após o preenchimento do questionário, é feita a soma das pontuações e obtido o escore geral, que pode variar de 26 até
18
130. O ponto de corte determinado pelos autores é de 3924. Para melhor compreensão da EDSC, parte do questionário pode ser observado na Figura 1 e o a versão completa na Tabela 1.
Figura 1 – parte do questionário EDSC
Após a coleta dos dados iniciais, foi iniciado o tratamento ortodôntico de Expansão Rápida da Maxila (ERM). Todos os pacientes foram tratados por uma única ortodontista e utilizaram Disjuntores de Haas (Dentaurum, Ispringen, Baden-Württemberg, Alemanha), com bandas nos Primeiros Molares Superiores. O protocolo de ativação foi de 2 ativações (0,4mm) no dia da instalação do aparelho, e em seguida ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta a noite (0,4mm ao dia) até que se obtivesse o resultado desejado, com a cúspide palatina do primeiro molar superior tocando a cúspide vestibular do primeiro molar inferior. A duração da ativação foi de aproximadamente 18 dias, com expansão média de 7,6mm. O parafuso foi travado com resina e os pacientes acompanhados por um período de 90 dias, para verificar a estabilidade e os resultados da disjunção. Durante o acompanhamento foi dada atenção especial à higiene, todos receberam orientação de escovação para que não houvesse problemas periodontais.
19
Após este período os aparelhos foram removidos e uma nova EDSC foi preenchida pelos responsáveis.
Análise estatística
Os dados eram variável dependente e foram analisados como variável qualitativa. Quanto ao pressuposto de normalidade das diferenças (pós - pré tratamento), foi aplicado o Teste de Shapiro-Wilk. Somente o escore total se encontrou em distribuição normal, portanto, foi aplicado o teste T-Student Pareado, testando-se a hipótese de que as médias antes e depois do tratamento são estatisticamente iguais. As outras questões foram avaliadas por meio do teste não paramétrico de Wilcoxon. Todos os testes foram realizados no programa estatístico R (R Core Team, Viena, Áustria), assumindo um nível de significância de 0.05.
Resultados
Na tabela 1 estão disponíveis as estatísticas descritivas de cada uma das questões em estudo. As variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente significantes estão evidenciadas (q1, q3, q4, q5, q6, q11, q12, q13, q15, q18, q19, q24, q25, q26 e escore geral). As demais variáveis não apresentaram diferenças estatísticas entre os períodos (p>0,05).
21
As questões que apresentaram resultados significantes do tratamento e que apresentam relevância na qualidade de vida associada a Odontologia são, q13 (A criança não respira bem à noite), q15 (A criança ronca), q19 (A criança range os dentes durante a noite). Nestes itens, a pontuação final apresenta-se menor após a intervenção ortodôntica, evidenciando o resultado positivo do tratamento, com os valores de p = 0.012, 0.025 e 0.006, respectivamente.
Conforme apresentado na Tabela 1, na avaliação do Escore Total, houve diferenças estatísticas significativas na média de pontuação antes (44,5) e depois (39) do tratamento (p=0.001). Indicando o efeito benéfico da ERM sobre os fatores relacionados aos Distúrbios do Sono. Estes dados são fundamentais, pois segundo os autores do questionário, o ponto de corte da escala avaliada é de 39.
Discussão
Os distúrbios do sono apresentam uma correlação direta com a qualidade de vida na população infantil. Estudos populacionais demonstram que apesar de uma baixa incidência com valores entre 2 e 10,5%26,29,32, há grande impacto no desenvolvimento infantil. Com base nestes valores, evidenciamos a importância do papel do dentista em equipes multidisciplinares, para diagnosticar e tratar as crianças na idade adequada5,18,19,33,34. Já que o tratamento das más oclusões e o correto desenvolvimento e crescimento craniofacial leva há uma melhora qualidade respiratória e de sono.
A relevância da Ortodontia e Ortopedia Funcional vem sendo comprovada ao longo dos anos por diferentes metodologias de pesquisa associadas à ERM, com o uso de exames de imagem em 2D e 3D, exames otorrinolaringológicos e polissonografias. Demonstrando que o tratamento de Expansão Rápida da Maxila traz uma série de benefícios nas Vias Aéreas
22
Superiores, melhorando alguns fatores respiratórios e qualidade do sono. Estas avaliações são importantes e apresentaram alguns resultados positivos, porém já foram bastante utilizados, incluindo estudos prospectivos7,15 e revisões sistemáticas5,11,13,23. Além disso, muitos destes exames, possuem alto custo e acesso restrito da população brasileira.Nesta pesquisa optou-se pelo uso de questionários, pois permite a obtenção de uma série de dados válidos, sem exposição à radiação, sem risco e sem ser invasivo. Além disso, são ferramentas apresentam forma simples de aplicação, baixo custo e resultados rápidos. Em alguns países como Itália, Austrália, Nova Zelândia,China e Oriente Médio, a EDSC é utilizada e apresenta validade e reprodutibilidade27,29,30,32.
