ESTRATEGIA DEL PROCESO DE PLANIFICACION DE LA SALUD l Dr. Norberfo Espinosa Solis de Ovando’
A la luz de experiencias recogidas en diversos países de Latinoamérica, se señalan, en forma breve, los problemas más importantes que es necesario superar para poder transformar en realidad un plan nacional de salud.
Convertir en realidad lo que se ha plas- mado en un documento-plan de salud, si- guiendo una metodología u otra, significa afrontar una serie de problemas prácticos de mayor magnitud, actitud que responde a lo que podemos denominar estrategia del proceso de planificación en salud. Aunque la experiencia que se posee es todavía re- ducida, se pueden identificar algunos de los problemas de mayor cuantía. El conocimien- to teórico que de ellos se tenga permitirá califkarlos y afrontarlos en la mejor forma, dentro del marco institucional de cada país.
Problema de la decisión
Este problema parece ser el más impor- tante y fundamental. Si no hay decisión de la autoridad superior, no podrá haber plan ni, mucho menos, podrá realizarse. Esta decisión implica dos aspectos: decisión de formular el plan, que es fácil de tomar, pues tanto a los Ministros como a los Go- biernos les interesa tener un plan-sirve como arma política de prestigio y es un buen instrumento para conseguir financiamiento interno y ayuda exterior-; y la decisión de realizar el plan, que es la difícil, ya que signika un fuerte compromiso, perder li- bertad y poder, y dejar de lado ciertos in- tereses a veces muy poderosos, para actuar sólo en función de lo más racional y conve- niente. En el fondo, este es el problema que mantiene a muchos de los países latinoameri-
‘Trabajo presentado en el Congreso Nacional de Salud Pública de Colombia, celebrado en Cartagena, Colombia, del 6 al 9 de diciembre de 1968.
SRepresentante de la OSP/OMS en Colombia.
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canos atados al subdesarrollo: cómo actuar sólo en función de los intereses del país, desentendiéndose de lo particular y per- sonal. Pero, a la vez que la más difícil de lograr, también es la más importante: la experiencia demuestra que sólo en los países en que se ha contado con un decisión favora- ble plena en el nivel superior, ha podido el plan convertirse en realidad; y hay otros países en los que el plan es sólo un docu- mento o se ha realizado en forma muy limitada porque la decisión ha sido débil o negociada.
El problema de la decisión debe llegar, también, a los niveles técnicos superiores y a los niveles ejecutivos locales. Ambos niveles tienden a oponerse a un plan, cuya metodología a veces desconocen, que sig- nifica una restricción y un encuadre forzoso de las actividades, las cuales ellos hasta entonces podían desarrollar libremente, por lo que será necesario convencerlos de las ventajas técnicas del plan; sin embargo, para que este convencimiento tenga resultado, deberá contar con el respaldo de la autoridad superior.
Problema de la articulación
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uno u otro nombre, existen hoy en casi todos los países de Latinoamérica. La verdad es que, aunque existe conciencia de la importancia de este postulado, no se cumple. No se ha encontrado el procedi- miento técnico para lograr esa articulación, de la que los organismos nacionales de planificación debieran ser los autores; no se ha profundizado en el conocimiento de las metodologías de planificación ni en los pro- gresos de las que se han usado para plani- ficar en los distintos sectores sociales, y, en su lugar, hasta ahora sólo ha habido interés por los planes de inversión y el monto total del presupuesto del sector salud, para in- cluirlo, a veces a ciegas, en el presupuesto nacional.
Para la salud esto es un problema serio ya que hay muchos aspectos importantes-la nutrición y el saneamiento del ambiente, por citar sólo dos-que no pueden ser solu- cionados si este sector trabaja aislado. Por lo tanto, es del mayor interés preocuparse y tratar de buscar solución a este problema.
Por el momento, esta articulación deberá hacerse, en forma directa, con aquellos sec- tores que tienen problemas similares al de la salud y con los cuales hay relación en las causas, los efectos o ambos, como son, por ejemplo, los organismos que tienen a su cargo la educación, la agricultura y la vi- vienda. Es indispensable conocer dónde se han de establecer nuevas industrias o crear centros mineros; es necesario conocer los programas de construcción de carreteras y extensión de servicios eléctricos, por razones obvias. Mientras no pueda hacerse esto a través de los organismos nacionales de planificación, lo que sería el verdadero sistema, habrá que hacerlo directamente, para facilitar el desarrollo del plan.
