ERROS HUMANOS EM ACIDENTES DE
TRABALHO: UM ESTUDO DE CASO NO
SETOR ELÉTRICO
Angela Weber Righi (UFRGS) angelawrighi@yahoo.com.br LUCIANE LACERDA GOMES GONÇALVES (UFRGS) llacerdagomes@producao.ufrgs.br PRISCILA WACHS (UFRGS) priscilawachs@ig.com.br GUIDO CESAR CARIM JUNIOR (UFRGS) guido.junior@pucrs.br Tarcisio Abreu Saurin (UFRGS) saurin@ufrgs.br
Este artigo teve como objetivo identificar os tipos de erros presentes nos acidentes típicos de trabalho em uma empresa distribuidora de energia elétrica a partir da aplicação de um algoritmo para classificação de tipos de erros humanos. O método de pesquisa incluiu as seguintes etapas: (i) aplicação do algoritmo, permitindo a classificação dos tipos de erros humanos para cada acidentado; (ii) identificação das causas raízes atribuídas aos acidentes de acordo com os quatro subsistemas sócio-técnicos. Adicionalmente foi aplicada uma ferramenta estatística não-paramétrica objetivando a identificação de possíveis associações entre os tipos de erros humanos e as causas raízes. Os principais resultados da aplicação do algoritmo foram as categorias “não houve erro” (45,5%), “violação” (30,3%) e “deslize” (19,7%). A aplicação do teste estatístico evidenciou possíveis associações entre a primeira categoria e o subsistema “organização do trabalho”, as demais apresentaram possíveis relações com o subsistema “social”. Conclui-se que a aplicação do algoritmo é viável para o setor elétrico, sugerindo-se seu uso como parte da investigação dos acidentes de trabalho.
Palavras-chaves: erro humano, investigação de acidentes, setor elétrico
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1. Introdução
Segundo a Fundação COGE (2008), o setor elétrico brasileiro, historicamente, apresenta taxas de acidentes fatais por 100.000 trabalhadores mais altas do que a média de outros setores. Enquanto a taxa média de acidentes fatais em todos os setores foi de 7,8 em 2007, o setor elétrico foi responsável por uma taxa de 11,6. Em 2008, o índice do setor elétrico sofreu um aumento de 28%.
O setor elétrico inclui atividades de geração, transmissão e distribuição de energia elétrica, sendo que esse último concentra a maior parte dos trabalhadores e os maiores índices de frequência e gravidade de acidentes. Embora exista certa padronização dos equipamentos utilizados nas redes de distribuição, a grande extensão das mesmas normalmente implica em exposição a ambientes físicos variados, como, por exemplo, áreas urbanas, áreas rurais, locais densamente povoados, ligações a edificações industriais, comerciais e residenciais (MELO et
al., 2003). Tais características geram grande diversidade de perigos aos eletricistas, além
daqueles que são independentes da localização física das redes, ligados, por exemplo, à organização do trabalho.
A investigação de acidentes constitui uma importante prática de gestão da segurança e saúde no trabalho (SST), que, embora tenha caráter reativo, pode gerar informações importantes . A literatura apresenta diversas recomendações para que as investigações atinjam todo o seu potencial. Dentre essas, destaca-se a necessidade da explicitação dos pressupostos adotados acerca das causas dos acidentes, uma vez que as conclusões e recomendações dependem desses pressupostos (LUNDBERG et al., 2009).
Bordignon et al. (2008) e Guimarães et al. (2004) ilustram exemplos de investigações de acidentes ocorridos com eletricistas de redes de distribuição. Nesses estudos, as principais causas identificadas pelas empresas foram atos inseguros dos próprios acidentados. Esse tipo de conclusão, bastante comum em várias indústrias, indica que os investigadores assumem que os sistemas são intrinsecamente sistemas seguros e confiáveis, apenas falhando em consequência das limitações dos seres humanos (DEKKER, 2002).
