Anotadas do 4º Ano 2007/08 Data: 10 de Janeiro de 2008

Temas da Aula

 Traumatismos oculares e orbitários Introdução

Traumatismo químico do globo ocular Traumatismo ocular por radiação Entrada de corpo estranho

Traumatismo contuso do globo ocular

Traumatismo contuso da órbita com fractura blow-out Traumatismo contuso da órbita com neuropatia óptica Traumatismo perfurante do globo ocular

 Catarata

Introdução

Tipos de catarata Sintomas

Etiologia

 Classificação das cataratas

Bibliografia

 Anotada correspondente de 2006/2007, Ana Aguilar

Disciplina: Oftalmologia Prof.: Ivone Cravo Tema do Seminário: Traumatismo Ocular e Catarata Autores: Ana Maçãs e Rita Nair Diaz

TRAUMATISMOS OCULARES E ORBITÁRIOS

Introdução

Os traumatismos oculares e/ou orbitários constituem um assunto importante, na medida em que qualquer clínico tem certamente que manusear situações deste tipo, não surgindo muitas oportunidades de abordar este tema ao longo da formação médica. Pretende-se aqui estabelecer normas de actuação nestas situações.

Há que distinguir entre uma emergência e uma urgência no caso de um traumatismo ocular e/ou orbitário:

Emergência – exige uma actuação em minutos;

Urgência – não requer uma actuação tão imediata, pode levar horas.

Perante um traumatismo ocular, é sempre necessário seguir determinados passos essenciais como:

história clínica cuidada, observação atenta, tratamento,

Traumatismo Químico do Globo Ocular

C

C

1

 Homem, 32 anos

 Trabalhador da construção civil

 Atingido no globo ocular por uma

substância química

Neste caso, observa-se no segmento anterior do globo ocular:

Grande abrasão da córnea com perda completa da transparência – opacidade

da córnea (fig.1);

Hiperémia ciliar (fig.2).

Trata-se de um traumatismo químico do globo ocular.

Como proceder nesta situação?

Hipóteses:

 Enviar para a urgência de oftalmologia?  Neutralizador/ antídoto?

 Irrigação profusa imediata?

 Pomada oftálmica + penso oclusivo?

A única opção correcta neste caso é a irrigação profusa imediata do globo ocular. Tratando-se de uma situação de emergência, é necessário actuar em poucos minutos, sendo prioritária a remoção da substância química o mais rapidamente possível através da irrigação profusa e imediata do globo ocular e só depois se envia para a urgência de oftalmologia.

Fig.1 Opacidade da córnea.

E

Os traumatismos químicos do globo ocular podem ser causados por uma variedade de substâncias: ácidos, alcalinos, detergentes, solventes e irritantes como o gás lacrimogéneo.

Geralmente a lesão por um ácido é menos grave do que a lesão por um

alcalino. Isto porque os iões H+ do ácido precipitam as proteínas, causando necrose de coagulação imediata do tecido superficial do globo ocular. Assim forma-se uma barreira à penetração mais profunda do ácido – processo autolimitante.

As substâncias alcalinas são mais rapidamente penetrantes nas

estruturas oculares mediante a hidrólise das proteínas estruturais e dissolução das

células – este fenómeno é designado por necrose de liquefacção.

É importante conhecer as substâncias alcalinas e ácidas que entram mais

frequentemente em contacto com o globo ocular de forma a saber como se

actuar.

Alcalinos: lixívia e outras substâncias de limpeza, cimento, cal; Ácidos: ácido sulfúrico (encontrado na bateria dos carros).

S

Epífora

Blefaroespasmo Dor severa

 Lesão por substâncias ácidas – geralmente há perda imediata da acuidade Lesões primárias

T

1. Administrar anestésico tópico para alívio da dor e neutralização do

blefaroespasmo, o qual é importante nestes casos.

2. Eversão das pálpebras superiores e inferiores para pesquisa minuciosa de partículas nos sacos conjuntivais superior e inferior, procedendo à sua remoção cuidadosa com um cotonete húmido.

3. Afastar a pálpebra superior e inferior – porque nestes casos o

blefaroespasmo é importante, as pálpebras devem ser abertas manualmente ou, se necessário, recorrendo a um blefarostato (pequeno instrumento para manter as pálpebras abertas) durante a irrigação do globo ocular.

