Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Patricia Furtado Gonçalves
CIRURGIÃ DENTISTAInfluência da ciclosporina-A e nifedipina sobre a perda óssea
alveolar na periodontite induzida em ratos.
Dissertação apresentada â Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas para obtenç3o do título de Mestre em Clínica Odontológica na Área de Periodontia.
PIRACICABA
2002
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Patricia Furtado Gonçalves
CIRURGIÃ DENTISTAInfluência da ciclosporina-A e nifedipina sobre a perda óssea
alveolar na periodontite induzida em ratos.
Este exemplar foi devidamente corrlgido
1
de acordo com a Resoiucfio CCP(~:O~S/83
CP(;.~
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J~Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do título de Mestre em Clínica Odontológica na Área
de Periodontia.
Orientador: Prof. Dr. Francisco Humberto Nociti Jr. Banca examinadora:
Prof. Dr. Francisco Humberto Nociti Jr Prof. Dr. José Eduardo Cezar Sampaio
Prof'. Dr'. Maria Ângela Naval Machado Tramontina Suplente: Prof. Dr. Márcio Zaffalon Casati
PIRACICABA
2002
G586í
Ficha Catalográfica
Gonçalves, Patricia Furtado.
Influência da ciclosporina-A e nifedipina sobre a perda óssea alveolar na periodontite induzida em ratos. I Patricia Furtado Gonçalves.-- Piracicaba, SP: [s.n.], 2002.
xí, 8 9f. : il.
Orientador : Prof Dr. Francisco Humberto Nociti Jr.
Dissertação (Mestrado)- Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1.
Imunossupressão. 2. Rato. 3.
Medicamentos -Administração.
I.
Nociti Jr.,
Francisco Humberto.
II.Universidade Estadual de
Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
III.
Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marilene Girello CRB/8--{) 159, da
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de MESTRADO, em
sessão pública realizada em 24 de Junho de 20021 considerou a
candidata PATRICIA FURTADO GONÇALVES aprovada.
~--~~~~~~~~1\~.r-·---DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Eliana e Francisco, que me ensinaram o valor do estudo, do trabalho, da dedicação e do amor.
Aos meus avós Laureano e Laia, que muito me incentivam, torcem e rezam por mim.
Ao meu avô Romero e à Cândida, sempre interessados no meu crescimento e orgulhosos das minhas conquistas.
Aos meus queridos irmãos Ricardo, Marina
e Bernardo, que enchem meu coração de amor e
de quem tanto me orgulho.
À minha madrinha, meus tios e tias, que sempre me apoiaram, agradeço pela constante torcida.
Ao Daniel, que sempre se fez presente com
seu imenso amor, apoio, compreensão, carinho e companheirismo.
AGRADECIMENTOS
A Deus.
Ao querido Professor Doutor Francisco Humberto Nociti Junior, grande exemplo de dedicação e perseverança, meu sincero agradecimento por sua orientação, pela confiança e amizade.
Ao Prof. Dr. Carlos Henrique de Brito Cruz, Magnífico Reitor da Universidade Estadual de Campinas.
Ao Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum, Digníssimo Diretor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
À Prof'. Dr". Altair Antoninha Dei Bel Cury, Coordenadora de Pós-graduação e à Prof'. Dr". Brenda Paula Figueiredo A. Gomes, Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Clínica Odontológica.
Aos Prof. Dr. Antonio Wilson Sallum, Prof. Dr. Sérgio de Toledo, Prof. Dr. Antônio Fernando Martorelli de Lima, Prof. Dr. Enilson Antonio Sallum e Prof. Dr. Márcio Zafalon Casati, da Área de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - Unicamp, pelo exemplo e pela grande participação na minha formação acadêmica e científica.
À Área de Morfologia dessa faculdade, na pessoa do Prof Dr. Pedro Duarte Novaes, pela disponibilidade de utilização do laboratório de histologia.
À Maria Aparecida Santiago Varella, técnica do laboratório de Histologia, pelos valiosos ensinamentos no preparo histológico deste trabalho.
À Mariana Piovezan Fugolin, técnica do laboratório de Periodontia, pelo auxílio no preparo das lâminas.
Ao bioterista Wanderlei Francisco Vieira, pelo apoio técnico no biotério da FOP.
Ao aluno de graduação Rodrigo Borges Fonseca, pela essencial colaboração na parte experimental deste trabalho.
À Prof". Gláucia Maria Bovi Ambrosano, pelo suporte estatístico.