Na nova visão sobre erro humano, as ações ou decisões equivocadas só podem ser caracterizadas como tais quando consideradas retrospectivamente, após a ocorrência do evento. De fato, para os operadores, considerando o contexto em que a tarefa foi realizada, as ações e decisões faziam sentido e eram necessárias para executar o trabalho. Assim, as visões que se limitam a identificar erros humanos sem compreender o contexto organizacional são limitadas e, na maioria dos casos, resultam em atribuição de culpabilidade, explícita ou implícita, às vítimas do acidente (DEKKER, 2005). Na nova visão, o erro humano passa a ser o ponto de partida de uma investigação mais profunda, onde procura-se identificar os fatores contextuais presentes no cenário do acidente e revelar as fragilidades inerentes ao sistema, responsáveis por impor constrangimentos na realização do trabalho .
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et al. (2008), Van der Schaaf (1992) e Rasmussen (1982). Entretanto, conforme Dekker
(2007), nesses estudos, importantes conceitos são definidos vagamente e as perguntas propostas por esses métodos, cujas respostas são aparentemente simples, possibilitam diversas interpretações.
Dentre os métodos anteriores, o proposto por Saurin et al. (2008) foi re-formulado por Saurin
et al. (2010) que propuseram recomendações de implantação e melhor especificação dos
conceitos necessários para aplicação. O método consiste basicamente de um algoritmo, com respostas do tipo sim ou não, que contribuem para a identificação de fatores contextuais que levaram aos erros e permitem a classificação dos tipos de erros segundo a taxonomia proposta por Reason (1997). O algoritmo foi desenvolvido e testado originalmente na análise de acidentes de uma fábrica de máquinas agrícolas (COSTELLA e SAURIN, 2005) e foi aperfeiçoado em estudo realizado por Bassols et al. (2007), com base na análise de acidentes em uma distribuidora de combustíveis. O estudo de Saurin et al. (2008) comparou os resultados dos estudos anteriores e realizou algumas mudanças nas perguntas e classificações resultantes do algoritmo. Por último, o estudo de Saurin et al. (2010), realizado na construção civil, propôs modificações adicionais nas versões anteriores do método e recomendações para sua implantação, principalmente acerca das interpretações das perguntas.
Dadas as premissas apresentadas, o objetivo deste estudo foi identificar os tipos de erros presentes nos acidentes típicos de trabalho em uma empresa distribuidora de energia elétrica a partir da aplicação do citado algoritmo para classificação de tipos de erros humanos.
2. Algoritmo para classificação de tipos de erros humanos
Uma das primeiras preocupações do método proposto por Saurin et al (2010) é a definição do conceito de do erro humano. Assim, segundo aqueles autores, o erro humano deve apresentar uma ou ambas das seguintes características: (a) houve um desvio em relação ao método correto de execução, considerando que aqueles que estavam executando a tarefa tinham os recursos (por exemplo, autoridade e supervisão) necessários a sua disposição para executá-la de forma correta; (b) houve uma tomada de decisão inadequada, presumindo que os recursos para tomada de decisão correta estavam disponíveis.
Cada tipo de erro humano é determinado a partir de determinadas sequência no algoritmo (figura 1). Alguns tipos de erros podem ser determinados por apenas uma única sequência, como ocorre com as categorias “deslize”, “erro KB” e “lapso de memória”, enquanto que outros tipos podem ser obtidos por mais de uma sequência, como ocorre com “violação” e “não houve erro”. Contudo, cada sequência possui um significado específico, mesmo que levem ao mesmo tipo de erro (figura 2)
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contextos, os procedimentos só são eficazes quando toda a equipe seguiu os mesmos, ao invés de apenas um ou outro operador.
Figura 1 - Algoritmo para classificação de tipos de erros humanos (SAURIN et al., 2010)
Segundo Saurin et al. (2008) o método pode ser complementado a partir da identificação das causas raízes no acidente considerado. Tal análise permite relacionar os diferentes tipos de erros com os fatores do contexto no qual o acidente ocorreu. Os autores ainda identificaram as causas raízes e as classificaram de acordo com a sua associação com os subsistemas de um sistema sócio-técnico, conforme proposto por HENDRICK e KLEINER (2006). Entretanto, a associação foi realizada mediante uma tabela de contingência, e não a partir de ferramentas estatísticas não-paramétricas.
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aplicação é mais importante do que o resultado final (o tipo de erro ou a conclusão de que não houve erro), na medida em que o processo contribui para que seja construída uma explicação sistêmica acerca de como o resultado foi obtido.
