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DOENÇAS
MALIGNAS DA
TIREÓIDE
CIRURGIA GERAL
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DOENÇAS
MALIGNAS DA
TIREÓIDE
CONTEÚDO: VICTOR PERIM
CURADORIA: NATALIA VERDIAL
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO E CONCEITOS INICIAIS ... 5
TUMORES BEM DIFERENCIADOS ... 5
CARCINOMA PAPILÍFERO ... 6
Epidemiologia ... 6
Fatores de risco ... 6
Patogênese ... 6
Estrutura ... 6
Variantes ... 7
Prognóstico ... 7
CARCINOMA FOLICULAR ... 8
Epidemiologia ... 8
Patogênese ... 8
Estrutura ... 8
Variantes ... 9
Prognóstico ... 9
ESTADIAMENTO E TRATAMENTO DOS TUMORES BEM DIFERENCIADOS 10 AVALIAÇÃO SUBSEQUENTE APÓS ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ... 11
Supressão de TSH ... 11
Ablação com Iodo-131 (iodo radioativo) ... 12
DOENÇA RECORRENTE E METASTÁTICA ... 13
CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE ... 13
Diagnóstico ... 13
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Tratamento e seguimento ... 14
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA TIREOIDE ... 15
Carcinoma anaplásico ... 15
Linfoma de Tireóide ... 17
Carcinoma de células de Hürthle ... 18
REFERÊNCIAS ... 18
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INTRODUÇÃO E CONCEITOS INICI-
AIS
Se você chegou até esse resumo, en- care-o como uma continuação do re- sumo sobre Nódulos Benignos de Tire- oide. Se ainda não leu, sugiro que dê uma olhada pois vamos rever aqui al- guns conceitos que foram discutidos lá mais detalhadamente.
Lembram qual o principal racional por trás da investigação dos nódulos tireoi- dianos? Excluir as doenças malignas da glândula. No outro resumo tratamos das afecções benignas com detalhes, inclu- indo a abordagem inicial, PAAF e diag- nóstico e nesse vamos continuar par- tindo da classificação de Bethesda. Re- sumidamente, as classificações que nos interessam aqui são 3, 4 e 5, pois elas são as que terão risco de malignidade e se- rão passíveis de tratamento via tireoi- dectomia. A Bethesda 3 significa que o nódulo tem citologia indeterminada e a conduta inicial é a repetição do exame (PAAF) e, persistindo no Bethesda 3, par- timos para a cirurgia. Nas classificações 4 e 5 a conduta também é cirúrgica, mas por motivos diferentes. Nesta temos um nódulo altamente suspeito de maligni- dade, enquanto naquela o resultado significa a presença de uma neoplasia folicular e, como não há como diferenciar entre adenoma e carcinoma apenas com a citologia, partimos para a cirurgia. O conceito central é o seguinte: a PAAF indica a suspeita, mas não confirma o câncer, uma vez que é um aspirado
citológico apenas. Porém, é suficiente para indicar a tireoidectomia nos casos mais suspeitos e, então, com o estudo histopatológico é que fechamos o diag- nóstico, em geral numa biópsia por con- gelação ainda no intraoperatório. O tipo de cirurgia (se parcial ou total), necessi- dade de ressecção de linfonodos e ou- tras terapias adjuvantes serão discuti- das a seguir, pois variam conforme os ti- pos de câncer, os quais conheceremos em detalhes seguindo os tópicos:
• Tumores bem diferenciados;
• Carcinoma Medular de Tireoide;
• Outras neoplasias malignas da ti- reoide.
Vamos lá?