4. Irrigação profusa e imediata do globo

ocular (fig,3):

Usar qualquer substância neutra que esteja imediatamente disponível, de preferência lactato de Ringer (ou soro fisiológico ou água corrente se o lactato de Ringer não estiver disponível);

Realizar a irrigação durante muito

tempo (no caso de grandes queimaduras deve-se prolongar a irrigação por mais de 30 minutos).

5. Cinco minutos depois, avaliar o pH;

Se o pH for neutro – parar a irrigação;

Se não for – continuar a irrigação até atingir a neutralidade.

6. Cicloplégico tópico – o único que não se pode utilizar é a fenilefrina, por

ser um agente vasoconstritor;

7. Antibiótico tópico – para protecção

contra infecções;

8. Penso oclusivo (fig.4);

9. Enviar para um oftalmologista – o

especialista avalia a profundidade e o grau da lesão através do teste de

fluoresceína, o qual cora as lesões

da córnea (fig.5);

10. Quando indicado, iniciar terapêutica sistémica da dor – administração de analgésico por via oral ou endovenosa.

Fig.4 Penso oclusivo.

Traumatismo Ocular por Radiação

C

C

2

Trata-se de um traumatismo ocular por radiação sob a forma de queratite (a córnea é muito sensível às radiações). Esta forma de traumatismo está frequentemente associada à profissão do soldador que não use protecção ocular apropriada contra as radiações ultravioleta.

E

A lesão por radiação ultravioleta pode ocorrer em diversas situações, como: Falta de protecção ocular adequada (ex. na frequência de solários);

Exposição ocular à luz solar a altas altitudes, sem protecção adequada; Reflexo da luz solar na neve (ex: esquiar a altas altitudes num dia solarengo).

As radiações ultravioletas penetram ligeiramente, causando apenas necrose superficial no epitélio corneano.

S

S

Geralmente os sintomas manifestam-se depois de um período de latência de 6 a 8 horas.

Dor (o sintoma mais importante para o doente), Fotofobia,

Epífora,

Sensação de corpo estranho, Blefarospasmo .

T

O traumatismo ocular por radiação é uma situação de urgência e não de

emergência, sendo muito menos grave que o caso anterior.

1. Cicloplégico tópico – para permitir o repouso ocular;

2. Antibiótico tópico – não há alívio imediato da dor, devendo o doente evitar

fazer movimentos oculares;

3. Penso oclusivo;

4. Enviar para uma oftalmologista.

Entrada de Corpo Estranho

C

C

3

 Sensação de entrada de corpo estranho  Hiperémia

 Dor  Fotofobia  Lacrimejo

Com este conjunto de sintomas e sinais, trata-se certamente de uma perturbação da

córnea.

Se não se conseguir observar o corpo estranho referido, deve-se fazer a manobra de

eversão da pálpebra superior (fig.7) e inferior

e, se existir, alguma partícula, proceder à sua remoção com um cotonete (fig.8).

O corpo estranho presente na pálpebra superior poderá estar a causar

leões na córnea, causando a

sintomatologia apresentada pelo doente. Um corpo estranho frequente é a

limalha e muitas vezes estes casos têm

que ser referenciados ao oftalmologista. Isto porque os corpos metálicos são

munidos de uma grande velocidade penetrando profundamente nas estruturas oculares, devendo por isso ser pesquisados mediante o exame biomicroscópio com lâmpada de fenda. Pode-se tentar a remoção da limalha, mas se esta se revelar difícil, envia-se o doente para um oftalmologista.

Fig.7 Corpo estranho na pálpebra

superior.

Fig.8 Remoção de um corpo estranho.

Traumatismo Contuso do Globo Ocular

C

C

4

 Estudante, 25 anos

 Traumatismo com bola de squash

Este caso trata-se de um traumatismo contuso do globo ocular, o qual pode conduzir a (fig.11):

 Hifema – A sua observação exige referência obrigatória ao oftalmologista. Os hifemas podem ser traumáticos ou espontâneos, pelo que se deve perguntar ao doente que medicamentos toma (ex. antiagregantes plaquetários, tais como a aspirina, e anti-inflamatórios) ou se tem alguma doença conhecida (ex. anemia das células falciformes, discrasia hemorrágica, leucemia e xantogranuloma juvenil) que possam levar à acumulação de sangue na câmara anterior.