Os resultados desta pesquisa confirmam o impacto positivo do tratamento de ERM e a Escala de Sono de Distúrbios do Sono em Crianças em grande parte dos domínios avaliados. Em relação ao escore geral houve redução de 44.5 para 39 pontos, o que significa que houve redução dos Distúrbios do Sono. Ou seja, os pais ou responsáveis pelas crianças observaram menos problemas ou dificuldades na questões presentes na EDSC após o tratamento.
Os fatores considerados mais relevantes na área da Ortodontia e Odontologia do Sono foram: aumento do número de horas de sono, melhora na respiração, no ronco, no bruxismo e na sonolência diurna excessiva. Fatores estes fundamentais para uma melhora de qualidade de sono. O aumento no número de horas de sono é importante em especial na faixa etária estudada, pois fatores como crescimento e desenvolvimento adequados estão diretamente associados29,30,32. Na primeira avaliação a população estudada dormia entre 8-9 horas, na segunda avaliação o valor médio aumentou para 9-11 horas. As avaliações foram feitas em período escolar, e não nas férias, já que esta medição poderia ser alterada.
23
A dificuldade na respiração e o ronco são itens diretamente relacionados a busca pelo tratamento, já que são os principais sinais observados pelos pais ou responsáveis. De acordo com a EDSC houve redução significante do ronco, principal preditor dos DRS, com valor= 0.025. O que concorda com os pesquisas que utilizaram polissonografia e tomografias e obtiveram redução do ronco em crianças7,11,13,16,19,23,33,34.
Outro fator que vem se mostrando cada vez mais presente nas queixas dos responsáveis é o bruxismo, que apresentou valor de p igual a 0.007. Este fato é importante, pois pode sugerir a ERM como ferramenta no tratamento do bruxismo infantil, que apresenta origem multifatorial e é de difícil resolução.
Este estudo teve algumas limitações, como a falta de um grupo controle. Porém a literatura não possui estudos aplicados a tratamentos que utilizam a EDSC. Os artigos que a utilizam em sua maioria são transversais e não prospectivos. A faltado grupo controle pode ser explicado por ser um estudo pré e pós-intervenção, em que não seria ético privar as crianças selecionadas do tratamento necessário, mesmo que por apenas alguns meses.
Conclusão, houve uma melhora na qualidade do sono da amostra estudada, com redução de grande parte dos escores analisados.
24
Conclusão
Com base nos resultados apresentados, conclui-se que:
Houve redução dos valores de alguns fatores avaliados, dificuldade de respirar,ronco, bruxismo e despertares,
O resultado da ERM foi positivo na amostra estudada, sugerindo leve redução dos Distúrbios do Sono.
25
Referências Bibliográficas.
1. Haas A. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961;31:73-90.
2. Haas A. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. The Angle Orthodontist 1965;35:200-217.
3. Wertz RA. Changes in nasal airflow incident to rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1968;38:1-11.
4. Haas A. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1980;50:189-217.
5. Iwasaki T, Takemoto Y, Inada E, Sato H, Suga H, Saitoh I et al. The effect of rapid maxillary expansion on pharyngeal airway pressure during inspiration evaluated using computational fluid dynamics. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:1258-1264.
6. Weissheimer A, de Menezes LM, Mezomo M, Dias DM, de Lima EM, Rizzatto SM. Immediate effects of rapid maxillary expansion with Haas-type and hyrax-type expanders: a randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011;140:366-376.
7. Chang Y, Koenig LJ, Pruszynski JE, Bradley TG, Bosio JA, Liu D. Dimensional changes of upper airway after rapid maxillary expansion: a prospective cone-beam computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:462-470.
8. Katyal V, Pamula Y, Martin AJ, Daynes CN, Kennedy JD, Sampson WJ. Craniofacial and upper airway morphology in pediatric sleep-disordered breathing: Systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:20-30 e23.
9. Zeng J, Gao X. A prospective CBCT study of upper airway changes after rapid maxillary expansion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:1805-1810.
10. Caprioglio A, Meneghel M, Fastuca R, Zecca PA, Nucera R, Nosetti L. Rapid maxillary expansion in growing patients: correspondence between 3-dimensional airway changes and polysomnography. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:23-27.
11. Ortu E, Giannoni M, Ortu M, Gatto R, Monaco A. Oropharyngeal airway changes after rapid maxillary expansion: the state of the art. Int J Clin Exp Med 2014;7:1632-1638.