TUMORES BEM DIFERENCIADOS
Os carcinomas bem diferenciados da ti- reoide são de longe os mais comuns e correspondem a cerca de 90 a 95% de todos os tumores malignos da glândula. Eles são divididos em dois tipos histoló- gicos: o Carcinoma Papilífero (o mais co- mum e de melhor prognóstico) e o Carci- noma Folicular, ambos vêm das células foliculares da tireoide. Apesar de serem biologicamente bastante diferentes, acabam sendo manejados de maneira semelhante. Vamos estudá-los separa- damente para que vocês percebam bem as semelhanças e as diferenças entre os tipos histológicos, mas mantenham em mente que os dois se encaixam na cate- goria dos bem diferenciados.6
CARCINOMA PAPILÍFERO
Epidemiologia
É o câncer mais comum da tireoide, com cerca de 85% dos tumores. Sua incidên- cia aumentou nos últimos 10-15 anos se- gundo alguns bancos de dados e isso é explicado tanto pelo aumento nos exa- mes ultrassonográficos e punções cervi- cais, que acabam "encontrando" a do- ença, quanto pelo próprio aumento da incidência da doença em si. Entretanto, a mortalidade se mantém estável (0,5 por 100 mil habitantes) nos últimos anos. Por fim, ele é mais comum em mulheres, com uma proporção entre os sexos de 2,5:1.
Fatores de risco
O principal é a história pregressa de ra- diação cervical (até os anos 50 e 60 era muito comum o tratamento de doenças benignas cervicais na infância com radi- ação), seja para tratamentos médicos ou exposição via armas ou acidentes nu- cleares (como em Chernobyl e Hiros- hima/Nagazaki). Outro fator de risco é a história familiar. Sobrepeso, obesidade e até infecção crônica por Hepatite C po- dem ser citados como fatores de risco possíveis, mas ainda não comprovados. Foque nos dois primeiros. Adicional- mente, esses serão também os fatores de risco associados aos carcinomas foli- culares.
Patogênese
Existem algumas mutações genéticas fortemente associadas aos tumores di- ferenciados, em especial na via da MAPK, com os oncogenes mais associa- dos o RET/PTC, BRAF, RAS, NTRK1.
Estrutura
O carcinoma papilífero tipicamente é composto por um centro fibrovascular cercado por papilas, que são compostas por uma a duas camadas de células tu- morais. As células podem conter os fa- mosos corpos psamomatosos, que são os remanescentes das papilas após seu infarto.
Aparência de um corpo psamomatoso, visuali- zado na PAAF
Agora vejam a estrutura do carcinoma papilífero
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num corte histológico, ainda mantendo certa semelhança com as estruturas da glândula
Variantes
Existem duas variantes principais desse carcinoma: a de células altas e a folicu- lar. Nas variantes foliculares temos uma peculiaridade, pois houve uma reclassifi- cação de um de seus subtipos. Vejam como funciona: existem dois subtipos, o Folicular e o Encapsulado com Invasão. O subtipo folicular (cuidado! Ainda é car- cinoma papilífero! Prestem bastante atenção nesse trecho para não se con- fundirem) classicamente apresentava dois subtipos, o Infiltrativo, que em geral apresenta traves de infiltração tumoral entre o tecido tireoidiano normal, mas com comportamento mais semelhante ao do carcinoma papilífero clássico do que o folicular, apesar do nome. Já a En- capsulada com Invasão, ao contrário da infiltrativa, ainda apresenta uma cáp- sula bem delimitada e visível, mas vai compreender uma invasão ou de estru- turas neurovasculares ou da própria cápsula. Esse subtipo, por sua vez, se comporta semelhantemente ao carci- noma folicular e é um pouco mais agres- sivo. Porém, dentro do subtipo Encapsu- lado com Invasão, existem os tumores que não apresentam invasão nem da cápsula nem estruturas neurovasculares - as NIFTP. Essa neoplasia, até pouco tempo, de acordo com a própria classifi- cação que vocês acabaram de ler, era classificada como um tipo de câncer pa- pilífero, porém, por não apresentar inva- são e ter comportamento de certa
maneira mais "benigno" - é curada com lobectomia apenas - foi reclassificada tanto pela ATA (American Thyroid Asso- ciation) quanto pela OMS como uma ne- oplasia benigna, um tipo de lesão pré maligna, por assim dizer, a Neoplasia ti- reoidiana folicular não invasiva com ca- racterísticas nucleares do tipo papilar - mantendo a sigla NIFTP no inglês. Por fim, temos a segunda variante do carcinoma papilífero: a de células altas (ou tall cells do inglês). Elas compõem apenas 1% dos papilíferos e têm um prognóstico pior: muitas vezes são tumores maiores e que já apresentam metástases ao diagnós- tico, além de serem associadas a muta- ção do gene BRAF. Seu nome vem do for- mato de seu núcleo: ele é duas vezes mais alto que largo. Existem diversas ou- tras variantes, mas são bem menos rele- vantes, portanto não serão citadas aqui. Prognóstico