Tipo de Erro Humano
Seqüência no
Fluxograma Descrição
Deslize 1-2-3-4-5-10 O erro não ocorreu em um contexto novo e o eletricista seguiu o procedimento correto e aplicável.
Erro KB 1-2-3-4-5-10 Mesmo seguindo os procedimentos corretos e adequados, houve uma situação nova e imprevisível.
Lapso de
Memória 1-2-3-6-7-8-10
O procedimento era adequado e válido para a tarefa habitual, mas por esquecimento o eletricista não o seguiu.
Não Houve Erro
1-9-10 Alocado pelo supervisor para uma tarefa não habitual ou não rotineira.
1-2-10 Procedimento não aplicável e/ou inadequado.
1-2-3-4-10 Houve falha nos equipamentos utilizados (trabalho, EPI, EPC...). 1-2-3-6-10 Apesar de não ter seguido os procedimentos, os mesmos não
evitariam a ocorrência do acidente com a mesma severidade. 1-2-3-6-7-10 A violação dos procedimentos é normal e compartilhada entre os
eletricistas.
Violação
1-2-3-6-7-8-10 A ação ou decisão de não seguir os procedimentos adequados e válidos foi intencional.
1-9-10 O eletricista não estava habituado com a tarefa e não foi alocado pelo superior, mas mesmo assim decidiu executar a tarefa. Figura 2 - Significado de cada conjunto tipo de erro/seqüência no algoritmo
3. Método de pesquisa
A empresa na qual foi realizado o estudo atende 72 municípios, abrangendo 73.627 km² e uma população de cerca de 3 milhões de habitantes. Para atender a tal demanda, possui 47.000 km de redes urbanas e rurais e conta com cerca de 2.000 funcionários, além de um contingente variável de eletricistas terceirizados que realizam manutenções corretivas e obras de expansão da rede. Embora o estudo tenha enfocado a distribuição, esta empresa faz parte de um grupo, o qual também possui geração e transmissão de energia.
Os relatórios de acidentes de trabalho arquivados no setor de segurança e saúde ocupacional da empresa foram a principal fonte de dados para subsidiar a aplicação do algoritmo. Os relatórios foram selecionados considerando os acidentes típicos envolvendo eletricistas que realizavam o trabalho junto à rede de distribuição de energia, envolvendo tanto funcionários da empresa como funcionários terceirizados. Desta forma, os acidentes ocorridos na geração ou transmissão de energia elétrica, acidentes com população (consumidor, pedestre) e acidentes de trânsito durante o trabalho ou no trajeto residência-trabalho-residência não foram incluídos nas análises. Assim, dos 144 relatórios de acidentes disponíveis, 61 foram considerados para o estudo. Em 5 relatórios, a investigação considerou 2 eletricistas acidentados, resultando em um total de 66 acidentados.
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recomendações. Particularmente, as entrevistas foram fontes de informações úteis, uma vez que procuravam identificar a visão dos envolvidos sobre o acidente. Como exemplo de perguntas, além da descrição do ocorrido, a empresa procurava saber se o acidentado utilizava EPI e/ou EPC, como o acidentado encontrava-se emocionalmente e se houve pressão por parte dos supervisores.
A coleta de dados foi realizada no período de junho a setembro de 2009 e ocorreu em duas etapas: (i) aplicação do algoritmo, permitindo a classificação dos tipos de erros humanos para cada acidentado; (ii) identificação das causas raízes atribuídas aos acidentes.
A classificação dos tipos de erro foi realizada por duplas de investigadores e, ao final, foi revisada por outra dupla. Eventualmente, em acidentes que suscitaram dúvidas nos pesquisadores, alguns funcionários da empresa foram contatados, principalmente para esclarecer aspectos técnicos da investigação (tipos de equipamento que o relatório de referiu, por exemplo).
