LARISSA ROCHA DE BEM
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A CLOREXIDINA ASSOCIADA E NÃO ASSOCIADA COM EDTA NA REMOÇÃO DO MAGMA DENTINÁRIO EM CANAIS
RADICULARES POR MEIO DE ANÁLISE EM MEV
Tubarão 2019
LARISSA ROCHA DE BEM
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE A CLOREXIDINA ASSOCIADA E NÃO ASSOCIADA COM EDTA NA REMOÇÃO DO MAGMA DENTINÁRIO EM CANAIS
RADICULARES POR MEIO DE ANÁLISE EM MEV
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Cirurgiã-Dentista.
Orientadora: Prof.ª Marilin Duarte da Silva de Oliveira, Ms.
Tubarão 2019
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família, minha mãe Maria Gorete, meu pai Irimar e meu irmão Ramon, meus verdadeiros combustíveis e minhas bússolas durante toda essa jornada. Nada disso teria sido possível sem vocês.
Ao meu namorado e melhor amigo André, que percorreu este caminho ao meu lado sem medir esforços. Obrigada por me fazer crescer um pouco mais a cada dia.
Ao meu amigo de curso e de vida Luiz Fernando, que dedicado e paciente, foi minha dupla durante a graduação. Tenho certeza de que teu caminho será brilhante.
Aos meus demais amigos de graduação e também de vida Aliny, Felipe, Júlio César, Nathalie e Pollyana, que sempre estiveram presentes ao longo desses anos. Estarei sempre torcendo por vocês onde quer que estejam.
Aos meus amigos Alexsander, Ana Maria, Débora, Giovana, Naély e Vanessa, que mesmo trilhando diferentes caminhos, nunca deixaram de estar presentes em minha vida. Vocês tornam a vida muito mais leve.
A minha orientadora Marilin, que desde as disciplinas de Histologia Buco-Dental e Endodontia, fez-me enxergar a Odontologia também com o coração. Obrigada por sua confiança e dedicação desde as monitorias até este estudo, sempre me espelharei em você.
Ao meu orientador Marcelo, que me abriu diversas portas e acreditou no meu potencial desde o meu primeiro semestre na Universidade. Serei eternamente grata por todos os seus ensinamentos e por me mostrar como é incrível e gratificante ser um pesquisador.
A professora Gláucia, que além de educadora, foi minha amiga e conselheira desde as disciplinas de Diagnóstico e Imaginologia. Obrigada não apenas por me auxiliar neste estudo quando necessário, mas também por ter me transmitido todo o seu amor pela Odontologia.
Ao técnico responsável pelo Laboratório Central de Microscopia Eletrônica da Universidade do Sul de Santa Catarina, Américo, que muito receptivo e atencioso, realizou as eletromicrografias necessárias para a realização do presente estudo.
E a cada professor e que contribuiu em minha jornada com os seus ensinamentos, escrevendo páginas da minha história. Vocês me mostraram que o conhecimento só possui valor quando se é compartilhado.
RESUMO
O objetivo do presente estudo in vitro foi analisar através de MEV a remoção do magma dentinário do terço apical de canais radiculares preparados pela técnica mecanizada, utilizando Clorexidina a 2% associada e não associada com EDTA a 17%. Foram seccionados 16 dentes humanos monorradiculados no nível da junção amelo-cementária, restando as raízes enumeradas de 1 a 16 e divididas aleatoriamente em 2 grupos experimentais, A e B. O preparo do canal radicular foi realizado com limas K-Flexofile, limas MTwo® e Clorexidina nos grupos A e B. Ao final do preparo irrigou-se somente com Cloreto de Sódio a 0,9% no grupo A; e EDTA durante 5 minutos no grupo B. As raízes preparadas foram clivadas longitudinalmente e suas hemissecções foram examinadas em MEV com aumento de 500x em seu terço apical. As eletromicrografias foram avaliadas por três examinadores, calibrados e cegos, que atribuíram escores conforme Rome e colaboradores (1985). O coeficiente Kappa entre os examinadores indicou concordância quase perfeita. Os resultados estatísticos mostraram que na comparação entre os grupos experimentais segundo os escores existiu uma maior frequência de escore 3 (abundante magma dentinário e túbulos dentinários obliterados) no grupo A; e uma maior frequência de escores 1 (ausência de magma dentinário e túbulos dentinários abertos) e 2 (moderado magma dentinário e túbulos dentinários parcialmente obliterados) no grupo B. Após a análise estatística, conclui-se que os resultados foram melhor observados empregando-se a associação de Clorexidina com EDTA.
ABSTRACT
The aim of this in vitro study was analyse by means of SEM the smear layer removal of root apical area prepared by mechanic technique, using the 2% Chlorhexidine associated and not associated with 17% EDTA. 16 human single root teeth were cut in the enamel-cementum line, remaining root enumerated 1 to 16 and randonly divided in two experimental groups, A and B. The canal prepare was done with K-Flexofile files, Mtwo® files and Chlorhexidine in the groups A and B. In the end of prepare group A was only irrigated with 0,9% Sodium Chloride; and the group B with EDTA for 5 minutes. The performed root were longitudinal seccioned and examined on SEM with 500x increase in apical area. The images were evaluated by three examiners, calibrated and blind, who impute scores as Rome and collaborators (1985). The Kappa coeficient between examiners shown almost perfect agreement. The statistic results showed that when compare experimental groups according to the scores there was a bigger frequency to score 3 (abundance of smear layer and dentinal tubules closed) in gruoup A; and a bigger frequency of scores 1 (abscence of smear layer and dentinal tubules opened) and 2 (moderate smear layer and dentinal tubules partially closed) in group B. After stattistic analyse, concluded that the results were better observated using the association of Chlorhexidine with EDTA.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Eletromicrografia representativa do escore 1. ... 32 Figura 2 – Eletromicrografia representativa do escore 2. ... 32 Figura 3 – Eletromicrografia representativa do escore 3. ... 33
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Delineamento dos grupos experimentais. ...24 Quadro 2 – Quadro representativo da ordem dos testes, números das raízes, grupos experimentais, soluções irrigadoras, técnica de preparo do canal radicular e irrigação final. ....25 Quadro 3 – Etapas de preparo do canal radicular e identificação do instrumental utilizado. ...26
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Representativa da distribuição dos escores nos diferentes grupos experimentais. ...34 Tabela 2 – Representativa do resultado do teste de Wilcoxon para comparação entre os grupos experimentais. ...36
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 REFERENCIAL TEÓRICO ... 13
2.1 PREPARO DO CANAL RADICULAR ... 13
2.2 MAGMA DENTINÁRIO ... 14
2.3 SOLUÇÕES IRRIGADORAS DO PREPARO DO CANAL RADICULAR ... 15
2.3.1 EDTA ... 16
2.3.2 Hipoclorito de Sódio ... 17
2.3.3 Clorexidina ... 18
2.4 MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA ... 19
3 OBJETIVOS ... 21 3.1 OBJETIVO GERAL ... 21 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 21 4 METODOLOGIA ... 22 4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ... 22 4.2 TIPO DE ESTUDO ... 22 4.3 LOCAL DO ESTUDO ... 22 4.4 AMOSTRA ... 22
4.4.1 Seleção dos Dentes ... 22
4.4.2 Preparo dos Dentes ... 23
4.4.3 Delineamento dos Grupos Experimentais ... 23
4.4.4 Definição da Ordem dos Testes ... 24
4.5 ETAPAS DO PREPARO DO CANAL RADICULAR ... 25
4.6 PREPARO DAS LIMAS ENDODÔNTICAS ... 26
4.6 PREPARO DO CANAL RADICULAR ... 27
4.6.1 Protocolos das soluções irrigadoras ... 28
4.6.1.1 Clorexidina a 2% ... 29
4.6 CLIVAGEM DAS RAÍZES PARA EXAME EM MEV ... 29
4.7 ANÁLISE DOS RESULTADOS ... 30
4.7.1 Análise em MEV ... 30
4.7.2 Critério de avaliação das eletromicrografias ... 31
5 RESULTADOS ... 34
5.1 AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA ENTRE EXAMINADORES ... 34
6 DISCUSSÃO ... 38
7 CONCLUSÃO ... 40
REFERÊNCIAS ... 41
APÊNDICES ... 45
APÊNDICE A – Ficha de avaliação das eletromicrografias para marcação dos escores pelos examinadores ... 46
APÊNDICE B – Ficha dos escores atribuídos pelos examinadores ...47
ANEXOS ... 48
ANEXO A – Parecer Consubstanciado de Aprovação do CEP ... 49
ANEXO B – Declaração de Ciência e Concordância das Instituições Envolvidas ... 52
1 INTRODUÇÃO
A etapa do preparo do canal radicular (PCR) é essencial para o sucesso da terapia endodôntica, uma vez que cria condições morfológicas e dimensionais para que se possa receber uma correta obturação (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017).