12. Antosz M. CBCT volumetric analyses have no value in assessing functional airway. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015;147:10-11.
13. Camacho M, Chang ET, Song SA, Abdullatif J, Zaghi S, Pirelli P et al. Rapid maxillary expansion for pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2017;127:1712-1719.
14. Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT, Pirelli P, Quo S, Li K. Adeno-tonsillectomy and rapid maxillary distraction in pre-pubertal children, a pilot study. Sleep Breath 2011;15:173-177.
15. Huang YS, Guilleminault C, Lee LA, Lin CH, Hwang FM. Treatment outcomes of adenotonsillectomy for children with obstructive sleep apnea: a prospective longitudinal study. Sleep 2014;37:71-76.
26
16. Villa MP, Castaldo R, Miano S, Paolino MC, Vitelli O, Tabarrini A et al. Adenotonsillectomy and orthodontic therapy in pediatric obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2014;18:533-539.
17. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: a 12-year follow-up. Sleep Med 2015;16:933-935.
18. Huang YS, Guilleminault C. Pediatric obstructive sleep apnea and the critical role of oral-facial growth: evidences. Front Neurol 2012;3:184.
19. Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath 2011;15:179-184.
20. Chaves Junior CM, Dal-Fabbro C, de Bruin VMS, Tufik S, Bittencourt LRA. Consenso brasileiro de ronco e apneiado sono,aspectos de interesse aos ortodontistas. Dental Press J Orthod 2011;16:34.e31-10.
21. Izu SC, Itamoto CH, Pradella-Hallinan M, Pizarro GU, Tufik S, Pignatari S et al. Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in mouth breathing children. Braz J Otorhinolaryngol 2010;76:552-556.
22. Potasz C, Juliano ML, Varela MJ, Ferraz PG, Carvalho LBd, Prado LFd et al. Prevalence of sleep disorders in children of a public hospital in São Paulo. Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2010;68:235-241.
23. McNamara JA, Jr., Lione R, Franchi L, Angelieri F, Cevidanes LH, Darendeliler MA et al. The role of rapid maxillary expansion in the promotion of oral and general health. Prog Orthod 2015;16:33.
24. Bruni O, Ottaviano S, Guidetti V, Romoli M, Innocenzi M, Cortesi F et al. The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC). Construction and validation of an instrument to evaluate sleep disturbances in childhood and adolescence. J Sleep Res 1996;5:251-261. 25. Ferreira VR, Carvalho LB, Ruotolo F, de Morais JF, Prado LB, Prado GF. Sleep disturbance scale for children: translation, cultural adaptation, and validation. Sleep Med 2009;10:457-463.
26. Tan E, Healey D, Gray AR, Galland BC. Sleep hygiene intervention for youth aged 10 to 18 years with problematic sleep: a before-after pilot study. BMC Pediatr 2012;12:189.
27. Saffari M, Gholamrezaei A, Saneian H, Attari A, Bruni O. Linguistic validation of the sleep disturbance scale for children (SDSC) in Iranian children with Persian language. Sleep Med 2014;15:998-1001.
28. Ridolo E, Caffarelli C, Olivieri E, Montagni M, Incorvaia C, Baiardini I et al. Quality of sleep in allergic children and their parents. Allergol Immunopathol (Madr) 2015;43:180-184.
29. Marriner AM, Pestell C, Bayliss DM, McCann M, Bucks RS. Confirmatory factor analysis of the Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) in a clinical sample of children and adolescents. J Sleep Res 2017;26:587-594.
30. Huang MM, Qian Z, Wang J, Vaughn MG, Lee YL, Dong GH. Validation of the sleep disturbance scale for children and prevalence of parent-reported sleep disorder symptoms in Chinese children. Sleep Med 2014;15:923-928.
31. Carvalho FR, Lentini-Oliveira DA, Carvalho GM, Prado LB, Prado GF, Carvalho LB. Sleep-disordered breathing and orthodontic variables in children--pilot study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:1965-1969.
27
32. Romeo DM, Bruni O, Brogna C, Ferri R, Galluccio C, De Clemente V et al. Application of the sleep disturbance scale for children (SDSC) in preschool age. Eur J Paediatr Neurol 2013;17:374-382.
33. Ruoff CM, Guilleminault C. Orthodontics and sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2012;16:271-273.
34. Feres MAL, Feres R. A Ortodontia no diagnóstico e no tratamento da apneia obstrutiva do sono em crianças. Ortho Science 2013;6:410-414.
28
29
Avaliação de Capacidade Respiratória em Crianças Pré e Pós Expansão
Rápida da Maxila – um estudo Ergoespirométrico.