Pero aún hay más sobre la articulación para quienes trabajan en el campo de la salud. Es indispensable articular debida- mente las acciones de las diversas institu- ciones que conforman el sector salud ya sea en la prestación directa de servicios de salud
o en la formación del personal que ellos ne- cesitan. No se trata necesariamente de inte- gración, porque para llegar a ella es ne- cesario recorrer un largo y difícil camino con resultados discutibles, sino de algo que hay que hacer inmediatamente. Habrá que delimitar con cuidado y precisión lo que se desea incluir en el sector salud y establecer a corto plazo, en forma progresiva, un sistema nacional de salud. Dentro de él cada institu- ción debe conservar su autonomía adminis- trativa, que sirva para que, usando en la forma más racional posible sus recursos- que son los recursos de la comunidad na- cional-se puedan alcanzar los mejores resultados, en el menor tiempo y al menor costo posible. Un plan de salud que tenga como objetivo una región o zona territorial, o bien los seguros sociales o las escuelas de medicina solamente, podrá tener resultados de valor, pero nunca podrá tener verdadero efecto en el problema nacional de la salud a menos que cuente con el esfuerzo conjunto y bien coordinado de todos los recursos.
Problema del financiamiento
Como es natural, no se podrá realizar el plan, si no existe un presupuesto que per- mita desarrollar las actividades necesarias para alcanzar sus metas. Ello implica la responsabilidad básica de un presupuesto que se ajuste a él, mediante un programa basado en costos unitarios bien estudiados con el que se pueda calcular el gasto total que se debe fkanciar.
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costo de las actividades de salud es siempre mayor que el alza del costo de vida, por bien calculado que esté. Los progresos de la técnica médica son siempre de costo elevado. Además, la introducción en la consulta rutinaria de un nuevo examen, por simple que sea, eleva de inmediato el costo unitario promedio. Todo esto pone más de relieve el cuidado que se ha de tener en la elaboración de los costos unitarios y del gasto total.
Hay que deíkir categóricamente qué es lo que se va a hacer en función del dinero disponible, sin prometerse aquello para lo cual no hay iìnanciamiento. Así y todo, aunque los cálculos sean buenos, siempre habrá problemas de financiamiento, por ejemplo, porque la entrega oportuna de los aportes de las diversas instituciones no se cumple; en consecuencia, habrá que man- tener una diligente actividad ante todos los organismos correspondientes para tratar de que esos aportes se reciban a tiempo y en la cantidad estipulada.
Con miras a anticiparse, en alguna forma, a las dificultades que siempre se producirán, se puede recurrir a varias soluciones que, aunque aisladamente pueden no ser ímpor- tantes, en conjunto pueden ayudar: a) me- jorar los ingresos propios con la venta de servicios; b) buscar nuevas fuentes de iinanciamiento ya sea en forma aislada o conjuntamente con otros sectores comunes; c) mejorar la utilización de los recursos mediante buen aprovechamiento del per- sonal, sistemas adecuados de compra, ra- ciones apropiadas en cantidad y calidad, reducción de la polimedicación y estímulo a la participación de la comunidad, entre otros medios, y, titiente, d) obtener buen registro de costos y un buen sistema con- table.
Problemas de administración general
Este es un campo estrictamente de salud y en él se pueden realizar muchos ajustes que faciliten el cumplimiento del plan.
Organización
Se requieren en este aspecto los siguientes pasos:
a) Estructuración clara y definida del equipo central, estableciendo y fortaleciendo los procedimientos de coordinación y buena información mutua.
b) Mejoramiento y defkición de la cen- tralización normativa.
c) Descentralización ejecutiva máxima posible.
d) Establecimiento de una adecuada regionalización.
e) Mejoramiento de los sistemas adminis- trativos para que pierdan su rigidez, ad- quieran rapidez y se adapten a las necesi- dades actuales.
f) Establecimiento de conductos regu- lares ágiles.