Durante o PCR são utilizados instrumentos endodônticos a fim de modelar o canal, procurando respeitar sua forma e conicidade originais. Também são empregadas substâncias químicas irrigadoras que buscam promover a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados, remover detritos e eliminar microrganismos (ALEIXO; ARRUDA; PERUCHI, 2015).
Atualmente, a instrumentação manual vem sendo substituída pela instrumentação mecanizada. Essa mudança é viabilizada devido ao emprego das ligas de níquel-titânio na confecção dos instrumentos endodônticos, garantindo-lhes uma maior capacidade de acompanhar a curvatura do canal radicular com o mínimo deslocamento possível (LIMA; SOARES; SOUZA-FILHO, 2012).
Devido a ação direta dos instrumentos endodônticos sobre as paredes do canal radicular, é formado o magma dentinário – também chamado de smear layer ou camada de esfregaço –, composto por restos dentinários, matéria orgânica e microrganismos que se aderem às paredes do canal e obstruem as entradas dos túbulos dentinários (ESTRELA et al., 2012). Somente a partir de estudos realizados em Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) é que foram possíveis a sua identificação e análise (OLIVEIRA; E. OLIVEIRA, 2005).
Devido a complexidade anatômica existente nos canais radiculares, a desinfecção puramente mecânica torna-se limitada. Enquanto sozinha a fase mecânica reduz os microrganismos em 53,3%, quando combinada com a fase química, esse número aumenta significantemente para 80%. Assim, o uso das soluções irrigadoras contribui para o sucesso do tratamento endodôntico (ALEIXO; ARRUDA; PERUCHI, 2015).
Nos dias de hoje, a irrigação tem sido descrita como o melhor método para a remoção de detritos de dentina provenientes da instrumentação. Possui como finalidades a lubrificação do canal radicular, facilitando a etapa de PCR, e a desinfecção, permitindo uma melhor adaptação do material obturador e uma melhor ação dos medicamentos intracanais (GRAÇA, 2014; SOARES; GOLDBERG, 2011).
O pesquisador Nygaard-Ostby (1962) avaliou durante seis anos o Ácido Etilenodiamino Tetra-acético (EDTA), um agente quelante capaz de remover o magma dentinário das paredes dentinárias. Hoje, sabe-se que o EDTA é a solução mais recomendada
para tal remoção (ARIAS-MOLIZ et al., 2014; POGGIO et al., 2014). Utilizado usualmente na concentração de 17%, o EDTA tem sido associado ao Hipoclorito de Sódio (HS) durante a terapia endodôntica de modo a complementar a ação desta última solução, que não possui a capacidade de dissolver a camada inorgânica do magma dentinário (MAFRA et al., 2017; RIBEIRO; SOUZA, 2014).
O HS é utilizado como irrigante endodôntico há mais de quatro décadas, e dentre as inúmeras soluções irrigadoras já descobertas, continua sendo a mais utilizada (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017). As concentrações dessa solução variam entre 0,5% e 5,25%, e as melhores, para uso endodôntico, são as de 1%, 2,5% e 5,25% (CÁRDENAS-BAHENA et al., 2012). Dentre suas principais propriedades, destacam-se: antimicrobiano, ação rápida, dissolução de matéria orgânica (SILVA et al., 2007), alta toxicidade e potencial alergênico (ARIAS-MOLIZ et al., 2014; GRAÇA, 2014).
O HS continua sendo a solução irrigadora de escolha entre os profissionais, mas inúmeros são os estudos e descobertas de novas substâncias que podem vir a ser utilizadas como soluções alternativas, como é o caso da Clorexidina (CLX) (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017), a qual é empregada na terapia endodôntica na concentração de 2% (MARION et al., 2013). Dentre suas principais propriedades, destacam-se a sua ação antimicrobiana de amplo espectro, a sua substantividade (SILVA et al., 2007), incapacidade em dissolver matéria orgânica e incapacidade em dissolver matéria inorgânica, podendo, por este último motivo, também ser associado ao EDTA (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017). Pelo que foi exposto nesta introdução, fica clara a necessidade de se conhecer a ação da solução irrigadora Clorexidina, associada e não associada ao EDTA, na remoção do magma dentinário por meio de análise em MEV.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 PREPARO DO CANAL RADICULAR
A Endodontia é regida por princípios básicos de assepsia do campo operatório, acesso ao canal radicular, PCR e obturação, conforme descrevem Soares e Goldberg (2011).
A importância da etapa de PCR tem sido amplamente enfatizada durante as últimas décadas (BONAN; BATISTA; HUSSNE, 2011). Embora todas as fases operacionais sejam relevantes no contexto geral da Endodontia, essa é essencial para o sucesso da terapia endodôntica, uma vez que cria condições morfológicas e dimensionais para que se possa receber uma correta obturação (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017).
Durante o PCR são utilizados instrumentos endodônticos que possuem a ação mecânica de esvaziar, ampliar e alisar a parede do canal radicular com a finalidade de modelar, procurando respeitar sua forma e conicidade originais. Além disso, também são empregadas substâncias químicas irrigadoras, as quais atuam sobre os componentes presentes no interior do sistema de canais radiculares, de modo a realizar a dissolução de tecidos orgânicos vivos ou necrosados, remover detritos e eliminar microrganismos (ALEIXO; ARRUDA; PERUCHI, 2015).
Com Ingle (1955) e Ingle e Levine (1958) teve início a padronização dos instrumentos endodônticos em relação ao diâmetro, à conicidade para cada tamanho de instrumento e à um novo sistema de numeração baseado no diâmetro dos mesmos. Assim, com o surgimento da denominada técnica convencional – também conhecida como técnica seriada ou circunferencial – as limas endodônticas são utilizadas em ordem crescente de calibre, com movimentos de vaivém (limagem), trabalhando em toda a extensão do canal, até o limite pré-estabelecido (Comprimento de Trabalho de Modelagem ou CTM). Entretanto, apesar da sua importância histórica, essa técnica apresenta-se eficiente apenas nos casos de canais amplos e retos.
Roane e Sabala (1984) introduziram um novo conceito baseado em uma composição de movimentos no sentido horário e anti-horário (dilatação), promovendo o alargamento do canal radicular. O movimento horário é executado com leve pressão apical de ¼ de volta para permitir o avanço do instrumento e engate na dentina; e o movimento anti-horário de ½ volta para realizar o corte da dentina sem permitir o deslocamento coronário do instrumental.
As limas endodônticas tipo K podem ser empregadas tanto no movimento de limagem como no de dilatação, o que garante um alto rendimento de trabalho ao cirurgião-dentista (PAIVA; ANTONIAZZI, 1993).