 Hiperémia ciliar.

 Subluxação do cristalino – deslocação parcial do cristalino. A suspensão do cristalino através das fibras da zónula encontra-se frouxa e o cristalino está apenas parcialmente localizado na fossa hialóide.

 Hemovítreo.

É uma situação de urgência, que deve ser enviada imediatamente para o

oftalmologista.

Em termos de manuseamento, a única coisa que o médico deve realizar antes do envio para o especialista é um penso ocular não compressivo.

É ainda essencial fazer o despiste de outros sinais não aparentes como a

ruptura da parede posterior do globo ocular, evidenciada por:

hipotonia (diminuição da pressão intra-ocular) do olho, diminuição da profundidade da câmara anterior,

hemorragia sub-conjuntival.

Deve-se recomendar ao doente que não se deite, para que o sangue não percorra toda a câmara anterior do globo ocular.

Traumatismo Contuso da Órbita com Fractura Blow-Out

C

C

5

 13 anos, praticante de kick-boxing

 Desde há dois dias, sensação de pressão no olho esquerdo e diplopia

binocular no olhar para cima – diplopia vertical

 Acuidade visual sem alterações

 Três dias antes no treino, “toque” na fronte e hemiface esquerda

Neste caso, o olho lesado é o esquerdo (fig.12), uma vez que não se eleva quando o doente olha para cima. Este “olho calmo” evoca um tipo específico de traumatismo – o traumatismo contuso da órbita, que pode coexistir com o traumatismo contuso do globo ocular – o traumatismo contuso do globo ocular pode comprimir os conteúdos da órbita de forma tão severa que ocorra fractura da

parede da órbita.

S

No caso de um traumatismo contuso da órbita, o mais frequente é ocorrer a chamada fractura blow-out – fractura do pavimento da órbita dado que esta é a zona de maior fraqueza (e dentro desta a área mais frágil é a postero-interna) da parede da órbita.

Existe assim um traço de fractura que pode resultar em herniação da gordura orbitária e do recto inferior, ficando este músculo preso (“encravado”) entre os fragmentos ósseos, o que limita o movimento ocular para cima por parte do olho afectado, ocorrendo diplopia. É essencial reconhecer este sinal para estabelecer o diagnóstico correcto.

Há ainda que estar atento aos sinais indirectos desta situação:

 Enoftalmia (os olhos estão metidos para dentro, “encovados”) e possível

diminuição da fenda palpebral;

 Hematoma, rubor, edema e outros sinais inflamatórios;  Epistaxis;

 Enfisema – durante a palpação das pálpebras inchadas, poderão ser sentidas crepitações, resultantes da entrada de ar na órbita proveniente dos seios perinasais; deve ser recomendado ao doente que evite assoar-se durante os quatro ou cinco dias seguintes, de modo a não forçar a entrada de ar ou microrganismos na órbita; em alternativa, o doente pode administrar um descongestionante nasal, devendo consultar um oftalmologista;

 Hiperestesia facial, quando há lesão do nervo infra-orbitário, localizado no pavilhão da órbita.

Fig.13 Fractura blow-out – fractura do

pavimento da órbita com herniação do conteúdo orbitário .

D

Deve realizar-se um Rx

simples da face e, idealmente

uma TC (é mais precisa), onde se pode observar o traço de fractura (fig.14).

T

Esta situação clínica constitui uma urgência médica que pode ou não requerer cirurgia.

A cirurgia restauradora da anatomia normal da órbita e da integridade da mesma deve ser realizada dentro de dez dias, minimizando o risco de dano irreversível resultante da cicatrização do recto inferior afectado. Quando o tratamento é rápido, o prognóstico é bom.

Deve-se também realizar a profilaxia do tétano e o tratamento com antibióticos.

Traumatismo Contuso da Órbita com Neuropatia Óptica

C

C

6

 Traumatismo da órbita

 Diminuição da acuidade visual

Neste caso de traumatismo contuso da órbita (fig.15), com diminuição da

acuidade visual (sinal de alarme!), devem-se pesquisar sempre os reflexos pupilares – a constatação de defeito pupilar aferente relativo confirma o

diagnóstico de neuropatia óptica traumática.