Resumo
Introdução: Diversas pesquisas avaliam os efeitos da Expansão Rápida da Maxila (ERM) sobre o padrão respiratório, contudo os estudos se restringem a avaliar indivíduos em repouso. O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da ERM na capacidade respiratória de crianças, durante atividade física em esteira, pelo teste de Ergoespirometria. Metodologia: O estudo foi observacional longitudinal prospectivo, com os seguintes critérios de elegibilidade dos participantes: idade entre 7 e 12 anos, com deficiência maxilar transversal, dentição mista ou permanente jovem, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, saúde bucal adequada e Índice de Massa Corporal (IMC), menor ou igual 20. A amostra foi de 12 indivíduos avaliados ates e após o tratamento, os exames de Ergoespirometria foram feitos para avaliar os parâmetros: tempo, volume de oxigênio inspirado, eficiência ventilatória e limiar aeróbico. Os valores obtidos foram comparados estatisticamente utilizando os testes t-Student Pareado e Wilcoxon. Resultados: Foi demonstrado o aumento de mais de 1 minuto no tempo total de esteira pós- tratamento, p=0.034. Houve também melhora do limiar aeróbico, (p = 0.038). Conclusão: O tratamento de ERM melhorou a capacidade respiratória nos fatores Tempo e limiar aeróbico.
30
Respiratory Capacity Assessment in Children Pre and After Rapid Palatal
Expansion – an Ergospirometric Study.
Abstract
Introduction :Several researches assess the effects of Rapid Maxillary Expansion (RMA) upon the respiratory pattern, but the studies are restricted to samples at rest. The goal of this paper is to evaluate the effect of RPA on the breath capacity of children during physical activity on traddle through the Ergospirometric methodological test. This study has an observational longitudinal prospective approach, with the following criteria of participants inclusion : age ranging from 7 to 12 yrs old, with transversal maxillary deficiency, mixed or young permanent dentition, no previous orthodontic treatment, good oral health and Corporal Mass Index (CMI) less or equal 20. Sample of 12 patients assessed before and after treatment, the Ergospirometric exams included the following parameters : time, oxygen inspired volume, ventilation efficiency and aerobic threshold. Values were statistically compared by using tests t-Student Paired and Wilcoxon . Results : This study demonstrated increase in more than 1 (one) minute in the total time at treadmill post treatment period, p=0.034. Improvement on the aerobic threshold (p=0.038)also occurred. Conclusion : The treatment with RMA did improve the breath capacity on some of the factors analyzed.
31 Introdução e Revisão de Literatura
A Expansão Rápida da Maxila (ERM) é rotina na Ortodontia e seus efeitos são amplamente conhecidos. O procedimento foi proposto inicialmente para correção das alterações dentoesqueléticas1-3, mas com o acompanhamento dos casos clínicos observou-se também uma melhora do formato de vias aéreas, evidenciando a importância da associação dos tratamentos ortodôntico e otorrinolaringológico para atingir resultados positivos a longo prazo4-7.
Muitas pesquisas foram feitas nos últimos anos com foco na avaliação da anatomia e permeabilidade das Vias Aéreas Superiores(VAS), utilizando Telerradiografias de Perfil, Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico(TCFC), Exames Otorrinolaringológicos e Polissonografia(PSG)4,6,8-15. Incluindo algumas revisões sistemáticas16-18, porém estas pesquisas foram feitas com os indivíduos em repouso. Com o objetivo de conhecer os efeitos do tratamento de ERM na capacidade respiratória quando os pacientes estão sob esforço físico, um grupo de crianças foi avaliado por meio do teste de Ergoespirometria.
Material e Método
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Positivo (Curitiba, Paraná, Brasil). O estudo foi observacional longitudinal prospectivo. A amostra foi selecionada, por uma única examinadora, avaliando pacientes que buscavam tratamento ortodôntico na Clínica de Odontologia da Universidade. Os responsáveis concordaram com o Termo de consentimento livre e esclarecido. Foram selecionadas 13 crianças, com idade entre 7 a 12 anos, com idade média de 10 anos (9 do gênero masculino e 4 do gênero
32
feminino). Os critérios de inclusão foram: deficiência maxilar transversal, dentição mista ou permanente jovem, sem histórico de tratamento ortodôntico prévio, saúde bucal adequada e Índice de Massa Corporal (IMC), menor ou igual 20. Os critérios de exclusão foram crianças que estivessem em tratamento otorrinolaringológico durante o estudo, presença de alterações craniofaciais associadas à síndromes e indivíduos acima de 13 anos, e obter desempenho inferior a 5 minutos no teste de Ergoespirometria. Os critérios para retirada do estudo foram participantes que não retornassem para as consultas de acompanhamento e indivíduos que não realizassem adequadamente o protocolo de ativação do aparelho.