Sistemas de control
Estadística. Una buena información estadística es indispensable no sólo para la formulación del plan, sino muy especial- mente para su realización. Para ello, debe cumplir, por lo menos, con tres condiciones: oportunidad, veracidad y suficiencia. En especial, es importante la oportunidad por- que así se puede ir evaluando, mes a mes, lo que se ha hecho y se pueden tomar las medidas necesarias para llegar al cumpli-
miento de las metas anuales.
Control presupuestario. Como no sólo interesa conocer lo que se está haciendo, sino también cuánto está costando, para así poder calcular el financiamiento necesario, es indispensable contar con un adecuado control presupuestario, el cual, deberá ser también, oportuno, veraz y suficiente. No basta establecer un sistema de formulación de programa-presupuesto sino que es tam- bién necesario un sistema de control del mismo, lo cual implica el diseño de manuales de operaciones precisos y el adiestramiento de personal, entre otras cosas.
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calidad. Una buena consulta evita repeti- ciones; un egreso sano evita rehospitaliza- ciones. Este control técnico puede cumplirse a través de: a) supervisión y asesoría realizadas por los niveles superiores en forma periódica (la supervisión ocasional no sirve) ; b) funcionamiento regular de co- mités técnicos y administrativos de todo tipo, y c) auditoría médica y administrativa, en la medida que ello sea posible (su im- plantación brusca puede ser contrapro- ducente por las resistencias personales que despierta).
Manejo de personal
Siendo el personal el elemento básico del plan (ningún plan es mejor que aquellos que lo ejecutan), es necesario definir una política de personal y organizar un verdadero de- partamento que desarrolle esta política (en vez de la tradicional oficina de personal) y que abarque, por lo menos, los siguientes aspectos claves : a) descripción y clasifica- ción de cargos: b) selección y promoción de personal, c) certificación y registro con sistemas modernos, d) bienestar del per- sonal y e) relaciones laborales (algo nuevo pero fundamental).
A este aspecto tan importante del manejo de personal no se ha dado hasta ahora todo su valor, tal vez a causa de una insuficiente preparación en esta materia de los adminis- tradores de salud.
Suministros
Sin suministros suficientes en el momento y lugar necesarios no funciona el plan. Este, a su vez, complementado con programas operacionales, calendarios e itinerarios, fa- cilita enormemente la logística sanitaria. Sabido esto, será necesario resolver los puntos siguientes : a) posibilidad material de conseguirlos oportunamente; b) posibili- dad económica de ello; c) coordinación con otros sectores en relación con los insumos críticos; d) insumos de importación y e) sistema administrativo simple y expedito.
Problemas técnicos Normas
Es necesario completar y actualizar, a la mayor brevedad posible, las normas técnicas y administrativas que muestren el camino más fácil para alcanzar las metas y convertir en realidad el plan.
Formación de personal necesario
Hay que estudiar y determinar las necesi- dades presentes y futuras de personal de todo tipo, así como de preparación y medios para formarlo, coordinándolas con las posibili- dades económicas de absorberlo. Los pro- cedimientos de formación pueden ser pro- pios del sector salud, o en combinación con la educación o con otros sectores técnicos.
Capacitación de personal en servicio Todo el personal debe estar incluido en un programa de educación continuada, ex- tenso y permanente, que lo prepare a todos los niveles, con exacta determinación de los campos de trabajo; no se trata de preparar personal per se, sino de prepararlo para lo que se necesite.
Divulgación del plan y proceso
El plan y sus metas, los programas específicos y las normas deben ser amplia- mente divulgados a todos los niveles, de acuerdo con las características propias de cada grupo, de modo que lleguen incluso a la comunidad, Todos deben saber qué se espera del plan y de cada uno de ellos para que el plan se convierta en realidad.
Institucionalización de la planificaci¿n
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A medida que se cuente con el personal necesario, se debe tratar de que esta institu- cionalización llegue al nivel local, para que se lleve a la práctica la teoría de que los planes deben surgir de este nivel compatibili- zados en el nivel nacional. En un futuro in- determinado, cuando todos quienes trabajan en el campo de la salud hayan asimilado el principio de la planifìcación como instru- mento administrativo, las unidades de plani- ficación podrían ser suprimidas, pero, por el momento, son indispensables.