Atualmente, visando a obtenção de um sistema de trabalho que aumente a produção e a qualidade do resultado da terapia endodôntica, e que diminua o tempo, o esforço dispendido e o risco de acidentes, são empregados sistemas automatizados. Em Endodontia são considerados mecanizados àqueles instrumentais endodônticos acionados exclusivamente por dispositivos mecânicos com giro contínuo ou alternado (LOPES; SIQUEIRA, 2015).
Nos dias de hoje, a instrumentação manual está sendo substituída pela instrumentação mecanizada. Essa mudança é viabilizada devido ao emprego das ligas de níquel-titânio na confecção dos instrumentos endodônticos, garantindo-lhes uma maior capacidade de acompanhar a curvatura do canal radicular com o mínimo deslocamento possível (LIMA; SOARES; SOUZA-FILHO, 2012).
Lima, Soares e Souza-Filho (2012) descrevem:
“O sistema rotatório MTwo® constitui-se em uma nova geração de instrumentos rotatórios de níquel-titânio, com características singulares: seção transversal em S itálico, duas arestas laterais de corte, ângulo variável de inclinação das suas hélices, ângulo de ataque negativo e ponta não cortante. A proposta do fabricante é que esses instrumentos proporcionem uma adequada modelagem e limpeza com rapidez e facilidade.”.
Mello e Sydney (1998) afirmam que os sistemas automatizados representam um excelente auxiliar do PCR. Porém, entendem que o momento em que uma peça automatizada pode ser útil para a modelagem do canal radicular ocorre apenas após o mapeamento do canal radicular e a introdução do primeiro instrumento manualmente.
2.2 MAGMA DENTINÁRIO
Devido a ação direta dos instrumentos endodônticos sobre as paredes do canal radicular, é formado o magma dentinário – também chamado de smear layer ou camada de esfregaço –, composto por restos dentinários, matéria orgânica e microrganismos que se aderem às paredes do canal e obstruem as entradas dos túbulos dentinários. Formando uma verdadeira barreira física, dificulta a ação que os medicamentos de uso endodôntico devem desempenhar (ESTRELA et al., 2012).
O magma dentinário recebeu pouca atenção ao longo do tempo, devido ao fato de ser uma camada fina e solúvel em ácido, dissolvendo-se no processamento histológico, não
permitindo seu estudo à luz da microscopia ótica. Somente a partir de estudos realizados em MEV é que foram possíveis a sua identificação e análise (M. OLIVEIRA; E. OLIVEIRA, 2005).
Mader, Baumgartner e Peters (1984, apud M. OLIVEIRA; E. OLIVEIRA, 2005) reconheceram duas camadas distintas na formação do magma dentinário: a camada superficial possui uma espessura de 1 a 2 µm (micrômetros) e apresenta-se como um filme de matéria orgânica, onde se incrustam raspas de dentina associadas à substância química auxiliar do PCR; já a segunda camada penetra mais profundamente nos túbulos dentinários até a profundidade de 40 µm, sendo mais mineralizada que a primeira e praticamente constituída de matéria inorgânica.
A remoção do magma dentinário é essencial para o sucesso do tratamento endodôntico, pois proporciona uma desinfecção mais efetiva, melhora o selamento dos cimentos devido a maior penetração dos mesmos para dentro dos túbulos dentinários abertos, aumenta as superfícies de contato, melhora a retenção mecânica e reduz a possibilidade de microinfiltração através das paredes do canal (BONAN; BATISTA; HUSSNE, 2011).
O pesquisador Nygaard-Ostby (1962) avaliou durante seis anos o EDTA, um agente quelante capaz de remover o magma dentinário das paredes dentinárias. Hoje, sabe-se que o EDTA é a solução mais recomendada para tal remoção (ARIAS-MOLIZ et al., 2014; POGGIO et al., 2014).
2.3 SOLUÇÕES IRRIGADORAS DO PREPARO DO CANAL RADICULAR
Nos dias de hoje, a irrigação tem sido descrita como o melhor método para a remoção de detritos de dentina provenientes da instrumentação. Possui como finalidades a lubrificação do canal radicular, facilitando a etapa de preparo do mesmo, e a desinfecção, permitindo uma melhor adaptação do material obturador e uma melhor ação dos medicamentos intracanais (GRAÇA, 2014; SOARES; GOLDBERG, 2011).
Para que uma solução irrigadora seja considerada ideal, algumas propriedades devem ser consideradas, tais como: promover limpeza e lubrificação do canal; remover débris e magma dentinário; dissolver tecidos sem causar danos aos tecidos periapicais; ser antimicrobiano e solúvel em água; e possuir baixa tensão superficial, disponibilidade, baixo custo, vida útil adequada e facilidade de armazenagem (ALEIXO; ARRUDA; PERUCHI, 2015).
Devido a complexidade anatômica existente nos canais radiculares, a desinfecção puramente mecânica torna-se limitada. Enquanto sozinha a fase mecânica reduz os microrganismos em 53,3%, quando combinada com a fase química, esse número aumenta significantemente para 80%. Assim, o uso das soluções irrigadoras contribui para o sucesso do tratamento endodôntico (ALEIXO; ARRUDA; PERUCHI, 2015).
2.3.1 EDTA
O EDTA contém na sua fórmula estrutural quatro grupos de ácido acético ligados à etilenodiamina, que é capaz de formar, ao mesmo tempo, diversos anéis quelados com o íon cálcio presente na dentina. Portanto, pode-se usar o EDTA para quelar os íons de cálcio da estrutura dentinária para descalcificá-la, conforme citado por Grossman (1976).
A desmineralização do tecido mineralizado pelo EDTA pode ser explicada mediante o princípio da constante de solubilidade dos componentes. Quando se coloca água em uma substância de baixa solubilidade, como a dentina, dissolve-se uma pequena quantidade da mesma. O componente inorgânico da dentina é formado por fosfato de cálcio. Quando se coloca a dentina em água, ela dissolverá uma quantidade definida de cálcio e fosfato até que a mesma entre em equilíbrio com a solução saturada. Os produtos das concentrações dos íons cálcio e fosfato devem igualar a uma constante de solubilidade a uma certa temperatura. A constante de solubilidade da dentina é identificada como a letra K. Se a estas condições agregarmos o EDTA, alguns íons de cálcio da solução são absorvidos. Para satisfazer a constante de solubilidade, a solução dissolverá mais matriz dentinária (NYGAARD-OSTBY, 1962).
Os trabalhos experimentais realizados por Nygaard-Ostby (1962) enfocaram em investigações pertinentes à ação autolimitante, efeito antimicrobiano e biocompatibilidade. Seus estudos in vitro revelaram que a dentina desmineralizada pelo EDTA teve espessura proporcional ao tempo de aplicação da solução, comprovando a sua capacidade autolimitante. Houve a formação de um quelato de cálcio durante um período de tempo, até que a solução de EDTA se saturou e sua ação dissolvente cessou. Além disso, seus estudos também revelaram, através de exames histológicos dos espécimes, que o EDTA provocou a destruição e a inibição do crescimento de microrganismos sem causar efeito deletério sobre os tecidos.
Utilizado usualmente na concentração de 17%, o EDTA é a solução quelante mais utilizada na Odontologia. No entanto, ainda não existe um consenso sobre o tempo para que o EDTA faça a descalcificação e a remoção do magma dentinário de maneira eficaz, podendo
variar, de acordo com protocolos estipulados, de 1 a 15 minutos sobre o tempo de sua aplicação (MAFRA et al., 2017).
Batista e colaboradores (1997, apud M. OLIVEIRA; E. OLIVEIRA, 2005), ressaltaram a capacidade de limpeza da parede do canal radicular, no terço apical, pelo emprego da referida solução por 5 minutos, após as manobras de PCR, fato que se ampara na capacidade desmineralizadora deste ácido.