Após a seleção, exames radiográficos, fotografias intra e extra bucais, e modelos de gesso das arcadas foram feitos para diagnóstico e coleta de dados. Na consulta seguinte, os participantes passaram por anamnese ortodôntica detalhada e em seguida fizeram o teste de esteira, a Ergoespirometria.
As crianças fizeram o exame no Laboratório de Fisiologia da Universidade, supervisionada por um profissional de Educação Física. O teste foi feito em esteira ergométrica (Inbramed, Porto Alegre, Brasil), Equipamento para Ergosespirometria (Micromed, Brasília, Brasil) e máscara com um bocal próprio para registrar os dados respiratórios, conectados em computador (Positivo, Manaus, Brasil). Foi feito um esclarecimento prévio da prova e, em alguns casos, um treinamento com o sistema sem preocupação com o registro, para evitar sensação desagradável com o uso do bocal. Os pacientes iniciavam a caminhada na esteira, fazendo um pequeno reconhecimento do que seria o teste, para que ficassem seguros e relaxados e não houvesse alteração respiratória
33
que pudesse mascarar o exame19 e quando estavam se sentindo confortáveis o registro era iniciado20. O teste foi feito respeitando a capacidade física de cada criança e seguindo o protocolo em rampa, em que a esteira inicia com caminhada leve com aumentos pequenos e constantes de velocidade e inclinação. O objetivo foi testar a capacidade respiratória, de acordo com as atividades que a criança era acostumada a fazer em seu dia a dia. A duração do teste variou entre 7 e 12 minutos, conforme o condicionamento físico individual. Nesta fase, 1 individuo foi excluído da amostra, pois não atingiu o desempenho mínimo necessário.Para avaliação, foram selecionadas 5 variáveis da Ergoespirometria:
Tempo: em minutos.
VO2 STPD: constitui o volume de O2 extraído do ar inspirado pela ventilação pulmonar em um dado período de tempo. É expresso em litro/minuto.
VO2 Relativo:constitui o volume de O2 extraído do ar inspirado pela ventilação pulmonar em um dado período de tempo. É expresso em ml/kg.minuto
VE/VO2 reflete a necessidade ventilatória para um dado nível de consumo de O2, portanto, apresenta-se como índice da eficiência ventilatória.
VE/VCO2: É uma importante variável prognóstica e significa a quantidade de ar necessária por minuto exalada para eliminar um litro de CO2.
Estas duas últimas são analisadas em conjunto, pois formam um gráfico cartesiano, que apresenta as 2 linhas da atividade física. Demonstrando em preto a atividade física aeróbica e em azul a atividade física anaeróbica. No momento em que se observa o
34
cruzamento das linhas, o paciente começa a apresentar maior cansaço físico e dificuldade respiratória, é o chamado limiar aeróbico (Figura 1). Fase em que há aumento do valor de VE/VO2, ou seja,o indivíduo precisa de maior aporte de oxigênio .
Figura 1- Gráfico da atividade física aeróbica e anaeróbica
Com exceção do Tempo, avaliado em minutos, as outras 4 variáveis informam a capacidade respiratória durante a atividade física.
Após a obtenção dos dados da Ergoespirometria, teve início a fase ortodôntica de Expansão Rápida da Maxila. A ERM foi feita utilizando Disjuntores de Haas, com parafusos de 11mm (Dentaurum, Ispringen, Alemanha), com bandas nos primeiros molares superiores. O protocolo de ativação foi de 2 ativações (0,4mm) no dia da instalação do aparelho, e em seguida ¼ de volta pela manhã e ¼ de volta a noite (0,4mm ao dia) até que
35
se obtivesse o resultado desejado, com a cúspide palatina do primeiro molar superior tocando a cúspide vestibular do primeiro molar inferior. A duração da ativação foi de aproximadamente 18 dias, com expansão média de 7,6mm. O parafuso foi travado com resina e os pacientes acompanhados por um período de 90 dias, para verificar a estabilidade e os resultados da disjunção. Durante o acompanhamento foi dada atenção especial à higiene, todos os pacientes receberam orientação de escovação para que não houvesse problemas periodontais.
Após o período de 90 dias foram removidos os aparelhos e os pacientes passaram novamente pelo teste de Ergoespirometria.
Análise Estatística
Para tabulação dos dados, foram calculados a média e o desvio padrão por minuto, compactando as informações geradas no teste físico. Já no momento de aplicar os testes estatísticos foi utilizado o delta dos valores selecionados (valor final-valor inicial/minutos).