No que tange a identificação de causas raízes, que são quaisquer fatores ou perigos que contribuem ou determinam a ocorrência do acidente (HOLLNAGEL, 2004), estas foram assumidas pelos pesquisadores com base nos relatórios e tiveram as terminologias padronizadas. As causas identificadas foram posteriormente agrupadas de acordo com o subsistema sócio-técnico que originou as mesmas, quais sejam (HENDRICK e KLEINER, 2006): (a) subsistema social (inclui, por exemplo, fatores relacionados à equipe, equipamentos, procedimentos); (b) organização do trabalho (procedimento, local de trabalho, pressão interna, outros); (c) ambiente externo; (d) técnico (equipamentos, materiais de proteção individual ou coletivo).
Os resultados da aplicação do algoritmo foram analisados e apresentados mediante a estatística descritiva e sua relação com as causas raízes foi apresentada em uma tabela de contingência, conforme Saurin et al. (2008, 2010). De modo diferente das aplicações anteriores do algoritmo, este trabalho aplicou a estatística inferencial a fim de verificar possíveis associações entre os tipos de erros e as causas raízes identificadas. Para tal, foi utilizado o teste estatístico Exato de Fischer, por simulação de Monte Carlo. O teste exato de Fischer é recomendado para situações onde o teste de Qui-Quadrado não pode ser aplicado. Essas situações ocorrem quando o valor esperado para cada célula é menor do que cinco (5) ou o número total de indivíduos é menor que vinte e cinco (25) (KENNY, 1987).
Para a aplicação dos testes estatísticos foram consideradas as seguintes hipóteses: H0 = não
existe associação entre as variáveis avaliadas e H1 = há associação entre as variáveis em
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4. Resultados
4.1 Tipos de erros humanos
Os dados da Tabela 1 mostram a prevalência da categoria "não houve erro" (45,5%), independente do vínculo com a empresa. Tal distribuição coincide com as conclusões dos estudos anteriores que utilizaram o algoritmo (COSTELLA e SAURIN, 2005; SAURIN et al., 2008, 2007; SAURIN et al., 2010; BASSOLS et al.) e sugere que os trabalhadores tiveram um papel passivo na seqüência de eventos, determinando uma maior participação de fatores organizacionais do que fatores individuais na ocorrência dos acidentes. Em relação ao vínculo, não se observam diferenças significativas. Um ponto importante é que foram identificados apenas 2 erros KB e 1 lapso de memória. Mesmo com alta variabilidade de fatores presentes no trabalho dos eletricistas, o contexto no qual a maioria dos acidentes ocorreu não era totalmente desconhecido. A maioria dos acidentes também não ocorreu por esquecimento de cumprir etapas das atividades. É possível que os dados sobre o acidente sejam menos específicos e detalhados, uma vez que a investigação dos acidentes possivelmente resultou em um contexto superficial.
Tipo de Erro Func. Próprios Func. Terceirizados Total N N% N N% N N%
Não Houve Erro 12 48,0 18 43,9 30 45,5 Violação 5 20,0 15 36,6 20 30,3 Deslize 5 20,0 8 19,5 13 19,7 Erro KB 2 8,0 0 0,0 2 3,0 Lapso de Memória 1 4,0 0 0,0 1 1,5
Total 25 100,0 41 100,0 66 100,0
Tabela 1 - Distribuição dos tipos de erros humanos por vínculo com a empresa
Já a Tabela 2 apresenta as seqüências do algoritmo relacionadas aos tipos de erros identificados, também considerando o número total de acidentados.