As associações entre soluções irrigadoras são extremamente vantajosas, uma vez que potencializam os seus efeitos (GRAÇA, 2014). O EDTA tem sido associado ao HS durante a terapia endodôntica de modo a complementar a ação desta última solução, que não possui a capacidade de dissolver a camada inorgânica do magma dentinário (RIBEIRO; SOUZA, 2014). O HS é capaz de dissolver o componente orgânico do magma dentinário, porém, não é capaz de remover a parte inorgânica do mesmo (LIOLIOS et al., 1997).
Plotino e colaboradores (2016) afirmam que o EDTA parece reduzir a atividade antibacteriana e solvente do HS e, portanto, esses dois líquidos não devem estar no canal ao mesmo tempo. Por este motivo, durante o PCR, uma lavagem abundante e frequente com HS é realizada, enquanto o EDTA é utilizado no final da fase de preparação, buscando remover completamente os resíduos inorgânicos e a camada de magma dentinário.
2.3.2 Hipoclorito de Sódio
O HS é utilizado como irrigante endodôntico há mais de quatro décadas, e dentre as inúmeras soluções irrigadoras já descobertas, continua sendo a mais utilizada (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017).
O HS possui como vantagens: atividade antimicrobiana; dissolução de matéria orgânica; remoção de biofilmes secos e fixos de superfícies, não deixando resíduos tóxicos; custo acessível; e ação rápida (SILVA et al., 2007).
Já em relação às suas desvantagens, estão: alta toxicidade; potencial alergênico; corrosividade para metais; enfraquecimento do dente devido a remoção da porção orgânica da dentina mineralizada; gosto e cheiro repulsivos; ação descolorante sobre tecidos; estabilidade relativa; e incapacidade de remover a camada inorgânica de magma dentinário (ARIAS-MOLIZ et al., 2014; GRAÇA, 2014).
As concentrações dessa solução variam entre 0,5% e 5,25%, e as melhores, para uso endodôntico, são as de 1%, 2,5% e 5,25% (CÁRDENAS-BAHENA et al., 2012).
A eficácia do HS depende de fatores tais como concentração, temperatura, pH e condições de armazenamento. Concentrações mais elevadas têm maiores propriedades de dissolução tecidual, no entanto, quanto maior a concentração, mais grave é a reação potencial que pode ocorrer se parte da solução irrigadora atingir os tecidos periapicais. Para reduzir esse risco recomenda-se o uso de agulhas endodônticas especialmente projetadas e uma técnica de injeção sem pressão, além do uso de menores concentrações (PLOTINO et al., 2016).
Apesar de a concentração dessa solução irrigadora ser uma matéria de discussão controversa, sem existir uma definição da concentração universalmente aceita, autores como Estrela e colaboradores (2003) afirmam que o HS a 0,5 e a 1% apresentam aceitável biocompatibilidade.
O HS continua sendo a solução irrigadora de escolha entre os profissionais, mas inúmeros são os estudos e descobertas de novas substâncias que podem vir a ser utilizadas como soluções alternativas, como é o caso da CLX. Diferente do HS, que apresenta uma reação adversa durante o seu uso devido sua alta toxicidade e reação potencial, a CLX apresenta biocompatibilidade e baixa toxicidade (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017).
2.3.3 Clorexidina
A CLX foi utilizada pela primeira vez no ano de 1959 como antisséptico bucal na forma de colutório, revelando-se uma substância efetiva e segura contra a placa bacteriana. Apresenta-se como uma base catiônica forte na qual se apresenta mais estável na forma de solução de Gluconato de Clorexidina. Em relação ao tratamento endodôntico, a CLX está indicada nos casos de ampliação foraminal, dentes com ápice aberto (rizogênese incompleta), perfuração radicular, reabsorção e de pacientes que apresentam alergia ao HS (GOMES et al., 2013; ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017).
Como vantagens, pode-se citar: quimicamente estável; inodora; solúvel em água; ação lubrificante, imediata, antimicrobiana e de amplo espectro; baixa toxicidade; biocompatibilidade; capacidade de adsorção pela dentina; e substantividade de 7 a 12 semanas (SILVA et al., 2007).
A substantividade dessa solução pode ser explicada pela sua lenta liberação de substância ativa, o que prolonga sua atividade antimicrobiana residual. Além disso, essa substantividade pode ser elevada com o aumento da sua viscosidade. À medida que a concentração no meio decresce, a CLX mantém-se em contato com as paredes do canal e com
os túbulos dentinários, ligando-se à hidroxiapatita (LOPES; SIQUEIRA, 2015; PLOTINO et al., 2016).
A CLX possui eficácia antimicrobiana sobre bactérias positivas e Gram-negativas, uma vez que age sobre a parede e/ou membrana celular desses microrganismos. Em altas concentrações, é bactericida, pois rompe a parede celular bacteriana por meio de ligações moleculares. E em baixas concentrações, é bacteriostática, pois inibe algumas funções da membrana, apresentando efeito residual por várias horas após a aplicação (GREENSTEIN, 1986).
Na terapia endodôntica o uso da CLX é proposto nas formas líquida ou em gel, geralmente na concentração de 2%, como agente irrigante e medicação intracanal, sozinha ou combinada a outras substâncias, podendo ser utilizada durante todas as fases do PCR (MARION et al., 2013). Segundo Ferraz e colaboradores (2007), o uso da CLX gel a 2% foi superior a todas as concentrações de HS testadas, incluindo a de 5,25%.
Em relação às desvantagens da CLX, são elas: não possui ação clareadora e incapacidade de dissolver tecidos orgânicos e inorgânicos. Por não ser capaz de dissolver totalmente o magma dentinário, pode então ser associada ao EDTA (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017).
Estudiosos propuseram um protocolo clínico que descreve a irrigação do canal com HS (para dissolver componentes orgânicos), EDTA (para dissolver componentes inorgânicos) e CLX (substantividade), visando potencializar um efeito final desejado. No entanto, novos estudos demonstram que o uso combinado de HS e CLX pode causar uma interação química, resultando, dentre outros componentes, na formação da Paracloroanilina, que pode infiltrar-se nos túbulos dentinários, escurecer a estrutura dental e prejudicar a estética, além de ser possivelmente tóxica e carcinogênica (BONAN; BATISTA; HUSSNE, 2011). Por essas razões, a CLX não deve ser utilizada junto ou imediatamente após o HS (PLOTINO et al., 2016).
2.4 MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
O microscópio eletrônico de varredura é um tipo de microscópio eletrônico utilizado para a análise microestrutural de objetos sólidos. Fornece informações sobre a morfologia e identificação de elementos químicos de uma amostra sólida ao permitir a obtenção de imagens de alta resolução e com aparência tridimensional (DEDAVID; GOMES; MACHADO, 2007).
Os microscópios ópticos convencionais limitam-se a um aumento máximo de 2.000 vezes, pois acima desse valor, detalhes menores apresentam-se imperceptíveis. A fim de aumentar essa resolução, o microscópio eletrônico de varredura utiliza como fonte de iluminação do objeto uma radiação que possui um comprimento de onda menor do que o da luz visível (DEDAVID; GOMES; MACHADO, 2007).
Para a execução da imagem de eletromicrografia, um canhão de elétrons é utilizado para a produção de um feixe de elétrons, que por sua vez, é captado por detectores. Esse feixe é então magnificado através de diversas lentes eletromagnéticas, que produzem um feixe de elétrons focado, de pequeno diâmetro, numa determinada região da amostra, realizando a varredura. A maioria dos instrumentos utiliza como fonte de elétrons um filamento de tungstênio aquecido com uma tensão de aceleração de 1 a 50 quilovolts (kV). Uma câmera de vídeo é então capaz de captar a imagem varrida e transferir para um software em um computador (MALISKA, 2009).