Os dados foram avaliados quanto ao pressuposto de normalidade das diferenças (pós-pré), sendo aplicado o Teste de Shapiro-Wilk. As variáveis VO2/STPD, VO2/Relativo se encontraram em distribuição normal, portanto, foi aplicado o teste T-Student Pareado, testando-se a hipótese de que as médias antes e depois do tratamento são estatisticamente iguais.A variável Tempo de avaliação não estava em acordo com o pressuposto de normalidade, portanto, foi avaliado por meio do teste não paramétrico de Wilcoxon.
Foi também realizada a comparação pareada das variáveis VE/VO2 e VE/VCO2 nos momentos pré e pós intervenção, sendo a primeira análise realizada por meio do teste T
36
pareado, e a segunda, por meio do teste não paramétrico de Wilcoxon.Todos os testes foram realizados no programa estatístico R(R Core Team, Viena, Áustria), assumindo um nível de significância de 0.05.
Resultados
Durante a pesquisa houve a exclusão de 1 paciente da amostra, pois não obteve tempo de esteira suficiente. A amostra final em estudo foi composta por 12 pacientes, perda de 8% da amostra. Do total, oito pacientes eram do gênero masculino (66,67%) e quatro do gênero feminino (33,33%), com idade média de 10+2 anos e índice de massa corporal médio de 18,5+1,3. .A caracterização das variáveis está demonstrada na Tabela 1. Tabela 1 – Média (DP) das variáveis.
Variáveis Categorias Média DesvioPadrão Valor de p
Tempo em Minutos Pré 7,67 1,15 Pós 8,58 1,68 0.034* VO2 STPD Pré 0,102 0,048 Pós 0,111 0,037 0.438** VO2 Rel Pré 2,454 0,940 Pós 2,595 0,294 0.675** Pré VE/VO2 -0,938 0,923 VE/VCO2 -0,668 0,468 0.297** Pós VE/VO2 -1,589 1,087 VE/VCO2 -1,024 1,548 0.038*
37
Na comparação dos minutos de avaliação, verificou-se que houve diferença estatística significativa entre a média de Tempo em minutos realizados no teste antes e depois do tratamento (p=0.034). Esses resultados denotaram a influência do tratamento sobre o tempo de realização do teste. Na comparação dos valores de delta de VO2 STPD por minuto de avaliação, foi observado que não existe diferença estatística significativa entre as médias dos valores de consumo de oxigênio antes e depois do tratamento (p=0.438). Esses resultados denotam que não houve diminuição da variação de VO2 STPD por minuto de avaliação, ao comparar os diferentes períodos em análise. Na comparação dos valores de delta de VO2 Relativo por minuto de avaliação, foi observado que não existem diferenças estatísticas significativas dos valores (p=0.675), indicando que não há influência da ERM sobre esta variável.
Na comparação dos valores de VE/VO2 e VE/CO2no momento pré tratamento, foi observado que não existiram diferenças estatísticas significativas entre os valores antes do tratamento (p=0.297). Porém na comparação destas variáveis no momento pós intervenção foi observado que houve diferença estatística significativa (p=0.038), indicando melhora da capacidade respiratória após a ERM.
Discussão
A ERM é um procedimento muito utilizado na clínica ortodôntica de crianças e adolescentes. Possui embasamento científico e gera resultados excelentes em um curto prazo. A expansão tornou-se um protocolo de rotina a partir das pesquisas de Haas e desde então gerou um grande volume de pesquisas, nas diferentes áreas tanto na Ortodontia, quanto em áreas afins como a Otorrinolaringologia e mais recentemente na Medicina do
38
Sono. Observou-se desde o início que a expansão transversal da maxila influenciava não somente a região dentária, mas também a porção nasal, levando a um aumento da permeabilidade7,14,17.
Após a ERM, o aumento das Vias Aéreas Superiores é comprovado por diversas pesquisas clínicas e revisões sistemáticas que utilizaram exames de imagens 3D, polissonografia e exames otorrinolaringológicos4,6,10,12,14,16-18,21. Parte destas publicações associou exames de imagens com exames de polissonografia, comprovando com ambos os métodos o impacto do tratamento ortodôntico na respiração. Apesar de muito relevantes na literatura, as publicações utilizam métodos em que o paciente se encontra em repouso, o que levanta uma dúvida: Quando estes pacientes são submetidos a esforço respiratório, este aumento das VAS é suficiente para uma melhora na capacidade respiratória?
Para responder esta pergunta escolhemos a metodologia descrita acima, utilizando o teste de esteira, a Ergoespirometria. Esta avaliação da capacidade respiratória e cardiopulmonar vem ganhando importância crescente como método de avaliação funcional22. O teste submete o indivíduo a um exercício de intensidade gradativamente crescente até o surgimento de sinais limitantes. Neste exame se mensura a ventilação (VE), o consumo de oxigênio (VO2), a produção de gás carbônico (VCO2) e as demais variáveis de um teste de exercício convencional. A análise dos dados permite a avaliação dos sistemas cardiovascular, respiratório, muscular e metabólico no esforço19,20,22.
