INFORME SOBRE LA RELACION QUE TIENE LA EXTIR-
PACI6N DE LAS AMfGDALAS CON LA OCURRENCIA
DE LA ESCARLATINA Y LA DIFTERIA1
Por JAMES A. DOULL,
Profesor Suplente de Epidemiologia en la Escuela de Higiene y Sanidad Públicas de la Universidad de Johns Hopkins Los clínicos y patólogos con mucha frecuencia expresan la opinión de que las amígdalas constituyen el puerto de entrada de costumbre, por decirlo así, para varias inf,eccioncs, entre las cuales por lo general algunas veces se mencionan la difteria y la escarlatina. Todavía cs más general la creencia de que la hipertrofia de las amígdalas aumenta definitivamente la susceptibilidad en cuanto a estas infecciones, estab- leciendo-según se cree -condiciones que favorecen especialmente el alojamiento, multiplicación y persistencia de los microorganismos. En conformidad con esta opinión, se aconseja la extirpación de las amígdalas crónicamente infectadas o hipertrofiadas, sobre todo cuando se trata de niños, no meramente para aliviar síntomas inmediatos, sino también como un medio igual o más eficaz de resguardarse contra una infección subsecuente.
Ell cuanto a la protecciów-si alguna se obt~icne-que la extirpación de las amígdalas proporciona realmente contra ataques’ posteriores de difteria y escarlatina, parece que la prueba directa es bastante frag- mentaria, puesto que consiste principalmente en relaciones hechas por clínicos de experiencia que rara vez o nunca observaron estas enfer- medades en aquellos niños cuyas amígdalas habían sido extirpadas, en tanto que los niños que tenían amígdalas hipertrofiadas o en estado morboso, han proporcionado una proporción notablemente grande de casos análagos a las de aquéllos. Por ejemplo, Welch y Schamberg, (1) para apoyar su aserción de que la susceptibilidad para contraer la difteria se aumenta mediante la hipertrofia de las amígdalas, citan a Lennox Browne, como sigue: “Mi propia experiencia mc hace declarar que la difteria apenas ocurre, si es que realmente ocurre, en un niño menor de ‘7 años de edad que no sea víctima de una u otra de estas formas de crecimiento glandular excesivo.” A propósito de la ocurrencia de la difteria entre aquellos niños cuyas amígdalas habían sido extirpadas Perry, (2) cita los médicos encargados de varios hos-
l Del Departamento de Epidemiologfa de la Escuela de Hi
Públicas, Universidad de Johns Hopkins. Este informe fu !r leido el 12 de ‘ene y Sanidad
mayo de 1924 ante la Sociedad de Higiene de la Universidad de Johns
Hopkins.
pitales de aislamiento que dicen que nunca vieron la difteria en un paciente cuyas amígdalas habían sido extirpadas, y que creían que la difteria y la escarlatina no se encuentran en tales personas. Asi- mismo, Browne y Hughes, (3) al escribir desde Australia, dicen que “como resultado de las investigaciones de ciertos funcionarios dc sanidad que han visto un gran número de casos de difteria no supieron de ningún caso de difteria en las fauces ocurrido en aquellos niños a quienes se les había hecho la operación de la amígdalas y de las glándulas. ’ ’ Indicaciones como las que anteceden, aunque sólo se han expresado en términos generales, sin el apoyo de anotaciones ex- actas, sin embargo, son muy significativas por razón de su persistencia, porque, sobre todo, en cuanto a la difteria, parece no existir ningún desacuerdo en lcr que se refiere a la opinión de que la infección e hipertrofia de las amígdalas son condiciones clue predisponen a la infección.
El Dr. Kaiser, (4) de Rochester, Estado de Neuva York, (donde se dice que, a 10,000 niños se les extirparon las amígdalas en clínicas especiales en un período de unos 5 meses), hace observaciones de análoga significación, basadas en anotaciones un tanto más definidas. Tras unintervalo de unos 10 meses, el Dr. Kaiser examinó 5,000 de estos Ilitios, habiendo a la vez incluído cn su examen una investiga- ción en cuanto a la ocurrencia de enfermedades infecciosas durante aquel intervalo, hnhicndo encontrado que la difteria hahí;~ ocurrido en 18 nifios y la escarlatina en ll de los 5,000 niños que fueron examina- dos. Se ha dicho que estas cifras representaban una incidencia de la difteria, equivalente a aproximadamente a la mitad, y a menos de la mitad de escarlatina, proporciones que fueron las que en general pre- valecieron en aquella ciudad durante el mismo período, pero no se suministran los datos con detalles suficientes para establecer com- paraciones exactas.
serie consecutiva dc cwos dc diftc&, t;llcs como SC han denunciado ell
niííos de edad escolar residentes en los mismos barrios ; y (3) un ejemplo de casos de escarlatina entre niños blancos de edad escolar, también denunciados en aquella área.
1. FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN DE LAS A,MfGDALAS
ENTRE ESCOLARES BLANCOS.
Durante el invierno y la primavera de 1921-22, los doctores Doull y Fales (5) examinaron mus de 5,000 niños blancos que concurrían a las escuelas en los barrios 5, 6, 7, @, c) y 10 de la ciudad de Baltimore, con el fin principal dc determinar la proporción de los mosquitos t,ransmisores del bacilo de la difteria; y como consecuencia de este examen en cada caso se hizo una anotación del estado de las amígdalas de los niños. Los niños que fueron examinados se escogieron de la población escolar de más de 25,000, y la elección se hizo de manera que constituyera un ejemplo al azar. En los dos primeros exámenes, cada sexto niño y en el tercero cada cuarto, niño, fué examinado por orden de su categoría en las listas escolares, 0 cn los casos en que no cra posible conseguir dichas nóminas o listas los nifios se escogieron de una manera semejante, según el asiento que ocupaban. Los resultados de estos exámenes, en cuanto se refieren a la frecuencia de la operación de las amígdalas, se muestra en cl cuadro 1, en el cual se ve que a un 15.2 por ciento del número total examinado les habían cortado las amígdalas, proporción que SC aumentaba desde un 6.9 por ciento, e.n las edades de 5 y 6 aííos, hasta un 19.1 por ciento en las edades de 13 y 14 años. ‘Ironxmdo en consideración la magnitud del ejemplo y el método empleado para presentarlo, las proporciones que SC muestran en el cuadro citado pueden considerarse como aplicables, con bastante pre- cisión, a toda la poblacihn escolar de aquella área.
CUADRO í.--Nuwe~os IJ innto por ciento de ni<os de csczceln a los cuale,c se les hubia hecho la operación de las amigdnlas
(Datos obtenidos de Doull y Fales (5) Cuadro D, p. 635) ESCUELAS DE NIÑOS BLANCOS
Número de niños 8 qui-
Edad enes se les
Número de había hecho la niños ex- operación de aminados las
5
y 6 años . . . . 649 amís?las
7 y 8 años 9 y10años. .*-
. . . 1,260 176
. . . 1,241 ll y 12 años
:.. ..+. -. 1,303 ZB
13 y 14 años _ . 1,316 261
Total. . . .._ . _ __._ __ . . . ._ . 6,669 --iii 87
Proporción de
aquellos a qui- enes se Ies
había hecho la operacibn de
2. FRECUENCIA DE TA OPERACIfiN DE LAS AMfGDALAS
EN IJOS CASOS DE DIFTERIA.
Desde el mes de noviembre de 1921, los trabajadores procedentes de ,
este Departamento de la Escuela de Higiene del Servicio de Sanidad Pública de los Estados Unidos, en cooperación con el Departamento de Sanidad de la ciudad de Baltimore, han venido visitando e investi- gando todos los casos de difteria denunciados en los mismos barrios de la ciudad en los cuales se hicieron los reconocimientos de mosquitos transmisores, que antes se han mencionado. De este número el que esto escribe ha tomado una serie bas&ndosc en un cálculo moderado de 264 casos de edades que variaban desde 5 hasta 14 años, tal como se les denunciaron al Departamento de Sanidad de la ciudad, desde el ll de enero de 1921 hasta el 16 de abril de 1924. De esta serie se han excluido 9 casos porque el diagnóstico de difteria se consideró dudoso, y se excluyeron 31 casos adicionales porque no se anotaron los detalles relativos al estado de las amígdalas, quedando así 224 casos de un diagnóstico bastante exacto, en los cuales se hizo una anotación defi- nida acerca de las amígdalas.
Si la oportunidad de desarrollar la difteria en ningún sentido se asoció a la circunstancia de una anterior operación de las amígdalas,
entonces en esta serie de casos de difteria debe esperarse encontrar pruebas de dicha operación de las amígdalas, aproximadamente en la misma proporción que ya se ha observado en igual población escolar de una edad correspondiente en un área semejante. Sin embargo, la com- paracibn que se ofrece cn el cuadro 2 indica que no es así. Por lo tanto, según los datos presentados en el cuadro 1, a un 6.9 por ciento dc los niños dc escuela dc las edades de 5 y G años se les había hecho In operacicin de las amígdalas; y aplicando esta proporción a los 94 casos de difteria de esta edad, incluidos en nuestra serie, debemos esperar encontrar entre ellos aproximadamente 6 niños que presen- taran pruebas de habérseles cortado las amígdalas, si esta operación no tenía relncion con la ocurrencia de la difteria. Haciendo un cálculo semejante en cuanto a cada grupo de edad, y sumando las cifras como aparecen en el cuadro 2 (columna c) , en la serie de 224 casos, debemos esperar encontrar unos 26 niños que presenten pruebas de una oper- acibn anterior de las amígdalas, si la propensión a contraer la infec- ción fuera igual en dichos niños y en aquellos cuyas amígdalas habían sido cortadas. Sin embargo, en vez de los 25 casos esperados, sólo se
encontraron 2 casos en los cuales se había efectuado la operación de las amígdalas, lo cual indica que tales niños constituyen una propor- ción mucho menor de casos de difteria que la población general de edades correspondientes. A menos que esta diferencia se atribuya J
considere que es debida a las fluctuaciones imprevistas que ocurrieron en el procedimiento empleado para establecer los ejemplos, puede considerarse que indican que los niños cuyas amígdalas han sido cortadas o extirpadas están menos expuestos a contraer la difteria que los otros niños que se encuentran en el mismo ambiente y tal vez en icI énticas condiciones en otro sentido.
