Transplante Renal. Marlene Antônia dos Reis

(1)

Ministério da Educação

Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

Disciplina de Patologia Geral

Transplante Renal

(2)

Transplante

Renal

Tratamento da doença

renal crônica terminal

(3)

Perda Enxerto Transplante

(4)

Isquemia NTA

(5)

Transplante renal ao longo do tempo

(6)

Rejeição Aguda (celular/humoral)

Rejeição subclínica (celular/humoral)

Rejeição crônica (celular/humoral)

Transplante renal ao longo do tempo

(7)

Isquemia

NTA Nefrotoxicidade

Transplante renal ao longo do tempo

(8)

Perda Enxerto Transplante Isquemia NTA Doença doador Nefrotoxicidade

Transplante renal ao longo do tempo

Imunossupressão:

Infecções: NTI - Nefrite Polioma vírus Neoplasias: Doença linfoproliferativa

(9)

Doença recorrente Doença de novo

Transplante renal ao longo do tempo

(10)

The Renal Biopsy

Patrick D. Walker, MD

(11)

Medular

Córtex

(12)

Imunocomplexos – IF 10 glomérulos

A fresco / Meio de transporte

ML – paraformaldeido 10 glomérulos Formaldeído / Bouin / Metacarn

Glutaraldeído / Karnovsky

+ Vermelho rutênio – 2 glom

(13)

(14)

(15)

Biópsia Renal

(16)

Biópsia Renal

Luz

Pesquisa

(17)

Biópsia Renal

Luz

Pesquisa

Imunocomplexo/complemento

Eletrônica

(18)

(19)

Rim transplantado

(20)

Aguda

Crônica

Interstício

inflamação/

edema

Fibrose

Tubular

Tubulite/

necrose

Atrofia

Vascular

Vasculite

espessam. intimal

Glomerular

Glomerulite

duplicação Membasal

esclerose

(21)

Necrose

(22)

(23)

Lesões

provenientes

do doador

(24)

(25)

(26)

Interstício - Fibrose ci <5% 5-25% 25-50% >50%

Túbulo - Atrofia ct 0 1-25% 25-50% >50%

Vaso – espessam

fibroelástico intimal cv 0 <25% luz 25-50%luz >50% luz

Arteríola - hialinose aah 0

(27)

Lesões crônicas

(28)

Lesões crônicas

Espessamento intimal

(29)

(30)

(31)

Lesões crônicas

Fibrose /atrofia tubular

Arterioloesclerose hialina

Espessamento intimal

(32)

(33)

Perda Enxerto Transplante Isquemia NTA Lesões doador

(34)

(35)

Perda Enxerto Transplante Isquemia NTA Doença /Lesões doador

(36)

(37)

(38)

Rim Transplantado Rim Nativo

doença do rim nativo aparece no transplante

(39)

(40)

(41)

(42)

Doença recorrente

Transplante renal ao longo do tempo

(43)

(44)

Doença de novo

(45)

(46)

Podocitopatias

Genéticos Nefrina, Podocina, Α-actinina 4 WT1, miR193a, etc. Reativas: mediadores no microambiente:

- Vírus

- Tóxico

- Mecânicas

- Metabólico

- Imune – med

- Fator circulante

- Outros

(47)

Perda Enxerto Transplante Isquemia NTA Lesões/ Doença doador

Doença recorrente

Doença de novo

(48)

Rim transplantado

NTA - isquemia

Provenientes do doador

Todas as entidades – rim nativo

- recorrentes

- “de novo”

Específicas do transplante

(49)

Perda Enxerto Transplante Isquemia NTA Doença doador

(50)

1902 – Ullmann

autotransplante

cão

(51)

1906 - Jabouly -

xeno

transplante humano

(52)

1906 - Jabouly - xenotransplante humano

1936 - Voronoy -

alo

transplante doador

cadáver

(53)