Tipo de Erro Sequência do Fluxograma Total
N N% N N%
Não Houve Erro
1.2.3.4.10 11 16,7 30 45,5 1.9.10 10 15,2 1.2.3.6.7.10 6 9,1 1.2.10 3 4,5 Violação 1.2.3.6.7.8.10 18 27,3 20 30,3 1.9.10 2 3,0 Deslize 1.2.3.4.5.10 13 19,7 13 19,7 Erro KB 1.2.3.4.5.10 2 3,0 2 3,0 Lapso de Memória 1.2.3.6.7.8.10 1 1,5 1 1,5 Total 66 100,0 66 100,0
Tabela 2 – Seqüências da aplicação do algoritmo relacionadas às categorias de erros humanos
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cruzeta. Durante o planejamento, verificaram as condições do poste ao seguir o procedimento, consistindo em ouvir o som “oco” ou “seco” ao bater um martelo na sua base. Quando um dos eletricistas estava no topo do poste terminando a tarefa, o poste começou a se movimentar, vindo a cair com o eletricista, que ficou preso entre a madeira e o chão. A análise considerou a ação do eletricista de subir no poste, cuja tarefa era rotineira e conhecida, o procedimento adequado e aplicável foi seguido, mas a falha técnica foi o fator determinante do acidente. Já a seqüência 1-9-10, presente em 15,2% das aplicações do algoritmo, indica que os eletricistas acidentados foram alocados pelo supervisor para uma tarefa não habitual ou não rotineira. Tal fato evidencia a dificuldade dos eletricistas em recusar a realização das tarefas. Como exemplo de análise, em um dos acidentes a equipe de eletricistas foi designada por um supervisor para realizar a ligação de um cliente residencial. Um dos eletricistas há muito tempo não realizava a subida do poste por meio das “esporas”, pois o eletricista no qual ele costumava trabalhar junto era quem realizava esse tipo de subida. Por este motivo, o eletricista subiu no poste por meio de escada, mas, devido às múltiplas ligações clandestinas, ele a posicionou do lado oposto do local de realizar a tarefa. O mau posicionamento da escada deixou o eletricista em possibilidade de contato com os cabos de energia. Um desses contatos inadvertidos gerou uma descarga elétrica, causando a parada cardíaca no eletricista e o falecimento da vítima. A aplicação do algoritmo, portanto, se baseou na ação de subir no poste utilizando a escada e não as esporas e entendeu-se que a tarefa não era rotineira para o eletricista acidentado, sendo alocado pelo supervisor para realizar a tarefa.
Ligada à violação, a seqüência 1-2-3-6-7-8-10 também apresentou um índice elevado, presente em 27,3% do total acidentados. Este conjunto tipo de erro/seqüência mostra a não observância dos procedimentos, mesmo quando aplicáveis e adequados, de forma intencional e consciente. Uma situação que ilustra essa categoria foi o acidente no qual a dupla de eletricistas estava atendendo uma solicitação de reparo em uma localidade rural. Enquanto um conduzia a caminhoneta o outro foi a pé procurar pelo defeito na rede; ao encontrar o possível defeito subiu no poste com esporas sem aguardar o colega, que estava distante tentando se aproximar. O eletricista que conduzia a camioneta viu seu colega caindo, tentou prestar socorro, mas não houve sucesso. A análise considerou intencional a decisão do eletricista acidentado de subir no poste sem o acompanhamento do colega, a tarefa rotineira, o procedimento adequado, mas não seguido pelo acidentado. Essa violação não é compartilhada pelos demais eletricistas, sugerindo um fato isolado e único.
Em relação às violações, Saurin et al. (2010) afirmam que, geralmente, houve alguma improvisação ou adaptação na realização da tarefa, mas, por algum motivo, não resultou no desfecho pretendido. Duas situações podem ilustrar o resultado anterior. Em dois eventos analisados, os eletricistas estavam verificando a caixa de medição sem luvas de proteção, apesar de ser obrigatória sua utilização sempre que houver o contato com equipamentos da rede. Nessas situações é importante verificar se a luva é um fator limitante para o manuseio adequado dos equipamentos pelos eletricistas.
Um terceiro tipo de erro bastante identificado foi o deslize, presente em 19,7% dos acidentados analisados e representado pela sequência 1-2-3-4-5-10. Este tipo de erro indica que o acidente ocorreu por falta de margem ao erro, visto que a ocorrência de deslizes durante a execução das tarefas é comum. O deslize indica que o erro ocorreu de modo inconsciente e não representa falta de competência, conhecimento ou observância dos procedimentos.
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descida. Sendo assim, nessas situações, é importante a revisão da organização do trabalho para estabelecer margens de segurança, permitindo a ocorrência desses tipos de erros sem a ocorrência de conseqüências indesejadas.
Considerando a aplicação do método na construção civil, apresentado na Tabela 3, Saurin et
al. (2010) identificou a categoria 1-2-3-6-7-10 (não houve erro) como o conjunto tipo de erro
e seqüência com maior freqüência (41,2%), seguida por 1-2-3-6-7-8-10 (violação), com 23,5%, 1-2-3-4-10 (não houve erro) com 17,6%. Ao comparar esses resultados com a distribuição de acidentes desse estudo é possível notar semelhanças, pois a categoria 1-2-3-4-10 (não houve erro) foi verificada em 16,7% e a categoria 1-2-3-6-7-8-1-2-3-4-10 (violação) foi a de maior freqüência, identificada em 27,3% dos acidentes.
