Introdução:
A cirurgia cardiaca, corresponde a um dos maiores desafios para os anestesiologistas. Demanda conhecimentos profundos sobre as principais patologias da cirurgia cardiovascular, entendimento do funcionamento da circulação extracorpórea, conhecimento da farmacologia dos anestésicos venosos e inalatórios e sua influência no sistema cardiovascular, da farmacologia das aminas vasoativas e o manejo de terapia transfusional e coagulopatias.
Pré Operatório:
A avaliação pré anestésica e fundamental e imperativa em todos os pacientes. Nos pacientes candidatos a cirurgia cardíaca, além dos dados corriqueiros, é preciso saber:
- Doenças Valvar/aorta ou coronariana: caso doença valva aórtica ou na aorta jamais fazer pré medicação. Principalmente lesões de estenose aórtica.
- peso e altura: importante para o cálculo de aminas e determinação de fluxo e canulas para CEC - comunicar ao perfusionista.
- checar e anotar dados laboratoriais: principalmente coagulograma, hematócrito/hemoglobina, além de marcadores para HIV e hepatites.
- Rx tórax PA e perfil
- doppler de carótidas e arterial de membros inferiores: maior risco de eventos isquêmicos nos pacientes com doenca carotidea e doença arterial periférica
- Ultrassom aorta abdominal: passagem de Balão intra aórtico - doppler venoso: cirurgia de revascularização do miocárdio
- Ecocardiograma: para avaliação da função ventricular e doenças valvares.
- Cineangiocoronariografia: determinação da gravidade das lesões coronarianas.
- fármacos em uso: suspensão de antiagregantes 10 dias antes e anticoagulantes 12h antes da cirurgia. Não alterar terapeutica anti hipertensiva ou anti diabética vigente.
Avaliação de patologias específicas:
- Insuficiência Aórtica: sobrecarga volumétrica - volume regurgitante + sobrecarga pressórica - maior pressão sistólica final. Leva a disfunção do ventrículo esquerdo pelo aumento da pós carga. Sinais de insuficiência cardíaca. Redução da pós carga após troca da valva leva a normalização da função. Em casos de estenose mitral associada, sintomas não existem e a função ventriuclar é mantida.
- Estenose Aórtica: sobrecarga pressórica do Ventriculo esquerdo. Associada a Hipertrofia do ventriuclo esquerdo. Sintomas clássicos: Síncope - baixo débito; dor torácica - não enchimento coronariano; dispneia - insuficiência cardíaca. Gradiente Aorta - VE e área valvar no ECO, determinam gravidade da lesão. Jamais fazer pré medicação
- insuficiência mitral: Insuficiência cardíaca congestiva e edema agudo de pulmão são as manifestações principais. Devido a sobrecarga volumétrica do VE, a sobrecarga atrial esquerda é comum sendo associada a fibrilação atrial ( atrio grande ). Além disso pela congestão retrógada a maioria dos pacientes apresentam hipertensão pulmonar. Deixar o paciente com FC mais elevadas - redução do tempo diastólico leva a redução da regurgitação. Evitar bradicardia.
- Estenose Mitral: Área valvar menor que 2 cm2, levam a maiores gradients AE/VE e maior pressão atrial esquerda. Fibrilação atrial e hipertensão pulmonar são as principais manifestações. Quanto menor a frequência melhor o enchimento diastólico. Evitar frequências elevadas. Controle de FC na fibrilação atrial.
- Pacientes com doença coronariana: caso lesão de tronco ou acomentimento multiarterial e disfunção de ventriculo esquerdo, deixar eletrodos do balão intra aórtico colocados.
Preparo da Sala e Check list de material:
Deve ser feita pelo R3 escalado na sala. Sala deve estar pronta para inicio impreterível da cirurgia eletiva as 8h.
- Checagem do aparelho de anestesia e aspiração.
- Checar funcionamento do colchão térmico, desfibrilador e mesa cirúrgica.
- Checagem do monitor, cabos de pressão invasiva e bolsas pressóricas.