Esta neuropatia óptica traumática pode ser causada por:

Fractura do canal óptico – pode ser detectada pela TC;

Hemorragia – pode levar à compressão do nervo óptico no canal; Estiramento do nervo óptico – com os movimentos bruscos

resultantes do traumatismo, causando a sua irritação e consequente edema.

T

Se for feito tratamento atempado com corticosteróides endovenosos, pode haver uma diminuição do edema e consequente restituição de alguma visão.

Traumatismo Perfurante do Globo Ocular

C

C

7

 37 anos, bate-chapas

 Sensação de algo embater no

olho esquerdo quando martelava no chassis de um automóvel

 Horas depois, lacrimejo, fotofobia, visão turva

Quando o doente refere sensação de entrada de corpo estranho e este for, com grande probabilidade, de natureza metálica e não visível à observação, deve sempre pensar-se em traumatismo perfurante do globo ocular. Isto porque, como já foi referido anteriormente, os corpos metálicos são animados de grande

velocidade e quentes, penetrando profundamente no globo ocular (podendo

causar endoftalmite).

Além disso, neste tipo de traumatismo sente-se apenas a entrada do corpo estranho na córnea e na conjuntiva porque, a partir dessas estruturas, não há terminações nervosas para a dor.

Fig.16 A córnea apresenta uma porta de entrada

causada pela penetração de um corpo estranho e a pupila está desviada em direcção ao mesmo.

D

A história clínica tem uma extrema importância neste casos, pois muitas vezes a sintomatologia passa despercebida.

Deve inspeccionar-se cuidadosamente a superfície ocular, procurando por qualquer lesão e possíveis lacerações que possam indicar locais de entrada de corpos estranhos. Muitas vezes essas lesões são difíceis de serem identificadas.

Nesta situação, é

fundamental a pesquisa do corpo estranho intra-ocular através de Rx da órbita (fig.17), que permite a sua observação imediata.

Este tipo de traumatismo está também frequentemente associado ao caso do

agricultor que estava a cavar e afirma que bateu uma pedra no olho – deve-se

suspeitar desta história e ponderar que o que mais provavelmente embateu no olho foi um corpo metálico e, portanto, excluir sempre esta hipótese mediante a realização de um Rx da órbita.

T

No traumatismo perfurante do globo ocular, as manobras de manuseamento estão contra-indicadas.

Assim, o procedimento correcto (principalmente em grandes feridas perfurantes) consiste em:

Não manipular,

Não aplicar qualquer tipo de pomada,

Colocar um protector ocular (é mais duro que o penso ocular), Enviar para um oftalmologista.

Pode-se ainda:

Administrar um antibiótico sistémico de largo espectro (quinolona e vancomicina),

Vacinar contra o tétano,

Recomendar ao doente que não coma nem beba porque necessitará certamente de intervenção cirúrgica.

Conclusão:

Os traumatismos oculares e orbitários de emergência são:

Suspeita de perfuração do globo ocular → manipulação mínima Queimadura química → irrigação profusa imediata do globo ocular

CATARATA

Introdução

A catarata define-se como uma redução da transparência do cristalino, que

interfere com a visão do indivíduo. O seu desenvolvimento é habitualmente um

processo silencioso que pode evoluir com sintomatologia variada, nomeadamente visão turva, visão distorcida, diplopia monocular, etc.

O cristalino é uma lente biconvexa, transparente, de estrutura epitelial pura, sem inervação ou vascularização, suspensa entre a íris e o humor vítreo pelo ligamento suspensor do cristalino.

É formado pela invaginação da ectoderme para a vesícula óptica primitiva, durante o primeiro mês de vida fetal. O cristalino diferencia-se durante a gestação em fibras geométricas centrais, uma camada anterior de células epiteliais (camada germinativa) e uma cápsula hialina acelular.

Ao contrário de outras estruturas epiteliais, o cristalino, apresenta à superfície, células mais jovens e com actividade mitótica. À medida que as células mais antigas se deslocam para o equador, por compressão das novas células formadas, elas transformam-se nas fibras do cristalino, que se dispõem concentricamente. Este processo ocorre durante toda a vida, aumentando o cristalino de peso, tamanho e densidade.