Sequência no fluxograma (tipo de erro)
Saurin et al. (2010) Neste Estudo
N% N%
1-2-3-6-7-10 (não houve erro) 41,2 9,1 1-2-3-6-7-8-10 (violação) 23,5 27,3 1-2-3-4-10 (não houve erro) 17,6 16,7 1-2-10 (não houve erro) 11,8 4,5 1-2-3-4-5-10 (deslize) 5,9 19,7 1-9-10 (não houve erro) 0 15,2 1-9-10 (violação) 0 3,0 1-2-3-4-5-10 (erro KB) 0 3,0 1-2-3-6-7-8-10 (lapso) 0 1,5
Total 100,0 100,0
Tabela 3 - Comparação entre os resultado obtidos no presente trabalho e os obtidos por Saurin et al. (2010) na construção civil
Dentre as diferenças, é possível constatar que Saurin et al. (2010) identificaram a categoria 1-2-3-6-7-10 (não houve erro) como a mais presente nos acidentes, mas a mesma foi identificada em apenas 9,7% dos acidentes (5ª maior participação) neste estudo. Outra diferença foi que o presente estudo identificou a categoria 1-2-3-4-5-10 (deslize) como a segunda maior frequência, entretanto, no estudo dos referidos autores, ela representou apenas 5,9% dos acidentes. Por último, neste estudo, constatou-se uma grande participação da categoria 1-9-10 (não houve erro), categoria não evidenciada no ambiente da construção civil pelos autores.
4.2. Teste estatístico para verificação da associação entre o tipo de erro humano e as causas raízes
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segundo o teste, pode estar associada às causas raízes ligadas ao subsistema “organização do trabalho”.
Tipo de erro Subsistema Social Subsistema Organização do Trabalho
N (%) N%
Erro SB 13 (21,4%) 6 (9,9%) Não Houve Erro 18 (29,5%) 23 (37,7%) Erro RB 18 (29,5%) 13 (21,3%) Erro KB 1 (1,6%) 1 (1,6%)
Total 50 (82,0%) 43 (70,5%)
Tabela 4 - Distribuição da freqüência de acidentados por tipo de erro e categorias das causas raízes. Somente são apresentadas as relações cujo teste estatístico mostrou possível associação. Sombreados encontram-se os dados
cuja diferença entre a freqüência esperada e a observada foi acentuada
Para especificar melhor as causas raízes relacionadas aos tipos de erros, o teste Exato de Fischer também foi aplicado considerando cada uma das causas raízes, independente do subsistema considerado. Corroborando o teste realizado anteriormente, somente as causas raízes ligadas aos subsistemas “social” e “organização do trabalho” apresentaram possíveis relações com os tipos de erros, conforme a Figura 03.
Considerando a Figura 3, é possível constatar a causa raiz “falta de acompanhamento do eletricista auxiliar” possui uma possível associação com os erros “SB” e “RB”, pois, para ambos os casos, o teste estatístico resultou em um nível de significância menor que 0.05. Essa causa raiz refere-se ao acompanhamento do eletricista executor do serviço pelo auxiliar.