- Hemocomponentes ( Plasma, Crio, plaquetas e hemácias ). Caso
coagulograma alterado, solicitar descongelamento do Plasma para uso na CEC como priming.
- Vaga no CTI da cirurgia cardíaca
- Checagem de aminas vasoativas no carrinho de medicação da cardiaca.
Nitroprussiato, nitroglicerina, dobutamina e Noradrenalina - Tromboelastograma com pipetas, reagentes e cubetas - Ecocardiograma transesofágico
- Bis e eletrodos
- Checar com perfusionista aparelho de TCA
- 1 kit Duplo Lúmen ou triplo Lúmen caso veias perifericas ruins - 1 kit de punção de arteria radial
- 3 torneiras 3 ways ou 1 manifold - Sondas orogástricas números 14 e 16
- Acido tranexâmico ( 8 caixas ), hidrocortisona 1g, cefazolina 3 g e um frasco de insulina.
- Bicarbonato (2 frascos ), gluconato de cálcio ( 4 ampolas ) sulfato de magnésio ( 4 ampolas ) e cloreto de potássio ( 4 ampolas ).
Arrumação da SO:
- RL 500ml em equipo com polifix, um torneira 3 way e extensão ( Braços ao
longo durante a cirurgia )
- 2 kits de monitorização invasiva pressurizados: Arterial e Venoso - 2 bombas ANNE e 4 equipos separados
- Rotem ligado, com as cubetas encaixadas, a esquerda do alarelho de anestesia. Ao lado uma lixeira
- Ecocardiograma ligado a esquerda do paciente.
Preparo de Drogas:
Drogas anestésicas:
- Etomidato: 1 ampola em 20 ml
- Fentanil: 1 frasco numa seringa de 10ml ( levar pra sala pelo menos 4 frascos )
- Atracúrio ou Rocurônio: diluição final de 5mg/ml. Não usar pancurônio.
- Midazolam 15mg em 15 ml. 1mg/ml em seringa de 20ml. Levar pra sala 5 ampolas de 5mg/5ml.
- lidocaina 2%: em seringa de 10ml. Usar para botão anestésico e antiarrítmico
- cefazolina 2g em seringa de 10ml - hidrocortisona 1g em seringa de 10ml
- Acido tranexâmico: dose total 100mg/kg. Dividir dose total com a
perfusionista - 50mg/kg para cada. Opção: bolus de 20mg/kg + infusão de 5mg/kg/h até final da cirurgia.
- efedrina: 5mg/ml
- Atropina: 4 ampolas em seringa de 5 ml
- insulina diluida: 100UI em 100ml de SF 0,9%. Protocolo de controle gliêmico estrito.
Aminas Vasoativas:
- Deixar diluído: Nitroprussiato 200mcg/ml ( 1 ampola em 250 ml de SF 0,9% ), Nitroglicerina 200 mcg/ml ( 1 ampola em 250 ml de SF 0,9% ),
dobutamina 1000 mcg/ml ( 1 ampola em 250 ml de SF 0,9% ) e noradrenalina 200mcg/ml ( 5 ampolas em 80 ml de SF 0,9% ).
- Deixar sempre em uma Bomba Anne: 1 canal com Nitroprussiato e outro com Nitroglicerina preparados para infusão. Caso disfunção de ventriculo esquerdo, deixar dobutamina também.
- Caso exista hipertensão arterial pulmonar: Milrinona. Ataque com 50mcg/kg em 10 minutos, seguido de manutenção com 0,25 a 0,75 mcg/kg/min.
Diluição 200mcg/ml. Cuidado com hipotensão, associar noradrenalina s necessário
Admissão na SO:
- Monitorização básica. ECG no DORSO, respeitando triângulo de Einthoven;
oxímetro e PNI. Caso lesão de tronco ou disfunção grave - colocar eletrodos do BIA. BIS.
- Venóclise em MSE: EC 16G ou 14G - Colocar extensão longa no equipo.
Caso não seja possível, utilizar triplo lúmen na punção venosa central.