Desta forma, do centro para a periferia do cristalino encontram-se: o núcleo

embrionário, o núcleo fetal, o núcleo infantil, o núcleo adulto, o córtex, o epitélio e a cápsula.

No indivíduo adulto, o cristalino é constituído por células epiteliais e fibras, o

Tipos de Catarata

C

S

Caso Clínico 8

 Doente do sexo masculino  75 anos

 Diminuição acentuada da acuidade visual bilateral, assimétrica, progressiva

 Inicialmente para longe

 Actualmente para longe e perto

Este quadro é típico de uma catarata senil (representam 90% de todas as cataratas). O grau e a localização da opacidade influenciam a diminuição da acuidade visual.

Etiologia

Com a idade, as proteínas do cristalino vão-se tornando insolúveis e precipitam, constituindo agregados de alto peso molecular, pelo que ocorre o

aumento do índice de refracção do cristalino. A razão porque ocorre esta

alteração não está ainda esclarecida – pensa-se, no entanto, que está relacionada com a absorção de determinados comprimentos de onda de luz visível.

A opacidade do cristalino, com o consequente aumento do índice de refracção

C

S

P

Caso Clínico 9

 Sexo feminino, 45 anos

 Diagnóstico de artrite reumatóide aos 35 anos

 Há três meses: diminuição acentuada da acuidade visual bilateral, assimétrica, maior para perto e para ambientes luminosos

Trata-se de um caso de catarata subcapsular posterior – em determinadas circunstâncias, pode ocorrer opacidade granular da cápsula posterior do cristalino, com envolvimento do eixo visual. Neste tipo de catarata, regista-se um agravamento da diminuição da acuidade visual para perto e para ambientes luminosos porque a cápsula posterior começa por opacificar sempre a partir da região central. Nas situações em que ocorre miose, a luz passa quase exclusivamente pela zona que está opacificada; em midríase a luz consegue ainda passar pela área transparente do cristalino.

Neste caso clínico específico, a causa da catarata é iatrogénica e está relacionada com a corticoterapia de prevenção da artrite reumatóide. Por outro lado, esta doença também pode causar uveítes de repetição, aumentando a susceptibilidade para cataratas.

Sintomas

Os sintomas relacionados com as cataratas variam consoante o tipo. No entanto, todos eles têm envolvem uma diminuição progressiva da acuidade visual.

Catarata nuclear

Diminuição da acuidade visual

Miopia (índice): “consigo ler sem óculos” Manchas esbranquiçadas

Distorção de imagens Diplopia monocular

Catarata subcapsular posterior

Diminuição da acuidade visual mais rápida

Aumento do brilho e distorção das imagens

As cataratas podem ser classificadas de acordo com a localização da

opacidade, o grau de opacidade e a etiologia.

 Localização da opacidade:

 Grau de opacidade

Imatura Diminuição da acuidade visual em 40-50% Córtex transparente não totalmente opacificado

Diminuição acentuada da percepção visual (existindo apenas Subcapsular anterior

posterior Capsular anterior

Etiologia

C

(99%)

Dos indivíduos com mais de 65 anos, 50% têm catarata senil.

Doenças Associadas

As cataratas adquiridas podem ser divididas em dois grandes grupos:

1. Catarata + Outra Doença Ocular

 Doença inflamatória (ex. Uveíte)

 Tóxicas (corticosteróides – a mais frequente)

Fig.20 Catarata complicada em iridociclite crónica: esta opacidade

difusa advém da catarata subcapsular posterior; precipitados inflamatórios indicativos de uveíte crónica são também visíveis na superfície posterior da córnea (seta). A opacidade do cristalino progride axialmente para o núcleo.

 Traumatismo

 Radiações

2. Catarata + Doença Sistémica

 Doenças Metabólicas – a mais frequente é a Diabetes, no entanto é raro surgir catarata em diabéticos jovens; as opacidades corticais apresentam um padrão “punctata”; outro exemplo é o Hipotiroidismo;

 Doenças Dermatológicas – as doenças dermatológicas têm uma estreita relação com as cataratas pois o cristalino e a pele possuem a mesma origem embrionária (ectoderme); são exemplos de patologia dermatológica com influência no cristalino a dermatite atópica e a ictiose congénita;

 Doenças Neurológicas;

 Doenças Musculares (distrofia miotónica – associada invariavelmente com catarata).