Ressalta-se que quanto maior o aumento para a visualização de determinada área da amostra, menor é a região varrida. Dependendo do material, este aumento pode chegar até 900.000 vezes (MALISKA, 2009).
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Comparar, por meio da MEV, a solução irrigadora CLX a 2%, associada e não associada com EDTA trissódico a 17%, na remoção do magma dentinário do terço apical de canais radiculares preparados pela técnica mecanizada de rotação contínua.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Realizar as eletromicrografias das amostras dos grupos experimentais; b) Classificar as eletromicrografias por meio de escores;
c) Analisar, por meio da MEV, a remoção do magma dentinário do terço apical de canais radiculares preparados pela técnica mecanizada de rotação contínua e com solução irrigadora CLX a 2% e Cloreto de Sódio a 0,9% (CS);
d) Analisar, por meio da MEV, a remoção do magma dentinário do terço apical de canais radiculares preparados pela técnica mecanizada de rotação contínua e com solução irrigadora CLX a 2% e EDTA trissódico a 17%.
4 METODOLOGIA
4.1 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O presente estudo foi submetido e aprovado (CAAE 15951019.2.0000.5369) (Anexo A) pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Campus Tubarão, Santa Catarina (SC), visando estar de acordo com as normas vigentes das Resoluções nº 466/12 e 510/16 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamentam a pesquisa envolvendo seres humanos.
4.2 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo experimental in vitro.
4.3 LOCAL DO ESTUDO
As etapas de seleção e preparo dos dentes, preparo das limas endodônticas e dos canais radiculares, e clivagem das raízes para exame em MEV foram realizadas nos Laboratórios de Radiologia e de Pré-Clínica e na Central de Esterilização do Curso de Odontologia da UNISUL, Campus Tubarão, SC.
As etapas de análise em MEV e as eletromicrografias foram realizadas no Laboratório Central de Microscopia Eletrônica (LCME) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Campus Florianópolis, SC.
4.4 AMOSTRA
4.4.1 Seleção dos Dentes
Para a composição da amostra do experimento foram coletados dentes humanos extraídos por condições periodontais e doados pelo Banco de Dentes Humanos da UNISUL (Anexo C), Campus Tubarão, SC. Os mesmos foram armazenados em recipientes de vidro incolores e com tampa.
Os dentes coletados foram escovados com escova composta por cerdas de nylon (Condor, Brasil) e com água corrente, para que fossem raspados e os resquícios de ligamento periodontal e de biofilme dental, removidos. Em seguida, os dentes foram armazenados em
recipientes de vidro incolores fechados, e guardados até que se obtivesse o número amostras suficientes para que o estudo fosse realizado.
Selecionou-se então, com auxílio de exame radiográfico, dezesseis dentes, que respeitaram os seguintes critérios de inclusão: dentes humanos, monorradiculados, hígidos, com rizogênese completa; presença de canal único e aparentemente reto; e com ausência de calcificação pulpar, reabsorção interna e tratamento endodôntico prévio. Foram excluídos da amostra os dentes que não se adequaram aos critérios de inclusão.
Os dentes foram radiografados com filme radiográfico do tipo periapical adulto Insight (Carestream Dental, EUA), por aparelho de raio-x odontológico (Gnatus, Brasil), com exposição de 0,63 segundos. Foram acomodados quatro dentes em cada filme, de modo que fossem radiografados nos sentidos vestíbulo-lingual e disto-mesial. Em seguida, as radiografias foram reveladas através de processamento manual.
4.4.2 Preparo dos Dentes
Os dentes selecionados nos exames radiográficos foram seccionados transversalmente no nível da junção amelo-cementária, com disco diamantado dupla face flexível nº 7020 (KG Sorensen, Brasil) adaptado à peça reta de um micromotor (linha 500, KaVo, Brasil) para exclusão da coroa, restando de 11 a 12 milímetros (mm) radiculares, aferidos através de régua milimetrada (Tilibra, Brasil). As raízes foram enumeradas aleatoriamente de um a dezesseis e armazenadas individualmente em frascos de vidro incolores, com tampa, até a execução do PCR, iniciado em 48 horas.
4.4.3 Delineamento dos Grupos Experimentais
Foram formados dois grupos experimentais representados pelas letras A e B. Cada grupo foi constituído de oito raízes, totalizando dezesseis para a pesquisa. Ambos os grupos tiveram seus canais radiculares preparados pela técnica mecanizada de rotação contínua.
Os grupos A e B tiveram como soluções irrigadoras auxiliares a CLX a 2% (Farmácia Equilibrium, Brasil) e o CS a 0,9% (LBS, Brasil). No grupo A, a substância química auxiliar utilizada para a irrigação final do PCR foi o CS a 0,9%; e no grupo B, o EDTA trissódico a 17% (Farmácia Equilibrium, Brasil). Assim, o delineamento dos grupos experimentais apresentou-se conforme descreve o Quadro 1.
Quadro 1 – Delineamento dos grupos experimentais. Grupo Número total
de raízes Solução irrigadora auxiliar Técnica de preparo do canal radicular Irrigação final A 8 Clorexidina a 2% e Cloreto de Sódio a 0,9%
Mecanizada contínua Cloreto de Sódio a 0,9%
B 8 Clorexidina a 2% e
Cloreto de Sódio a 0,9%
Mecanizada contínua EDTA a 17% (5 minutos)
4.4.4 Definição da Ordem dos Testes
A ordem dos testes para a realização do PCR e enumeração das raízes que formam cada grupo foram definidas através de aleatorização (sorteio), sem reposição. As sequências definidas foram registradas em uma ficha, a fim de que fossem seguidas, e estão descritas no Quadro 2.
Quadro 2 – Quadro representativo da ordem dos testes, números das raízes, grupos experimentais, soluções irrigadoras, técnica de preparo do canal radicular e irrigação final.
Ordem do teste Número da raiz Grupo experimental Solução irrigadora auxiliar Técnica de preparo do canal radicular Irrigação final 1 3 A Clorexidina a 2% e Cloreto de Sódio a 0,9% Mecanizada contínua Cloreto de Sódio a 0,9% 2 13 3 8 4 12 5 5 6 9 7 6 8 11 9 16 B Clorexidina a 2% e Cloreto de Sódio a 0,9% Mecanizada contínua EDTA a 17% (5 minutos) 10 14 11 2 12 4 13 15 14 10 15 1 16 7
4.5 ETAPAS DO PREPARO DO CANAL RADICULAR
Quadro 3 – Etapas de preparo do canal radicular e identificação do instrumental utilizado.
Etapas Instrumentais
1. Exploração do canal radicular e Odontometria
Lima K-Flexofile #10 – 21 mm
2. Esvaziamento do canal radicular Lima K-Flexofile #10 – 21 mm 3. Modelagem do canal radicular Lima MTwo® #10/.04 – 25 mm – 300 RPM
Lima MTwo® #15/.05 – 25 mm – 300 RPM Lima MTwo® #20/.06 – 25 mm – 300 RPM Lima MTwo® #25/.06 – 25 mm – 300 RPM Lima MTwo® #30/.06 – 25 mm – 300 RPM Lima MTwo® #35/.06 – 25 mm – 300 RPM Lima MTwo® #40/.06 – 25 mm – 300 RPM Lima Mtwo® #25/.07 – 25 mm – 300 RPM
Para a execução da etapa de modelagem utilizou-se um contra-ângulo (linha 500, KaVo, Brasil), no qual foi acoplado o cabo da lima tipo MTwo® (VDW, Alemanha) e acionado por um micromotor elétrico (Endo Slim, Easy, Brasil).
