UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
Faculdade de Ciências Médicas
ALINE TAMIRES LAPA
Análise Longitudinal das Alterações nas Estruturas de
Substância Branca e Cinzenta Através da Ressonância Magnética no
Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil
Campinas
2017
ALINE TAMIRES LAPA
Análise Longitudinal das Alterações nas Estruturas de
Substância Branca e Cinzenta Através da Ressonância Magnética no
Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil
Orientação: Profª Drª Simone Appenzeller
ESSE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA ALUNA ALINE TAMIRES LAPA
E ORIENTADA PELA PROFª DRª SIMONE APPENZELLER
Campinas 2017
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências, na área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
AGRADECIMENTOS
Agradeço а Deus, por sempre iluminar o meu caminho, principalmente nas horas difíceis, ajudando nas escolhas certas, me guiando com sabedoria e perseverança, abençoando a minha vida com pessoas maravilhosas para que essa trajetória fosse, acima de tudo, cheia de amor.
Agradeço ao meu pai Antônio Carlos Lapa e minha mãe Cilene Papini Lapa pelo apoio, por acreditar, pelo incentivo, paciência e compreensão pelos momentos de ausência e stress da minha parte, vocês são o suporte da minha vida!
Aos meus irmãos e familiares pela excitação e orgulho com que sempre reagiram aos resultados acadêmicos.
Deus na sua imensa grandeza me presenteou com pais, irmãos e uma família maravilhosa, sou muito grata por ter vocês sempre presentes!
Ao meu namorado Marco Gonçalves Sant’Anna pelo apoio, compreensão e ajuda nos momentos de stress trazendo calma e folego para continuar, com certeza o caminho seria muito mais difícil sem você ao meu lado, obrigada por me dar o prazer da sua presença!
A Professora Drª Simone Appenzeller, minha orientadora, pela competência científica e acompanhamento do trabalho ao longo destes anos, sou grata por proporcionar o meu crescimento e amadurecimento.
Aos amigos do laboratório de reumatologia que sempre estiveram do meu lado, com disponibilidade de ajudar e apoiar. Agradeço principalmente a minha parceira de todas as horas e irmã de coração Nailú Angélica Sinicato Martin, Mariana Postal Zink de Souza e Ana Carolina Londe pela excelente amizade, acolhimento e apoio manifestados nas horas difíceis, sem vocês tudo ficaria muito difícil.
À equipe da ressonância magnética pela amizade, auxilio e ajuda nos exames. Agradeço em especial a Vanessa, Mônica e Juliana pela amizade e por estarem sempre dispostas a esclarecer as minhas duvidas.
Ao laboratório de engenharia elétrica e computação (FEEC) pelo apoio e processamento das imagens.
Aos pacientes e controles que concordaram em participar desse trabalho. À FAPESP, pelo apoio financeiro possibilitando a execução desse projeto.
“Quando você espera que as coisas aconteçam - estranhamente - eles acontecem”. “Vá até onde a sua vista alcançar e, ao chegar lá, você conseguirá enxergar mais longe”. J. P. Morgan
Resumo
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune de amplo espectro de sinais e sintomas. O cérebro dos pacientes com LES tem alterações estruturais e funcionais independente da ocorrência de manifestações neuropsiquiátricas (NP). Nosso principal objetivo foi analisar as alterações estruturais no LES juvenil (LESj) em um período de aproximadamente 23 meses e determinar se os níveis séricos do S100β e NF-H estariam associados com as alterações estruturais. Foram incluídos 86 pacientes com LESj [77 (89,5%) mulheres; com média de idade de 15,6±4,1 anos]. O grupo controle foi constituido por 95 voluntários saudáveis [75 (78,9%) mulheres; com média de idade de 16,4±3,4 anos]. Os pacientes foram avaliados quanto à presença de atividade da doença (SLEDAI) e dano cumulativo (SLICC). Todos os pacientes realizaram dois exames de ressonância magnética (RM) durante o período de 22,5±17,2 meses. Os volumes cerebrais, corpo caloso e de ventrículo foram determinados pelo programa semiautomático Neuroline®. A espessura cortical foi determinada pelo programa automático FreeSurfer®. Todos os pacientes completaram a avaliação cognitiva Montreal (MoCA), o Inventário de Depressão Beck (BDI) e o Inventário de Ansiedade Beck (BAI). Foram utilizados kits comercialmente para a análise dos níveis séricos de S100β e neurofilamento H (NF-H). A análise estatística foi realizada através de testes não-paramétricos. A média de progressão de perda de volume cerebral nos pacientes com LESj foi de 1,67±2,71% e observada em 44 (51,16%) pacientes. Vinte e três (26,7%) pacientes com LESj apresentaram redução de 2,31±5,48% do volume do corpo caloso. A média de progressão de aumento de ventrículo foi 5,03±9,81% e observada em 33 (38,37%) pacientes com LESj. Observamos 24 (25,35%; p<0,001) controles com perda da progressão de volume cerebral de 0,85±2,00% (p<0,001) e 11 (11,5%; p=0,013) controles apresentaram redução de 1,07±0,73% (p=0,013). Na análise visual das lesões de substância branca (LSB), foram observadas em 37 (43%) pacientes no início do estudo e em 21 (24,4%) pacientes no seguimento (p=0,001). Três (3,15%) controles apresentaram LSB no início e na evolução do estudo. O aumento do número de LSB foi associado com os níveis séricos da proteína NF-H (p=0,004). Observamos redução do volume cortical no início do estudo. No início do estudo, o giro frontal superior esquerdo apresentou volume significativamente menor nos pacientes com presença de manifestações NP (p=0,034). Em conclusão, nós obsevamos que houve progressão de atrofia cerebral e de corpo caloso no LESj. As manifestações NP, a dose de corticosteroide, dano da doença e os níveis séricos de S100β
9
estiveram associados com a progressão. Apesar dos pacientes com LESj apresentarem frequentemente LSB, o número e volume das lesões diminuiram, provavelmente pelo controle da atividade da doença. Houve redução da espessura cortical no LESj, associadas a sinais de atividade e dano da doença.
Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico juvenil, Ressonância Magnética, Atrofia
Abstract
Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune disease that presents a broad spectrum of signs and symptoms. The occurrence of structural and functional damage in patient´s brain is independent of the occurrence of NP manifestations. The aim of this study was to analyze, during a period of 22,5±17,2 months, the structural changes in childhood-onset SLE (cSLE) and to determine whether sera S100β and NF-H levels were associated to structural abnormalities. Eighty-six cSLE patients were included [77 (89.5%) women; mean age of 15.6±4.1 years]. The control group consisted of 95 healthy volunteers [75 (78.9%) women; mean age of 16.4 ± 3.4 years]. Disease activity was determined by [SLE Disease Activity Index (SLEDAI)] and the cumulative damage by [Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index (SDI)]. All patients underwent two magnetic resonance imaging (MRI) exams during the follow-up period. Cerebral, corpus callosum and ventricles volumes were determined by the semiautomatic program Neuroline®. The cortical thickness was determined by the FreeSurfer® automatic program. All patients completed the Montreal cognitive assessment (MoCA), the Beck Depression Inventory (BDI) and the Beck Anxiety Inventory (BAI). Sera S100β and NF-H protein levels were performed by Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA). Statistical analysis was performed through non-parametric tests. The mean progression of cerebral volume loss in patients with SLE was 1.67 ± 2.71% and observed in 44 (51.16%) patients. Twenty-three (26.7%) SLE patients presented reduction of 2.31 ± 5.48% of the corpus callosum volume. The mean progression of ventricular enlargement was 5.03 ± 9.81% and observed in 33 (38.37%) patients with SLE. In the control group we observed loss of cerebral volume progress of 0.85 ± 2.00% (p <0.001) which were identified in 24 (25.35%, p <0.001) controls. Eleven (11.5%; p = 0.013) controls had a reduction of 1.07 ± 0.73% (p = 0.013). Seventeen (17.9%; p = 0.003) of the controls presented increase of ventricular volume with media of 1.11 ± 3.21% (p = 0.003). On visual analysis of white matter hyperintensities (WMH) 37 (43%) patients presented WMH at study entry and 21 (24.4%) patients presented WMH at follow-up (p=0.001). Three (3.15%) controls presented WMH at the study entry and follow-up of the study. Higher numbers of WMH were associated with serum NF-H levels (p = 0.004). We observed a reduction of cortical volume at study entry. We observed that, at the study entry the left superior frontal gyrus presented a significantly lower volume in patients with NP manifestations (p = 0.034). In conclusion, we observed progression of cerebral atrophy and
corpus callosum in SLE patients. NP manifestations, corticosteroid dose, disease damage and serum levels of S100β were associated with this progression. Patients with SLE often have WMH; the number and volume decreased, probably by controlling the activity of the disease. Cortical thickness reduction was associated with signs of disease activity and damage in SLE.