1906 - Jabouly - xenotransplante humano

1936 - Voronoy - alotransplante doador cadáver

1953 - Michon -

alo

transplante doador

vivo

relacionado

(54)

1906 - Jabouly - xenotransplante humano

1936 - Voronoy - alotransplante doador cadáver

1953 - Michon - alotransplante doador vivo

relacionado

1954 - Murray -

iso

transplante humano -

gêmeos

(55)

Rejeição

(56)

Antígenos de histocompatibilidade

evocam a rejeição

Rejeição

(57)

Antígenos de histocompatibilidade

evocam a rejeição

Major histocompatibility complex - MHC

Human Leucocyte Antigen - HLA

Rejeição

(58)

(59)

(60)

(61)

Evitar a Rejeição

Seleção do doador

(62)

Evitar a Rejeição

Seleção do doador

Tipagem sanguínea e tecidual

"Crossmatch"

Atenuar a resposta imune

- irradiação,

- esplenectomia,

(63)

Evitar a Rejeição

Seleção do doador

Tipagem sanguínea e tecidual

"Crossmatch"

Atenuar a resposta imune

- irradiação,

- esplenectomia,

- soro antilinfocítico,

-

fármacos

:

corticóides, azatioprina, micofenolato

mofetil, inibidor calcineurina (ciclosporina A,

(64)

Evitar a Rejeição

Seleção do doador

Tipagem sanguínea e tecidual

"Crossmatch"

Atenuar a resposta imune

- irradiação,

- esplenectomia,

- soro antilinfocítico,

-

fármacos

:

corticóides, azatioprina, micofenolato

mofetil, inibidor calcineurina (ciclosporina A,

tacrolimus); inibidor mTOR: rapamicina, sirolimus

Anticorpo: AntiCD3 - OKT3, Anticomplemento

(65)

Perda Enxerto Transplante Isquemia NTA Doença doador

Nefrotoxicidade

(66)

(67)

(68)

Tubular

- vacuolização isométrica

- inclusão eosinofílica - microcalcificações

Vascular

- depósito hialino nodular na arteríola aferente

Nefrotoxicidade

(69)

(70)

0

1

2

3

Vaso – espessam

(71)

Tubular

Vascular

- microangiopatia trombótica

Nefrotoxicidade

(72)

(73)

Tubular

Vascular

- microangiopatia trombótica

- alteração arteriolar oclusiva - degeneração da média

Intersticial

- fibrose em faixa

Glomerular

- colápso isquêmico ou esclerose

- hiperplasia do aparelho justaglomerular

Nefrotoxicidade

(74)

Evitar a Rejeição

Seleção do doador

Tipagem sanguínea e tecidual

"Crossmatch"

Atenuar a resposta imune

- irradiação,

- esplenectomia,

- soro antilinfocítico,

- fármacos:

corticóides, azatioprina, micofenolato

mofetil, inibidor calcineurina (ciclosporina A,

tacrolimus); inibidor mTOR: rapamicina, sirolimus

Anticorpo: AntiCD3 - OKT3, Anticomplemento

(75)

(76)

Imunossupressão

Neoplasias

(77)

Imunossupressão

Infecções

- transmitidas pelo enxerto

Neoplasias

(78)

Imunossupressão

Infecções

- transmitidas pelo enxerto

- pré-existentes no receptor (Polioma – BK)

Neoplasias

(79)

Khaled, 2004

Células Decoy 400x

Vidro fosco

Urina

Polioma virus - BK

➢1971: Poliomavirose Humana (PV) ➢Vírus BK : iniciais do paciente

(80)

Alpers, 2005

Nickeleit et al, 2006

(81)

Imunossupressão

Infecções

- transmitidas pelo enxerto

- pré-existentes no receptor (Polioma – BK)

- adquiridas: meio ambiente:

hospitalar, comunidade

Neoplasias

(82)

(83)