Antes de conhecermos a respeito do prognóstico dos tumores papilíferos, va- mos combinar de deixar as seções de es- tadiamento e tratamento mais a frente, junto com o carcinoma folicular, pois am- bas são discutidas de maneira unificada sob a nomenclatura dos "Carcinomas bem diferenciados" (é divisão e subdivi- são pra dar e vender, não acham?!). Pois bem, algumas características que po- dem influenciar negativamente o prog- nóstico nesse tipo de carcinoma são: idade do paciente >55 anos, sexo mas- culino, subtipo histológico (destaque para o de células altas), presença de in- vasão de tecidos adjacentes e
8 metástase à distância no momento do
diagnóstico, tamanho do tumor e as ca- racterísticas moleculares (com as muta- ções dos genes BRAF e TERT podendo pi- orar o prognóstico, segundo alguns es- tudos). Ainda assim, poucos pacientes que tiverem essa neoplasia morrerão dela, com um estudo mostrando morta- lidade após 16 anos de seguimento (em pacientes sem metástase), pelo câncer, de apenas 6%. De maneira geral, é um câncer pouco agressivo e pouco letal.
CARCINOMA FOLICULAR
Epidemiologia
Corresponde de 2 a 12% dos tumores ma- lignos da tireoide. Ocorre em pacientes mais velhos, com pico de incidência en- tre 40 e 60 anos (contra um pico de inci- dência de 30 a 50 anos do papilífero). É três vezes mais comum em mulheres e pode ter relação com deficiência de iodo.
Patogênese
Alguns marcadores moleculares também podem estar associados ao surgimento desses tumores, como mutações do gene RAS (N-RAS, H-RAS e K-RAS), pre- sentes em até 40% desses carcinomas (também citada na seção do carcinoma papilífero, mas mais presente aqui). Existe também o rearranjo do PAX-PPAR gamma 1, presentes em cerca de 10% dos adenomas e 41% dos carcinomas folicu- lares, que aparentemente induzem a perda de fatores que controlam o
crescimento celular. Desses dois citados, vale lembrar que esses carcinomas em geral vão apresentar um ou outro fator molecular, mas não ambos. Outros in- cluem o p53 e TERT, e alguns genes as- sociados ao papilífero, como o RET/PTC e BRAF, são muito raramente associados aos foliculares.
Estrutura
A histologia desses tumores pode ir de um epitélio folicular, com coloide, bem diferenciado, até a estruturas pouco di- ferenciadas, com crescimento sólido, sem coloide, com atipias nucleares e ex- tensas invasões da cápsula e/ou vasos adjacentes (esses de pior prognóstico). Estão em geral ausentes os corpos psa- momatosos e outras estruturas típicas do carcinoma papilífero. Do ponto de vista microscópico, apenas conseguimos diferenciar o adenoma folicular do carci- noma pela visualização ou não da inva- são da cápsula e/ou vasos adjacentes e, justamente por isso só ser possível pela análise de um pedaço do tecido tireoidi- ano - que incluirá essas estruturas - e não apenas de um aspirado citológico, é que vamos partir para a tireoidectomia nos casos de neoplasias foliculares (Bethesda 4).
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Aspecto citológico (PAAF) de neoplasia folicular - lembrem que aqui não conseguimos saber se é
benigna ou maligna
Carcinoma folicular com extensão para além da cápsula e com invasão de vaso sanguíneo (seta)
Variantes
As divisões mais clássicas são três - o Carcinoma Folicular Minimamente Inva- sivo (invadem apenas a cápsula, sem in- vasão vascular, classificados pela ATA como baixo risco), o Carcinoma Folicular Encapsulado Angioinvasivo (tumores en- capsulados com invasão vascular - es- ses são classificados pela ATA como baixo risco, se invadirem até 3 vasos, ou como alto risco, se invadirem 4 ou mais vasos). Por último temos o Carcinoma Folicular Amplamente Invasivo, esse com invasão grosseira da glândula, tecidos adjacentes e até vasos extra tireoidea- nos. Existem outras variantes raras, como as com células em anel de sinete ou células claras, mas não está bem es- tabelecido se os desfechos desses tipos são muito distintos das formas clássicas. Prognóstico
Os fatores prognósticos desse tipo de câncer são idade (sobrevivência em 10 anos de até 95% nos pacientes com me- nos de 40 anos versus 80% em paciente com 40-59 anos), presença de metásta- ses à distância (aqui mais comuns do que no carcinoma papilífero, mais frequente- mente por via hematogênica), invasão vascular e capsular, Carcinoma de Célu- las de Hurthle (veremos a seguir) e tama- nho do tumor, com piora proporcional do prognóstico quanto maior for o tumor. No tópico a seguir, conheceremos o es- tadiamento e tratamento dos carcino- mas bem diferenciados como um todo.