À querida Eliete Aparecida Ferreira Lima, secretária da área de Periodontia, pelo apoio e agradável convivência durante todo o curso do mestrado.
Aos colegas do curso de Pós-graduação em Clínica Odontológica - Área de Periodontia, queridos amigos conquistados, agradeço pelo companheirismo e grandes ensinamentos durante estes anos de convivência.
Aos amigos sempre presentes: Fabiana Sícoli Tostes, Maria Betânia Silva, Florença Abdanur Stefani, Rejane Arraes, Fernanda do Valle Correia Ramos, Vanessa Gallego Arias, Mônica Aratani, Joseane Oliveira Bernardes, Larissa Pelissari Zambolim, Christiane Freitas Moreira Lopes e Lucas Lopes, que me ouviram, apoiaram incondicionalmente e me ergueram nos momentos difíceis.
"Aplica o teu coração ao ensino, e os teus ouvidos às palavras do conhecimento".
SUMÁRIO
RESÜMó .
ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO
2. REVISÃO DE LITERATURA
2. 1. Etiologia e Patogênese da Doença Periodontal 2.2. Sistema Imunológico e Doença Periodontal 2.3. Reabsorção óssea na Doença Periodontal 2.4. Doença Periodontal Experimental em Ratos 2.5. Ciclosporina-A
2.5.1. Informações Gerais 2.5.2. Mecanismo de Ação 2.5.3. Absorção e Metabolismo
2.5.4. Via de Administração e Posologia 2.5.5. Indicação Terapêutica
2.5.6. Efeitos Colaterais
2.5.7. Influências no Tecido Gengiva/ 2.5.8. Influências no Tecido Ósseo 2.6. Nifedipina
2.6.1. Informações Gerais 2.6.2. Mecanismo de Ação 2.6.3. Absorção e Metabolismo
2.6.4. Via de Administração e Posologia 2.6.5. Indicação Terapêutica
2.6.6. Efettos Colaterais
2.6.7. Influências no Tecido Gengiva/ 2.6.8. Influências no Tecido Ósseo
2 3 7 8 10 11 12 14 14 14 16 16 17 18 19 21 31 31 32 32 33 33 34 34 37
3. PROPOSIÇÃo
4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1. Animais
4.2. Sedação e Anestesia 4.3. Colocação das Ligaduras 4.4. Delineamento do Experimento 4.5. Preparo Histológico 4.6. Avaliação Histométrica 4. 7. Análise Estatística 5. RESULTADOS 5.1. Observações Clínicas 5.2. Resultados Histométricos 6. DISCUSSÃO 7. CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÃFICAS ANEXOS 41 43 44 44 45 48 50 51 53 54 55 55 61 68 70 88
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a influência da ciclosporina-A e nifedipina, associadas ou não, sobre a perda óssea alveolar resultante da periodontite induzida em ratos. Foram utilizados 24 ratos machos adultos Wistar, que receberam ligaduras de fio de algodão ao redor do primeiro molar inferior direito ou esquerdo, aleatoriamente escolhido. O dente contralateral foi deixado sem ligadura. Os animais foram divididos em 4 grupos experimentais, com 6 ratos cada, que receberam, via subcutânea, os seguintes tratamentos diários: Grupo A (Controle)- solução fisiológica e dimetil sulfóxido (DMSO); Grupo 8- 10mg/kg de ciclosporina-A; Grupo C - 50mg/kg de nifedipina; Grupo D - 1 Omg/kg de ciclosporina-A e 50mg/kg/dia de nifedipina. Após 45 dias os animais foram sacrificados e suas mandíbulas removidas para obter cortes histológicos dos primeiros molares. A avaliação histométrica foi realizada quantificando o volume de perda óssea na região da bifurcação. A análise intergrupos não revelou diferenças estatisticamente significantes no volume de perda óssea nos dentes com ligadura, entre os diferentes grupos experimentais (0,46
±
O, 11; 0,63±
0,32; 0,53 ± O, 14; 0,50 ± O, 18; nos grupos A, 8, C e O, respectivamente - P>0.05). Entretanto, a análise intragrupo revelou uma maior perda óssea nos dentes com ligadura, comparados aos dentes sem ligadura (P<0,05). Dentro dos limites deste estudo, conclui-se que a administração da ciclosporina-A e nifedipina, associadas ou não, não influenciou o volume de perda óssea na periodontite induzida em ratos.ABSTRACT