4.6 PREPARO DAS LIMAS ENDODÔNTICAS
As limas novas, sem uso, foram removidas da sua embalagem junto com os cursores que as acompanhavam e submetidas à escovação com água e detergente líquido neutro (Ypê, Brasil). Posteriormente, foram colocadas em um recipiente plástico com detergente enzimático (Kelldrin, Brasil), na proporção de 2 mililitros (mL) para 1 litro de água, conforme indicação do fabricante, durante 10 minutos.
Logo após, com auxílio de uma pinça clínica, as limas foram apreendidas pelos seus cabos, acondicionadas a uma caixa metálica endodôntica (Fava, Brasil) e colocadas em autoclave (Sercon, Brasil), a 121ºC, durante 20 minutos. Transcorrido o tempo de esterilização e resfriamento do material endodôntico, as limas permaneceram dentro da caixa fechada, em armário fechado, aguardando pelo seu uso.
Durante o PCR, à medida que as limas foram removidas da caixa e utilizadas, foram inseridas ordenadamente em uma espuma de poliuretano com densidade 38, embebida em 1 mL de álcool a 70% (Tupi, Brasil), acomodada em tamborel (Indusbello, Brasil).
Concluído o PCR, as limas utilizadas foram novamente lavadas e esterilizadas, conforme os processos descritos anteriormente. A cada PCR, uma nova espuma de poliuretano foi utilizada.
4.6 PREPARO DO CANAL RADICULAR
Para os preparos dos canais radiculares foram utilizadas duas limas novas do tipo K-Flexofile #10 (Dentsply Maillefer, Suíça) e uma lima nova do tipo K-Flexofile #15 (Dentsplay Maillefer, Suíça), ambas com 21 mm de comprimento e de aço inoxidável. Também foram utilizadas duas caixas de limas novas do tipo MTwo®.
Ressalta-se que o PCR foi executado obedecendo-se a ordem dos testes, conforme seus grupos experimentais, após a realização do sorteio.
Depois da remoção da raiz do seu frasco, ela foi apreendida digitalmente nas etapas de odontometria, esvaziamento, seleção, vedação do forame apical e estabilização da raiz. Também foram apreendidas digitalmente as limas K-Flexofile #10 nas etapas de odontometria e esvaziamento; e K-Flexofile #15, durante a seleção da raiz e agitação do EDTA na irrigação final do PCR.
Antecedendo o PCR, foi realizada a odontometria para a determinação do CTM com auxílio da lima K-Flexofile #10 e cursor posicionado junto ao cabo. Inicialmente, nos grupos A e B, os condutos radiculares foram irrigados com 2 mL de CLX. A lima K-Flexofile #10 foi então introduzida em toda a extensão do canal de maneira lenta, gradual e com movimento de ¼ de volta à direita e à esquerda, até que a ponta do instrumental fosse detectada visualmente no forame apical. Então, foi determinado o comprimento real da raiz deslizando-se o cursor ao encontro do bordo cervical e medindo-deslizando-se a parte ativa da lima, que penetrou no canal radicular até junto ao cursor, com auxílio de régua endodôntica milimetrada de 40 mm (Maquira, Brasil). Dessa medida obtida, recuou-se 1 mm para que assim fosse determinado o CTM para o PCR.
O esvaziamento do canal radicular ocorreu simultâneo à odontometria e foi realizado com lima K-Flexofile #10, de modo a percorrer todo o comprimento do canal e, dessa maneira, remover o conteúdo pulpar.
Concluído o esvaziamento, verificou-se o ajuste da lima K-Flexofile #15 no terço apical após ser introduzida no canal radicular no CTM, que foi obtido subtraindo-se 1 mm do Comprimento Real do Dente (CRD), com a intenção de avaliar a justaposição da lima às paredes
do conduto radicular no terço apical. A raiz que não se justapôs à lima #15 foi substituída por outra que se adaptasse à metodologia do estudo.
A extremidade apical da raiz foi vedada com cera 7 (Polidental, Brasil), aquecida com auxílio de lamparina odontológica (Können, Brasil) e espátula número 70 (Fava, Brasil).
Em seguida, a raiz foi estabilizada em uma morsa (Motomil, Brasil), que permaneceu sobre a bancada de trabalho durante o PCR.
As limas MTwo® foram calibradas na caixa endodôntica com cursor no CTM à medida que foram utilizadas durante a modelagem.
Foi procedido então o PCR, iniciando-se a modelagem com a lima MTwo® #10/.04. Nos grupos A e B, o PCR foi auxiliado por irrigação com 2 mL de CLX seguido de 2 mL de CS.
A lima, acoplada ao contra-ângulo, foi introduzida no canal radicular em rotação contínua com movimento de pincelamento e suave movimento de vaivém, em direção apical, até que o CTM fosse atingido.
A passagem de uma lima de menor calibre para uma lima mais calibrosa ocorreu quando se detectou que, após o seu uso, o instrumento alcançou o CTM ("#$ – 1 ((). A
modelagem do canal radicular seguiu com o emprego sequencial das limas MTwo®, conforme
protocolo adaptado descrito pela Equipe de Endodontia de Campinas (2010). Ressalta-se que o protocolo para o uso das limas MTwo® é compatível com o preparo dos canais radiculares das amostras selecionadas conforme a metodologia da pesquisa (canais radiculares amplos e retos). Enfim, vale também ressaltar que o número de uso de cada lima K-Flexofile #10 e MTwo® foi limitado a oito raízes e que todos os canais radiculares foram preparados por um
único operador.
4.6.1 Protocolos das soluções irrigadoras
Os protocolos das soluções irrigadoras seguiram indicações preconizadas por Soares e Goldberg (2011).
Para a irrigação do canal radicular foram utilizadas agulhas irrigadoras número 27x04, finas, metálicas e arredondadas, desprovidas de bisel (Ultradent, Brasil), calibradas com cursores e com 3 mm aquém do CTM.
Durante a irrigação foram realizados movimentos de vaivém e, simultaneamente, uma cânula de aspiração número 40x20 (Hart, Brasil) foi posicionada na entrada do canal radicular, onde permaneceu durante a irrigação. Tomou-se cuidado para que fosse realizada
uma leve pressão sobre o êmbolo da seringa e para que fosse mantido o canal repleto de solução irrigadora ao final de cada procedimento de irrigação e aspiração, que foi adotado durante toda a etapa de PCR. Para cada irrigação foram utilizados aproximadamente 2 mL de solução durante o uso das limas e 5 mL durante a irrigação final.
Concluída a irrigação final, os canais radiculares foram totalmente aspirados e secos com cones de papel absorvente (Tanari, Brasil) com CTM e diâmetro anatômico equivalentes à da última lima utilizada no PCR. As raízes foram devolvidas aos seus frascos, que permaneceram destampados até secarem, em temperatura ambiente, e dessa maneira, a etapa seguinte foi aguardada.
4.6.1.1 Clorexidina a 2%
Entre o uso de cada lima durante o PCR, os canais dos grupos experimentais A e B foram irrigados com 2 mL de CLX e 2 mL de CS, ambos com auxílio de seringa plástica descartável de 5 mL, com rosca Luer Lock (Ultradent, Brasil), acoplada à agulha irrigadora número 27x04.
Ao final do PCR, as raízes do grupo experimental A foram irrigadas com 5 mL de CS; e do grupo B, com 5 mL de EDTA, sendo que essa última solução permaneceu no interior do canal durante 5 minutos, sendo agitada com lima K-Flexofile #15 durante o minuto inicial. Decorridos os 5 minutos da aplicação, o EDTA, assim como o CS no grupo A, foram aspirados. O CS foi empregado durante o PCR, a fim de remover a CLX saturada de raspa de dentina após o uso de cada lima. Somente após a irrigação com CS e aspiração, é que o canal foi irrigado e preenchido novamente com CLX para o uso da lima seguinte.