Nefropatologia e Doenças

Infecciosas e Parasitárias

Mestrado - Causas de morte em 102

transplantados renais na FMRP-USP de 1968 a 1991

(a) Infecciosas = 69,6%

(b) Cardiovascular = 12,7%

(c) Gastrointestinal = 7,8%

(d) Rejeição do enxerto = 6,9%

(e) Neoplásica = 2,0%

(f) Indeterminada = 1,0%

(84)

CMV

Nocardia

Aspergilus

Strongyloides

(85)

(86)

Transplante renal ao longo do tempo

(87)

(88)

1a. Banff, 1991

Canadá

8a. Banff, 2005 – Edmonton – Canadá

Solez k et al., Am J Transplantation, 7:518-526;2007

13ª. Banff - 2015 – Vancouver - Canadá

Loupy A et al., American Journal of Transplantation 2017; 17: 28–41

9a. Banff, 2007 – La Coruna – Espanha Solez k et al., Am J Transplantation, 8:753-760;2008

10a. Banff, 2009 – Banff – Canadá

Sis B et al., Am J Transplantation, 10:464-471;2010

11a. Banff, 2011 – Paris – França

Mengel M et al., Am J Transplantation, 12:563-570;2012

12ª. Banff - 2013 – Comandatuba – BA - Brasil

Haas M et al., American Journal of Transplantation 2014; 14: 272–283

14ª. Banff - 2017 – Barcelona - Espanha

(89)

Insatisfatória

sem glomérulos e artéria

Marginal (mínimo)

até 7 glomérulos com artéria

Adequada

≥ 10 glomérulos com 2 artérias

(90)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

Mengel M et al., Am J Transpl, 12:563-570;2012 Haas M et al., Am J Transpl, 14: 272–283;2014

(91)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(92)

Transplante renal ao longo do tempo

Epiteliais

(93)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(94)

Aguda

Crônica

Interstício

Inflamação

Fibrose

Tubular

Tubulite

Atrofia

Vascular

Vasculite

espessamento intimal

(95)

0

1

2

3

Vaso – espessam

(96)

5 -

Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência

de etiologia específica

I discreta (<25% área cortical)

(97)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células (pelo menos i2 + t2)

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(98)

Perda Enxerto Banff 6 Isquemia NTA Doença doador Nefrotoxicidade

Transplante renal ao longo do tempo

(99)

(100)

Aguda

Crônica

Interstício

Inflamação

Fibrose

Tubular

Tubulite

Atrofia

Vascular

Vasculite

espessamento intimal

Glomerular

Glomerulite

duplicação Mbasal

esclerose

(101)

0

1

2

3

Interstício i <10% 10-25% 25-50% >50%

Túbulo t 0 1-4 5-10 >10

Vaso - artéria v 0 <25% luz >25%luz trans-Nec fibr

Glomérulo g 0 <25% 25-75% >75%

Capilar Peritub Ptc <10% 3-4 >10% 5-10 >10% >10>10%

Lesões Agudas - Inflamação

(102)

(103)

Aguda

Crônica

Interstício

Inflamação

Fibrose

Tubular

Tubulite

Atrofia

Vascular

Vasculite

espessamento intimal

(104)

0

1

2

3

Interstício i <10% 10-25% 25-50% >50%

Túbulo t 0 1-4 5-10 >10

Glomérulo g 0 <25% 25-75% >75%

Lesões Agudas - Inflamação

(105)

(106)

(107)

(108)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células (pelo menos i2 + t2)

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(109)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células (pelo menos i2 + t2)

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(110)

0

1

2

3

Interstício i <10% 10-25% 25-50% >50%

Túbulo t 0 1-4 5-10 >10

Glomérulo g 0 <25% 25-75% >75%

Lesões Agudas - Inflamação

(111)

(112)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células (pelo menos i2 + t2)

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(113)

0

1

2

3

Interstício i <10% 10-25% 25-50% >50%

Túbulo t 0 1-4 5-10 >10

Glomérulo g 0 <25% 25-75% >75%

Lesões Agudas - Inflamação

(114)