Comentario final
Se han revisado rápidamente los diversos problemas que se plantean al tratar de llevar a la realidad un plan de salud. Se ha insistido en los más importantes, quedando segura- mente muchos que no se han indicado. Como corolario general de todo lo dicho se podría afirmar que el plan de salud como docu- mento es sólo una de las etapas iniciales del proceso de planificación, es un instru- mento que se entrega al administrador de salud. Para obtener el resultado que todos deseamos-mejor salud-habrá que conocer los problemas planteados y saber usar este instrumento para solucionarlos. Si no se logra hacer esto, habrá sólo un documento como tantos otros, guardado en un archivo 0 un escritorio, sin valor práctico alguno.
Resumen
Convertir en realidad un plan de salud significa afrontar una serie de problemas cuya solución es indispensable. Es menes- ter, en primer lugar, contar con la decisión de la autoridad no sólo para la planificación sino también para poner el plan en prác-
tica, decisión que implica renuncia de intere- ses particulares y encuadre de actividades. En segundo término, está el problema de la articulación del sector salud, por medio de los organismos nacionales de planifica- ción, dentro de un plan nacional de desa- rrollo, articulación que podría hacerse, de momento, con los organismos que atienden a la educación, la agricultura y la vivienda.
Además, existe el problema del finan- ciamiento: el costo total del plan debe cal- cularse basado en el costo por unidad, para evitar errores en el presupuesto total, y hay que definir los servicios de salud que se van a llevar a cabo con el presupuesto disponi- ble; se puede hacer el mejor uso de él mejorando los ingresos y la utilización de los recursos.
Los problemas de administración general comprenden a) los de organización -una estructuración clara y definida del equipo central-; b) los de sistemas de control- control estadístico, presupuestario y técnico -mediante los cuales se puede evaluar la consecución de los objetivos fijados en el plan de salud; c) los de manejo de personal -se sugiere, como de fundamental impor- tancia, la creación de un departamento de relaciones laborales que reemplace a la tradicional oficina de personal; y d) los de suministros.
Finalmente, se mencionan los problemas técnicos, con especial énfasis en la actualiza- ción de las normas técnicas y administra- tivas, así como en la formación del personal necesario y la capacitación en servicio.
La divulgación del plan y su proceso, así como la institucionalización de la planifica- ción, pueden ser de gran ayuda en hacer que el plan de’salud se convierta en reali- dad. :O
Strategy of Health Planning (Summary)
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The second requirement is to achieve the b) control systems-statistical, budgetary, and inclusion of health sector activities to the na- technical with which to evaluate whether the tional development plan through the national established health plan objectives have been planning boards. For the time being this liaison attained; c) personnel management-the estab- may be achieved with agencies responsible for lishment of a labor relations department to education, agriculture, and housing. replace the traditional personnel Office is sug- Then there is the matter of financing: an gested as being of fundamental importance; and estimate of the total cost of the plan must be d) supplies.
made on the basis of unit costs so as to avoid Mention is also made of technical problems, an error in the total budget; and the health with special emphasis on keeping technical and services to be provided under the available administrative standards up-to-date, and on budget must be defined. The available budget training the personnel needed and providing
can be utilized to greater advantage by improv- in-service training.
ing both income and the use of resources. It is suggested that the plan and its progress As to the administrative problems encoun- be publicized and the planning process insti- tered, they are as follows: a) organization-a tutionalized as an aid to making a health plan ’ clearly defined structure of the central team; come true.
Estratégia do Processo de Planeiamento de Saúde (Resumo)
Converter em realidade um plano de saúde significa enfrentar urna série de problemas cuja solucáo é indispensável. Cumpre, em primeiro lugar, contar com a decisáo da au- toridade náo só para o planejamento, mas tam- bém para pBr em prática o plano, decisáo que implica renúncia de interêsses particulares e determina@0 de atividades.
Em segundo lugar, está o problema da arti- culacáo do setor saúde, por meio dos organis- mos nacionais de planejamento, dentro de um plano nacional de desenvolvimento, articula- cáo que poderia ser feita, no momento, com os organismos que atendem a educa@Lo, a agricultura e a habitacáo.