Key words: Childhood-onset Systemic Lupus Erythematosus, Magnetic Resonance,
LISTA DE ABREVIATURAS
aCL Anticorpos anticardiolipina
ACR Colégio Americano de Reumatologia AVC Acidente Vascular Cerebral
BAI Inventário de Ansiedade de Beck BDI Inventário de Depressão de Beck cm³ Centímetro cúbico
DP Desvio Padrão
ELISA Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
FAN Fator antinuclear
FCM Faculdade de Ciências Médicas HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HC Hospital de Clínicas
LA Anticoagulante lúpico
LES Lúpus Eritematoso Sistêmico
LESj Lúpus Eritematoso Sistêmico juvenil LSB Lesões de Substância Branca
mm³ Milímetro cúbico
MNP Manifestações neuropsiquiátricas MoCA Avaliação Cognitiva de Montreal NF-H Neurofilamento H
NF-L Neurofilamento L NF-M Neurofilamento M
NP Neuropsiquiátrico
RM Ressonância Magnética
SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics SNC Sistema Nervoso Central
SNP Sistema Nervoso Periférico
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNICAMP Universidade Estadual de Campinas
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Critérios revisados para a classificação de LES... 22 Quadro 2 Manifestações do SNC e SNP de acordo com a nomenclatura e
LISTA DE TABELAS
Capítulo 1
Tabela 1 Frequência das manifestações neuropsiquiátricas nos pacientes com LESj no início e no seguimento do estudo... 54 Tabela 2 Níveis dos sintomas de depressão e ansiedade nos pacientes com
LESj... 54 Tabela 3 Comparação do volume cerebral, corpo caloso e ventrículo dos pacientes
e controles... 56 Tabela 4 Volume e atrofia dos pacientes com LESj no início (Primeira RM) e seguimento
(Seguimento RM) do estudo... 56 Capítulo 2
Tabela 1 Volume, número e quantidade de pacientes por região de lesão da substância
branca nos pacientes com LESj no início e na evolução do estudo... 76 Tabela 2 Frequência das manifestações NP nos pacientes com LESj com presença e
ausência de LSB no início e no seguimento do estudo... 78 Capítulo 3
Tabela 1 Volume de cada região na primeira e segunda ressonância magnética de
pacientes com LESj, apresentado em média e desvio padro por mm³... 96 Tabela 2 Volume de cada região na primeira ressonância magnética, comparando
pacientes com LESj e controles, apresentado em média e desvio padro por
mm³... 97 Tabela 3 Volume de cada região na segunda ressonância magnética, comparando
pacientes com LESj e controles, apresentado em média e desvio padro por
Tabela 4 Volume de cada região no LESj com presença e ausência de manifestações
neuropsiquiátricas, observadas no início do estudo... 101 Tabela 5 Volume de cada região no LESj com presença e ausência de manifestações
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 20
1.1 Definição... 20
1.2 Epidemiologia... 20
1.3 Critérios classificatórios do LES... 21
1.4 LESj... 23 1.4.1 Patogênese... 23 1.4.2 Apresentações clínica... 24 1.5 Sistema Nervoso... 25 1.5.1 Testes Neurocognitivos... 27 1.5.2 Biomarcadores... 27 1.5.2.1 Proteína S100β... 27 1.5.2.1 Neurofilamentos... 28 1.5.3 Ressonância Magnética... 28 1.5.3.1 Atrofia Cerebral... 29
1.5.3.2 Lesão de Substância Branca... 30
1.5.3.3 Espessura cortical... 30
2. JUSTIFICATIVA... 32
3. OBJETIVOS... 33
3.1 Objetivo geral... 33
4. HIPÓTESES... 34
5. PACIENTES E MÉTODOS... 35
5.1 Tipo de Estudo... 35
5.2 Seleção dos Pacientes... 35
5.2.1 Critérios de exclusão... 35
5.3 Grupo Controle... 35
5.3.1 Critérios de exclusão... 35
5.4 Aspectos Éticos da Pesquisa... 36
5.5 Investigação clínica, laboratorial e de tratamento... 36
5.6 Análise do Envolvimento do SNC... 38
5.6.1 Avaliação cognitiva Montreal... 38
5.6.2 Avaliação dos transtornos de humor... 38
5.7 Análises de Indicadores de Doença... 39
5.7.1 Índice de atividade da doença... 39
5.7.2 Índice de dano cumulativo... 39
5.8 Investigação Laboratorial... 39
5.9 Investigação com Ressonância Magnética... 42
5.9.1 Análise das Imagens... 42
5.9.1.1 Análise Qualitativa... 42
5.9.1.2 Análise Quantitativa... 43
6. RESULTADOS... 44
6.1 Capitulo 1. Análise longitudinal da progressão de atrofia cerebral em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil... 44
6.2 Capitulo 2. Análise longitudinal das lesões de substância branca em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil... 67
6.3 Capitulo 3. Análise longitudinal da espessura cortical em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil... 88
7. DISCUSSÃO GERAL... 118
8. CONCLUSÃO... 124
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 125
10. ANEXO... 137
1. INTRODUÇÃO
1.1 Definição
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica, multissistêmica, caracterizada por uma ampla gama de autoanticorpos e manifestações clínicas, o que resulta em inflamação e danos em múltiplos órgãos, afetando também o sistema nervoso central (SNC) 1-5.
1.2 Epidemiologia
A localização, etnia e status socioeconômico interferem consideravelmente na incidência e prevalência do LES. A doença acomete, preferencialmente mulheres (9:1) em idade fértil, entre 15 e 50 anos de idade 6-10.
Na população adulta, a prevalência nos Estados Unidos é de 24 a 150 por 100 mil habitantes e incidência de 2,2 a 5,6 por 100 mil habitantes, acometendo mais mulheres e afro-americanos em relação aos brancos 8,10. Devido ao precoce diagnóstico da doença, a incidência triplicou 8.
No Brasil, estudo relata uma incidência de 8,7 pacientes adultos com LES para cada 100 mil habitantes 11. Estudos na região sudeste observaram maior frequência de LES em caucasóides (77%), do que em não brancos (14% em negros e 9% em mulatos)11-13.
O LES acomete crianças e adolescentes em todo o mundo. No entanto, a incidência e a prevalência da doença variam entre as populações 5. A taxa de incidência e prevalência nos pacientes com LES juvenil (LESj) é menor, porém, até o momento existe um pequeno número de estudos sobre a prevalência/incidência de LES entre crianças e adolescentes 14,15. Estimativas mundiais de incidência de LESj varia em torno 0,3-0,9/100 mil indivíduos e a prevalência varia em torno de 1,89 a 25,7 por 100 000 crianças 15-17. Em Taiwan, a prevalência é estimada em 6,3 por 100 mil em 1999 8. A incidência referida por centros de especialistas em reumatologia pediátrica é raramente estudada e relata em estudos uma taxa de 0,28 e 0,48 por 100 mil crianças por ano 13,18-20.
Estudos sugerem que os pacientes com LES com diagnóstico na infância é mais frequente e grave em populações negras, asiáticas, hispânicas e aborígenes 5,21.
1.3 Critérios classificatórios do LES
O diagnóstico é estabelecido quando o paciente apresenta quatro ou mais critérios clínicos ou laboratoriais entre onze critérios de classificação desenvolvido pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR) 22,23, propostos em 1982 e revisados em 1997 24.
