Dissertação de Doutoramento em Psicologia da Saúde
apresentada à Faculdade de Psicologia e Ciências da Educação da
Universidade de Coimbra, sob a orientação da Professora Doutora
Maria Cristina Sousa Canavarro e da Professora Doutora Isabel
Maria Costa Soares .
A realização deste trabalho foi apoiada por uma Bolsa de
Doutoramento concedida pela Fundação para a Ciência e
Tecnologia do Ministério da Ciência e do Ensino Superior
(SFRH/BD/23152/2005).
Agradecimentos
O trabalho que aqui se apresenta é o produto final de um processo que foi indiscutivelmente muito acompanhado, resultando do contributo de várias pessoas, apesar de consolidado de formas muito distintas. Esta secção permite-me reconhecer e agradecer essa ajuda e destacar de forma particular todos os contributos, apesar de todos saberem que os meus agradecimentos superam as palavras que aqui escrevo.
Em primeiro lugar, à Professora Doutora Cristina Canavarro, agradeço toda a confiança que depositou em mim ao longo deste (nem sempre linear) processo, motivando-me nos momentos de maior desalento, respeitando-me nos momentos menos inspirados, mas apoiando todo o percurso.
Agradeço igualmente todas as oportunidades de aprendizagem que criou nos últimos anos, nomeadamente no âmbito da linha de investigação Relações, Desenvolvimento & Saúde, pois foram fundamentais não só para a melhoria deste trabalho mas também para o meu crescimento enquanto investigadora. Por último, agradeço a orientação científica e profissional e a disponibilidade para discutir as dúvidas e questões que surgiram ao longo de todo este trabalho.
À Professora Doutora Isabel Soares, agradeço os importantes contributos que deu ao longo de todo este percurso, desde a sua concepção até à sua concretização final, orientando o seu desenvolvimento em momentos-chave e motivando-me, de forma entusiasmada e genuína, perante cada obstáculo ou sucesso alcançado. Agradeço igualmente a sua orientação científica, que me fez crescer ao longo deste trabalho ao desafiar as minhas próprias assumpções e leituras.
À Professora Doutora Ana Teresa Almeida Santos, expresso o meu mais sincero agradecimento por toda a abertura que sempre demonstrou às propostas que fomos desenvolvendo no âmbito deste trabalho, pela disponibilidade para fazer as diligências necessárias à sua concretização e pelo apoio sincero que manifestou durante todas as fases deste projecto.
À Sofia Gameiro, agradeço os enormes contributos que deu ao longo de toda a realização deste trabalho, desde o seu planeamento à revisão e discussão atenta e dedicada, fomentando sempre o rigor e a cientificidade do trabalho. Agradeço a disponibilidade para discutir e partilhar ideias e conhecimentos, e o cuidado depositado em todas as correcções e sugestões de melhoria, que claramente contribuíram para que o produto final tivesse melhor qualidade.
Aos meus demais colegas da linha de investigação Relações, Desenvolvimento & Saúde,
nomeadamente à Anabela, ao Marco, ao Carlos, à Helena, à Bárbara, à Ana, à Carla, à Sónia, ao Tiago e à
Raquel, agradeço muito sinceramente todas as críticas e sugestões que foram fazendo a este trabalho, enriquecendo-o. Mas, para além disso, e sobretudo, agradeço toda a amizade que ao longo deste tempo me foram manifestando, transformando a colaboração profissional numa experiência de partilha de conhecimento e de experiências. À Bárbara, ao Marco, à Helena e à Ana agradeço ainda a revisão atenta e cuidada do texto.
À Dra. Isabel Martins, do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, agradeço a colaboração institucional no estudo, bem como a partilha pessoal de experiências e a discussão de ideias no âmbito do trabalho de intervenção com casais inférteis.
À Cláudia Melo, agradeço a grande ajuda em diversas tarefas de recolha de dados concretizadas no âmbito da sua bolsa de Iniciação à Investigação da Fundação para a Ciência e Tecnologia.
À Dra. Mariana Rigueiro Neves, agradeço a colaboração na recolha de dados.
Ao longo dos cinco anos que este trabalho durou, tive a oportunidade de discutir o projecto de investigação que o alicerçou com alguns investigadores, tendo os seus comentários contribuído indubitavelmente para o produto final deste trabalho. Agradeço por isso ao Prof. Andrew Collins (University of Minnesota), aos Profs. Karin Grossman e Klaus Grossman (University of Regensburg), à Prof. Nadya Fouad (University of Wisconsin), ao Prof. Frank Dattilio (University of Pennsylvania) e à Prof. Jacky Boivin (Cardiff University).
As últimas palavras são para aqueles que contribuíram para o meu trabalho não directamente, mas de forma indirecta, ao estarem presentes e apoiarem a sua realização: os meus amigos e família.
À minha família, nomeadamente aos meus Pais e irmão, pelo apoio e encorajamento na concretização deste e de outros objectivos. Ao João e ao Rodrigo, agradeço a paciência pelo tempo que roubei à família e aos projectos familiares para poder concretizar este objectivo.
Finalmente, agradeço a todos os casais que tão generosa e persistentemente dispensaram tanto
do seu precioso tempo ao longo dos vários meses que durou este trabalho, pois sem eles este estudo
não teria sido possível.