4 -

Rejeição mediada por célula T – pelo menos i2 + t2

Aguda

(115)

4 -

Rejeição mediada por célula T – pelo menos i2 + t2

Aguda

(116)

Rejeição Aguda IB

i2  25%

(117)

0

1

2

3

Interstício i <10% 10-25% 25-50% >50%

Túbulo t 0 1-4 5-10 >10

Glomérulo g 0 <25% 25-75% >75%

Lesões Agudas - Inflamação

(118)

4 -

Rejeição mediada por célula T – pelo menos i2 + t2

Aguda

IA "i"2  25% e "t"2 = +4MN/tb;

IB "i"2  25% e "t"3 = +10MN/tb;

(119)

4 -

Rejeição mediada por célula T – pelo menos i2 + t2

Aguda

IA "i"2  25% e "t"2 = +4MN/tb;

IB "i"2  25% e "t"3 = +10MN/tb;

IIA "v"1 = arterite discreta a moderada;

(120)

4 -

Rejeição mediada por célula T – pelo menos i2 + t2

Aguda

IA "i"2  25% e "t"2 = +4MN/tb;

IB "i"2  25% e "t"3 = +10MN/tb;

IIA "v"1 = arterite discreta a moderada;

IIB "v"2 = arterite grave;

(121)

Rejeição Aguda IIB - V2

(122)

4 -

Rejeição mediada por célula T – pelo menos i2 + t2

Aguda

IA "i"2  25% e "t"2 = +4MN/tb;

IB "i"2  25% e "t"3 = +10MN/tb;

IIA "v"1 = arterite discreta a moderada;

IIB "v"2 = arterite grave;

III "v"3 = arterite transmural e/ou

necrose fibrinóide

Crônica

(123)

Aguda

Crônica

Interstício

Inflamação

Fibrose

Tubular

Tubulite

Atrofia

Vascular

Vasculite

espessamento intimal

(124)

0

1

2

3

Vaso – espessam

fibroelástico intimal cv 0 <25% luz 25-50%luz >50% luz

(125)

cv0 sem alterações crônicas vasculares

cv1 até 25% - diminuição da luz

cv2 26 a 50% - diminuição da luz

cv3 >50% - diminuição da luz

vascular - "cv": vaso mais lesado

espessamento fibrointimal

/ "foam cells" ou MN

Lesão característica de rejeição crônica: - fragmentação da elástica

- leucócitos junto com a fibrose

(126)

4 -

Rejeição mediada por célula T

Aguda

IA "i"2  25% e "t"2 = +4MN/tb;

IB "i"2  25% e "t"3 = +10MN/tb;

IIA "v"1 = arterite discreta a moderada;

IIB "v"2 = arterite grave;

III "v"3 = arterite transmural e/ou

necrose fibrinóide

Crônica

(127)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(128)

(129)

(130)

(131)

(132)

Via Clássica

(133)

(134)

Via Comum

C5b 6 7 8 9

(135)

(136)

C4d

Col IV

Nickeleit & Mihatscha, 2003 Feucht et al., 1991; 1993

(137)

(138)

0

1

2

3

C4d

Capilar peritubular C4d 0 <10% 10 a 50% >50%

Imunohistoquímica

(139)

(140)

(141)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos

(142)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos

Anticorpo Lesão tecidual Interação Anticorpo Endotélio

+

(143)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos

+

C4d+

(144)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos

+

C4d+ g + cpt≥2

(145)

Aguda

Crônica

Interstício

Inflamação

Fibrose

Tubular

Tubulite

Atrofia

Vascular

Vasculite

espessamento intimal

Glomerular

Glomerulite

duplicação Mbasal

esclerose

(146)

0

1

2

3

Interstício i <10% 10-25% 25-50% >50%

Túbulo t 0 1-4 5-10 >10

Glomérulo g 0 <25% 25-75% >75%

Lesões Agudas - Inflamação

(147)