Estes critérios foram revisados em 1997 e o item “presença de células LE”, constante no critério “alterações imunológicas”, foi excluído, e o teste falso positivo para sífilis foi substituído pela presença de anticorpos antifosfolípides 24 (Quadro 1). Apesar de amplamente utilizados, estes critérios têm suas limitações e novas mudanças estão sendo estudadas 25. Recentemente, os critérios foram revisados aumentando a sensibilidade quando comparado com os critérios do ACR 1997 (94% versus 86%) e igual especificidade (92% versus 93%, p=0,39) 25.
Quadro 1. Critérios revisados para a classificação de LES 24.
Critério Observações
Rash malar Eritema fixo sobre as eminências malares
e/ou pregas naso-labiais
Lesão discoide
Placas eritematosas, elevadas e circulares, com escamação aderente,
comprometimento dos pelos e cicatrização com atrofia
Fotossensibilidade Rash cutâneo resultado da exposição à luz solar, observadas por médico
Úlceras orais
Ulceração oral e/ou em nasofaringe, geralmente dolorosa, observadas por médico
Artrite Não erosiva de 2 ou mais articulações
Serosite Pleurite
Pericardite
Doença renal
Proteinúria maior que 0,5 g/dia Leucocitúria, na ausência de infecção Hematúria dismórfica
Cilindros celulares Envolvimento do sistema nervoso central Convulsão
Psicose
Alterações hematológicas
Anemia hemolítica (Bilirrubinemia indireta, LDH elevada, Coombs direto positivo) Leucopenia menor que 4.000/mm3 Linfopenia menor que 1.500/mm3 Plaquetopenia menor que 100.000 /mm3
Alterações imunológicas
Anticorpos Anti-dsDNA Anticorpos Anti-Sm Anticorpos antifosfolípide
Anticorpos anticardiolipina (aCL) IgG/IgM; anticoagulante lúpico (LA)
Fator antinuclear (FAN)
Título 1/80 de FAN por imunofluorescência ou um ensaio equivalente a qualquer ponto no tempo, na ausência de drogas conhecidas por induzirem FAN
1.4 Lúpus Eritematoso Sistêmico juvenil
O LESj é uma doença com períodos de exacerbação e remissão que manifesta os sintomas até os 18 anos de idade 5,9,22,26. Estima-se que cerca de 10 a 20% dos pacientes com LES tem o diagnóstico ainda na infância e adolescência 5,27-31.
Cerca de 5% dos pacientes com LESj desenvolvem a doença antes dos 5 anos de idade, 35% entre 5 e 10 anos e uma média de 60% dos pacientes com LESj desenvolvem a doença após os 10 anos de idade 5.
O sexo feminino é mais acometido no LESj, a proporção antes dos 12 anos de idade é 3-5:1, aumentando para 5-7:1 na puberdade 29. Na idade adulta essa proporção aumenta para 9:1 29.
LESj tem início mais rápido e agressivo da doença com pior prognóstico e é caracterizado pelo envolvimento de vários órgãos e sistemas com diferentes apresentações da doença 28,29,31. O maior tempo de vida com a doença ativa e efeitos do tratamento ao longo da vida contribuem para um pior prognóstico 28,29,32. A morbidade e a mortalidade são significantes nesses pacientes, porém nas ultimas três décadas a sobrevida aumentou significativamente 22,28,29,31,32,33. A taxa de sobrevivência de 5 anos após o início do LESj é de aproximadamente 91%, 10 anos em 87%, 15 anos em 85% e 20 anos em 29% 5,28,32,33. O diagnóstico precoce e o rápido tratamento nos pacientes com LESj pode ter contribuído para melhora das taxas de sobrevivência 34.
1.4.1 Patogênese
A patogênese na infância e na fase adulta são semelhantes, sendo multifatorial de complexa interação entre os fatores ambientais e genéticos 5,9. Alterações nas linhagens de células B, T e monócitos também contribuem para o desenvolvimento da doença 5. Esses fatores contribuem para a perda da tolerância imunológica, resultando na autoimunidade 5. A presença de autoanticorpos, particularmente anticorpos antinucleares, sugere uma ruptura dos mecanismos de vigilância imunológica provocando uma perda da tolerância 3.
A genética pode ser a hipótese mais importante envolvida na patogênese do LESj em comparação com pacientes com LES de início adulto, porém por ser uma doença multifatorial é necessário que haja um fator desencadeante para a manifestação da doença 32. O aumento do número de alelos em genes de predisposição para doenças autoimunes em
pacientes com LESj, o que pode contribuir para a gravidade da doença nas crianças e adolescentes com LES 5.
1.4.2 Apresentações clínicas
Os pacientes com LESj apresentam características de doença mais grave e aguda do que pacientes com LES de início adulto 5,28,29,31. A maior atividade da doença nos pacientes com LESj acontece pelo envolvimento renal e neurológico 5,30. As características clínicas do LESj são muito variáveis, dependendo do órgão ou sistema acometido, podendo ser abrupto ou insidioso 5,22,30.
Os pacientes com LESj tem maior frequência de envolvimento renal (50 à 67%), neurológico (70%) e hematológico (77%) comparado aos pacientes com LES de início adulto, apresentando risco de duas a três vezes maior de desenvolver anemia hemolítica, anticorpo anti-dsDNA, nefrite lúpica e rash malar 5,22,30.
A principal causa de morbidade e mortalidade no LES é a doença renal, prevalente em 50-70% dos pacientes com LES 5,30. As manifestações NP são comuns em pacientes com LESj; convulsão, psicose, coreia e encefalopatia são as mais prevalentes nas crianças. A doença, o uso de corticosteroides e a presença de síndrome de anticorpos antifosfolípides contribuem para o déficit cognitivo no LESj 5,30.
Cerca de 90% dos pacientes com LESj apresentam características sistêmicas, como febre, fadiga e linfadenopatia 5,30. A serosite é observada em cerca de 20% de pacientes com LESj e a pericardite ocorre em 15-30% é a manifestação cardíaca mais comum 5,30.
A presença de autoanticorpos, particularmente os direcionados aos autoantígios nucleares é uma característica do LES. Os autoanticorpos mais frequentes nos pacientes com LESj são: anticorpo dsDNA (54 a 93%), Sm (17 a 52%), RNP (22 a 50%), anti-Ro/SSA (33 a 54%) e o anti-La/SSB (14 a 32%) 17. Um terço das crianças com LESj apresenta anemia, trombocitopenia ou linfopenia. A linfopenia esta associada com atividade da doença, anticorpo anti-dsDNA, manifestações mucocutâneas e NP. A leucopenia é mais comum nos pacientes com LESj e é encontrada em 42-74% 5,30.
1.5 Sistema Nervoso
O LES é um distúrbio autoimune que afeta múltiplos sistemas de órgãos, incluindo o sistema nervoso central e periférico. O envolvimento neurológico está associado com um pior prognóstico e mais dano cumulativo 5,35,36.
Em 1999, o ACR elaborou um consenso para a terminologia e definição das síndromes NP que ocorrem no LES 37, com a participação de reumatologistas, neurologistas, psiquiatras, entre outros, e definiu 19 síndromes mais prevalentes (Quadro 2). Estes critérios foram posteriormente validados apresentando uma sensibilidade de 91% e especificidade de 46% 38. A baixa especificidade deu-se devido à presença de ansiedade, cefaleia, depressão leve, distúrbio cognitivo leve e polineuropatia não confirmada por eletroneuromiografia 38. Quando estas manifestações foram excluídas, observou-se uma especificidade de 93% 38.
Quadro 2. Manifestações do sistema nervoso central (SNC) e sistema nervoso
periférico (SNP) de acordo com a nomenclatura e classificação do ACR 37.