Para a irrigação final com solução de EDTA foi utilizada a mesma seringa plástica descrita anteriormente.
Durante o estudo, as soluções de CLX, CS e EDTA foram armazenadas em frasco plástico com tampa, em temperatura ambiente, sem exposição à luz solar.
4.6 CLIVAGEM DAS RAÍZES PARA EXAME EM MEV
As raízes preparadas foram clivadas e dezesseis hemissecções tiveram a parede do canal radicular, no terço apical, analisadas em MEV.
Para isso, foram confeccionadas nas raízes dois sulcos longitudinais com disco diamantado dupla face acoplado à peça reta de um micromotor (linha 500, KaVo, Brasil),
tomando-se cuidado para não perfurar a parede do canal radicular. Os sulcos foram confeccionados em todo o comprimento da raiz, sendo um na superfície vestibular e um na lingual, com o objetivo de se obter uma linha de fratura. Um alicate de corte (Lotus, Brasil) foi então inserido e pressionado nos sulcos, promovendo a separação da raiz em duas hemissecções, uma mesial e uma distal.
As hemissecções obtidas pela clivagem das raízes foram examinadas em microscópico eletrônico óptico (D.F. Vasconcellos S.A., Brasil), com aumento de 20 vezes, a fim de se observar a superfície do conduto radicular em seu terço apical e selecionar as hemissecções em melhores condições para exame em MEV. Tomou-se o cuidado de não tocar na superfície preparada do canal radicular. Em seguida, as hemissecções selecionadas retornaram aos seus recipientes para posterior análise das superfícies dentinárias em MEV.
As dezesseis hemissecções, identificadas de acordo com o grupo experimental ao qual pertenciam, foram entregues para o técnico do LCME da UFSC, responsável pelos processos de preparação dos espécimes para o exame no MEV e realização das eletromicrografias.
4.7 ANÁLISE DOS RESULTADOS
4.7.1 Análise em MEV
Antecedendo-se 24 horas da realização das eletromicrografias, as amostras sofreram um processo de desidratação em álcool etílico absoluto a 99,5% (Anidrol, Brasil). Individualmente, o álcool foi colocado nos frascos dos espécimes, que permaneceram destampados durante 30 minutos. O álcool foi então removido e as raízes foram transferidas para uma dissecadora de vidro a vácuo contendo sílica gel granulada (quantidade de sílica suficiente para recobrir o fundo da dissecadora), permanecendo até o momento da realização do MEV.
Posteriormente, as amostras foram removidas da dissecadora; fixadas em stubs com auxílio de pinça clínica e fita dupla face de carbono; acomodadas em placas de Petri; e transferidas para a câmara de um equipamento de secagem, despressurização e recobrimento de amostras (Leica EM SCD 500, Leica Microsystems, Brasil) com deposição de íons metálicos. O íon metálico utilizado foi o ouro, a fim de melhorar o nível de emissão de elétrons e assim, facilitar a construção da imagem.
As amostras, já preparadas, foram inseridas em um aparelho de MEV. Foram tomadas dezesseis eletromicrografias de um ponto representativo da superfície do canal radicular do terço apical de cada uma das hemissecções examinadas. Foi utilizada uma tensão de aceleração de 25 kV, um aumento de 500 vezes e uma área de 50 µm.
Finalizado a etapa de MEV, as imagens das eletromicrografias foram identificadas e armazenadas em pen drive. Em seguida, foram impressas em folha de papel fotográfico (duas imagens em cada folha) e individualmente identificadas de acordo com o grupo experimental a que pertenciam.
4.7.2 Critério de avaliação das eletromicrografias
As dezesseis eletromicrografias impressas e uma ficha para a marcação dos seus escores (Apêndice A) foram entregues a três examinadores, professores de Endodontia, que desconheceram os grupos experimentais a que pertenciam as mesmas.
Também foram entregues aos examinadores os gabaritos demonstrativos de cada escore obtido a partir das imagens das eletromicrografias das amostras deste estudo. Os critérios de escolha dos escores foram claramente explicados e também foi orientado que, em caso de dúvida entre um e outro escore, deveria se optar pelo mais alto.
Os escores adotados estão de acordo com o sistema de avaliação desenvolvido por Rome e colaboradores (1985):
• Escore 1: ausência de magma dentinário e túbulos dentinários abertos (Figura 1);
Figura 1 – Eletromicrografia representativa do escore 1.
• Escore 2: magma dentinário moderado e túbulos dentinários parcialmente obliterados (Figura 2);
• Escore 3: abundante magma dentinário e túbulos dentinários obliterados (Figura 3).
Figura 3 – Eletromicrografia representativa do escore 3.
Os escores atribuídos pelos examinadores a cada eletromicrografia foram anotados em ficha e encaminhados para análise estatística (Apêndice B). Duas situações foram analisadas: a concordância dos examinadores e os escores atribuídos pelos mesmos.
O teste estatístico empregado para avaliação da concordância entre os três examinadores foi coeficiente Kappa, o qual é utilizado para casos de dois ou mais examinadores no estudo e dados categóricos. Além de verificar o nível de calibração interexaminadores, possibilita avaliar o quanto os escores obtidos são confiáveis, considerando-se que vários fatores podem causar variações nas observações coletadas pelos examinadores. Tais possíveis variações são vistas através das medidas de concordâncias indicadas no coeficiente Kappa, podendo variar em uma escala de 0 a 1, em que o valor mínimo de 0,5 é considerado aceitável. Já o teste estatístico empregado para comparação dos diferentes grupos experimentais, de acordo com os escores atribuídos pelos examinadores do estudo, foi o teste não paramétrico de Wilcoxon, o qual é utilizado para comparação de duas amostras dependentes e dados ordinais, a um nível de 5% de significância. Foi considerado H0 (hipótese nula ou
inicial) sendo a igualdade de remoção do magma dentinário entre os dois grupos (A e B); e H1 (hipótese alternativa), a superioridade na remoção do magma dentinário no grupo B em relação ao A.
5 RESULTADOS
Os resultados a serem apresentados foram baseados nas análises estatísticas dos dados amostrais dos escores atribuídos a cada uma das eletromicrografias avaliadas pelos examinadores, de acordo com os grupos experimentais.
Foram realizadas as análises estatísticas para a concordância das avaliações dos examinadores e para a comparação entre os grupos.
5.1 AVALIAÇÃO DA CONCORDÂNCIA ENTRE EXAMINADORES
A Tabela 1 apresenta a distribuição dos escores atribuídos para cada uma das raízes, de acordo com os respectivos grupos experimentais.
Tabela 1 – Representativa da distribuição dos escores nos diferentes grupos experimentais.
Grupo Experimental Escore
1 2 3
A – Clorexidina e Cloreto de Sódio Raiz 3 Raiz 13 Raiz 8 Raiz 12 Raiz 5 Raiz 9 Raiz 6 Raiz 11 0 0 0 0 0 0 0 1 (33,3%) 0 0 0 0 0 0 0 2 (66,7%) 3 (100%) 3 (100%) 3 (100%) 3 (100%) 3 (100%) 3 (100%) 3 (100%) 0 B – Clorexidina e EDTA Raiz 16 Raiz 14 Raiz 2 Raiz 4 Raiz 15 Raiz 10 Raiz 1 Raiz 7 0 3 (100%) 1 (33,3%) 3 (100%) 0 2 (66,7%) 3 (100%) 0 3 (100%) 0 2 (66,7%) 0 3 (100%) 1 (33,3%) 0 3 (100%) 0 0 0 0 0 0 0 0
A partir da Tabela 1 pode-se observar uma maior frequência de escore 3 (abundante magma dentinário e túbulos dentinários obliterados) no grupo A e uma maior frequência de escore 1 (ausência de magma dentinário e túbulos dentinários abertos) e escore 2 (magma dentinário moderado e túbulos dentinários parcialmente obliterados) no grupo B.