Subsistema Causas Raízes p Tipo de
Erro Diferença entre os valores esperados e calculados Freqüência Relativa (total de acidentes) Social Falta de acompanhamento do eletricista Auxiliar 0,005 Erro SB 0,5 21,3% Erro RB 0,8 29,5% Falta de uso de EPI ou
EPC 0,001 Erro RB 2,6 16,4% Falha no manuseio de
EPI ou EPC 0,035 Erro SB 2,2 9,8% Execução dos procedimentos técnicos fora da seqüência 0,001 Erro RB 2,7 19,7% Organização do Trabalho Falha na concepção dos procedimentos técnicos 0,015 Não Houve Erro 1,1 6,6%
Figura 3 - Resultados da aplicação do teste estatístico no qual verificou-se associação entre as causas raízes do subsistema social e organização do trabalho com os tipos de erros
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espera pode gerar um alerta por parte deste, comunicando sua preocupação e emitindo o alerta. Provavelmente, este tipo de alerta deve ser eficiente para evitar os erros resultantes de um processamento cognitivo inconsciente, tal como contato da vara de manobras com a rede energizada, ou escorregar da escada no momento da descida, por exemplo. Considerando ainda a causa raiz, constatou-se que em 29,5% dos acidentes houve violação por parte dos eletricistas. O procedimento técnico conhecido e compartilhado entre os funcionários é que, enquanto o eletricista executor está no poste, o auxiliar precisa ficar próximo, auxiliando a execução da tarefa. A diferença entre as freqüências relativas reflete o fato de que em alguns acidentes, mesmo que não tenha havido erro no nível SB por parte do eletricista executor, houve a violação pelo fato do auxiliar não acompanhar a realização do trabalho.
Outro dado que corrobora o resultado anterior, foi associação entre a causa raiz “falta de uso de EPI ou EPC” e o erro RB. Ambas as categorias foram encontrados em 16,4% dos acidentes. O resultado do teste mostrou uma forte associação, pois a diferença entre os valores esperados e observados foi de 2,6. A não utilização do EPI ou EPC foi considerada um ato deliberado do eletricista, pois nestas situações os equipamentos encontravam-se disponíveis e eram adequados à realização da tarefa. Portanto, a decisão de não utilizá-los resultou em um desvio das regras, pois os procedimentos técnicos exigem sua utilização desde a chegada ao local para o atendimento do serviço até sua finalização, independente da situação.
O teste estatístico sugere ainda uma relação entre os erros no nível das habilidades e a causa raiz “falha no manuseio de EPI ou EPC”, identificadas em 9,8% dos acidentes, valores um pouco distantes dos encontrados por Saurin et al. (2008), o qual identificou em 16,7% dos acidentes analisados. A justificativa da possível associação recai principalmente no tipo de erro. Na maior parte das situações avaliadas, o EPI ou o EPC não foi ajustado corretamente, principalmente quando se tratava do “talabarte”, antigo sistema de proteção contra quedas de altura (postes) substituído atualmente pelo sistema trava-quedas. Essas ocorrências, a maioria de antes de 2005, indicam que o eletricista possuía conhecimento sobre a utilização dos equipamentos e experiência suficiente para realizar a tarefa. O deslize ocorre em um nível inconsciente, descaracterizando a intencionalidade da ação. Para minimizar suas consequências ou até mesmo evitá-lo, o ideal seria estruturar o sistema de trabalho com margens suficientes para permitir a ocorrência do erro sem maiores conseqüências ao eletricista. Essa margem de erro deveria advir de um sistema de proteção redundante, como o instituído pela empresa em 2005 (sistema trava quedas). Sendo assim, os dados reforçam a importância do sistema e a iniciativa da empresa.
A causa “execução dos procedimentos fora da sequência” também apresentou um grau de associação ao erro no nível das regras. Segundo os dados, em 19,7% dos acidentes foram identificadas essas duas categorias simultaneamente, valores diferentes dos encontrados por Saurin et al. (2008) nas duas aplicações no algoritmo. Os autores encontraram possíveis associações entre essa causa raiz e o erro baseado no conhecimento (4,0% no primeiro caso)e na habilidade (7,1% no segundo caso). A classificação do tipo de erro e a causa raiz mostraram coerência, pois a execução fora da sequência representa uma violação dos procedimentos prescritos. Grande parte das ocorrências está relacionada às ações que os eletricistas fizeram antes de um planejamento das atividades.
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teria condições de causar o acidente. Devido à complexidade das interações, apenas é possível afirmar que de alguma forma esse conjunto de fatores pode estar relacionados à ocorrência dos acidentes (HOLLNAGEL, 2004). Quando relacionados ao subsistema social, essas causas significam que os fatores identificados estão associados às ações e decisões das pessoas, equipes e grupos da empresa.