Manifestações SNC Manifestações SNP
Acidente vascular cerebral Desordens autonômicas
Cefaleia Miastenia grave
Convulsão Mononeuropatia simples / múltipla
Distúrbio cognitivos Neuropatia craniana Distúrbios de movimento Plexopatia
Estado confusional agudo Polineuropatia
Meningite asséptica Polirradiculoneuropatia inflamatória aguda (Guillain-Barré) Mielite transversa Psicose Síndrome desmielinizante Transtorno de humor Transtornos de ansiedade
Os fatores patogênicos como a produção de autoanticorpos, microangiopatia, produção intratecal de citocinas pró-inflamatórias e a aterosclerose estão envolvidas na etiologia das manifestações NP 35.
Para os pacientes com suspeita ou piora do envolvimento NP devem ser excluídas outras causas como infecções, hipertensão, anormalidades metabólicas ou efeitos adversos da medicação 17,39,40. Cerca de 85% das crianças tem o envolvimento NP nos primeiros anos de doença e até 65% dos pacientes com LESj desenvolvem manifestações NP em qualquer momento durante a doença 5,22.
Os sintomas NP são diversos, incluindo manifestações neurológicas e psiquiátricas, como dores de cabeça, distúrbios de humor e déficit cognitivo 35. Psicose, coreia ou qualquer tipo de encefalopatia ocorre preferencialmente em pacientes com LESj30.
A cefaleia está presente em 50 a 95% dos pacientes com LESj e está relacionada com a atividade da doença. Esta manifestação pode indicar aumento da pressão intracraniana ou patologias intracranianas, como a trombose dos seios venosos, especialmente em pacientes com anticorpos antifosfolípides 22. A cefaleia grave pode ser um sintoma de trombose da veia cerebral que é relatada em 15 a 25% das crianças com LES anticoagulante lupico positivo30. As convulsões são frequentes, porém raramente é um sintoma isolado22. Aproximadamente 25% dos pacientes com LESj com manifestações NP apresentaram doença cerebrovascular, apesar da falta de comorbidades 30.
Os transtornos do humor aumentam com o tempo de duração da doença, porém são pouco estudados 32. A depressão ocorre em 20-55% dos pacientes com LESj e a ansiedade ocorre em 20-35% 41. A dificuldade do paciente em lidar com uma doença crônica, a inflamação do SNC, os efeitos do tratamento, bem como os fatores sócio culturais e genéticos, contribuem para o desenvolvimento dos sintomas de depressão e ansiedade 22,41.
A disfunção neurocognitiva é relatada em 30-60% de todas as crianças com LES e podendo ser observada no baixo desempenho escolar e na dificuldade de concentração e memória. disfunção neurocognitiva está associada à inflamação, isquemia e presença de autoanticorpos que agem diretamente nas estruturas de substância branca e cinzenta22,30,42. A psicose é encontrada em aproximadamente 20% dos pacientes e é frequentemente associada ao déficit cognitivo e ao estado confusional agudo 22,30.
As manifestações NP têm múltiplas apresentações clínicas o que torna o processo de diagnóstico difícil. Além disso, a falta de testes e biomarcadores específicos ou lesões típicas leva a um diagnóstico desafiador 30,35. É escasso o número de estudos que visam desenvolver testes, identificar biomarcadores e técnicas de imagens para auxiliarem no diagnóstico das manifestações NP 17.
1.5.1 Testes Neurocognitivos
Para avaliar o envolvimento do SNC, os testes neurocognitivos são importantes e demandam grande trabalho; por esse motivo os questionários de autorrelatos para avaliação da disfunção cognitiva são bastante utilizados 43.
A Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA) é um questionário que avalia o comprometimento cognitivo leve. O MoCA tem uma sensibilidade de 85-90% com uma especificidade de 53-87%, sendo bastante utilizado. Obteve sucesso quando aplicado em idosos, pacientes com doença de Parkinson, doença de Huntington, doença cerebrovascular e distúrbios de abuso de substâncias 44,45. O teste é breve sendo aplicado entre 10-15 minutos, possui 30 pontos e é útil na identificação de pacientes com demência46.
O Inventário de Depressão de Beck (BDI) é amplamente utilizado entre adultos e adolescentes para detectar os sintomas depressivos. O BDI vem sendo descrito como um instrumento relevante com propriedades psicométricas robustas. O questionário avalia as dimensões cognitivas, comportamentais, afetivas e somáticas da depressão 47,48.
O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) é um questionário de autorelato com 21 itens da gravidade dos sintomas de ansiedade 49. O BAI possui propriedades psicométricas admissíveis em doenças reumatologicas, pode ser usado para a gravidade da ansiedade 50,51. O questionário inclui avaliação de sintomas como nervosismo, tonturas, incapacidade de relaxar 51
.
1.5.2 Biomarcadores
Biomarcadores associados à lesão neuronal têm sido relacionados ao LES NP, mas seu papel na patogênese e sua validade e aplicabilidade clínica tem sido pouco estudado em pacientes pediátricos 52. A identificação e a quantificação de biomarcadores associados à lesão neuronal no LES podem contribuir não somente para o diagnóstico da lesão, mas também para prognóstico dos pacientes com LES 52. Dentre os principais biomarcares temos a proteína S100β e NF-H.
1.5.2.1 Proteína S100β
A proteína S100β é bastante estudada e utilizada como marcador de lesão do SNC em diferentes patologias 53-56. A proteína S100β é encontrada em neurônios, mas sua concentração é significativamente maior na astroglia e pode também ser encontrada fora do
SNC 54. As células astrogliais desempenham um papel ativo na regulação e controle da transmissão sináptica 57, sendo que seus efeitos e funções são concentração-dependente 55. Os níveis nanomolares de S100β são benéficos, enquanto que níveis micromolares são prejudiciais 55. A disfunção neuronal ou apoptose ocorre quando níveis extracelulares de S100β estão elevados, por meio de uma resposta inflamatória que estimula os astrócitos e a microglia a recrutarem e produzirem citocinas pró-inflamatórias 55,57.
Os níveis séricos de proteína S100β estão elevados no LES quando comparados aos controles. Níveis significativamente mais elevados também foram observados em pacientes com manifestações NP ativas quando comparados aos pacientes com manifestações crônicas e sem manifestações NP 58,59. Um estudo do nosso grupo mostrou que o aumento dos níveis séricos de S100β estão associados com o déficit cognitivo em crianças com LES 60.
1.5.2.1 Neurofilamentos
Os neurofilamentos são os componentes proteicos essenciais na formação do citoesqueleto neuronal, sendo assim são encontrados abundantemente em neurônios e liberados por neurônios lesionados ou mortos em grande quantidade 61-64.
Os níveis elevados de neurofilamento refletem em dano neuronal, principalmente dano axonal, sendo observados em doenças inflamatórias, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, vasculites cerebrais 61.
Os neurofilamentos são encontrados em doenças autoimunes, como a artrite reumatoide e o LES, tendo importância na patogênese das complicações neurológicas no LES 61-64
. Os neurofilamentos consistem de três subunidades, os NF-L (neurofilamento de baixo peso molecular), NF-M (neurofilamento de médio peso molecular) e NF-H (neurofilamento de alto peso molecular). Estudos têm demonstrado que a subunidade NF-H é a mais resistente à degradação e, portanto, pode ser encontrado em grande quantidade no soro de pacientes com lesões do SNC. Pacientes com LES neuropsiquiátrico tem incidência aumentada de anticorpos anti-neurofilamento 65.
1.5.3 Ressonância Magnética
A ressonância magnética (RM) é a melhor técnica de imagem para auxiliar no diagnostico das manifestações NP no LES 35. Como as alterações do sistema nervoso em pacientes com LES são complexas e multifatoriais, o diagnóstico continua sendo desafiador
35,40,66
. Os achados nas imagens obtidas com RM possibilitam a comparação com os biomarcadores, manifestações clinicas e laboratoriais 40,66. Os pacientes com LES com presença ou ausência de manifestações NP apresentam anormalidades nas imagens de RM que variam entre lesões na substância branca, atrofia cerebral e cortical, dilatação do ventrículo, edema cerebral, infartos cerebrais e hemorragia intracraniana 35,67. Cerca de 20 a 46% dos pacientes com LESj apresentam alterações cerebrais em imagens de RM 67,68. O dano às estruturas cerebrais pode ser mais prejudicial nos pacientes com LESj, apresentando distúrbios nas relações interpessoais e nos resultados funcionais, prejudicando a cognição e o desempenho acadêmico 42.