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ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
DOS TUMORES BEM DIFERENCIA-
DOS
O tratamento do câncer diferenciado da tireoide é eminentemente cirúrgico. O exame pré operatório mais importante na maioria dos casos é a Ultrassonogra- fia do pescoço, que deve avaliar cuida- dosamente os linfonodos dos comparti- mentos centrais e laterais. Na doença avançada, exames de imagem mais so- fisticados podem ser necessários. De preferência a cirurgia deve ser realizada por profissional especialista e experi- ente, com alguns estudos mostrando menores complicações, como hipopara- tireoidismo e paralisia de nervo laríngeo recorrente, quando o procedimento é feito por um profissional que realiza pelo menos 25 tireoidectomias ao ano.
E a extensão da tireoidectomia? Total ou subtotal? Em geral, respeitamos as se- guintes recomendações:
• Se nódulo menor que 1cm sem ex- tensão extratireoidiana nem aco- metimento linfonodal: faremos a lobectomia, exceto nos casos em que há história de radiação cervi- cal prévia, forte história familiar de câncer de tireoide ou evidência de doença contralateral, por exem- plo.
• Se nódulo entre 1 e 4 cm sem ex- tensão extratireoidiana ou aco- metimento linfonodal: a escolha fica um pouco mais indefinida
aqui, podendo ser feita tanto a lo- bectomia quanto a tireoidectomia total, a qual deve ser preferida se o paciente possui doença no outro lobo (não necessariamente ma- ligna), se for escolhido por utilizar o iodo radioativo pós operatório (facilita o seguimento com a tireo- globulina) ou por preferência do paciente.
• Se nódulo maior que 4 cm, exten- são extratireoidiana, metástase linfonodal ou à distância, história de radiação cervical na infância ou carcinoma papilífero multifocal com mais de 5 focos: sempre tire- oidectomia total
De 4-6 semanas após a cirurgia, deverão ser dosados TSH e Tireoglobulina. Espe- ramos valores da Tg abaixo de 5 se cirur- gia total e abaixo de 30 se subtotal. Também iremos estadiar nosso paciente. Mas e qual a importância de estadiar a doença? Vejam alguns motivos:
• Estimar o risco de recorrência e mortalidade;
• Para auxiliar na indicação de te- rapias adjuvantes e nível de su- pressão de TSH no seguimento, bem como a periodicidade de consultas e exames;
• Coloca os pacientes em níveis se- melhantes e comparáveis em es- tudos científicos
• Torna a comunicação entre pro- fissionais de saúde menos ambí- gua e enviesada, pois os estágios
11 da doença são os mesmos e se-
guem parâmetros objetivos Os sistemas de estadiamento mais utili- zados são TNM e MACIS, que estimam mortalidade, e o sistema da ATA, que avalia risco de recorrência da doença. Posteriormente, são realizados novos es- tadiamentos e classificações de acordo com as reavaliações do paciente após o tratamento, podendo, de acordo com a resposta à terapia inicial, mudar a per- cepção de risco do paciente - esse é o estadiamento dinâmico. O clássico TNM leva em consideração basicamente aquilo que já conhecemos das diversas neoplasias sólidas, o tamanho e invasão do tumor, o acometimento linfonodal e a presença de metástase a distância. O MACIS leva em consideração idade, ta- manho do tumor, invasão, presença de metástase e se a ressecção foi total ou não.
