PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO

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GERAL PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO DATA: 09/08/2017

CLASSIFICAÇÃO DA COMPLEXIDADE DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM: SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE PACIENTES SEGUNDO A ESCALA DE FUGULIN ELABORADO POR: Andressa Torres, Jéssica Costa e Lauren Sallaberry Ferreira

COLABORAÇÃO: Elaine Moura

REVISADO POR: Roseméri de Abreu Pedrozo, Carolina Casalinho Marques, Lauren Sallaberry Ferreira, Andressa Torres, Vania Greice Schultz, Juliane Guerra Golfetto e Josseane Kuhn Scholl

VALIDADO POR: Roseméri de Abreu Pedrozo e Carolina Casalinho Marques

SETOR NORMATIZADO: Clínica Médica; Clínica Cirúrgica; RUE I, II e III; Ginecologia e Obstetrícia e UTI Neonatal e Pediatria

EDIÇÃO/VERSÃO: 01 REVISÃO ANUAL: 09/08/2018

1 1. CONCEITO

O Sistema de Classificação de Pacientes segundo a Escala de FUGULIN consiste no agrupamento de pacientes de acordo com o grau de dependência da equipe de enfermagem, observando o perfil de cada categoria - cuidados mínimos, intermediário, alta dependência, semi-intensivo, intensivo - e assim configurando inúmeras decisões administrativas quanto à organização do plano assistencial de enfermagem.

2. FINALIDADE

- Classificar o paciente em relação à dependência da equipe de enfermagem e

- Coletar e fornecer dados para dimensionar o quadro de profissionais de enfermagem para as unidades assistenciais.

3. INDICAÇÕES E CONTRA INDICAÇÕES 3.1 INDICAÇÕES

Todos os pacientes internados nesta instituição dos setores normatizados 3.2 CONTRA INDICAÇÕES

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2 4. RESPONSABILIDADE E TEMPO

5. MATERIAL/EQUIPAMENTOS

 Sistema AGHU que estará disponível no intranet;

 Escala de Fugulin disponível no site da DivEnf – divenf.heufpel.com.br ;  Caneta.

6. DESCRIÇÃO TÉCNICA

- Realizar o exame físico e a coleta de dados;

- Preencher a ficha rascunho conforme os dados coletados, utilizando a graduação de 1 a 4, conforme a área do cuidado (dividido em 12 itens): estado mental, oxigenação, sinais vitais, motilidade, deambulação, alimentação, cuidado corporal, eliminação, terapêutica, comprometimento tecidual, curativo e tempo de curativos.

- Somar o escore nas suas respectivas áreas de cuidado no impresso e anotar o valor total;

- Classificar o tipo de cuidado conforme o valor do somatório: entre 12 a 17 pontos 4.1 RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO

Enfermeiro do turno da manhã 4.2 TEMPO DE EXECUÇÃO 5min

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3 classifica-se o cuidado como mínimo, de 18 a 22 pontos como cuidado intermediário, de 23 a 28, como alta dependência, 29 a 34 como semi-intensivo e como cuidados intensivos acima de 34 pontos e

- Digitar no Sistema AGHU os valores anotados da ficha rascunho. 7. CUIDADOS ESPECIAIS/PLANO DE CONTIGÊNCIA

A Escala de Fugulin é composta de 12 áreas de cuidado com suas respectivas graduações que variam do numeral 1 ao numeral 4. Indica-se iniciar a aplicação da escala seguindo a ordem vertical e de cima para baixo das áreas de cuidado ( ).

ÁREAS DO CUIDADO

1 ESTADO MENTAL: Quando o paciente estiver orientado no tempo e espaço, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente estiver apresentando período de desorientação tempo e espaço, a graduação será 2. Quando o paciente estiver apresentando período de inconsciência, a graduação será 3, quando o paciente estiver inconsciente, a graduação será 4 para essa categoria.

2 OXIGENAÇÃO: Quando o paciente não depende de O2, a graduação será 1 para essa

categoria. Quando o paciente faz uso intermitente de O2, a graduação será 2, quando o

paciente faz uso contínuo de O2, a graduação será 3. Quando o paciente faz uso de

ventilação mecânica, a graduação será 4 para essa categoria.