Um estudo pós-morte em pacientes com LES com manifestações NP mostrou lesões focais na substância branca (100%), atrofia cortical (64%), dilatação ventricular (57%), edema cerebral (50%), anormalidades difusas da substância branca (43%), atrofia focal (36%), infarto cerebral (29%), leucoencefalopatia aguda (25%) e hemorragia intracraniana (21%) 69. Os achados desse estudo corroboram com estudos de prevalência prévia de anormalidades cerebrais em pacientes com LES com manifestações NP 40. Estudos sobre a prevalência de alterações estruturais nos pacientes com LES de início da infância são escassos 70,42,67
.
1.5.3.1 Atrofia Cerebral
Atrofia cerebral pode ser uma característica precoce do LES, mesmo em pacientes sem manifestações NP graves, porém a causa permanece incerta 67,68,70. As alterações da substância branca e cinzenta podem ter um padrão diferente, associadas à diferentes manifestações clínicas 71.
A análise das alterações estruturais é pouco realizada em pacientes com LESj, porém alguns estudos observaram atrofia das estruturas cerebrais e aumento do volume do ventrículo nesses pacientes 42,69,70. A redução do volume da substância cinzenta foi correlacionado com o déficit cognitivo em pacientes com LESj 67. O volume reduzido das estruturas cerebrais foi observado em pacientes com LESj recém diagnosticados, sugerindo que a redução do volume estrutural esteja associada à perda neuronal e não ao uso de corticosteroides, diferentemente do que observado em pacientes adultos com LES nos quais o uso de corticosteroides está associado com as alterações estruturais 7,9,30,34,42,69,70.
Um estudo do nosso grupo observou atrofia cerebral e de corpo caloso presente em 30% dos pacientes com LESj. As alterações estruturais foram associadas com sintomas de depressão e estado confusional agudo 72.
1.5.3.2 Lesão de Substância Branca
As LSB são frequentemente observadas em imagens de RM 73 e são caracterizadas por áreas de hipersinal na substância branca, sendo assim analisadas principalmente através da RM em imagens ponderadas em T2 e Flair 73.
A patogênese das LSB ainda é desconhecida, sendo a disfunção da barreira hematoencefálica e o envelhecimento as hipóteses mais descritas 74. As substâncias intravasculares também tem o seu papel nas LSB, por promoverem ambiente patológico para as células nervosas, causando dano difuso do tecido cerebral 74.
As LSB estão frequentemente relacionadas com o aumento do risco de acidente vascular cerebral e déficit cognitivo 74,75. A hipoperfusão cerebral está relacionada com o comprometimento neuropsicológico e não se relaciona com a gravidade das LSB 75. Em pacientes com LESj, as LSB são frequentemente encontradas e associadas as manifestações do SNC, porém são mais estudadas em pacientes com LES de início adulto 42,76,77,78,79,80.
Os padrões de LSB são frequentes e associadas à isquemia focal, desmielinização e vasculopatia nos pacientes com LESj 81,82, sendo relacionadas com várias deficiências, como déficits cognitivos 83, problemas de marcha e equilíbrio 84, e depressão 85. As LSB em pacientes com LES adulto estão associadas à presença de Raynaud, uso crônico de corticosteroides e hipertensão arterial sistêmica (HAS) 86,87,88.
1.5.3.3 Espessura cortical
O avanço das novas técnicas de imagem e processamento proporcionou delimitações detalhadas das áreas cerebrais, bem como as camadas anatômicas e conexões onde apresentam atrofia cerebral 89. A atrofia cerebral no LES tem relevância clínica e está associada às manifestações NP, principalmente déficit cognitivo e perda de memória 89,90.
A espessura cortical vem sendo bastante estudada, pelo fato de contribuir na descoberta de alterações neurobiológicas em diversas doenças, como autismo e pacientes com psicopatia 89,91. No LES, as anormalidades cerebrais ainda não são claras, sendo a análise da espessura cortical uma técnica para auxiliar na compreensão dos potenciais mecanismos neuropatológicos envolvidos nas manifestações neuropsiquiátricas 89,91.
A atrofia cortical no LES pode estar relacionada com a redução no volume de substância branca devido ao dano axonal ou desmielinização e redução no volume da substância cinzenta 89. A redução da espessura cortical no LES está associada a maior duração e dano da doença, doença cerebrovascular, corticosteroides, anticoagulante lúpico e hipocomplementemia 89,91. No entanto, a perda do volume cerebral pode ocorrer em pacientes com curta duração da doença e baixas doses de corticosteroides 89. A redução do volume cerebral pode ser reversível quando a patologia iniciante é removida ou controlada no início da doença 89. Além disso, a redução da espessura cortical pode estar relacionada com o rompimento da conectividade funcional em pacientes com presença e ausência de manifestações NP 91.
Estudos em pacientes com LES mostram redução da espessura cortical de várias regiões. Os pacientes com LES apresentaram redução do giro lingual e do córtex frontal superior 40,89,91. Os pacientes com LES com manifestações NP apresentaram redução cerebral na região pós-central, supramaginal, giro frontal médio rostral, córtex precuneus e córtex parietal inferior 91,92. Pacientes com manifestações NP apresentam redução do lobo temporal, lóbulo frontal, lóbulo parietal e tálamo posterior 92. O lóbulo temporal medial, onde se situa o hipocampo e os giros parahipocampais entorrinal e peririnal, está relacionado com a aprendizagem e memória 90. O córtex temporal lateral, que inclui o giro temporal superior, é responsável pela codificação da informação auditiva 90. O córtex pré-frontal está envolvido na recuperação da memória 90. O córtex parietal, que inclui os giros supramarginal e angular, são responsáveis pela memoria episódica 90. Embora existam áreas corticais relacionadas ao LES, os mecanismos de danos do SNC não são bem compreendidos.
2. JUSTIFICATIVA
A prevalência de manifestações NP em adultos já está bem estabelecida, porém estudos no LESj ainda são escassos. Da mesma forma, existem poucos estudos analisando a prevalência longitudinal de atrofia cerebral, lesões de substâncias brancas e espessura cortical no LESj.
3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral
Analisar no período médio de 22,5±17,2 meses de seguimento as alterações nas estruturas de substância branca e cinzenta através da ressonância magnética no lúpus eritematoso sistêmico juvenil
3.2 Objetivos específicos
1. Analisar se há perda contínua de volume cerebral e do corpo caloso em pacientes com LESj e controles durante o período médio de 22,5±17,2 meses de seguimento e determinar as possíveis relações entre a progressão e características clínicas, laboratoriais e de tratamento da doença.
2. Determinar no período médio de 22,5±17,2 meses de seguimento a frequência de LSB nos pacinetes com LESj e controles e observar se os biomarcadores neuronais, manifestações clinicas e laboratoriais estão associadas ao aumento de LSB no LESj
3. Analisar no período médio de 22,5±17,2 meses de seguimento se há perda contínua de espessura cortical no LESj e controle e determinar se os biomarcadores neuronais, manifestações clinicas e laboratoriais estão associados à redução da espessura cortical
4. HIPÓTESES
1. A progressão da atrofia cerebral ocorre em um subgrupo de pacientes com LESj e está associada a presença de manifestação NP e com os níveis séricos de S100β e NF-H.
2. Há uma progressão significativa de lesão de substância branca, podendo ser associada com a atividade da doença, uso de medicação e níveis séricos de S100β e NF-H.
3. Há uma progressão da perda da espessura cortical no LESj associado à presença de manifestações NP, atividade e dano da doença e com os níveis séricos de S100β e NF-H
5. PACIENTES E MÉTODOS 5.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo longitudinal, observacional, aberto, com grupo controle.
5.2 Seleção dos Pacientes
Foram incluídos 86 pacientes com LESj (77 (89,5%) mulheres; com média de idade de 15,6±4,1 anos) LES segundo os critérios estabelecidos pelo ACR 37 com início da doença até os 18 anos, seguidos no Ambulatório de Reumatologia Pediátrica do HC UNICAMP e cujas manifestações clínicas e laboratoriais são rotineiramente estudadas de acordo com protocolo estabelecido.