Outra classificação que se mostrou bas- tante eficiente foi a da própria ATA - ela estadia os tumores em:
• Baixo risco (pacientes com carci- noma diferenciado sem extensão extratireoidiana, invasão vascular ou metástase)
• Risco intermediário (tumores com um dos seguintes: extensão extra- tireoidiana microscópica, metás- tase linfonodal, doença com alta captação de iodo fora da glân- dula, invasão vascular ou histolo- gia que mostre tumor agressivo)
• Alto risco (tumores com invasão extratireoidiana grosseira, ressec- ção incompleta do tumor, metás- tase à distância ou valores ina- propriados de tireoglobulina pós operatória)
AVALIAÇÃO SUBSEQUENTE APÓS
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Supressão de TSH
A maioria dos pacientes vai receber tra- tamento com reposição de T4, seja com o objetivo de reposição hormonal, seja para suprimir o TSH (lembrem que ele tem efeito trófico sobre a glândula e es- timula seu crescimento - não queremos isso num paciente com câncer, certo?). Vamos basear a abordagem naquela classificação de risco da ATA que vimos. Para pacientes com níveis detectáveis de tireoglobulina o TSH alvo é entre 0.1 e 0.5 mU/ml. Se a Tg for indetectável po- demos aceitar níveis entre 0.5 a 2.0 - os mesmos podem ser aceitos nos pacien- tes submetidos a lobectomia (esses tal- vez não precisem de reposição, se forem capazes de manter os níveis adequados de TSH). No risco intermediário, tolera- mos TSH entre 0.1 e 0.5 e nos pacientes de alto risco o TSH deve ser inicialmente inferior a 0.1 mUI/ml. Lembrem-se que esses pontos de cortes podem ser pos- teriormente ajustados a depender da resposta do paciente ao tratamento, se- gundo o conceito do estadiamento di- nâmico.
12 Ablação com Iodo-131 (iodo radioativo)
É utilizada para destruição de células re- manescentes após a cirurgia, sendo in- dicada em todos os pacientes de alto risco e alguns de risco intermediário (pa- cientes com tipos histológicos agressivos ou pouco diferenciados, com invasão vascular ou metástases linfonodais im- portantes ou além da drenagem da glândula). Não existe benefício dessa te- rapia em pacientes de baixo risco.
E o estadiamento dinâmico? Ele será feito a cada nova consulta, e o racional por trás é explicado pela possibilidade de mudança de prognóstico e desfecho do paciente de acordo com a sua res- posta ao tratamento. Ou seja, o estadi- amento inicial vai pesar mais na decisão de terapia e follow up iniciais, enquanto o dinâmico avalia as mudanças que po- dem ocorrer devido ao sucesso ou insu- cesso das terapias indicadas inicial- mente. A cada consulta no seguimento os pacientes serão encaixados em uma das seguintes categorias de resposta:
• Resposta excelente: quando não há evidência clínica, bioquímica ou estrutural de doença
• Resposta bioquímica inadequada: valores anormais ou em elevação de tireoglobulina (Tg) na ausência de doença localizável
• Resposta estrutural incompleta: metástases locais ou à distância persistentes ou novas
• Resposta indeterminada: acha- dos bioquímicos ou estruturais que
não podem ser classificadas nem como benignos nem como malig- nos
A resposta dita adequada muda de acordo com o tipo de tratamento reali- zado: se tireoidectomia total + iodo radi- oativo, esperamos Tg estimulada < 1ng/dl (ou não estimulada <0.2ng/dl) e imagem do pescoço negativa (em geral através do USG). Se tireoidectomia total sem iodo radioativo, esperamos Tg esti- mulada < 2ng/dl (ou não estimulada
<0.2ng/dl) e imagem negativa. Por fim, para qualquer cirurgia subtotal, espera- mos Tg não estimulada <30 ng/dl.
Como deve ser feito o acompanhamento no primeiro ano? A propedêutica básica consiste no USG cervical, TSH e Tireoglo- bulina. A imagem será realizada a cada 6-12 meses, e o laboratório pode ser mo- nitorado a cada 3-6 meses, tudo depen- dendo também da estratificação de risco. Exames de imagem mais sofistica- dos como tomografia, ressonância e PET-scan costumam ser solicitados ape- nas para os pacientes de alto risco ou aqueles de intermediário-baixo que apresentaram resposta bioquímica ou estrutural incompleta dentro do primeiro ano de follow up.