Índice
Resumo / Abstract ... 15
Introdução ... 21
1ª Parte. Enquadramento teórico ... 29
1 | Infertilidade e reprodução medicamente assistida: Aspectos clínicos e epidemiológicos ... 31
1. A infertilidade: Definição, etiologia e tratamento ... 33
1.1. Diagnóstico de infertilidade e principais causas ... 34
1.2. O tratamento da infertilidade e as técnicas de reprodução medicamente assistida ... 36
2. A infertilidade e a reprodução medicamente assistida em Portugal ... 38
2.1. A legislação Portuguesa na reprodução medicamente assistida ... 39
2.2. A infertilidade e a reprodução medicamente assistida como eixos prioritários na área da Saúde………… ... 40
2.3. Epidemiologia da infertilidade e aplicação da reprodução medicamente assistida em Portugal……. ... 41
2 | Uma abordagem psicológica à infertilidade e à reprodução medicamente assistida ... 43
1. A importância da Psicologia no estudo da infertilidade e da reprodução medicamente assistida ... 45
1.1. A importância das variáveis psicológicas na infertilidade e no tratamento ... 45
1.2. Os factores psicológicos na persistência nos tratamentos da infertilidade ... 49
2. Adaptação psicológica à infertilidade e aos tratamentos de reprodução medicamente assistida ... 53
2.1. A parentalidade, a não-parentalidade voluntária e a infertilidade ... 54
2.2. Modelos e abordagens teóricas da adaptação à infertilidade ... 56
2.3. O impacto da infertilidade e da RMA nos indivíduos e nos casais ... 60
2.4. A variabilidade na adaptação à infertilidade tratamento de RMA: Percursos e trajectórias na RMA……… ... 71
2.5. A variabilidade na adaptação à infertilidade: A importância dos factores e contextos ... 78
2.6. Uma abordagem desenvolvimental e ecológica da adaptação à infertilidade ... 85
3. Questões metodológicas no estudo da adaptação à infertilidade e à Reprodução Medicamente Assistida…… ... 87
3.1. Estudos qualitativos vs. estudos quantitativos... 88
3.2. Variabilidade dos momentos estudados... 88
3.3. Representatividade dos participantes estudados ... 89
3.4. Utilização ou não de grupos de controlo ... 90
3.5. Instrumentos utilizados: Medidas gerais vs. medidas específicas da infertilidade ... 91
3.6. Diferenças de género ... 92
3.7. Estudos sobre o impacto da infertilidade nos casais: A importância de considerar a não-
independência dos membros do casal... 93
3.8. Importância do estudo dos processos e dos mecanismos (variáveis preditoras, efeitos de mediação, relações não lineares) ... 94
3.9. Estudos longitudinais prospectivos ... 94
2ª Parte. Estudos empíricos ... 97
3 | Enquadramento metodológico do estudo ... 99
1. Apresentação do estudo empírico ...101
1.1. Objectivos do estudo... 101
1.2. Desenho metodológico e amostra do estudo ... 103
1.3. Dimensões avaliadas e instrumentos utilizados – Protocolo de avaliação ... 110
2. Cumprimento dos princípios éticos ...114
3. Análise estatística dos dados ...116
3.1. Análises de poder estatístico ... 117
3.2. Cálculo da magnitude do efeito ... 117
3.3. Utilização do casal como unidade de análise (análises diádicas) ... 118
4 | Estudo 1. Assessing infertility stress: Re-examining the factor structure of the Fertility Problem Inventory ... 123
Abstract ...125
Introduction ...127
Methods ...130
Results ...133
Discussion ...137
5| Estudo 2. Psychosocial adjustment in infertility: A comparison study of infertile couples, couples undergoing assisted reproductive technologies and presumed fertile couples ... 141
Abstract ...143
Introduction ...145
Methods ...149
Results ...153
Discussion ...159
6 | Estudo 3. The indirect effect of contextual factors on the emotional distress of infertile couples . 163 Abstract ...165
Introduction ...167
Methods ...170
Results ...173
Discussion ...177
7 | Estudo 4. Does infertility history matter? Complex effects of infertility history in emotional adjustment of infertile patients undergoing assisted reproduction ... 183
Abstract ...185
Introduction ...187
Methods ...191
Results ...193
Discussion ...200
8 | Estudo 5. Psychosocial adaptation to assisted reproductive technology 12 months after treatment: A prospective study ... 205
Abstract ...207
Introduction ...209
Methods ...213
Results ...217
Discussion ...225
3ª Parte. Discussão final ...229
9| Discussão dos resultados e das suas implicações ... 231
1. Síntese e discussão dos resultados ...234
1.1. A adaptação à infertilidade e ao tratamento de RMA ... 235
1.2. Determinantes da adaptação ao tratamento – factores de risco ou protecção... 239
1.3. Integração dos principais resultados... 243
2. A integração dos resultados num modelo compreensivo da adaptação à infertilidade ...247
3. Limitações e pontos fortes do estudo ...249
3.1. Limitações e pistas para investigações futuras ... 249
3.2. Pontos fortes ... 252
4. Implicações para a investigação na infertilidade...254
5. Implicações para a prática clínica com casais inférteis ...256
Referências bibliográficas ...261
Índice de Quadros – Enquadramento teórico e enquadramento do estudo empírico
Quadro 1. Efeitos psicológicos da infertilidade ... 61
Quadro 2. Amostra final em cada grupo do estudo transversal ... 104
Quadro 3. Números finais de participantes por cada momento de avaliação do estudo longitudinal ... 109
Quadro 4. Objectivos gerais e estudos empíricos ... 119
Índice de Quadros – Estudos empíricos Table 1. Sample characteristics: Sociodemographic and clinical variables ... 134
Table 2. Summary of fit statistics for testing measurement invariance of the Fertility Problem Inventory third-order factor model ... 136
Table 3. Descriptive statistics and correlations between the FPI subscales and BSI and ENRICH subscales and strength of desire to achieve pregnancy ... 137
Table 4. Participants characteristics ... 150
Table 5. Descriptive statistics, multivariate main and interaction effects and univariate analysis ... 154
Table 6. Discriminant functions between ART group, infertile group and presumed fertile group .... 158
Table 7. Sample characteristics: Sociodemographic and clinical variables ... 170
Table 8. Means and standard deviations, mean differences and correlations among variables in the model ... 174
Table 9. Specific standardized indirect effects and their respective confidence intervals for the path models for couple partners ... 176
Table 10. Bivariate correlations among predictors and outcomes... 194
Table 11. Mean scores and standard deviations (M±SD) en emotional distress and infertility related stress in infertile patients at T1 and T2 ... 195
Table 12. Linear and quadratic effects of number of previous ART treatment attempts and duration of infertility in emotional adjustment ... 196
Table 13. Indirect effects and their respective bias-corrected confidence interval of the number of previous ART treatments on emotional distress by affecting infertility related stress ... 198
Table 14. Linear and quadratic effects of number of previous ART treatment attempts in emotional adjustment in T2 ... 199
Table 15. Participants characteristics ... 214
Table 16. Overall experience of ART ... 218
Table 17. Descriptive statistics ... 219
Table 18. Regression analysis testing moderation effects... 223
Índice de Figuras – Enquadramento teórico e enquadramento do estudo empírico
Figura 1. Ciclo da Fertilização In Vitro ... 37
Figura 2. Evolução do número de ciclos de RMA (FIV e ICSI) entre 2002 e 2007 ... 42
Figura 3. Conceptualização desenvolvimental e ecológica da adaptação à infertilidade ... 86
Figura 4. Desenho global do estudo ...106
Figura 5. Fluxograma do percurso da amostra ao longo dos três momentos do estudo...108
Figura 6. Dimensões avaliadas e instrumentos utilizados no estudo ...114
Índice de Figuras – Estudos empíricos Figure 1. Standardised regression weights of factor loadings in the third-order model. ... 135
Figure 2. Path model showing direct and indirect paths between social and demographic factors and emotional distress for female and male partner... 169
Figure 3. Path model testing the indirect effect of the relation between SES and rural-urban residence on emotional distress ... 175
Figure 4. Path model testing the indirect effect of the relation between SES and rural-urban residence on emotional distress ... 176
Figure 5. Curvilinear effect of the number of previous ART treatment attempts on rejection of childfree lifestyle of women and men ... 197
Figure 6. Curvilinear effects of the number of previous ART treatment attempts on womens’ anxiety and depression at T2 ... 200
Figure 7. Differences in happiness, sadness and anger in the four groups. ... 220
Figure 8. Moderator effects of the marital relationship ... 224
Resumo / Abstract
Resumo
Enquadramento
A infertilidade é um acontecimento não normativo na vida dos indivíduos e das famílias. Para além de inesperado, constitui um obstáculo à prossecução de um objectivo de vida fundamental para muitos casais: a parentalidade. Assim, para além de ser uma condição clínica, que merece atenção médica e tratamento, a infertilidade é um acontecimento de vida perturbador, com implicações em diversas dimensões da vida dos indivíduos e dos casais inférteis (pessoais, relacionais e sociais).