De la simple expresión de las cifras que se citan en el cuadro 2,
resulta evidente que la diferencia que existe entre el número supuesto (26) de niños a quienes se les ha hecho la operación de las amígdalas y el número que realmente se ha anotado (2)) no es probable que haya ocurrido como un simple error de ejemplo. Sin embargo, la proba- bilidad de que pueda haber ocurrido una fluctuación casual puedo probarse por medio de la estadística. Teniendo en cuenta el gran número de ejemplos en los cuales se basan, las proporciones que se illdlcun en la columna (b) y en los casos supuestos que se muestran en 1~2 columna (c) pueden considerarse bastante estables ; y el primer luétodo que (*ita Pcarson (G) para probar la frecuencia de las distri- buciones en cuanto a la bondad del ajuste se considera aplicable.
Ahora bien, utilizando cl número entero de la columna (c) que es el
qlle más se aproxima, en comparación eon las cifras de la columna (CE), al aplicar la prueba, se obtiene un valor chi-cuadrado de 21.6, el cual, según los cuadros de Pearson (6, p. 26), indica que puede ocurrir una diferencia tan grande o más grande que la que realmente se nota al presentar ejemplos al azar que representan menos de tres veces en 10,000 pruebas.
CUADRO 2.-Comparación de la frecuencia actual con lo que se espera de la operación de las amigdalas entre los casos de difteria, cuando se trata de pev+odos de niños de 2 años.
Proporción
de la pobla- ción escolar a
la cual se le Número de
ha hecho la casos de dif- Número ver- Edad operación de teria esper- dadero de
Número total las amígda- ados a los casos a los
de casos de las (con ar- cuales se les cuales se difteria en- reglo al
tre niños cua8r”,baqne o~~sa~sngde ha hecho la les ha he,c,ho la operacym
blancos ex- ’
aminados aparece) dalas - de l;;l;;~g-
(4 (b) (cl (d)
5 y 6 años 94
G-1 10.2 0
7 y 8 años ..*. _ .
9 y 10 años . . . E 1419 tl
ll y12 años . -
13 y14 años . io 16.3 19.1 i-"o 119 0
Total __ _ . -224 26.0 2
Por lo tanto, puede llegarse a la conclusión de que en esta obser- vación existe una notable significación negativa entre la operación de las amígdalas y la ocurrencia de la difteria, o, lo que es lo mismo, es evidente que cuando a los niños se les ha hecho la operación de Ia3 amígdalas, éstos están menos expuestos a contraer la difteria que otros niños de una edad correspondiente, bajo condiciones de un medio ambiente semejante. Las observaciones citadas se refieren únicamente a lina localidad y un período dc tiempo un tanto más breve; pero teniendo en cuenta la experiencia clínica general, parece probable que una asociación negativa semejante entre la operación de las amígdalas 34 la exposición a la difteria resulte más o menos general.
3. LA FRECUENCIA DE LA OPERACIÓN DE LAS AMÍGDA-
LAS ENTRE LOS CASOS DE ESCARLATINA.
Con el fin de obtener datos para hacer un estudio comparativo de la relación que existe entre la operación de las amígdalas y la ocur- rencia de la escarlatina, merced a la cortesía del Baltimorti City Health Department, se obtuvieron los nombres y direcciones de todos los niños que sufrieron casos de escarlatina denunciados en los mismos barrios de la ciudad, durante el año de 1923, que ascendieron a un total de 450 casos. De estos casos, el que esto escribe encontró e identificó en 15 escuelas diferentes, 193 casos desde el 10 hasta el 18 de abril de 1924. En conjunto se encontraron 19 niños a quienes se les había hecho la operación de las amígdalas antes de sufrir el ataque, habiéndose comprobado dicha operación en cada caso en vista de la tarjeta de anotación de la escuela, así como por los informes dc los padres de los niños, ya sea por medio de correspondencia o mediante las visitas que personalmente se hicieron a los hogares. En su mayoría, las operaciones las habían hecho cirujanos n11ly conocidos, y en 16 de los 19 casos no se notó ninguna prueba o señal dc un tejido amigdalftico. En cada una de las 3 restantes que al parecer eran tejidos amigdaliticos, pudo verse, bien hacia abajo, una marquita, wit rc las columnas.