Existe além disso o problema do ñnancia- mento: o custo total do plano deve ser calcu- lado tomando-se por base o custo por unidade, a fim de evitar erros no orcamento total; e é necessário definir os servicos de saúde que váo ser prestados com o orcamento disponível; pode-se tirar dêle o máximo proveito, me-
lhorando as rendas e a utilizagáo dos recursos. Os problemas de administracáo geral com- preendem a) os de organizacáo-urna estru- tura clara e definida da equipe central, b) os de sistemas de contrôle-controle estatístico, orcamentário e técnico-mediante os quais é possivel avaliar a consecu@o dos objetivos flxados no plano de saúde; c) os de adminis- tracáo de pessoal-como de fundamental im- portância, sugere-se a criacáo de um departa- mento de relacões trabalhistas que substitua o tradicional escritório de pessoal; e d) os de
abastecimento.
Finalmente, mencionam-se os problemas técnicos, com especial ênfase na atualizacáo das normas técnicas e administrativas, assim como na formacáo do pessoal necessário e na capacita@0 em servico.
A divulgacáo do plano e seu processo, assim como a institucionalizacáo do planejamento, podem ser de grande ajuda na realiza@0 do plano de saúde.
Les principes directeurs du processus de planifkation de la santé (Résumé)
Pour faire d’un programme sanitaire une réa- tion, dans le cadre d’un plan national de lite, il faut s’attaquer à une série de problèmes développement, articulation qui pourrait s’effec- dont la solution est indispensable. En premier tuer actuellement avec les organismes qui s’oc- lieu, il est nécessaire de tenir compte de la cupemt d’éducation, d’agriculture et de loge- décision de l’autorité, non seulement en ce qui ment.
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utilisation des ressources permettraient d’en tirer un plus grand profit.
3 Les problèmes de l’administration générale comprennent a) l’organisation-une structure / systèmes de contrôle-contrôle claire et nette de l’équipement central-; statistique, les
budgétaire et technique-permettant d’évaluer la réalisation des objectifs fk5s dans le pro- gramme sanitaire; c) la question des effectifs 12 -il est estimé d’une importance capitale de
créer un service chargé des relations avec le _,
personnel qui remplacerait le bureau du per- sonnel traditionnel; et d) les fournitures.
Enfin, l’auteur mentionne les problèmes tech- niques, en mettant tout particulièrement l’accent sur la modernisation des normes techniques et administratives, ainsi que sur la formation du personnel nécessaire et la qualification.
La divulgation du programme et de son pro- cessus, ainsi que l’organisation de la planifica- tion, peuvent être d’un grand secours pour faire du programme sanitaire une réalité.
NUEVA LwxzAcIóN SOBRE ALIMENTOS EN EL BRASIL
Por decreto-ley No. 209, del 27 de febrero de 1967, se estableció en el Brasil el Código Alimentario Brasileño. Consta este de siete capítulos que abarcan el registro, rotulación e inspección de los alimentos.
En el primer capítulo se definen los términos “alimentos”, “materia prima”, “aditivo”, “ producto” y “análisis” en sus diversas acepciones según el calificativo que los acompaña-“natural”, “artificial”, “dietético”, “alimentario”-y se dan ciertas normas generales sobre su empleo.
En los capítulos segundo, tercero y cuarto, se hacen provisiones para el registro obligatorio de los alimentos ante la oficina que corresponda del Minis- terio de Salud y los análisis-inicial y de comprobación-; la rotulación apro- piada de todo alimento registrado, en la que deben constar, en portugués, el nombre o marca del producto, su naturaleza, nombre del fabricante y número de registro; y la inspección a que deben estar sujetos los alimentos en las etapas de preparación, manejo, almacenamiento, distribución y venta.
El capítulo quinto trata de las infracciones de la ley en relación con ali- mentos deteriorados, alterados y contaminados o adulterados, y de los castigos a que están sujetos.
En el sexto capítulo se prevé el establecimiento del Comité Nacional’ para Normas Alimentarias, bajo la autoridad del Departamento Nacional de Salud del Ministerio de Salud y se determinan los deberes de dicho Comité.