lmmunosuppressive agents have been recognized as a factor affecting the soft tissues of the periodontium. However, little is known about their effect on periodontítis progressíon. The aím of the present study was to investigate the influence of CsA and nifedípine, associated or not, on the bone loss resulting from a lígature-induced periodontitis in rats. Twenty-four adult male Wistar rats were included. After anesthesia, the mandibular molar was randomly assigned to receive the cotton ligature in the sulcular area while the contralateral tooth was left unligated. The animais were randomly assigned to one of the following daily treatments: Group A - saline solution and dimethyl sulfoxide, Group B - CsA (1 Omg/kg), Group C - nifedipine (50mg/kg) and Group D - CsA (1 Omg/kg) plus nifedipine (50mg/kg). Forty-five days later, the animais were sacrifíced and the specimens routinely processed for serial decalcified sections. lntergroup analysis did not reveal significant differences regarding the bone loss volume in the ligated teeth between the experimental treatments (0.46
:t
0.11, 0.63:t
0.32, 0.53:t
0.14, 0.50:t
0.18, for groups A, B, C and D respectively- P>0.05). However, intragroup analysis showed a greater bone loss volume in the ligated teeth than in the unligated ones (P<0.05). Within the limits of the present study, the administration of CsA and nifedipine,associated or not, may not influence bone loss in ligature-induced periodontitis in rats.INFLUÊNCIA DA CICLOSPORJNA-A E NIFEDIPINA SOBRE A EVOLUÇÃO DA PERJODONTITE INDUZIDA EM RATOS.
A doença periodontal, cujo fator etiológico primário é o biofilme dental, caracteriza-se por períodos de destruição dos tecidos periodontais e períodos de remissão destes ciclos destrutivos, sendo uma das grandes responsáveis pela perda dental na população adulta (PAGE & SCHROEDER, 1982; TEW et ai,
1989). O grau de destruição teci dual produzido pela doença depende da interação entre a agressão das bactérias ou produtos bacterianos frente à resposta do hospedeiro (GENCO, 1992).
Muitos estudos foram realizados na tentativa de esclarecer o papel do sistema imunológico na patogênese da doença periodontal. Alguns deles fornecem indícios de que as células T (linfócitos) podem contribuir para a destruição dos tecidos periodontais, através da produção de substâncias pró-inflamatórias como as interleucinas, notadamente a IL-1. (OKADA et ai, 1987;
YOSHIE et ai, 1987; KINANE et ai, 1989; MASADA et ai, 1990). Todavia, a
relação entre os mecanismos do sistema imunológico e o impacto da doença periodontal ainda é conflitante.
A utilização de agentes imunossupressores tem sido proposta, em modelo animal, na busca de um melhor entendimento sobre o papel do sistema imunológico na etiopatogenia da doença periodontal, e ainda, na tentativa de se determinar a susceptibilidade de indivíduos imunossuprimidos à doença. Indubitavelmente, a droga mais extensamente investigada é a ciclosporina-A.
A ciclosporina-A é um agente imunossupressor potente, largamente usado na prevenção da rejeição de órgãos transplantados e no tratamento de doenças auto-imunes como artrite reumatóide, cirrose biliar primária, diabetes mellitus tipo I e psoríase (DONGARI et ai, 1993). A atividade imunossupressora desta droga
está relacionada à sua ação sobre os linfócitos T-CD4 positivos, inibindo a síntese da interleucina-2 e de outros mediadores da resposta imune (KANITAKIS &
THIVOLET, 1990), além de ter um efeito específico e reversível sobre a atividade de células T "helper" e "natural kille( (DALEY & WYSOCKI, 1984). Quando administrada em altas doses, a ciclosporina-A pode afetar outras células, como as endoteliais, epiteliais e os fibroblastos (BOREL et a/, 1989).
NIEH et ai (1996), investigando os possíveis efeitos da ciclosporina-A sobre
o periodonto de ratos, demonstraram que tanto os tecidos moles como o osso alveolar eram afetados pela droga, concluindo que o periodonto poderia ser um tecido "alvo .. da ciclosporina.