3 SINAIS VITAIS: Quando o paciente possui controle de sinais de 8/8 horas, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente possui controle entre 4/4 horas e 6/6

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4 horas, a graduação será 2. Quando o paciente possui controle até 4/4 horas, a graduação será 3, quando o paciente possuir controle menor ou igual a de 2/2 horas, a graduação será 4 para essa categoria.

4 MOTILIDADE: Quando o paciente movimenta todos os seguimentos corporais, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente possui limitação de movimento, a graduação será 2, quando o paciente tem dificuldade de movimentar seguimentos corporais, a graduação será 3, quando o paciente for incapaz de movimentar qualquer segmento corporal, a graduação será 4 para essa categoria.

5 DEAMBULAÇÃO: Quando o paciente deambula/ambulante, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente necessita de auxílio para deambular, a graduação será 2, quando o paciente se locomove através de cadeira de rodas, a graduação será 3, quando o paciente estiver restrito ao leito, a graduação será 4 para essa categoria.

6 ALIMENTAÇÃO: Quando o paciente é autossuficiente, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente se alimenta através da boca/via oral com auxílio, a graduação será 2, quando o paciente se alimenta através de sonda nasogástrica, a graduação será 3, quando o paciente faz uso de dieta através de cateter central, a graduação será 4 para essa categoria.

7 CUIDADO CORPORAL: Quando o paciente é autossuficiente, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente necessita de auxílio no banho de chuveiro e/ou na higiene oral, a graduação será 2, quando o paciente possui banho de chuveiro e higiene oral realizada pela enfermagem, a graduação será 3, quando o paciente possui banho no leito e higiene oral realizada pela enfermagem, a graduação será 4 para essa categoria.

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5 8 ELIMINAÇÃO: Quando o paciente é autossuficiente, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente necessita de uso de vaso sanitário com auxílio, a graduação para essa categoria é 2, quando o paciente faz uso de comadre ou eliminação no leito, a graduação será 3, quando o paciente necessita de eliminação no leito e uso de sonda vesical de demora, a graduação será 4 para essa categoria.

9 TERAPÊUTICA: Quando o paciente faz uso de medicações intramuscular ou via oral, a graduação será 1 para essa categoria. Quando o paciente faz uso de medicação endovenosa intermitente, a graduação é 2, quando o paciente faz uso de medicação endovenosa contínua ou por sonda nasogástrica, a graduação é 3, quando o paciente faz uso de drogas vasoativas, a graduação é 4 para essa categoria.

10 COMPROMETIMENTO TECIDUAL: Quando o paciente possui a pele íntegra, a graduação é 1 para essa categoria. Quando o paciente possui presença de alteração da cor da pele (equimoses, hiperemia) e/ou presença de solução de continuidade da pele envolvendo a epiderme, derme ou ambas, a graduação é 2, quando o paciente possui presença de solução de continuidade da pele envolvendo o tecido subcutâneo e músculo; Incisão cirúrgica, Ostomias ou drenos, a graduação é 3, quando o paciente possuir comprometimento das camadas teciduais até o nível de tendões e cápsulas; Eviscerações, a graduação é 4 para essa categoria.

11 CURATIVO: Quando o paciente não possuir curativos, a graduação é 1 para essa categoria. Quando o paciente possuir curativo realizado uma vez ao dia pela equipe de

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6 enfermagem, a graduação é 2, quando o paciente possuir curativo realizado 2 vezes ao dia pela equipe de enfermagem, a graduação é 3, quando o paciente possuir curativo realizado 3 vezes ao dia ou mais pela equipe de enfermagem, a graduação é 4 para essa categoria.

12 TEMPO DE CURATIVOS: Quando o paciente não possuir curativo, a graduação é 1 para essa categoria. Quando o paciente possuir curativo realizado entre 5 e 15 minutos, a graduação é 2, quando o paciente possuir curativo realizado entre 15 e 30 minutos, a graduação é 3, quando o paciente possuir curativo realizado em tempo superior a 30 minutos, a graduação é 4 para essa categoria.

O registro do tipo de cuidado de acordo com a pontuação total, é feito utilizando as seguintes siglas: Cuidado Mínimo (CM), Intermediário (ITM), Alta Dependência (AD), Semi-Intensivo (SI) e Intensivo (IT). Sugere-se que na evolução de enfermagem, o enfermeiro registre o tipo de cuidado que o paciente foi classificado, sendo na evolução o registro na íntegra ou sem abreviações.

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