Enraizado numa abordagem desenvolvimental e ecológica, o objectivo do presente trabalho foi estudar a adaptação psicossocial e conjugal dos casais inférteis durante a realização de um tratamento de reprodução medicamente assistida, procurando identificar os factores e contextos que influenciam essa adaptação; bem como conhecer as trajectórias dos casais um ano após a realização daquele tratamento e os factores que as afectam.
Metodologia
Para concretizar estes objectivos, dois tipos de estudos foram desenvolvidos: Um estudo transversal, em que três grupos de casais [casais inférteis sem tratamentos prévios (n = 29 casais);
casais inférteis no início do tratamento de Reprodução Medicamente Assistida (RMA) (n = 86 casais) e
casais presumidamente férteis (n = 45 casais)] foram comparados e os factores preditores da
adaptação dos casais a realizar RMA foram analisados; e um estudo longitudinal prospectivo, que
acompanhou um grupo de participantes inférteis ao longo de 12 meses, com início no momento da
estimulação hormonal prévia à realização de um tratamento de RMA. Para além da recolha de dados
sociodemográficos e clínicos, os participantes foram avaliados, nos diversos momentos, em relação a
diversas dimensões, caracterizadoras da adaptação psicossocial: No plano individual, foi avaliada a
reactividade emocional (Escala de Avaliação de Emoções – EAS), a perturbação emocional (Inventário
de Sintomas Psicopatológicos – BSI), e a qualidade de vida (Questionário de avaliação da Qualidade de
Vida da OMS – WHOQoL); no plano conjugal, foi avaliada a qualidade da relação conjugal (ENRICH) e a
intimidade na relação conjugal (PAIR). Foi ainda avaliado, apenas no caso dos casais inférteis, o stress
associado à infertilidade (Inventário de Problemas de Fertilidade – FPI). Um ano após a realização do
ciclo de RMA, apara além destas dimensões, foram igualmente avaliados a percepção dos casais
inférteis relativamente ao impacto da experiência do tratamento nas suas vidas (QAETI) e o grau de
perturbação percebido associada a estes procedimentos (CAIS).
Resultados
Dos resultados obtidos, salientamos aqueles que nos parecem mais importantes na resposta aos objectivos definidos, nomeadamente: 1) No que se refere à adaptação ao tratamento de RMA, os resultados mostram que os casais inférteis, e nomeadamente as mulheres, apresentam reactividade emocional negativa mais acentuada que os grupos de comparação. Porém, quando avaliada a perturbação emocional e a qualidade de vida no domínio psicológico, não foram encontradas diferenças entre grupos, mostrando que as dificuldades emocionais dos casais inférteis não parecem alcançar relevância clínica. As diferenças encontradas no relacionamento conjugal são pequenas, apesar de se ter verificado uma tendência para maior satisfação com a relação nos casais a realizar um ciclo de RMA que os casais presumidamente férteis; 2) O estudo dos factores preditores mostrou que há variabilidade na adaptação dos casais à infertilidade e à RMA, indicando que esta depende da história da infertilidade (a duração da infertilidade e o número de ciclos de RMA realizados), de factores relacionais (a maior satisfação com a relação conjugal e com a resolução de conflitos no casal modera a associação entre a história da infertilidade ou a necessidade da parentalidade no tratamento e a depressão um ano mais tarde), e de factores socioculturais (casais com nível socioeconómico mais baixo e provenientes de meio não-urbano tendem a apresentar maior dificuldade em lidar com a infertilidade, originando dificuldades emocionais); 3) a comparação da adaptação entre o momento do tratamento e um ano mais tarde mostrou que o alcance da gravidez provoca mudanças acentuadas pela diminuição da reactividade emocional negativa e aumento da reactividade emocional positiva e da qualidade de vida no domínio psicológico.
Conclusões
Os resultados sugerem que, de um modo geral, os casais inférteis apresentam uma adaptação
sem relevância clínica, apesar de alguma reactividade emocional negativa, num ciclo de tratamento de
RMA. Porém, apesar de, enquanto grupo, não terem sido identificadas dificuldades emocionais ou
relacionais significativas, salienta-se a variabilidade na adaptação em função de alguns factores
clínicos, relacionais e contextuais. Estes resultados apelam a uma abordagem que, mais que
comparativa, permita a identificação dos casais ou indivíduos com maior risco de inadaptação à
infertilidade e RMA. Os resultados sugerem ainda que as dimensões específicas da infertilidade,
nomeadamente a importância atribuída à parentalidade, constituem um aspecto fundamental na
compreensão da adaptação, devendo por isso ser integrada em estudos futuros. A identificação dos
factores responsáveis pela variabilidade na adaptação psicossocial dos casais inférteis é um
importante contributo deste trabalho, esclarecendo quais os factores e contextos que contribuem para
a presença de dificuldades de adaptação. Este conhecimento é fundamental na medida em que pode
permitir a identificação atempada dos casais em maior risco de inadaptação, bem como orientar a
intervenção psicoterapêutica com casais inférteis. Este trabalho permitiu ainda reflectir acerca da
investigação sobre a adaptação à infertilidade e RMA, colocando novas questões e oferecendo pistas
para estudos futuros.