De todas as causas raízes testadas em relação aos tipos de erros, somente a “falha na concepção dos procedimentos” encontrava-se relacionada ao subsistema organização do trabalho. Sua possível associação ocorre com a categoria “não houve erro”, cujo nível de significância foi de 0,015 e foram identificadas em 6,6% dos acidentes analisados. Saurin et
al. (2008) encontraram essa causa somente em 1 e 2 acidentes nos respectivos casos
estudados, evidenciando também as categorias de tipos de erros “não houve erro” e “violação”. Os resultados sugerem alguns problemas encontrados na empresa, principalmente em relação aos procedimentos técnicos e a dificuldade dos eletricistas em realizar algumas atividades, principalmente quando a equipe seguiu os procedimentos técnicos corretos (considerados como corretos pelo grupo, mesmo inadequados ou obsoletos) e, ainda assim, o acidente ocorreu.
De acordo com informações complementares fornecidas pelos técnicos de segurança, não há procedimentos prescritos disponíveis na empresa para consulta dos eletricistas. Todos os procedimentos utilizados pelas equipes são ensinados apenas durante os treinamentos, seja no momento da admissão e em alguns cursos específicos de reciclagem, ou dos eletricistas mais antigos e aos mais novos. Os procedimentos existentes na empresa são antigos, provavelmente antes da década de 90, e fisicamente não são disponibilizados. Por estes motivos, a empresa está em processo de formulação dos procedimentos técnicos e ainda não estão disponibilizados.
5. Considerações finais
O presente estudo propôs a identificação dos tipos de erros humanos associados a acidentes de trabalho ocorridos em uma empresa do setor elétrico. Essa identificação deu-se através da aplicação de um método de classificação dos tipos de erros humanos, que permitiu orientar a análise dos erros cometidos pelos eletricistas. Complementarmente, esses dados foram relacionados às causas raízes atribuídas aos acidentes. O objetivo foi cumprido, na medida em que procurou determinar características desse erro sem determinação de culpados.
Foi possível constatar que na maioria dos acidentes não houve erro do eletricista envolvido (45,5%), sendo possível encontrar uma possível relação com a causa raiz “falha na concepção dos procedimentos técnicos” ligada ao subsistema organização do trabalho, por meio do teste estatístico. Ambas as condições foram encontradas em 6,6% dos acidentes. A quantidade de violações (30,3% do total de acidentes) também se mostrou relevante, e se referiu ao não seguimento intencional do procedimento prescrito ou a execução de tarefa para a qual o eletricista não foi habilitado, ocasionado, principalmente, pela inadequação e inexistência de procedimentos técnicos. Tal fato é reforçado pelos esforços da empresa em elaborar os procedimentos. As violações, erros no nível RB, tiveram possíveis associações com as causas raízes “falta de acompanhamento do eletricista auxiliar”, “falta de uso de EPI ou EPC” e “execução dos procedimentos técnicos fora da seqüência”, todas relacionadas ao subsistema social. Tais condições foram encontradas em 29,5, 16,4 e 19,7% dos acidentes, respectivamente.
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acompanhamento do eletricista auxiliar” e “falha no manuseio de EPI ou EPC”, ambas relacionadas ao subsistema social. As condições foram satisfeitas em 21,3 e 9,8% dos acidentes.
A utilização do teste estatístico para verificar possíveis associações entre as causas raízes e os tipos de erros contribuiu para reduzir a quantidade hipóteses de associações. Ao invés de utilizar como argumento a maior frequência entre a causa raiz e a categorias de tipo de erro, o cálculo das freqüências esperadas e observadas permite o levantamento de possíveis associações, mesmo sem a ocorrência de altas freqüências. Dada a quantidade de causas raízes identificadas, a relação com os tipos de erros apenas por meio da estatística descritiva, conforme utilizado por Saurin et al. (2008), pode esconder importantes associações, não direcionando as ações de prevenção. Por tal contribuição, sugere-se a aplicação de métodos estatísticos não-paramétricos, como o teste Exato de Fischer, para verificação de possíveis associações entre os tipos de erros e as causas raízes.
O resultado do método auxiliou a análise dos acidentes, mas seria ideal que o algoritmo fosse aplicado com os próprios eletricistas envolvidos no acidente, para que as informações sejam mais próximas da percepção dos eletricistas. Sugere-se, portanto, a utilização do algoritmo para investigação dos acidentes pela empresa, visto que sua aplicação no setor elétrico mostrou-se viável.
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