No caso de alteração desses exames, imagens de corpo todo são indicadas, seja de TC, RM ou com iodo.
Após o primeiro ano, o acompanha- mento continua seguindo as premissas do estadiamento dinâmico, mas em
13 geral não há mais benefício de se realizar
USG em pacientes de baixo a intermedi- ário risco que tiveram resposta com- pleta. De maneira geral mantemos a su- pressão de TSH (dosagem anual), que também vai mudar os pontos de corte de acordo com a resposta inicial:
• Se resposta estrutural incompleta: manter <0.1mU/ml;
• Se resposta bioquímica incom- pleta: manter entre 0.1 e 0.5mU/ml
• Alto risco com resposta excelente: manter entre 0.1 e 0.5mU/ml;
• Baixo risco com resposta exce- lente: manter entre 0.5 e 2.0mU/ml
DOENÇA RECORRENTE E METAS-
TÁTICA
Nos casos de recorrência, deve-se sem- pre realizar exames de imagem e a res- secção cirúrgica nem sempre será a me- lhor opção, especialmente se for de pe- quenas proporções. Recorrência em lin- fonodos centrais será operada geral- mente se tiver pelo menos 1 cm de diâ- metro e crescimento importante. Em pa- cientes com recorrência grosseira pode haver comprometimento de estruturas adjacentes como laringe e esôfago, e ressecções mais agressivas podem ser necessárias. Outras opções são os tra- tamentos com iodo radioativo, quimio- terapia sistêmica, injeção percutânea de etanol em metástases linfonodais e até ressecção de algumas metástases à dis- tância, como ósseas e cerebrais, se úni- cas (essas são as mais comuns nos
carcinomas foliculares; os papilíferos, por sua vez, comumente enviam metástases para linfonodos). Enfim, o assunto do- ença avançada é muito extenso e com- plexo, portanto não vamos nos aprofun- dar demais aqui. Vamos agora conhecer os outros tumores mais raros da tireoide?
CARCINOMA MEDULAR DE TIRE-
OIDE
Uma vez que os tumores diferenciados são cerca de 90% dos tumores malignos de tireoide, todos os outros se tornam raros. O medular corresponde a cerca de 2% do total e tem algumas característi- cas bastante distintas dos discutidos até aqui: são oriundos das células parafoli- culares, ou células C, produtoras de cal- citonina, e 20 a 25% deles são familiares. O pico de incidência acontece entre a 4ª e a 5ª década de vida. Aproximada- mente 35% dos carcinomas medulares de tireoide (CMT) que se apresentam como um nódulo palpável já apresentam metástase cervical e cerca de 13% as apresentam à distância. Percebam como é um câncer muito mais agressivo do que os diferenciados. Também estão associados com as famosas Neoplasias Endócrinas Múltiplas.
Diagnóstico
A apresentação clínica do CMT é a co- mum das malignidades da tireoide: um nódulo. Ele pode se mostrar já na PAAF, pois a organização das células é carac- terística. Níveis elevados de calcitonina (>100 pg/ml) podem auxiliar nesse
14 diagnóstico. Aqui temos uma peculiari-
dade bastante importante: é fundamen- tal procurarmos pelo gene RET, inclusive em pacientes de primeiro grau, pois está associado à forma familiar da doença. Outros marcadores da síndrome familiar são as outras neoplasias endócrinas da NEM, como o feocromocitoma, adenoma de paratireoide e as outras anomalias cutâneas da NEM 2B. No caso da doença hereditária, todos os parentes de pri- meiro grau do paciente índex devem ser triados.