Abstract
Background
Infertility is a nonnormative event in individuals and families’ lives. It is an unexpected major obstacle to the pursuit of one of the fundamental life goals of most couples: parenthood. Albeit being a medical condition that deserves medical attention and treatment, infertility is a stressful life event that has implications on several life dimensions of individuals and infertile couples (personal, relational and social dimensions). Framed by a developmental and ecological approach, the aim of this work was to study the psychosocial adjustment of infertile couples during and after an assisted reproduction treatment cycle. More specifically, we aimed to identify the factors and contexts that influence this adjustment, as well as to investigate the trajectories of couples one year after the completion of that treatment and the factors that affect them.
Method
Two study designs were applied: A cross-sectional study was developed to compare three groups of couples [infertile couples with no previous treatment (n = 29 couples), infertile couples undergoing an Assisted Reproduction Technology (ART) treatment cycle (n = 86 couples) and presumed fertile couples (n = 45 couples)]and to test predictors of adjustment of couples to undergoing ART; and a prospective longitudinal study, which followed a group of infertile participants over a period of 12 months, since the hormonal stimulation phase prior to the completion of an ART treatment cycle. In addition to the collection of sociodemographic and clinical data, participants’ adjustment was assessed regarding several outcomes with different measures, namely, at the individual level, the emotional reactivity (Emotional Assessment Scale - EAS), the emotional distress (Brief Symptoms Inventory – BSI), and the quality of life (World Health Organization questionnaire to assess the quality of of Life – WHOQOL); and at the relational level, the quality of the marital relationship (ENRICH) and marital intimacy in the relationship (Partner Assessment of Intimate Relationship – PAIR). To specifically address the experience of infertility, the infertility related stress (Fertility Problem Inventory – FPI) was also assessed. One year after the ART cycle, the experience of the impact of treatment on infertile couples lives (QAETI) and the degree of stressfulness of ART procedures (CAIS) were also evaluated.
Results
The most important results for our study aims will be highlighted: 1) Regarding the psychosocial
adjustment to ART treatment cycle, the results show that infertile couples, and especially women,
have higher negative emotional reactivity than the comparison groups. However, when assessing the emotional distress and quality of life in the psychological domain, no differences were found between groups, showing that the emotional difficulties of infertile couples do not seem to reach clinical relevance. Few differences were found in the relational adjustment, although there has been a trend toward greater marital satisfaction in couples undergoing ART when compared to presumed fertile couples; 2) The study of the predictors of psychosocial adjustment demonstrated that there is great variability in the adjustment of infertile couples undergoing ART, indicating that this adjustment depends upon the history of infertility (the duration of infertility and the number of previous ART cycles), relational factors (higher satisfaction with the marital relationship and conflict resolution in the couple moderates the association between history of infertility or the need for the treatment of parenting and depression one year later), and sociocultural factors (couples with lower socioeconomic status and residing in a nonurban area tend to report higher need for parenthood and higher rejection of a childfree lifestyle, increasing their emotional difficulties; 3) The comparison of the psychosocial adjustment between the time of treatment cycle and one year later showed that the achievement of pregnancy induces marked changes in emotional adjustment, by reducing the negative emotionality and increasing the positive emotional reactivity and the quality of life in the psychological domain.
Conclusions
The results suggest that, in general, infertile couples are well adjusted to infertility and ART, although negative emotionality was found. Albeit the few group differences found, the results highlight the variability in the psychosocial adjustment, namely confirming the role of important clinical, relational and contextual predictors. These results emphasize the importance of an approach that allows for the identification of couples or individuals with increased risk of infertility and inadequacy in the RMA. The results also suggested that the specific dimensions of the experience of infertility, namely the importance of parenthood in couples’ lives, are of foremost importance, and should be integrated in future studies. The identification of the predictors of the infertile couples’
psychosocial adjustment is one important contribution of this study, as it clarifies the contribution of
the factors and contexts on the adjustment difficulties. This knowledge is critical as it can allow for the
early identification of couples at risk of maladjustment and can help to delineate guidelines for the
psychotherapeutic intervention with infertile couples. Finally, this study allowed to contribute to the
state of the art on the adjustment to infertility and ART and to critically evaluate scientific research,
addressing new research questions for future studies.
Introdução
A infertilidade é uma doença do sistema reprodutivo caracterizada pela incapacidade de alcançar uma gravidez após um ano ou mais de relações sexuais desprotegidas. É considerada um acontecimento não-normativo na vida de um casal, pois é inesperado, imprevisível e coloca um obstáculo a um dos objectivos mais centrais dos seres humanos: a parentalidade.
A parentalidade não é, de forma alguma, um desígnio universal. Porém, é ainda um dos objectivos mais desejados na vida da maioria dos indivíduos e dos casais (Lampic, Svanberg, Karlström, & Tydén, 2006). Se é verdade que cada vez mais pessoas e casais optam por não ter filhos, fazem-no voluntariamente, encontrando para as suas vidas outros objectivos e diferentes formas de alcançar a realização pessoal. No entanto, para muitos, ser pai e mãe é um objectivo primordial nas suas vidas, sendo por isso expectável que possa originar, nos indivíduos e nos casais, algumas dificuldades de adaptação.
Apesar do reconhecido carácter perturbador da infertilidade, bem como do seu tratamento, a
forma como esta experiência é vivenciada não é semelhante para todos os indivíduos. Trata-se
claramente de uma experiência multideterminada, influenciada por vários factores e que se pode
manifestar ao longo do tempo de diversas formas. Acreditamos que o nosso estudo pode constituir um
importante contributo para um melhor conhecimento desta experiência, bem como representar uma
abordagem inovadora a esta temática: 1) Parece existir consenso sobre a existência de variabilidade
na forma como os casais lidam com esta experiência, mas ainda não estão claramente identificados os
factores que influenciam esta experiência nem os processos subjacentes a esta influência; neste
sentido, pretendemos aprofundar o conhecimento do impacto de alguns factores na adaptação à
infertilidade, contribuindo assim para uma melhor compreensão da diversidade da adaptação àquela
experiência; 2) É difícil definir de forma objectiva o início da infertilidade, mas raramente esta
possibilidade é enfrentada apenas quando o casal chega às consultas da especialidade, e mais difícil
ainda é determinar o seu fim (No final do tratamento? Quando o casal desiste? Quando se alcança o
fim da idade reprodutiva?), pelo que a infertilidade pode afectar a adaptação do casal não só no
momento em que este pretende engravidar mas, no caso de a parentalidade não ser alcançada, para o
resto das suas vidas. Apesar de a infertilidade ser, antes de mais, um diagnóstico clínico, a sua vivência
foi por nós concebido como um processo, sendo distinta em diferentes momentos do percurso da
infertilidade e variável ao longo do tempo; e por último, 3) importa referir que até ao momento,
poucos trabalhos se têm dedicado ao estudo da adaptação dos casais inférteis na infertilidade e nos
tratamentos de RMA em Portugal, pelo que consideramos que este será um importante contributo
para a compreensão da realidade portuguesa. Para mais, dado o enfoque que tem sido dado nos últimos anos a esta área (pelo Governo, pelos media e pela sociedade em geral), pensamos que infertilidade e a RMA podem ser entendidas como uma realidade emergente em Portugal.