5.2.1 Critérios de exclusão
1. Apresentaram contraindicações para realização dos exames de RM como presença de marcapasso ou clipes metálicos.
2. Indivíduos com claustrofobia, por não conseguirem realizar os exames de imagem.
5.3 Grupo Controle
O grupo controle foi constituído de 95 voluntários saudáveis [75 (78,9%) mulheres; com média de idade de 16,4±3,4 anos], pareados por idade e sexo que concordaram em participar do projeto de pesquisa.
5.3.1 Critérios de exclusão
1. Apresentaram contraindicações para realização dos exames de RM, como presença de marcapasso ou clipes metálicos.
2. Indivíduos com claustrofobia (não conseguiram realizar os exames de imagem). 3. Voluntários com HAS, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral (AVC) prévio e pessoas com qualquer outra patologia que pudesse dificultar a interpretação adequada dos resultados.
5.4 Aspectos Éticos da Pesquisa
Todos os pacientes ou representantes legais e voluntários ou representantes legais foram previamente informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNICAMP (CEP: 920/2007; CAAE: 0669.0.146.000-07) (Anexo 1).
5.5 Investigação clínica, laboratorial e de tratamento
Consideramos:
Presença de adinamia;
Emagrecimento (>4 kg);
Febre (> 37,8oC);
Artrite (não erosiva em duas ou mais articulações periféricas, vista pelo médico);
Necrose asséptica (documentada por radiografia simples, cintilografia ou ressonância nuclear magnética);
Deformidades articulares (geralmente redutíveis, vistas pelo médico);
Eritema malar (eritema fixo sobre as eminências malares e/ou pregas naso-labiais);
Lesões discoides (placas eritematosas com descamação, podendo ocorrer atrofia nas lesões antigas);
Alopecia;
Úlcera oral e/ou nasal (ulceração oral e/ou em nasofaringe, geralmente dolorosa, observadas por médico);
Fotossensibilidade (eritema cutâneo resultado da exposição à luz solar, relatado na história clínica ou observada por médico);
Nefrite (definida pela presença de proteinúria maior que 0,5 g/L em 24 horas, aumento progressivo de creatinina sérica, presença de sedimento urinário, hematuria com dismorfismo eritrocitario ou ainda alterações histopatológicas quando compatíveis com nefrite lúpica, segundo critérios da Organização Mundial de Saúde);
Hipertensão arterial (HAS): pressão sistólica maior que 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior que 110 mmHg;
Serosite (presença de pleurite, pericardite ou ambas documentada no exame clínico e por imagem); outras manifestações pulmonares como hipertensão pulmonar, pneumonite e hemorragia pulmonar; outras manifestações cardíacas como miocardite, endocardite própria do LES e infarto do miocárdio;
Miopatia (revelada por fraqueza muscular, alterações enzimáticas, alterações da biópsia muscular e /ou da eletromiografia).
Foi considerado também o envolvimento intestinal, hepático, e do sistema retículo-endotelial, presença de tromboembolismo pulmonar e alterações oculares e a presença do fenômeno de Raynaud. A terapêutica atual e pregressa foi analisada através da revisão dos prontuários.
Todos os exames laboratoriais e autoanticorpos foram realizados seguindo técnicas de rotina utilizadas no Laboratório de Patologia Clínica e no Laboratório de Investigação em Alergia e Imunologia. As alterações hematológicas quando induzidas por drogas ou infeções foram excluídas. Foarm considerados: leucopenia (<4000 células/mm3); linfopenia (<1500 cels/mm3); anemia hemolítica (Coombs direto positivo); trombocitopenia (<100000 cels/mm3); fator anti-nuclear (FAN) (por imunofluorescência indireta, positivo em títulos maiores que 1:40); anticorpo anti-DNA de fita dupla (por imunofluorescência indireta com Crithidia luciliae como substrato); anticorpo anti-Sm (por imunodifusão dupla); Anticorpo anticardiolipina (por método imunoenzimático); anticoagulante lúpico (por TTPA e Russel).
Os níveis de anticorpos anticardiolipina (aCL) IgG e IgM foram mensurados pela técnica de ELISA 30. A atividade do lúpus anticoagulante foi detectada por ensaios em plasma pobre em plaquetas obtido através de dupla centrifugação seguindo as recomendações do Comite Científico e de Normalização da Sociedade Internacional de Trombose e Homeostasia 9
.
Foram consideradas as medicações prescritas nas datas das coletas das amostras de sangue dos pacientes. As medicações consideradas foram prednisona, cloroquina/hirdroxicloroquina/difosfato de cloroquina e outras drogas imunossupressoras (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexato e micofenolato mofetil). Além disso, nós calculamos a dose prescrita cumulativa de corticosteroide para cada paciente.
5.6 Análise do Envolvimento do SNC
As manifestações do SNC foram analisadas através da revisão de prontuários médicos de acordo com a nomenclatura e classificação do ACR 37,93.
5.6.1 Avaliação cognitiva Montreal (MOCA)
Os pacientes foram submetidos à Avaliação Cognitiva Montreal (MoCA) na ocasião da avaliação neurológica. O teste MoCA é um instrumento breve de rastreio para deficiência cognitiva que acessa diferentes domínios cognitivos, com metodologia de aplicação bem determinada e rígida. Sua aplicação em outras doenças do tecido conjuntivo foi avaliada e sua eficácia comprovada, assim como em pacientes que apresentam LSB. Atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, habilidades viso-construtivas, conceituação, cálculo e orientação temporal e espacial são avaliadas. O tempo de aplicação do MoCA é de aproximadamente 10 minutos. O escore total é de 30 pontos; sendo o escore de 26 ou mais considerado normal 46. Em pacientes com tempo de escolaridade menor que 12 anos, há o acréscimo de 01 ponto ao valor obtido no teste.
5.6.2 Avaliação dos transtornos de humor
Todos os indivíduos completaram os Inventários de Ansiedade (BAI) 94,95 e de Depressão de Beck (BDI) 95,96. Para pacientes com menos de 16 anos foi aplicado o Inventário de Depressão Infantil (CDI) 95,97. Essas escalas consistem em 21 itens, cada uma, descrevem sintomas comuns de ansiedade e depressão, respectivamente. O entrevistado foi convidado a avaliar o quanto ele ou ela foi incomodado por cada sintoma durante o mês passado em uma escala de 4 pontos variando de 0 a 3. Os itens são somados para obter uma pontuação total que pode variar de 0 a 63. Os valores de corte utilizados para o BDI são: 0-13: sem sintoma de depressão/mínimo; 14-19: sintoma de depressão leve; 20-28: sintoma de depressão moderada e 29-63: sintoma de depressão severa e para o BAI: 0-7: não/nível mínimo de sintoma de ansiedade; 15/08: sintoma de ansiedade leve; 16-25: sintoma de ansiedade moderada; 26-63: sintoma de ansiedade severa. No caso do CDI, o valor de corte é 17. Acima deste valor é considerado sintoma de depressão.
5.7 Análises de Indicadores de Doença
5.7.1 Índice de atividade da doença
Definiu-se como atividade todas as manifestações reversíveis que resultaram diretamente do processo inflamatório. A atividade da doença foi avaliada pelo Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) 98, composto por 24 manifestações incluindo sintomas e testes laboratoriais. O índice utiliza uma pontuação ponderada com escores variando de 0-105. A doença foi considerada ativa se a somatória de pontos do SLEDAI fosse ≥ 3 99
.
Estudos de sensibilidade e validade da medida em pacientes pediátricos foram conduzidos por Brunner e colaboradores 100 e seu uso foi considerado adequado. A aplicabilidade em crianças brasileiras foi testada em estudo conduzido pelo Instituto da Criança – Universidade de São Paulo (USP) e a Santa Casa de São Paulo e os resultados sugeriram que o instrumento pode ser usado para a verificação nessa população 26,101.