Através do coeficiente Kappa, observou-se que o nível de concordância entre os examinadores foi de 0,808, evidenciando uma concordância quase que perfeita. O resultado pode ser confirmado pelo nível de concordância para cada um dos escores atribuídos pelos examinadores, que evidenciou concordância substancial para os escores 1 (0,769) e 2 (0,786) e concordância quase que perfeita para o escore 3 (1,0).
5.2 COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Seguindo com a análise estatística, a Tabela 2 apresenta os resultados do teste de Wilcoxon, a um nível de significância de 5% (p < 0,05).
Tabela 2 – Representativa do resultado do teste de Wilcoxon para comparação entre os grupos experimentais. Raízes Classificação Grupo B – Clorexidina e EDTA Grupo A – Clorexidina e Cloreto de Sódio Classificação N Média da classificação Soma da classificação 16 3 Z = -1,732 p = 0,083 Negativa 3 2 6 Positiva 0 0 0 Empate 0 14 13 Z = -1,732 p = 0,083 Negativa 3 2 6 Positiva 0 0 0 Empate 0 2 8 Z = -1,633 p = 0,102 Negativa 3 2 6 Positiva 0 0 0 Empate 0 4 12 Z = -1,732 p = 0,083 Negativa 3 2 6 Positiva 0 0 0 Empate 0 15 5 Z = -1,732 p = 0,083 Negativa 3 2 6 Positiva 0 0 0 Empate 0 10 9 Z = -1,633 p = 0,102 Negativa 3 2 6 Positiva 0 0 0 Empate 0 1 6 Z = -1,732 p = 0,083 Negativa 3 2 6 Positiva 0 0 0 Empate 0 7 11 Z = -1,000 p = 0,317 Negativa 0 0 0 Positiva 1 1 1 Empate 2
Com base nos resultados do teste de Wilcoxon pode-se avaliar que a remoção do magma dentinário foi igualmente observada entre as raízes 11 (Grupo A) e 7 (Grupo B) (Z = -1,000), não apresentando resultado estatisticamente significativo (p = 0,317).
Nas demais raízes, pode-se analisar que a remoção do magma dentinário foi melhor observada nas raízes do Grupo B em relação às do Grupo A, também não apresentando resultados estatisticamente significativos (p = 0,083 a 0,102).
Apesar de o teste de Wilcoxon não ter apresentado resultados estatisticamente significativos, os resultados permitem recusar a H0 de que a remoção do magma dentinário seria
6 DISCUSSÃO
No presente estudo, a remoção do magma dentinário em canais radiculares preparados pela técnica mecanizada de rotação contínua foi melhor observada com o uso da solução irrigadora CLX a 2% associada com EDTA trissódico a 17%.
A análise estatística permitiu comparar os grupos A (Clorexidina e Cloreto de Sódio) e B (Clorexidina e EDTA), e seus resultados foram apresentados nas Tabelas 1 (Representativa da distribuição dos escores nos diferentes grupos experimentais) e 2 (Representativa do resultado do teste de Wilcoxon para comparação entre os grupos experimentais).
A partir da Tabela 1 observou-se uma maior frequência de escore 3 (abundante magma dentinário e túbulos dentinários obliterados) no grupo A e uma maior frequência de escores 1 (ausência de magma dentinário e túbulos dentinários abertos) e 2 (magma dentinário moderado e túbulos dentinários parcialmente obliterados) no grupo B. Tal resultado, evidenciado nos grupos A e B é compreensível, uma vez que o emprego isolado da solução de Clorexidina não dissolve o principal constituinte do magma dentinário: a matéria inorgânica. Assim, justifica-se a grande ocorrência de escores 3 atribuídos pelos examinadores ao grupo A (ANDRADE; MENESES; MENEZES, 2017).
A partir da Tabela 2 observou-se que a remoção do magma dentinário foi melhor observada nas raízes do grupo B em relação às do grupo A, resultado que se assemelha aos estudos in vitro realizados por Santos (2005), Monteiro e colaboradores (2008) e Wagner (2014), que apesar de utilizarem um maior número de amostras e grupos experimentais, também avaliaram os mesmos grupos do presente trabalho. Tal observação pode ser explicada por meio da ação quelante do EDTA, utilizado como irrigante final no PCR.
A ação quelante é a propriedade que o EDTA apresenta de quelar o íon cálcio presente na dentina e, assim, desmineralizá-la. Após a instrumentação do canal radicular, o EDTA é utilizado como solução irrigadora final, a fim de remover e quelar a parte mineralizada do magma dentinário (NYGAARD-OSTBY, 1962; GROSSMAN, 1976; COHEN, HARGREAVES, 2011; PLOTINO et al., 2016).
Vale ressaltar, que a partir da Tabela 1 também pode-se observar, no grupo A, que a raiz número 11 obteve escores 1 (33,3%) e 2 (66,7%), diferente das demais raízes do mesmo grupo A, que apresentaram apenas escore 3 (100%). Considerando-se que não houve uso de EDTA, acredita-se que tal fato pode ser explicado por meio da ocorrência da ação reológica da CLX na referida amostra (raiz número 11). No entanto, tal fato poderá apenas ser confirmado
caso o número de amostras seja maior e caso tal ocorrência seja observada em um número maior de raízes do mesmo grupo experimental.
A ação reológica é uma propriedade da CLX em gel de manter detritos em suspensão. Durante a irrigação do canal radicular utilizando CLX em gel seguida de instrumentação, resíduos e sobras de matéria orgânica e inorgânica que se soltam das paredes acumulam-se e ficam em suspensão na massa amorfa do gel. Posteriormente, são removidos do canal com irrigação de CS, evitando o acúmulo desses na parede do canal e diminuindo grande parte da formação de magma dentinário (ALMEIDA; DUQUE; CARION, 2014; GATELLI; BORTOLINI, 2014; MEZZOMO et al., 2017).
Apesar de o presente estudo não ter apresentado resultados significativamente estatísticos, tal fato pode ser explicado pelo pequeno número de amostras utilizadas (dezesseis). Essa limitação decorreu da dificuldade de se obter um número superior de dentes humanos com o padrão necessário para a realização do estudo. Assim, ressalta-se que experimentos com dentes bovinos podem ser uma solução alternativa, como no trabalho realizado por Wagner (2014), que avaliou diferentes protocolos de soluções irrigadoras em dentes bovinos.
Tais resultados evidenciaram a importância da natureza química da solução irrigadora na remoção do magma dentinário. Sendo assim, uma das alternativas para a sua remoção seria o uso da solução irrigadora Clorexidina (que suspende detritos orgânicos e inorgânicos provenientes da instrumentação) associada ao EDTA como irrigante final (que remove a parte inorgânica do magma dentinário). Vale ressaltar que o magma dentinário constitui-se principalmente de material inorgânico, sendo assim, torna-se necessário o emprego de uma solução quelante na sua remoção (TORABINEJAD et al., 2002).
Diante dos achados experimentais e das possíveis justificativas, este estudo não possui a pretensão de elucidar de vez a problemática da remoção do magma dentinário e de seu efeito na terapia endodôntica, mas enfatizar a importância do emprego de soluções químicas auxiliares alternativas que venham facilitar e promover a remoção do magma dentinário durante as manobras do PCR.
7 CONCLUSÃO
Baseado na metodologia empregada e diante dos resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir que:
• A remoção do magma dentinário é melhor observada com o uso de solução irrigadora de Clorexidina associada com EDTA na irrigação final;
• Novos estudos experimentais utilizando-se um maior número de amostras são necessários a fim de se realizar novas investigações acerca do tema.
REFERÊNCIAS
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