A importância da variabilidade na adaptação à infertilidade e à Reprodução Medicamente Assistida (RMA) e a aceitação de diversas trajectórias em função de percursos adaptativos distintos e a influência de diversos contextos justificam assim a utilização de uma abordagem desenvolvimental e ecológica, que tem por base a Psicopatologia do Desenvolvimento como referência conceptual macro, procurando responder { quest~o: “What are the individual and contextual conditions under which a given developmental transition contributes to a given health risk or health opportunity?”
(Schulenberg, Maggs & Hurrelman, 1997, p. 8).
Assim, os principais objectivos que orientaram este trabalho foram os seguintes:
i. Estudar a adaptação dos casais inférteis ao tratamento de RMA;
ii. Conhecer os principais factores que influenciam a adaptação dos casais inférteis aos tratamentos de RMA e a sua importância ao longo do tempo;
iii. Estudar o percurso dos casais inférteis ao longo dos 12 meses que sucedem ao tratamento de RMA, procurando compreender as suas trajectórias e os factores que as influenciam.
Para concretizar estes objectivos, foram realizados cinco estudos empíricos, apresentados na segunda parte deste trabalho. A sua apresentação é antecedida, na primeira parte, por um breve enquadramento teórico, onde se pretende definir a infertilidade e a RMA e contextualizá-las na realidade portuguesa, bem como justificar a pertinência de uma abordagem psicológica àquelas áreas que eram, à partida, do foro médico.
O trabalho que aqui apresentamos está organizado da seguinte forma:
Numa primeira parte, constituída por dois capítulos, é feita a revisão da literatura que consubstancia os objectivos e hipóteses deste trabalho.
O primeiro capítulo é dedicado à apresentação dos principais conceitos associados à infertilidade e à RMA, clarificando os procedimentos médicos e clínicos a que os casais inférteis são submetidos no seu percurso na infertilidade e tratamento. Como um dos objectivos do presente trabalho é compreender a adaptação dos casais a um ciclo de RMA, que implica diversos procedimentos clínicos, considerámos importante descrever este ciclo de forma pormenorizada. Neste capítulo será ainda dado um especial enfoque à descrição da realidade portuguesa, que tantas modificações sofreu enquanto este trabalho foi concretizado: foi neste período que a lei que autoriza e regulamenta a RMA foi publicada e posteriormente regulamentada; que o programa de incentivos à RMA foi criado, sendo esta área assumida como uma prioridade do Governo Português; e, ainda, que o primeiro estudo epidemiológico da infertilidade realizado em Portugal foi publicado.
O segundo capítulo sublinha a pertinência de uma abordagem psicológica à infertilidade. Sendo
esta uma condição clínica de natureza física, não só tem implicações na vivência psicológica dos casais
como também pode sofrer a influência de factores psicológicos, afectando não só o resultado das técnicas de RMA como a capacidade dos casais inférteis persistirem o tempo desejável no tratamento, consequentemente aumentando a probabilidade de obterem o resultado desejado. Este capítulo descreve então, numa primeira parte, a importância das variáveis psicológicas na origem da infertilidade e sucesso ou persistência nos tratamentos; e em seguida descreve a adaptação dos casais inférteis à infertilidade e à RMA. Considerando a infertilidade uma problemática de cariz não só médico mas também social, propomo-nos para além de descrever a vivência psicológica dos casais inférteis, compreender os factores que justificam a variabilidade de perfis e percursos (in)adaptativos que encontramos na literatura e que hipotetizámos que existiriam igualmente na amostra recolhida para o nosso estudo. Partindo de uma abordagem desenvolvimental e ecológica, acreditamos que a experiência dos casais inférteis que se submetem a técnicas de RMA é influenciada pela trajectória na infertilidade que já foram percorrendo e pelos seus diversos contextos de vida (proximais, como a sua relação conjugal; e distais, como o meio sociodemográfico e cultural em que estão inseridos). É nesta variabilidade que pretendemos encontrar respostas que nos permitam identificar os factores que mais contribuem para a (in)adaptação dos casais inférteis. Por último, e como iremos verificar ao longo deste capítulo, a investigação na infertilidade tem sido profícua, mas nem sempre tem produzido resultados unívocos. Assim, terminaremos este capítulo com uma reflexão acerca das especificidades da investigação científica da adaptação psicológica à infertilidade e à RMA, procurando reflectir de forma crítica sobre a evolução que o estudo desta temática sofreu ao longo dos últimos anos, salientando os seus principais contributos mas também algumas das suas limitações.
A segunda parte deste trabalho é dedicada aos diversos estudos empíricos que foram desenvolvidos para concretizar os objectivos que tínhamos delineado ao desenvolver este projecto de investigação. Damos início a esta segunda parte com uma breve resenha da metodologia utilizada no nosso estudo. Em seguida, apresentamos os estudos empíricos.
O primeiro estudo empírico (Capítulo 4) dedicou-se à apresentação dos estudos da avaliação da estrutura factorial da versão portuguesa do Fertility Problem Inventory (FPI) (Newton, Sherrard, &
Glavac, 1999), estando submetido para publicação. A adaptação emocional e relacional dos casais inférteis portugueses tem sido essencialmente avaliada através de medidas gerais, já validadas e utilizadas em diversos estudos na área da Psicologia da Saúde e Clínica. Porém, é indispensável utilizar medidas que captem a essência da experiência de infertilidade, pelo que a inclusão do FPI foi fundamental para a compreensão da experiência dos casais inférteis. Dada a inexistência de estudos de validação anteriores para a população Portuguesa, a escala foi traduzida para a Português de acordo com os procedimentos recomendados para estes processos e os estudos de validação foram efectuados através de uma análise factorial confirmatória usando modelos de equação estrutural.