5.7.2 Índice de dano cumulativo
Definiu-se como dano às alterações persistentes (anatômicas, fisiológicas ou patologicas) que resultam da atividade inflamatória prévias causando atrofia, cicatrizes 45 ou fibrose, assim como as complicações do tratamento e outros eventos 26. As alterações eram irreversíveis e cumulativas e/ou presentes por pelo menos 6 meses. O dano cumulativo foi avaliado pelo Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatolog damage index (SLICC/ACR-DI) 102. Os escores variam de 0 a 47 e a presença de dano foi confirmada pelo escore ≥ 1.
Não há estudos de validação do uso do instrumento em crianças, mas a relação entre atividade cumulativa da doença e dano acumulado encontrada em diversos estudos 103,104 apóia a validade do índice para essa população.
Dada à capacidade regenerativa própria da infância, modificações no índice têm sido sugeridas, dentre elas: o uso de pesos nos domínios, integração de itens como atraso no crescimento e início da puberdade 26,105,106.
5.8 Investigação Laboratorial
Foram colhidos 10 ml de sangue venoso na ocasião da coleta de sangue de rotina do paciente, no centro de coleta. As amostras de sangue froam centrifugadas, alíquotas e
conservadas a –70°, para posterior análise no Laboratório de Reumatologia da FCM-Unicamp. A coleta de sangue dos controles foi realizada em no mesmo dia da coleta do paciente. Foram realizadas 2 coletas de sangue (Tempo I e II). Os níveis séricos de S100β e NF-H foram dosados pelo método de Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA), conforme previamente apresentado na literatura e descrito a seguir. Todos os testes foram feitos pelo mesmo indivíduo.
Técnica de Elisa
AMOSTRA: Soro; colhido em tudo seco com gel. Coagulação a temperatura ambiente durante 30 minutos. Centrifugação a 4000 rpm por 10 minutos.
Preparo de reagentes:
1. Solução de lavagem: Foram diluídos 100 mL do concentrado em água destilada ou deionizada para um volume final de 1000 mL.
2. Substrato: Foi reconstituído o substrato liofilizado com 6,0 mL de diluente de substrato, pelo menos, 10 minutos antes de usar. O frasco foi novamente tampado e homogeneizado.
3. Foi reconstituído o amplificador liofilizado com de 6,0 mL de diluente do amplificador, pelo menos 10 minutos antes de usar. O frasco foi novamente tampado e homogeneizado.
4. Padrão: Foi reconstituído o padrão com o volume de diluente calibrador impressa no rótulo do frasco do padrão para produzir uma solução estoque. Agitou-se. Esta reconstituição produziu uma solução de 1X. Foi preparado 15 minutos antes das demais diluições.
a. Foram usados tubos de polipropileno. Foi pipetado 500 µL de Calibrador Diluente em cada tubo. Foi usado o estoque solução para produzir uma série de diluição (abaixo). Foi misturado cuidadosamente cada tubo antes da próxima transferência. O padrão diluído serviu como padrão elevado. Calibrador Diluente serviu como padrão zero (0 pg/mL).
Procedimento:
1. Foram preparados todos os reagentes, amostras e padrões de trabalho, conforme indicado nas seções anteriores.
2. Foi definida a quantidade necessária de tiras na microplaca. O excesso de tiras deve ser guardado na embalagem e fechada para posteriores análises.
4. Foram adicionados 200 µL de padrão, amostra ou controle em cada poço. Cobrimos com a fita adesiva fornecida. Foi incubado por 3 horas à temperatura ambiente.
5. Lavagem
a. Foi removido o líquido dos poços por aspiração ou invertendo a placa e descartando o conteúdo.
b. Foi removido Retirar o excesso de líquido, segurando firmemente a placa e batendo a placa invertida em toalha de papel limpa (5X).
c. Enchemos cada poço com 400 µL de tampão de lavagem usando multicanal ou lavadora automática.
d. Foi removido o líquido dos poços por aspiração ou invertendo a placa e descartando o conteúdo.
e. Foram repetidos os passos b, c, d 5X para um total de seis lavagens. Após a última lavagem, bater a placa sobre o papel toalha para garantir eliminação completa do tampão de lavagem.
6. Foram adicionados 200 µL de Conjugado em cada poço. Cobrir com uma fita adesiva nova. Incubar por 2 horas à temperatura ambiente.
7. Repetir a lavagem como no passo 5.
8. Adicionar 50 µL de substrato em cada poço. Cobrimos com uma fita adesiva nova. Foi incubado durante uma hora à temperatura ambiente. Após incubação não lavar a placa.
9. Adicionamos 50 µL de amplificador em cada poço. Cobrimos com uma fita adesiva nova. Foi incubado durante 30 minutos em temperatura ambiente. Obs.: A adição de Amplificador inicia o desenvolvimento da cor da solução. Após incubação não lave a placa.
10. Foram adicionados 50 µL de solução de parada a cada poço. Adição de solução de parada não afeta a cor dos poços.
11. Foi determinada a densidade óptica de cada poço dentro de 30 minutos, usando uma leitora de microplacas ajustada para 490 nm. Se a correção de comprimento de onda estiver disponível, defina a 650 nm ou 690 nm.
Obtenção de resultados: Após obtenção da média das duplicatas (absorbância), foi subtraída a média do padrão zero. A curva padrão foi desenhada a partir da densidade óptica (absorbância) e as concentrações dos padrões já conhecidos. Os dados podem ser linearizados por log/log.
Para determinar a concentração dos biomarcadores de cada amostra, primeiro, encontrar o valor da absorbância no eixo-y e estender uma linha horizontal para a curva padrão. No ponto de intersecção, estender uma linha vertical para o eixo-x e leia a correspondente concentração dos biomarcadores.
5.9 Investigação com Ressonância Magnética
Todos os pacientes e controles foram submetidos ao exame de RM. As imagens de RM foram obtidas utilizando-se um aparelho de 3 Tesla, com aquisições em plano coronal, sagital e axial, além de aquisições em 3D (volumétricas), que permitiram a reconstrução das imagens em qualquer plano ou inclinação.
Os parâmetros de imagens para as diferentes aquisições foram:
1. Imagens sagitais T1 ponderadas “spin echo” ( espessura de 6 mm, ângulo de excitação –“tip angle” –de 180º; TR=430, TE=12, matriz de 200x350, FOV=25x25cm). Estas imagens foram utilizadas para orientar o plano de aquisição das demais imagens.
2. Imagens no plano coronal (T2 ponderadas, FLAIR); T2 ponderadas (espessura de 6 mm, ângulo de exitação de 180º; TR=1800; TE=90, matriz de 165x256, FOV=20x24cm) ou “fast spin echo” ponderadas T2 (espessura de 4mm, ângulo de exitação de 120º , TR6800, TE=129, matriz de 252x328, FOV=21x23cm); FLAIR (TR= 8500 e 2000 ou 100 e 2200, TE=72 ou 90, matrix= 256 X 296 ou 250 X 256, FOV= 200 X 220 ou 220 x 220 mm)
3. Imagens no plano axial: duplo “spin echo” ( T2 ponderadas e densidade de prótons); T2 ponderadas ( espessura de 6 mm, ângulo de exitação de 180º , TR=1800, TE=90, matriz de 165x256, FOV=20x24cm) ou “fast spin echo” T2 ponderadas (espessura de 4mm, ângulo de exitação de 120º , TR6800, TE=129, matriz de 252x328, FOV=21x23cm
4. Aquisições em 3D obtidas no plano sagital “gradient echo” T1 ponderadas com espessura de 1mm, ângulo de exitação de 35º TR=22, TE=9, matriz de 256x220, FOV=230x250 cm, pixel 1x1
5.9.1 Análise das Imagens 5.9.1.1 Análise Qualitativa
A análise qualitativa foi realizada pela análise visual das RM. Para as lesões de substância branca foi avaliada a forma e a localização das lesões em pacientes e controles.