O teste de ergoespirometria tornou-se popular na área da medicina do esporte, uma vez que é importante ferramenta para otimizar e individualizar treinamentos, além de detectar doenças cardiovasculares, pulmonares e/ou musculares que possam limitar o desempenho na atividade física23.O exame é também amplamente utilizado na área da
39
saúde, nas especialidades de cardiologia, pneumologia, fisiologia do exercício, farmacologia clínica, pediatria e geriatria19,20,24-26. Porém na Ortodontia não encontramos publicações relacionadas ao tema, o que cria um grande diferencial nesta pesquisa. Já que o exame nos permite de forma muito pouco invasiva, verificar uma série de dados respiratórios e acompanhar as curvas metabólicas da amostra.
Com base nos resultados, observou-se que na variável Tempo, todos os pacientes melhoraram seu desempenho, permanecendo na esteira por mais tempo após a ERM. Houve aumento médio de 1 minuto, com valor de p igual a 0.034, o que demonstra influencia positiva do tratamento ortodôntico. Alguns dos pacientes aumentaram o tempo de esteira em 3 minutos, passando de 8 para 11 minutos o tempo final. Nenhuma das crianças reduziu o tempo de esteira.
Em relação à capacidade respiratória as primeiras 3 variáveis se mantiveram estáveis do ponto de vista estatístico, com pouca variação dos valores finais para os valores iniciais. Para as variáveis VO2STPD e VO2 Relativo, os valores médios pré e pós tratamento apresentaram variação pequena, de respectivamente 0,102 para 0,111e 2,595 para 2,454.
Quanto a variável, VE/VO2 – VE/VCO2 Pós apresentou valor significante, com p=0,038, o que denota que houve melhora da capacidade aeróbia após o tratamento. Esta variável é muito importante, pois demonstra que a capacidade respiratória do gráfico, apresentado na Figura 1 melhorou, fazendo com que os pacientes ficassem por um tempo maior na atividade aeróbica, demorando mais para se sentirem cansados e aumentarem o consumo de oxigênio.
40
Este estudo apresentou algumas limitações, como a falta de um grupo controle. Optou-se por tratar todos os pacientes em um mesmo momento, pois não seria ético privá-los do tratamento. Uma vez que grande parte dos pacientes da amostra já aguardava o tratamento na universidade há algum tempo. A segunda limitação foi a amostra pequena, porém como a metodologia é bastante inovadora, acredita-se que seja válida. Sugerindo o desenvolvimento de futuros estudos com amostras maiores.
O teste de Ergoespirometria se mostrou muito interessante, pois gera uma série de dados em um curto espaço de tempo. Não é um método invasivo e possui grande interesse por parte dos participantes. Por se tratar de uma amostra infantil é importante que a metodologia não cause insegurança, o que é comum na odontologia. Ao associar um método de avaliação física a pesquisa se tornou mais lúdica para as crianças, que foram extremamente colaboradoras. Além disso, associou duas áreas a Odontologia e a Educação Física, o que gera resultados para ambas as áreas de atuação e aumenta a colaboração e integração das disciplinas na universidade.
Os resultados obtidos foram importantes e reforçam a importância da Expansão Rápida da Maxila em pacientes na faixa etária estudada. A Ortodontia não tem apenas a função de melhora a estética e o alinhamento das posições dentárias, mas sim de propiciar mais saúde aos indivíduos. Pesquisas como esta, em áreas multidisciplinares mostram que o papel do ortodontista vai muito além de corrigir a posição dos dentes, sendo fundamental sua participação em áreas afins4,5,13,17,27-29.
41
Conclusão
1. O tratamento de Expansão Rápida da Maxila melhorou a capacidade respiratória das crianças, quando submetidas ao esforço físico, em alguns dos aspectos estudados. 2. O procedimento parece contribuir para o aumento do tempo que cada criança ficou na
42
Referências Bibliográficas
1. Angell EH. Treatment of irregularity of the permanent or adult teeth. Dental Cosmos 1860:540-544.
2. Haas A. Rapid expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961;31:73-90.
3. Haas A. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal suture. The Angle Orthodontist 1965;35:200-217.
4. Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C. Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath 2011;15:179-184.
5. Ruoff CM, Guilleminault C. Orthodontics and sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2012;16:271-273.
6. Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C. Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: a 12-year follow-up. Sleep Med 2015;16:933-935.
7. Wertz RA. Changes in nasal airflow incident to rapid maxillary expansion. Angle Orthod 1968;38:1-11.
8. Ceroni Compadretti G, Tasca I, Alessandri-Bonetti G, Peri S, D'Addario A. Acoustic rhinometric measurements in children undergoing rapid maxillary expansion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006;70:27-34.