Neste estudo, procurámos testar o modelo original proposto pelos autores da escala, mas foi também
testado um outro modelo, com base na mesma estrutura factorial, que considera dois níveis distintos
na conceptualização dos problemas de infertilidade. Este modelo contribui para uma maior utilidade
do instrumento, tanto para a área clínica como para a investigação, ao permitir o estudo de diferentes
áreas da vida dos indivíduos afectando pela experiência de infertilidade mas igualmente avaliando a importância atribuída à parentalidade para os indivíduos.
O segundo estudo empírico (Capítulo 5), publicado na revista Psicologia, Saúde & Doenças, pretendeu descrever a adaptação de casais inférteis portugueses, comparando três grupos distintos:
1) casais inférteis no início do seu percurso na infertilidade, sem tratamentos de RMA anteriores, avaliados numa primeira visita a um serviço de infertilidade; 2) casais inférteis a realizar um ciclo de tratamento de RMA, e 3) casais em idade reprodutiva sem filhos e sem história prévia de infertilidade.
Pareceu-nos fundamental situar os casais submetidos a RMA (o principal foco do presente trabalho) comparando-os com grupos que deles se distinguissem apenas no diagnóstico de infertilidade e/ou no momento do percurso de infertilidade, que se aproximassem nas restantes variáveis consideradas relevantes (idade, situação conjugal, paridade e intenção de ser pai/mãe).
A identificação dos factores responsáveis pela variabilidade na adaptação dos casais ao tratamento de RMA foi o objectivo do terceiro e do quarto estudos empíricos (Capítulos 6 e 7).
Partindo da inexistência ou inconsistência dos resultados dos estudos que se dedicam à avaliação do impacto das características sociodemográficas, culturais e clínicas na adaptação à infertilidade, nomeadamente o processo através do qual estes grupos de variáveis afectam a adaptação, foram conduzidos dois estudos que exploraram o processo de relação entre aquelas variáveis.
O primeiro destes estudos, intitulado The indirect effects of contextual factors on the emotional distress of infertile couples (no prelo na revista Psychology & Health), está alicerçado numa abordagem ecológica do desenvolvimento humano, que salienta a importância dos diversos contextos em que o indivíduo se move. Neste estudo, procurámos investigar os efeitos indirectos das variáveis socioculturais na adaptação emocional dos casais inférteis, ao afectarem a importância por eles atribuída à parentalidade. Em seguida, dedicámo-nos ao estudo do impacto da história da infertilidade, nomeadamente a duração dos problemas de fertilidade e o número de tratamentos de RMA já realizados, na adaptação ao tratamento e após o seu resultado, num estudo intitulado Does infertility history matter? Complex effects of infertility history in emotional adjustment of infertile patients. Dada a inconsistência dos resultados descritos na literatura referentes ao impacto daquelas variáveis, procurámos aprofundar o seu estudo, examinando efeitos complexos (indirectos e mediados) naquela associação.
Por último, o quinto estudo (Capítulo 8) utiliza um desenho longitudinal prospectivo de modo a avaliar a mudança ocorrida nos casais inférteis um ano após a realização de tratamentos de RMA.
Neste estudo, procurámos compreender a estabilidade e a mudança verificadas em diversas dimensões da vida dos casais entre a realização de um ciclo de RMA até um ano após esse tratamento, nomeadamente considerando o sucesso e insucesso dos tratamentos. Foi ainda nosso objectivo conhecer o papel da relação conjugal na adaptação um ano após o tratamento.
Como referido, alguns destes estudos empíricos foram já publicados ou submetidos para
publicação em revistas científicas nacionais e internacionais, pelo que a sua estruturação cumpre os
requisitos formais requeridos por cada uma das revistas em causa. Também por esse motivo estão todos escritos em língua inglesa.
A terceira e última parte deste trabalho (Capítulo 9) é dedicada à síntese dos contributos dos diversos estudos empíricos e à sua discussão, articulando os resultados obtidos com outros descritos na literatura. Esta discussão pretende também constituir uma reflexão acerca das limitações do nosso trabalho bem como dos seus contributos para futuras investigações sobre a infertilidade e para a intervenção, seja na prática clínica com os casais inférteis ou na articulação com outros profissionais da área.
Por fim, gostaríamos de acrescentar que a realização deste trabalho de investigação decorreu em
estreita ligação com o acompanhamento clínico de casais inférteis, concretizado no âmbito da
Consulta de Acompanhamento Psicológico da Unidade de Intervenção Psicológica da Maternidade
Doutor Daniel de Matos dos Hospitais da Universidade de Coimbra, em colaboração com o Serviço de
Reprodução Humana daquele hospital. Procurámos por isso, sempre que possível, reflectir sobre as
implicações dos resultados dos estudos empíricos para a prática terapêutica, não só no contexto do
trabalho dos psicólogos, mas também de outros profissionais.
1ª Parte
Enquadramento teórico
1 | Infertilidade e reprodução medicamente assistida:
Aspectos clínicos e epidemiológicos
A infertilidade: Definição, etiologia e tratamento Diagnóstico de infertilidade e principais causas O tratamento da infertilidade e as técnicas de RMA
A infertilidade e a RMA em Portugal A legislação portuguesa na RMA
A infertilidade e a RMA como eixos prioritários na área da Saúde
Epidemiologia da infertilidade e a aplicação da RMA em Portugal
1. A infertilidade: Definição, etiologia e tratamento
A infertilidade é clinicamente definida como uma doença do sistema reprodutivo caracterizada pela incapacidade de alcançar uma gravidez após um ano ou mais de relações sexuais desprotegidas (Zegers-Hochschild et al., 2009). A inclusão de um intervalo de tempo no diagnóstico de infertilidade justifica-se pelo facto de ser esperado que os casais não consigam engravidar logo após a interrupção da contracepção, verificando-se que cerca de 25% dos casais alcançam uma gravidez no primeiro mês de relações sexuais desprotegidas, 60% no prazo de 6 meses e 80% no prazo de 12 meses (Keye, 1999; Zhao, Kolp, Yates, & Zacur, 2010). Porém, actualmente alguns autores defendem que o intervalo pode ser variável em função da idade da mulher (Maheshwari, Hamilton, & Bhattacharya, 2008), recomendando que as mulheres acima dos 35 anos possam iniciar o processo de avaliação e diagnóstico de infertilidade mais cedo (< 12 meses).