5.9.1.2 Análise Quantitativa
O estudo volumétrico foi a principal forma de análise de RM neste projeto. A segmentação cerebral, corpo caloso e ventrículo e das lesões de substância branca foram realizados por um método semiautomático Neuroline®, desenvolvido pelo no Laboratório de Neuroimagem do Departamento de Neurologia da FCM-UNICAMP 107,108. O volume das estruturas e das lesões foi obtido pela somatória das áreas, multiplicada pela espessura do corte da imagem. A análise da espessura cortical foi realizada pelo método automático FreeSurfer® 109.
Os resultados da análise quantitativa e qualitativa da RM foram comparados com o grupo controle; o padrão de normalidade foi obtido por estas análises a partir das estruturas de interesse dos voluntários sadios.
Definimos a atrofia quando determinada estrutura apresentar volume menor que dois desvios padrões da média obtida das estruturas dos indivíduos controles.
Correlacionamos o volume absoluto de cada estrutura e das lesões de substância branca com os resultados obtidos da análise do S100β e NF-H.
5.10 Análise Estatística
Para a verificação da distribuição normal ou não dos resultados foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. O teste de Wilcoxon foi utilizado na análise longitudinal para comparar os achados de RM entre os tempos 1 e 2. Para as variáveis não-normais foram utilizados o teste de Mann-Whitney; o teste exato de Fischer foi utilizado para comparar as variáveis categóricas e a correlação de Spearman para correlacionar as variáveis contínuas. Para todas as análises, p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
6. RESULTADOS
6.1 Capitulo 1. Análise longitudinal da progressão de atrofia cerebral em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil.
Aline Tamires Lapa MSc1; Nailú Angélica Sinicato PhD1; Mariana Postal PhD1; Weslley Geraldo Ferreira1, Cátia Maria Geralda dos Santos Nascimento MSc1, Roberto Marini MD, PhD1,2; Fernando Cendes MD, PhD3, Simone Appenzeller MD, PhD1,4
1
Laboratório de Imunologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
2
Departamento de Pediatria, Unidade de Reumatologia Pediátrica, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
3
Departamento de Neurologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil
4
Departamento de Medicina, Unidade de Reumatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas
Palavras Chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico juvenil, Alterações cerebrais, Manifestações
neuropsiquiátricas, Ressonância magnética.
Apoio Financeiro: Fundação Apoio À Pesquisa Estado São Paulo-Brasil (Appenzeller
2008/02917-0, Postal 2016/23269-3, Lapa 2013/09480-5, Ferreira 2013/01936-0) Conselho Nacional Pesquisa Desenvolvimento-Brasil CNPq (300447/2009-4 e 471343/2011-0; 302205/2012-8; 473328/2013-5)
Autor Correspondente: Simone Appenzeller- Departamento de Medicina, Faculdade de
Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Cidade Universitária, Campinas SP, Brasil, CEP 13083-970; FAX: +55 19 3289-1818.
Resumo
As manifestações neurológicas acometem cerca de 70% dos pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico juvenil (LESj). Devido a importância dessas manifestações no curso da doença, o objetivo desse estudo foi investigar a progressão da atrofia cerebral e de corpo caloso no período médio de 23 meses de seguimento em pacientes com LESj e correlacionar os achados com as variáveis clinicas, laboratoriais, de tratamento e com os biomarcadores.
Métodos: Foram incluídos 86 pacientes com LESj [77 (89,5%) mulheres; com média de
idade de 15,6±4,1 anos]. O grupo controle consistiu de 95 voluntários saudáveis [75 (78,9%) mulheres; com média de idade de 16,4±3,4 anos]. Os pacientes foram avaliados quanto à presença de atividade da doença (SLEDAI) e dano cumulativo (SLICC). Todos os pacientes realizaram dois exames de ressonância magnética (RM) entre março de 2010 e maio de 2016. Os volumes cerebrais e de corpo caloso foram determinados pelo programa semiautomático Neuroline®. Todos os pacientes completaram a Avaliação Cognitiva Montreal (MoCA), o Inventário de Depressão Beck (BDI) e o Inventário de Ansiedade Beck (BAI). Foram utilizados kits comercialmente disponíveis para a analise dos níveis da proteína S100β e NF-H. A análise estatística foi realizada através de testes não paramétricos. Resultados: A média de progressão de perda de volume cerebral nos pacientes com LESj foi de 1,67±2,71% e observada em 44 (51,16%) pacientes. Vinte e três (26,7%) pacientes LESj apresentaram redução de 2,31±5,48% do volume do corpo caloso. A média de progressão de aumento de ventrículo foi 5,03±9,81% e observada em 33 (38,37%) pacientes com LESj. A perda do volume cerebral foi associada com a dose total de corticosteroide (p<0,001), a presença de vasculite (p=0,008), anti-Sm (p=0,002), hipocomplementemia (p=0,033) e rash malar (p=0,022), na análise multivariada a presença de vasculite (OR: 6,8; IC 95%: 1,29-35,72; p=0,023) foi independentemente associada. A perda do volume do corpo caloso foi associada com a dose total de corticosteroide (p=0,048), a presença do anticorpo anti-Ro (p=0,034), uso de imunossupressor (p=0,003) e com os níveis de S100β (p=0,018), na análise multivariada o uso de imunossupressor (OR: 5,27; IC 95%: 1,12-24,77; p=0,035) foi independentemente associado. A progressão de aumento do ventrículo foi associada com a dose total de corticosteroide (p<0,001), a presença de vasculite (p=0,008) e leucopenia (p=0,031), na analise multivariada a presença de vasculite (OR: 3,95;IC 95%: 1,02-15,23; p=0,045) e leucopenia (OR: 3,08; IC 95%: 1,03-9,18; p=0,043) foram independentemente associadas.
manifestações NP, a dose de corticosteroide, dano da doença e os níveis séricos de S100β estiveram associados com a progressão.
Introdução
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica, caracterizado por importante variedade de autoanticorpos e manifestações clínicas 1, resultando em inflamação e danos em múltiplos sistemas e órgãos, incluindo o sistema nervoso 1,2. É caracterizado LES juvenil (LESj) quando os pacientes apresentam a doença ate os 18 anos de idade 2,4-6. O LESj acomete cerca de um quinto de todos os casos de LES 1-6. As crianças com LES têm maior prevalência e gravidade de algumas manifestações, principalmente em relação ao envolvimento renal (50 a 67%), neurológico (70%) e hematológico (77%), exigindo assim, doses maiores de corticosteroides e imunossupressores 2,4,5,7-10
. As manifestações neuropsiquiátricas (NP) nos pacientes com LESj manifestam-se principalmente dentro do primeiro ano após o diagnóstico de LES 2,5. Convulsão, psicose, coréia e encefalopatia são os sintomas mais comuns nos pacientes com LESj 2,5. A disfunção cognitiva é comum em crianças com LES e é provavelmente relacionada ao LES e ao uso de corticosteroides 2,5. As manifestações NP no LES são difíceis de diagnosticar devido às suas múltiplas apresentações clínicas e a ausência de biomarcadores específicos 11-15. A ressonância magnética (RM) é a melhor técnica de imagem para o diagnóstico não invasivo das manifestações NP no LES 11,16. Cerca de 20-46% dos pacientes com LESj possui anormalidades nas imagens de RM 16, os achados nas imagens de RM nos pacientes com LESj que apresentam ou não manifestações NP variam de lesões na substância branca, atrofia cortical, dilatação ventricular e edema cerebral 11. No entanto, há poucos estudos que analisam a prevalência de alterações estruturais em pacientes LESj 12,16,17. Alguns biomarcadores podem ser úteis na determinação da lesão neuronal, contribuindo com os achados no exame de RM em pacientes com LESj.
O S100β e o neurofilamento H (NF-H) são exemplos de biomarcadores neuronais que estão sendo alvo de vários estudos. A identificação e quantificação de marcadores neuronais no LES podem ajudar não somente no diagnóstico, mas também no prognóstico de lesão neuronal 18-23. O objetivo deste estudo foi analisar se há perda contínua de volume cerebral e do corpo caloso em pacientes com LESj durante o período estudado, analisar fatores associados e determinar as possíveis relações entre a progressão e características clínicas, laboratoriais, de tratamento da doença, e também se os níveis séricos de S100β e NF-H estão associados com a atrofia cerebral.