Tratamento e seguimento
A terapia de escolha é sempre a tireoi- dectomia total, devido a característica multicêntrica do tumor, associada a dis- secção dos linfonodos do comparti- mento central. Existem alternativas des- critas para tentarmos evitar a dissecção agressiva das cadeias linfáticas. Uma delas, com algum nível de evidência, é a dosagem de calcitonina pré operatória: valores abaixo de 20pg/ml pratica- mente eliminam o risco de metástases linfonodais, podendo então autorizar a dispensa do procedimento. Há também a recomendação, nas neoplasias famili- ares, de tireoidectomia total nos pacien- tes com NEM 2B no primeiro ano de vida e nos portadores de NEM 2A, até os 5 anos de idade. Além disso, nos portado- res de CMT familiar assintomáticos, de- vemos sempre procurar pela presença de Feocromocitoma e Hiperparatireoi- dismo. Esse rastreio nos carcinomas es- porádicos não é recomendado. Após a cirurgia, reposição de levotiroxina será
iniciada imediatamente, mas sem a ne- cessidade de suprimirmos o TSH, como procedemos com os tumores bem dife- renciados, uma vez que o CMT não é de origem folicular. Para doença remanes- cente, a radioterapia pode ser utilizada, mas não é unânime pela ausência de tri- als mostrando redução de mortalidade. Reoperação pode ser considerada nes- tes casos.
Três meses após a cirurgia devemos re- alizar USG de pescoço, além de dosar calcitonina e CEA (este também é produ- zido pelas células C). Se os níveis de cal- citonina foram indetectáveis, o paciente pode ser considerado em remissão com baixo risco de recorrência (10%). Se o ní- vel após estimulação com cálcio tam- bém for negativo, o risco de recorrência cai para 3%. Nesses casos, a dosagem de CEA pode ser dispensada. Se a calci- tonina for detectável, mas inferior a 150 pg/ml, há risco de presença de metás- tase, majoritariamente linfonodal - esses pacientes serão acompanhados a cada 6 meses com USG, calcitonina e CEA. Se o valor pós operatório for superior a 150 pg/ml, exames de imagem devem ser re- alizados. Quando maior do que 5000pg/ml, cerca de 50% desses paci- entes terão metástase. Esses deverão ser rastreados com USG cervical, TC de tórax, RM de abdome (procurando prin- cipalmente por metástase hepática) e cintilografia óssea. Para o tratamento de metástases à distância, a cirurgia rara- mente será indicada (em alguns casos se hepática). A indicação de radioterapia
15 também deve ser individualizada, po-
dendo ser uma opção para os pacientes com doença metastática cerebral, por exemplo.
E oncogene RET? O que ele muda? Bom, sabemos que ele tem íntima relação com os casos de carcinoma medular familiar, e pode ter relação com formas mais in- vasivas nos casos esporádicos. Como já dito, os familiares de 1º grau devem ser rastreados para a presença de muta- ções do RET e, se apresentar mutação de alto risco, a tireoidectomia profilática está indicada. Se o paciente apresentar mutação de risco moderado, poderá ser acompanhado por dosagens de calcito- nina a cada 6-12 meses.
Diversas terapias sistêmicas vêm sendo testadas, com Vandetanib e Cabozanti- nib, drogas inibidoras de proteínas kina- ses, as mais promissoras. Também vem sendo testada a imunoterapia, com o uso do Pembrolizumab.
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS
DA TIREOIDE
Nesse último tópico vamos falar de ou- tros três tipos de câncer de tireoide: o Carcinoma Anaplásico, o Linfoma de ti- reoide e o Carcinoma de Células de Hürthle, tumores mais raros e também mais agressivos, especialmente os dois primeiros.
Carcinoma anaplásico
É também um carcinoma indiferenciado de tireoide, mas com a mesma origem dos diferenciados - as células foliculares (evidências sugerem que se originam dos outros tumores diferenciados, uma vez que é corriqueiro encontrar essas estru- turas junto às células pouco diferencia- das típicas do anaplásico). É bastante raro, cerca de 1-2% das neoplasias ma- lignas da glândula, mas causa boa parte das mortes. É um tipo histológico alta- mente agressivo (é um dos tumores sóli- dos mais agressivos que existe) que ainda não possui um tratamento especí- fico bem documentado na literatura. Os meios convencionais são em geral utili- zados: cirurgia, quimioterapia, radiote- rapia e, mais recentemente, inibidores de tirosina quinase. Infelizmente, a sua mortalidade continua alta, com mortali- dade de quase 100% após 6 meses do di- agnóstico.