As doenças neurológicas e musculares (distrofia mista e a osteogénese imperfeita) são responsáveis por alterações da constituição e transparência do cristalino.

Fig.22 Catarata causada por contusão: uma contusão em roseta posterior à

cápsula anterior do cristalino desenvolve-se após um traumatismo contuso grave do globo ocular.

Diagnóstico

 Reflexos pupilares – para avaliar a integridade da via óptica;

 Oftalmoscospia – para constatar se a catarata deixa ou não observar o fundo ocular;

 Exames complementares (Eco, ERG, PEV) – são pedidos para tentar perceber qual a alteração, se é que existe, para além do cristalino, avaliando assim a indicação para correcção cirúrgica através da análise imagiológica (Eco) e de amplitude e velocidade de ondas (ERG) desde a via óptica até ao córtex visual; o PEV realiza o estudo da condução da via óptica.

Relativamente ao diagnóstico de catarata nunca devem ser esquecidos os seguintes itens:

 É a causa mais comum de diminuição da acuidade visual relacionada com a idade;

 É uma doença incapacitante com tratamento cirúrgico;

 Deve ser avaliada a acuidade visual e assegurar que a sua diminuição se deve única e exclusivamente à catarata, pois podem estar implicadas outras patologias como: glaucoma, degeneração da mácula, uveíte, retinopatia diabética, descolamento da retina, atrofia do nervo óptico,

Tratamento

Na catarata, a única terapêutica possível é a cirurgia. Contudo, não é apenas a diminuição da acuidade visual que determina a necessidade de tratamento cirúrgico. Este está indicado apenas nos casos em que não exista atingimento da via óptica e que haja interferência com o estilo de vida do indivíduo.

A técnica cirúrgica tem em vista a extracção extracapsular da catarata:  Abertura da cápsula anterior do cristalino

através de uma capsulotomia curvilínea contínua – capsulorrexis (fig.23);

 Destruição do núcleo do cristalino por ultrasons – facoemulsificação;

 Aspiração dos fragmentos do núcleo e do córtex através do orifício realizado previamente, deixando intacta a cápsula posterior (fig. 24);  Colocação de uma lente intra-ocular de câmara

posterior no saco capsular através do orifício efectuado (fig.25);

 O laser (Nd:YAG laser) só se utiliza quando o doente desenvolve uma opacificação secundária da cápsula posterior (situação muito frequente) – a extracção extracapsular da catarata remove apenas a porção central anterior da cápsula e deixa células epiteliais do cristalino intactas juntamente com o resto da cápsula; essas células epiteliais são capazes de se reproduzir, podendo assim originar uma catarata secundária de tecido fibroso ou regenerativo na cápsula posterior, diminuindo a acuidade visual.

Pode-se classificar o olho como: afáquico – sem cristalino,

Fig.23 Capsulorrexis.

Fig.24 Aspiração.

Fig.25 Colocação de uma lente

C

(1%)

Constituem uma situação que requer o envio para o oftalmologista, o mais precocemente possível.

Etiologia

 1/3 relacionadas com a hereditariedade (maioria são bilaterais);

 1/3 são derivadas de doenças metabólicas pediátricas (a mais frequente é a galactosémia – única etiologia reversível de catarata);

 1/3 devidas a doenças infecciosas da mãe (rubéola – 40 a 60%; papeira – 10 a 22%; hepatite – 16%; toxoplasmose – 5%);

 Anomalias cromossómicas (a mais frequente é a trissomia 21).

Se a causa não for de origem metabólica, é obrigatória a cirurgia urgente – se esta não for realizada não ocorre um correcto desenvolvimento das vias ópticas, estabelecendo-se uma ambliopia de privação.

Fig.26 Criança com

catarata congénita do olho direito.

Caso Clínico 10

 Criança com leucocória – substituição da área negra pupilar por uma substância clara, esbranquiçada.

Tudo levaria a pensar numa catarata congénita mas nem todas as

leucocórias são cataratas. Neste caso, trata-se de um tumor intra-ocular, o retinoblastoma (o mais frequente), cujo tratamento deve ser feito urgentemente por

um especialista.

É importante reter que, aquando da observação de qualquer área esbranquiçada da pupila, deve-se sempre enviar o doente para um oftalmologista.

Fig.27 Criança com

leucocória do olho