A infertilidade pode ser de dois tipos: primária, quando se refere às situações em que o casal não consegue conceber uma gravidez nem nunca o conseguiu anteriormente; e secundária, quando se refere à incapacidade de conceber em casais que já alcançaram uma gravidez previamente, independentemente do seu termo (incluem-se aqui as situações em que os casais não conseguem conceber novamente ou que sofrem abortos repetidos). De acordo com Keye (1999), em ambas as situações o processo de diagnóstico e tratamento é semelhante.
De acordo com as estimativas mais recentes, cerca de 9% dos casais apresentam problemas de fertilidade (Boivin, Bunting, Collins, & Nygren, 2007). Apesar de esta ser uma estimativa mundial, os autores alertam para algumas diferenças, embora pequenas, entre vários países, já que os valores encontrados em países mais desenvolvidos variavam entre 3.5% a 16.7%, contrastando com a estimativa de 6.9% a 9.3% em países em desenvolvimento. Em Portugal, como se verá mais adiante, a prevalência encontrada foi semelhante (Silva-Carvalho & Santos, 2009).
Apesar de, actualmente, ser comum ver referido que os problemas de fertilidade têm aumentado nos últimos anos, alguns autores salientam que as taxas de infertilidade se mantêm relativamente estáveis (Keye, 1999), tendo aumentado a visibilidade deste problema e a afluência e acessibilidade dos casais aos tratamentos.
Por um lado, tem sido referido que mudanças recentes no estilo de vida dos indivíduos e das
sociedades, que levam a maior exposição a substâncias químicas lesivas da fertilidade (e. g.,
diminuindo a quantidade ou qualidade espermática e aumentando, por isso, a infertilidade masculina
ou causando infecções no aparelho reprodutor da mulher), estão associadas a uma maior probabilidade de sofrer infertilidade ao longo da vida. Entre estas mudanças no estilo de vida encontram-se o maior número de parceiros sexuais ao longo da vida, a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis, o consumo de tabaco, a má alimentação, o stress, a maior exposição a poluentes ambientais, entre outros (Fathalla, 2002; Homan, Davies, & Norman, 2007). Por outro lado, outros autores (Velde et al., 2010) sugerem que muitos destes comportamentos são modificáveis e que, por haver actualmente melhores cuidados de saúde protectores da fecundidade, bem como menor consumo de tabaco e maior preocupação com a alimentação ou maiores cuidados na toma de contraceptivos, estes factores antagónicos podem ter-se contrabalançado mantendo, consequentemente, inalterada a taxa de fertilidade.
Analisar estes números acerca da (in)fertilidade e da reprodução medicamente assistida (RMA) no mundo actual obriga a ter em consideração dois aspectos importantes: em primeiro lugar, a maior acessibilidade àquele tipo de tratamentos (apesar de apenas cerca de metade dos casais inférteis procurar aconselhamento médico e menos de 25% dos casais chegarem a receber qualquer tipo de tratamento específico para a infertilidade; Boivin et al, 2007) e o crescimento do número de clínicas que disponibilizam este tipo de tratamentos, o que torna os números da infertilidade mais salientes, a par de uma maior preocupação social, governamental e dos media em relação a esta problemática; e, em segundo lugar, paralelamente a estes dados, a diminuição da taxa de fertilidade, pelo facto de cada vez mais casais optarem por não ter filhos ou por ter um menor número de filhos (The ESHRE Capri Workshop Group, 2010).
1.1. Diagnóstico de infertilidade e principais causas
Se, em algumas situações, os casais estão informados acerca dos seus problemas de fertilidade, nomeadamente situações em que o diagnóstico de alguma doença que comprometa a fertilidade tanto masculina como feminina foi realizado previamente ao início do projecto parental, mais frequentemente apenas são confrontados com esta possibilidade após algumas tentativas infrutíferas de engravidar. O encaminhamento para um serviço de reprodução que acompanhe adequadamente o caso é necessário para confirmar o diagnóstico de infertilidade e implica um período dedicado à avaliação da origem dos problemas de infertilidade antes de se dar início ao tratamento.
A avaliação do casal decorre num percurso de evolução gradual de intrusividade, começando
geralmente com uma avaliação da história médica e reprodutiva completa (Boyle, Vlahos, & Jarow,
2004a; Santos & Moura-Ramos, 2010). Os mecanismos de avaliação mais invasivos e até relativamente
dolorosos, como por exemplo a histerossalpingografia (radiografia do útero e das trompas) ou a
celioscopia (visualização por endoscopia dos órgãos pélvicos), são geralmente realizados no final do processo de avaliação, quando nenhuma causa foi identificada até ao momento.
Apesar do carácter intrusivo de alguns destes exames, outros processos de avaliação intermédios particularmente importantes para a experiência emocional dos casais podem ser, por exemplo, o teste pós-coital (no qual é solicitado ao casal que mantenha uma relação sexual cerca de oito horas antes da ida ao serviço clínico onde decorre a avaliação para observar o muco cervical e a qualidade dos espermatozóides), ou a calendarização das relações sexuais solicitada pela equipa médica. Como será descrito no Capítulo 2, alguns destes requisitos para o diagnóstico de infertilidade conjugal têm implicações negativas no relacionamento sexual do casal (Boivin, Takefman, Brender, & Tulandi, 1992; McShane, 1997; Takefman, Brender, Boivin, & Tulandi, 1990).
O processo de avaliação possibilita a identificação de problemas responsáveis pela infertilidade em cerca de 85% a 90% dos casais, sendo os restantes classificados como infertilidade idiopática. O diagnóstico de infertilidade idiopática (ou inexplicada) é realizado quando, após uma avaliação exaustiva do casal, nenhum factor justificativo da infertilidade foi encontrado. Isso não significa que não exista uma causa para a infertilidade ou que a causa seja psicológica ou emocional, mas apenas que as técnicas de diagnóstico utilizadas na avaliação daquele casal não permitiram encontrar a origem do problema de fertilidade 1 . Este tipo de infertilidade parece variar em função da idade da mulher, já que Maheshwari et al. (2008) verificaram que as mulheres inférteis com mais de 35 anos tinham maior probabilidade de ter infertilidade idiopática quando comparadas com mulheres mais jovens.