9. Chang Y, Koenig LJ, Pruszynski JE, Bradley TG, Bosio JA, Liu D. Dimensional changes of upper airway after rapid maxillary expansion: a prospective cone-beam computed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:462-470.
10. Zeng J, Gao X. A prospective CBCT study of upper airway changes after rapid maxillary expansion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2013;77:1805-1810.
11. Caprioglio A, Meneghel M, Fastuca R, Zecca PA, Nucera R, Nosetti L. Rapid maxillary expansion in growing patients: correspondence between 3-dimensional airway changes and polysomnography. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:23-27.
12. Huang YS, Guilleminault C, Lee LA, Lin CH, Hwang FM. Treatment outcomes of adenotonsillectomy for children with obstructive sleep apnea: a prospective longitudinal study. Sleep 2014;37:71-76.
13. Iwasaki T, Takemoto Y, Inada E, Sato H, Suga H, Saitoh I et al. The effect of rapid maxillary expansion on pharyngeal airway pressure during inspiration evaluated using computational fluid dynamics. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014;78:1258-1264.
14. Ortu E, Giannoni M, Ortu M, Gatto R, Monaco A. Oropharyngeal airway changes after rapid maxillary expansion: the state of the art. Int J Clin Exp Med 2014;7:1632-1638. 15. Haas A. Long-term posttreatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod 1980;50:189-217.
43
16. Katyal V, Pamula Y, Martin AJ, Daynes CN, Kennedy JD, Sampson WJ. Craniofacial and upper airway morphology in pediatric sleep-disordered breathing: Systematic review and meta-analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013;143:20-30 e23.
17. McNamara JA, Jr., Lione R, Franchi L, Angelieri F, Cevidanes LH, Darendeliler MA et al. The role of rapid maxillary expansion in the promotion of oral and general health. Prog Orthod 2015;16:33.
18. Camacho M, Chang ET, Song SA, Abdullatif J, Zaghi S, Pirelli P et al. Rapid maxillary expansion for pediatric obstructive sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2017;127:1712-1719.
19. Yazbek Jr P CR, Sabbag LMS, Battistella LZ. Ergoespirometria. Teste de Esforço Cardiopulmonar,Metodologia e Interpretação. . Arq Bras Cardiol 1998;71:719-724. 20. Barbosa e Silva O. SLCR, Sobral Filho D.C. Treadmill Stress Test in Children and Adolescents: Higher Tolerance on Exertion with Ramp Protocol. . Arq Bras Cardiol 2007;89:391-397.
21. Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT, Pirelli P, Quo S, Li K. Adeno-tonsillectomy and rapid maxillary distraction in pre-pubertal children, a pilot study. Sleep Breath 2011;15:173-177.
22. Herdy AH, Ritt LE, Stein R, Araujo CG, Milani M, Meneghelo RS et al. Cardiopulmonary Exercise Test: Background, Applicability and Interpretation. Arq Bras Cardiol 2016;107:467-481.
23. Hollmann W, Prinz JP. Ergospirometry and its history. Sports Med 1997;23:93-105. 24. Massin MM. The role of exercise testing in pediatric cardiology. Arch Cardiovasc Dis 2014;107:319-327.
25. Stephens P, Jr., Paridon SM. Exercise testing in pediatrics. Pediatr Clin North Am 2004;51:1569-1587, viii.
26. Vianna JM, Werneck FZ, Coelho EF, Damasceno VO, Reis VM. Oxygen uptake and heart rate kinetics after different types of resistance exercise. J Hum Kinet 2014;42:235-244.
27. Huang YS, Guilleminault C. Pediatric obstructive sleep apnea and the critical role of oral-facial growth: evidences. Front Neurol 2012;3:184.
28. Feres MALFR. A Ortodontia no diagnóstico e no tratamento da apneia obstrutiva do sono em crianças. Ortho Science 2013;6:410-414.
29. Villa MP, Castaldo R, Miano S, Paolino MC, Vitelli O, Tabarrini A et al. Adenotonsillectomy and orthodontic therapy in pediatric obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2014;18:533-539.
45 4.CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base no manuscrito 1 concluí-se que:
Houve redução dos valores mensurados em alguns parâmetros como, respiração, ronco e bruxismo.
O resultado da ERM foi positivo na amostra estudada, sugerindo redução dos Distúrbios do Sono.
Com base no manuscrito 2 concluí-se que:
O tratamento de Expansão Rápida da Maxila melhorou a capacidade respiratória das crianças, quando submetidas ao esforço físico, em alguns dos aspectos estudados. O procedimento parece contribuir para o aumento do tempo que cada criança ficou na
46