É um tumor de pacientes mais idosos, com pico de incidência entre a sexta e a sétima décadas de vida, com leve pre- dominância no sexo masculino. O tempo de sobrevida médio é de 5 a 6 meses, e apenas 10-15% dos pacientes sobrevi- vem 2 anos após o diagnóstico. Por ser um tumor indiferenciado, sua histologia não apresenta nenhuma característica inerente às células foliculares, mos- trando invasão e necrose extensas, ín- dice mitótico elevado e células com nú- cleo irregular e cromatina densa. O gene mutante mais associado é o TP53.
16 Os pacientes comumente se apresentam
com uma massa cervical de crescimento rapidamente progressivo, já acompa- nhada de sintomas compressivos, como disfagia, rouquidão e dispneia. O nervo laríngeo recorrente está acometido em 30-40% dos casos. Estruturas adjacen- tes já estão comumente acometidas, como a musculatura cervical, laringe, traqueia e esôfago. Cerca de metade dos pacientes apresenta metástase a distância no momento do diagnóstico - as mais comuns se encontram no pulmão e ossos.
A abordagem desses pacientes é sem- pre multimodal e multiprofissional, con- tando com o cirurgião, endocrinologista, oncologista e radioterapeuta. Dentre as formas de abordagem já citadas, a de- cisão será sempre individualizada, bus- cando trazer conforto e melhora da sin- tomatologia e, talvez, da sobrevida.
Corte de tomografia mostrando um carcinoma anaplásico - percebam a invasão de estruturas adjacentes: a estrutura apontada pela seta é a
traqueia!
17 Linfoma de Tireóide
Tipo também bastante raro, represen- tando cerca de 1% das neoplasias malig- nas da glândula. Os subtipos mais co- muns são os não Hodgkin, especial- mente o difuso de grandes células B e o Linfoma MALT (ou uma combinação de ambos). É mais comum em mulheres e o pico de incidência se encontra entre os
50 e os 80 anos de idade. O fator de risco mais associado é a Tireoidite de Hashi- moto.
A apresentação clínica é semelhante àquela do anaplásico: massa cervical de crescimento progressivo, com sintomas compressivos. Além disso, pode apre- sentar os famosos sintomas B, como emagrecimento e febre vespertina. A
Imagens da traqueia por via endoscópica - as duas primeiras mostram a estenose do órgão por compressão extrínseca, já nas imagens inferiores observamos o tumor vegetante.
Por fim, observem como a histologia é bastante distinta dos carcinomas mostrados no início: na pri- meira imagem, as setas mostram extensa área de necrose intratumoral; na segunda vemos um as- pecto totalmente distinto do padrão glandular, com a presença de alguns folículos não tumorais en-
carcerados no meio do tumor (indicados pelas setas)
18 PAAF será sempre feita mas dificilmente
fecha o diagnóstico. Seu principal papel é sugerí-lo.
O melhor tratamento atualmente é a ra- dioterapia, associada ou não a quimio- terapia. A cirurgia é controversa, porém, como a certeza diagnóstica raramente vem com a punção por agulha fina, em geral ela é realizada, com o diagnóstico conhecido no pós operatório. A sobre- vida em 10 anos é de cerca de 60-70%. Carcinoma de células de Hürthle
Era anteriormente considerado uma va- riante do carcinoma folicular, porém es- tudos de suas características clínicas e moleculares indicam que se trata de um tipo distinto de tumor. Clinicamente é muito semelhante ao carcinoma folicu- lar, inclusive com padrão de metástase à
distância semelhante (pulmão, ossos e cérebro). Sua histologia é marcada pela presença de oncócitos, células forte- mente eosinofílicas com citoplasma abundante, núcleo ovalado e nucléolo proeminente. Diferentemente do câncer folicular, ele está mais propenso a enviar metástases para os linfonodos cervicais, e também é tipicamente resistente às terapias com iodo radioativo. Adicional- mente, possui também caráter mais agressivo e pior prognóstico quando comparado ao carcinoma folicular.
Bom, depois dessa chuva de tumores e estadiamentos, você deve estar can- sado, não é mesmo? Tire um tempo para descansar a mente e fixar os conheci- mentos! Depois de descansado, teste e reforce o que aprendeu com as ques- tões!
REFERÊNCIAS
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko
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