- Punção de arteria radial esquerda com paciente acordado sob anestesia local. Fixar sempre com pontos.
- Pré oxigenação e indução anestésica. Etomidato 2 a 3 mg/Kg + Fentanil 10 mcg/Kg + rocurônio 0,6 mg/kg - preferencialmente. Discutir variações com STAFF.
- Fixação e proteção ocular
- Colocação de termômetro orogástrico - nunca nasal. Risco de sangramento.
- Instalação de cateter venoso central: VJID ou VSCD.
- Passagem da Sonda do ECO TE pelo STAFF antes da colocação dos campos
- Administrar 2g de cafazolina, 1g de hidrocortisona e 50mg/kg de transamim.
- Posicionamento dos braços, prender os campos, auxiliar na colocação do coxin e colocar Arco.
- Colher sangue para TCA, gasometria incial e Rotem basal.
- Controle glicêmico estrito: iniciar bolus e infusão caso glicemia maior que 200.
Fases da cirurgia:
1 - Esternotomia e preparo dos exertos:
Atentar para proteção cardiovascular e analgesia adequada no momento da esternotomia. Parar ventilação - risco de lesão de ventrículo direito. Caso reoperação - deixar artérias femorais livres. Avaliar inicio precoce de nitroglicerina em doentes coronariopatas.
2 - Canulização e CEC:
Heparina administrada pelo cirurgião - 500UI/Kg (1ml/10kg). Autorizar canulização após TCA maior que 500 segundos. Colher nova Gasometria antes de entrar em CEC. Administrar relaxante neuromuscular, midazolam e fentanil antes da entrada. Aguardar incio de by pass total - parar ventilação!
Checar temperatura (hipotermia moderada) e PAM.
Evitar uso de vasopressores - pressão não é fluxo! Otimizar fluxo da CEC para adequada perfusão - manutenção da PAM em mais que 50 mmHg.
Drogas necessárias administrar na CEC. Checar gasometrias durante by pass - orientar perfusionista a reposição eletrolítica e controle glicêmico.
3 - Saída de CEC:
Atentar para aquecimento - incio de nitroprussiato precoce para auxiliar no aquecimento e promover o retorno do volume. Evitar ao máximo
vasopressores. Após soltar clamp aórtico começar a ventilar. Checar ECG - busca pelo ritmo sinusal. Caso FV/TV - lidocaína 2mg/kg e proceder
cardioversão pelo cirurgião. Caso BAVT -marcapasso epicardico!
Com Gasometrias e ritmo otimizados - sair de by pass. Retornar TODO
volume da CEC lento e gradativo. Inicar vasodilator ou inotrópico para retorno adequado. Checar no ECO TE presença de ar, contratilidade segmentar e global e funcionamento das valvas. Após retorno de TODO volume - aguardar retirada das cânulas para inicio da protamina e repique de cefazolina. Fazer TCA após 5 minutos da dose de protamina.
4 - Fechamento:
Otimizar parâmetros hemodinâmicos ( manutenção de PAM abaixo de 80 mmHg) e gasométricos. Fazer ultimo exame do Rotem. Corrigir possíveis discrasias guiada pelo exame. Retirar sonda do ECO TE, passar SOG e preparar para o transporte com sedação leve e intubado - objetivo extubação em 4h. Não repicar mais bloqueadores neuromusculares.
Para o transporte: levar seringas com hipnótico, bloqueador neuromuscular, adrenalina, efedrina e atropina. Laringoscópio e TOT. Checar bala de
Oxigênio, ambu e valvula de Ruben. Bombas de infusão para manutenção de aminas e vasodilatores necessários.
No CTI:
Passar e orientar sobre principais tempos e medidas tomadas no
intraoperatório. Orientar sobre controle pressorico adequado e necessidades de hemocomponentes guiados pelo Rotem. Escrever no prontuário eletrônico ao fim.
Diogo Pinto da Costa Viana Diniz Alvez de Oliveira Viviana Ugenti