As causas identificáveis podem ser divididas em três grupos principais (Davajan & Israel, 1991):
as causas de origem feminina (37%), as causas de origem masculina (8-30%) e situações mistas ou combinadas (20-35%) (Boyle, Vlahos, & Jarow, 2004b). As causas femininas correspondem habitualmente a problemas na ovulação, endometriose, obstrução das trompas de Falópio e anomalias do muco cervical. As causas de origem masculina estão associadas a problemas do sémen, consistindo normalmente em alterações na morfologia, mobilidade ou quantidade dos espermatozóides. Estas podem variar na sua gravidade, correspondendo a oligoastenoteratozoospermia (alteração daqueles três parâmetros) e a azoospermia (ausência de espermatozóides) às manifestações mais graves 2 . As situações mistas abrangem aquelas em que ambos os membros do casal apresentam problemas de fertilidade.
Dependendo de vários factores, como a causa da infertilidade, a idade da mulher, a duração do problema de infertilidade, entre outros, os casais receberão um plano de tratamento que visa maximizar a probabilidade de gravidez causando o menor impacto possível. Assim, enquanto alguns casais iniciarão tratamentos de primeira linha, através da indução da ovulação, da inseminação intra-
1
Durante muito tempo, a infertilidade idiopática foi atribuída a factores psicológicos e ainda hoje, por vezes, essa associação é estabelecida. Discutiremos este aspecto no Capítulo 2.
2
As situações intermédias correspondem à alteração de apenas um daqueles parâmetros nos espematozóides
(oligospermia – diminuição acentuada da sua quantidade; teratospermia – alteração da sua morfologia; astenospermia –
mobilidade reduzida) ou da combinação de dois deles (oligoastenospermia, oligoteratospermia e astenoteratospermia).
uterina (IIU) ou de outras opções disponíveis, outros iniciarão ciclos de RMA, que descreveremos em seguida.
1.2. O tratamento da infertilidade e as técnicas de reprodução medicamente assistida
Após a fase do diagnóstico, o clínico que acompanha o casal delineia um plano de tratamento que, em função da avaliação efectuada, poderá ou não implicar a realização de técnicas de RMA. Muito frequentemente, antes da utilização da RMA, os casais submetem-se a outros tipos de tratamento menos invasivos, como, por exemplo, a indução de ovulação, procedimentos cirúrgicos (e. g., para remover alguma obstrução tubar ou dirigida ao tratamento da endometriose) ou a realização da IIU.
Actualmente, esta última já não é considerada uma técnica de RMA, seja recorrendo ao esperma do membro masculino do casal seja de um dador (Boyle et al., 2004a; Zegers-Hochschild et al., 2009), sendo apenas denominada uma forma de reprodução assistida 3 . No entanto, ainda é utilizada com frequência e tem uma taxa de sucesso de cerca de 15%, dependendo da causa e da duração da infertilidade, da idade da mulher e também da qualidade do esperma (Santos & Moura-Ramos, 2010).
As técnicas de RMA referem-se a todos os tratamentos que incluem a manipulação dos gâmetas femininos (ovócitos) e masculinos (espermatozóides) ou de embriões com o objectivo de alcançar uma gravidez. Incluem a Fertilização in vitro com transferência de embriões (FIV), a transferência intratubar de gâmetas, a transferência intratubar de zigotos, a transferência de embriões criopreservados e a maternidade de substituição (Zegers-Hochschild et al., 2009). O diagnóstico genético pré-implantatório e a criopreservação de embriões são considerados procedimentos adjuvantes e não técnicas propriamente ditas (Boyle et al., 2004a). A maternidade de substituição não é, tal como será referido mais adiante, permitida por lei em Portugal.
Descreveremos em seguida os tratamentos através de Fertilização in vitro e de injecção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) de forma um pouco mais aprofundada, pois estes dois tipos de tratamento serão abordados mais adiante neste trabalho, nos estudos empíricos. Dado que os procedimentos associados a estes tratamentos têm sido descritos como perturbadores do bem-estar emocional dos casais, nomeadamente da mulher (cf. Capítulo 2), descreveremos em seguida alguns dos procedimentos envolvidos nestes tratamentos. Porém, não é nosso objectivo oferecer uma descrição detalhada dos fundamentos endócrinos e celulares destas metodologias, pelo que, para isso, recomendamos a leitura de Boyle et al. (2004a; 2004b) ou Santos e Moura-Ramos (2010).
3 A exclusão da IIU das técnicas de RMA é proposta no glossário de terminologia sobre a RMA revisto pelo International
Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
(Zegers-Hochschild et al., 2009) mas, em Portugal, a IIU é ainda considerada uma técnica de RMA pela lei portuguesa
que a regula (Lei nº 32/2006, de 26 de Julho de 2006).
Os procedimentos num ciclo de tratamento por RMA (FIV/ICSI)
A realização de técnicas de RMA como a FIV e a ICSI implica uma fase anterior ao procedimento de fertilização propriamente dito, a estimulação ovárica, que tem como objectivo preparar o organismo para a produção de múltiplos ovócitos (Boyle et al., 2004b). Esta estimulação é obtida através de gonadotrofinas auto-injectáveis que têm como função induzir o desenvolvimento de vários folículos no ovário e é monitorizada pela equipa médica ao longo de todo o tratamento, nomeadamente através de análises aos doseamentos de hormonas no sangue e de ecografias endovaginais, implicando por isso deslocações regulares da mulher ao centro médico durante todo o este processo.
Quando os folículos adquirem as características desejadas, e após a administração da gonadotrofina coriónica humana (HCG), que acelera a maturação dos ovócitos preparando-os para a fertilização, procede-se à recolha destes através da punção folicular. A punção folicular consiste na recolha dos ovócitos através de uma agulha, procedimento que é geralmente realizado sob anestesia e ecoguiado. No mesmo dia realiza-se a recolha dos espermatozóides, que podem ser obtidos através de ejaculação, após criopreservação ou recuperados cirurgicamente por biópsia testicular.
Posteriormente, no laboratório de Biologia da Reprodução, é feita a avaliação dos óvulos recolhidos e a selecção dos espermatozóides, que serão (re)unidos num meio de cultura apropriado à sua fecundação. Dois a cinco dias após a punção folicular, os embriões estão prontos para serem transferidos para a cavidade uterina. Cerca de 14 dias depois, a ocorrência ou não de gravidez é testada através da análise na urina da BHCG sérica 4 . Para facilitar a compreensão do processo de RMA, a Figura 1 apresenta, de forma esquemática, todos os procedimentos, descritos numa linha temporal.
Figura 1. Ciclo da Fertilização In Vitro 5
4
Teste que permite avaliar a presença da hormona da Beta Gonadotrofina Coriónica Humana (BHCG), confirmando a gravidez.
5