En el cuadro 3 se muestra la distribución de los casos de escarlatina por edades, así como el número de operaciones de las amígdalas que se hubiera podido esperar que ocurrieran en los ejemplos escogidos al azar, de 193 niños de escuela procedentes de esta área,
CUADRO 3 .-Compwución de la frecuenciu actual con lo que se espera de la
operaci’bn de las amlgdalas entre los casos cle escarlatina cuundo se trata de períodos de niños de 2 años.
Proporción de la pobla-
ción escolar a
la cual se le Número de
Edades operación ha hecho la casos espera- Nir;er; de dos de escar- ;J- Número total las amígda- latina a los casos a los
de casos de las (con ar- cuales se les cuales se les escarlatina reglo al ha hecho la ha hecho la entre niños cuadro 1, que operación do operación bFzzye;- aparx~bamís lasdaa;íg- de las
amígdalas
W (b) (4 (4
5 y 6 años _ ..__ 43
7 y 8 años . 1?1 114 5
9 y 10 años . . :; 1419 6:9 7
ll ~12 años 20 16.3 3.3 4
13 y14 años 3 19.1 .6 1
--
Total 193 25.2 19
La diferencia que existe elltre los ~úrncros clue se esperan, (véase la columna c) , y los números verdaderos (véase la columna d) , de los niños a quienes se les ha hecho la operación de las amígdalas, es evi- dentemente insignificante. Aplicando la misma prueba que en la serie de los casos de difteria se encuentra que el valor del cuadrado chi resulta ser 3.9, el cual, según las tablas de Pearson (6, p. 26), indica que podría esperarse que ocurriera, en ejemplos al azar, una diferencia tan grande o mayor entre los números esperados y los ver- daderos, aproximadamente 40 veces en 100 pruebas. Por lo tanto, no existe ninguna asociación significativa entre la operación de las amig- ùalas y la ocurrencia de la escarlatina.
Esta diferencia que se advierte entre la escarlatina y la difteria, en cuanto se refiere a la relación con la operación de las am ígdalas, re- sulta un tanto sorprendente, en vista de la experiencia clínica que antes se ha mencionado, y también en vista de los recientes trabajos experimentales que se han hecho en la escarlatina, sobre todo los de G. F. y G. H. Dick (7), y los de Dochez, que han propendido a revivir la teoría de que esta enfermedad es análoga a la difteria por el hecho de que es primordialmente una afección local en la cual los síntomas generales los causa-lo mismo
toxina producida en la garganta. que sucede en la difteria-una RESUMEN
1. El reconocimiento de la población blanca escolar de los barrios 5, 6,7, 8, 9 y 10 de la ciudad de Baltimore, muestra que la proporción de niños a quienes se les ha hecho la operación dc las amígdalas varía
desde un 7 por ciento, a las edades ¿le 5 y 6 afios, hasta un 19 por ciento en las edades de 13 y 14 años.
2. Un estudio de la serie consecutiva de 224 casos de difteria de niños de edad escolar que viven en la misma área de la ciudad, demu- estra que sólo a 2 (0.9 por ciento) de los niños se les había hecho la operación de las amígdalas. Como se ve, este es un número mucho más pequeño del que podría esperarse en un ejemplo de esta magnitud y de distribución de niños de esta edad, escogidos al azar entre la población escolar.
3. En un ejemplo de 193 casos de escarlatina ocurridos en niños de edad escolar, se encontró que a un 19 (0.8 por ciento) se le había hecho la operación de las amígdalas antes de sufrir el ataque. Este número no se diferencia de una manera considerable del que se esperaba en un ejemplo escogido al azar de la población escolar con- stituida de una manera análoga, en cuento a la edad,
Estos resultados justifican la colwlus~ó~~ dc (111c, en el área que sc ha estudiado, aquellos niños a quienes se les había hecho la operacion de las amígdalas csttin evidentemente menos expuestos a contraer la difteria que aquellos a quienes no se les ha hecho dicha operación; al paso que, en la escarlatina, no se muestra ninguna diferencia notable 0 significativa. No cabe duda de que para llegar a conclusiones gen- erales en cuanto a la relación que la operación de las amígdalas tiene con cualquiera dc estas infecc;ones, es decir, la de la difteria o la de la cscnrlatina, cs necesario hacer observaciones en otras localidades.