(148)

(149)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos Aguda

+

C4d+ g + cpt≥2

(150)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos Aguda

+

C4d+ g + cpt≥2

Transcriptos de lesão endotelial Infl microcirculação (g>0 ou cpt>0)

(151)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos Aguda

+

C4d+ g + cpt≥2

Transcriptos de lesão endotelial NTA – sem outras causas

Infl microcirculação (g>0 ou cpt>0) Vasculite ( v>0)

(152)

(153)

Aguda

Crônica

Interstício

Inflamação

Fibrose

Tubular

Tubulite

Atrofia

Vascular

Vasculite

espessamento intimal

Glomerular

Glomerulite

duplicação Mbasal

esclerose

(154)

cg0 < 10% das alças periférias

cg1 = até 25% das alças

cg2 = 26 a 50% das alças

cg3 > 50% das alças

"cg“

duplo contorno da MBG nas alças capilares periféricas

dos glomérulos mais

lesados não esclerosados

0 1 2 3

Membrana basal Duplo

contorno cg <10% 10-25% 25-50% >50%

Aumento matriz

(155)

Memb Basal

Capilar peritubular ptcml 1-2 3-4 5-6 >6

Alterações Membrana Basal (Monga et al., 1990)

Racusen, Banff, 2003

Capilar peritubular

(156)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos

+

C4d+ g + cpt≥2

(157)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos Crônica

+

C4d+ g + cpt≥2

(158)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos Crônica

+

C4d+ g + cpt≥2

Transcriptos de lesão endotelial Glomerulop transplante (cg>0) sem MAT

(159)

DAS

Rejeição mediada por anticorpos Crônica

+

C4d+ g + cpt≥2

Transcriptos de lesão endotelial Glomerulop transplante (cg>0) sem MAT

(160)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(161)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células (pelo menos i2 + t2)

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(162)

Transplante renal ao longo do tempo

(163)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa) 3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células (pelo menos i2 + t2) Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia específica 6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão arterial / virus

/ recorrente/de novo

Transplante Renal

(164)

Transplante renal ao longo do tempo

(165)

Feminino - 47 anos.

Há 14 anos - IRC – tto dialítico

1tx: doador vivo

sobrevida enxerto: 3 anos e 7meses

(166)

BR160315 - MAT

Feminino - 47 anos.

Há 14 anos - IRC – tto dialítico

1tx: doador vivo

sobrevida enxerto: 3 anos e 7meses

(167)

(168)

Microangiopatia Trombótica - MAT

11 irmãos vivos e 1 falecido

9 nefropatas - 1 faz tto dialítico

(169)

Microangiopatia Trombótica - MAT

Síndrome Hemolítica Urêmica - SHU atípica

mutações sistema complemento: fator H, fator I, MCP-proteina cofator de membrana, C3; etc

11 irmãos vivos e 1 falecido

(170)

(171)

(172)

Feminino, 38 anos Tto GESF há 10 anos

(173)

(174)

(175)

Um irmão IRC

recebeu TX mãe e perdeu

(176)

Deficiência de Lecitina Colesterol Acil Transferase – LCAT

Halo claro no olho = olho de peixe; esplenomegalia, HDL baixo Hemácias

(177)

(178)

1. Normal

2. Rejeição mediada por anticorpos (Aguda / Crônica-ativa)

3. Borderline - "suspeita" de rejeição aguda - sem arterite

4. Rejeição mediada por Células (pelo menos i2 + t2)

Aguda / Crônica-ativa

5. Fibrose intersticial/atrofia tubular sem evidência de etiologia

específica

6. Outras = não consideradas devido a rejeição: hipertensão

arterial / virus / recorrente/de novo

Transplante Renal

(179)

Transplante renal ao longo do tempo

(180)

(181)

(182)

Ministério da Educação

Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

Disciplina de Patologia Geral