A ação da ciclosporina-A sobre os tecidos moles, os fibroblastos gengivais e na produção de matriz colágena tem sido amplamente estudada, in vitro
(BARTOLD, P.M., 1989; SCHINCAGLIA et ai, 1992) e in vivo (SEYMOUR et ai,
1987; ROSS et a/, 1989; PERNU et ai, 1992). Por outro lado, o efeito desta droga
sobre o osso alveolar tem recebido limitada atenção, embora alguns estudos recentes tenham abordado este aspecto, demonstrando resultados diversos e contraditórios (HEMERLE & FRANK,1991; FISHER & KLINGE,1994; NIEH et
Além dos efeitos indesejados que a ciclosporina-A exerce sobre os tecidos periodontais, há relatos de outros efeitos colaterais como: tremor, hirsutismo, anemia leve, hipertensão, nefrotoxidade, hepatotoxidade e mais raramente linfoma (ROSTOCK et a!, 1986). Com o objetivo de reduzir a nefrotoxidade e controlar a
hipertensão causadas pela ciclosporina-A, a nifedipina tem sido freqüentemente empregada.
A nifedipina é um agente bloqueador dos canais de cálcio utilizado para controlar angina, arritmias e outras disfunções. A severidade do aumento gengiva!, também induzido por esta droga, tem sido associada à idade do paciente, à dose e duração do uso da medicação e à quantidade de biofilme dental acumulado (SEYMOUR, 1993). Estudos realizados por BARAK et a/ (1987) e por BARCLAY et a/ (1991 ), relataram incidência de crescimento gengiva! de 15% e 21%,
respectivamente, em pacientes que utilizavam a nifedipina.
As conseqüências do uso da ciclosporina-A associada à nifedipina sobre o periodonto de proteção parecem estar definidas como uma maior prevalência do aumento gengiva! (Q'VALLE et a!, 1995; SEYMOUR & JACOBS, 1992; MARGIOTT A et a/, 1996). Entretanto, apesar de esta associação ser utilizada com
freqüência, estudos que avaliem, sistematicamente, o efeito destas drogas sobre o periodonto de sustentação (osso alveolar) e sua participação na presença do biofilme dental não estão disponíveis. Desta forma, este estudo se propôs a investigar a influência da ciclosporina-A e nifedipina, associadas ou não, sobre a evolução da periodontite induzida em ratos.
INFLUÊNCIA DA C/CLOSPORINA-A E NIFEDIPINA SOBRE A EVOLUÇÃO DA PERIODONTITE INDUZIDA EM RATOS.
2.1 - Etiologia e Patogênese da Doença Periodontal
A doença periodontal é iniciada e mantida por fatores oriundos da microbiota presente no biofilme dental (KAHNBERG et ai, 1976). Estes
microrganismos e seus produtos, em contato com o sulco gengiva! e no interior da bolsa, constituem o agente etiológico primário e possivelmente o único participante extrínseco da doença inflamatória gengiva! e periodontal (PAGE &
SCHROEDER, 1976).
Experimentos clássicos têm demonstrado que o acúmulo do biofilme dental causa uma resposta inflamatória dos tecidos gengivais, de forma reprodutível (LÚE et ai, 1965) e que a remoção deste biofilme resulta no desaparecimento dos
sinais clínicos de inflamação (THEILADE et ai, 1966). Relações de causa e efeito
semelhantes foram demonstradas para o acúmulo de biofilme e mucosite ao redor de implantes (PONTORIERO et ai, 1994 ).
Inicialmente, uma relação direta foi aceita entre o número total de bactérias e a amplitude do efeito patogênico; diferenças biológicas relevantes na composição do biofilme não eram consideradas. Esta visão do biofilme dental como uma massa biológica está relacionada com a hipótese da placa ínespecífica
(THEILADE, 1986).
A propensão dos sítios inflamados sofrerem destruição tecidual contínua foi identificada posteriormente, como sendo de natureza específica, com a observação adicional de que nem toda gengivite evolui invariavelmente para
periodontite. Estudos longitudinais têm indicado um risco aumentado para a destruição periodontal nos sítios colonizados por alguns tipos de microrganismos potencialmente patogênicos. Esta visão da doença periodontal serído causada por patógenos específicos é conhecida como hipótese da placa específica
(LOESCHE, 1979).
Embora exista uma aceitação total de que o fator etiológico primário das doenças periodontais seja o biofilme dental, muitas características significativas da doença não podem ser explicadas apenas por substâncias presentes no biofilme. Os mecanismos de defesa do hospedeiro também desempenham um papel essencial na patogênese da doença. Dados atualmente disponíveis mostram que as substâncias oriundas dos microrganismos presentes no biofilme dental são patogênicas porque têm a capacidade de ativar determinados mecanismos de defesa do hospedeiro que amplificam o dano tecidual. Algumas destas substâncias podem causar injúria direta às células e aos tecidos do hospedeiro. Outros componentes microbianos podem ativar o processo inflamatório ou o sistema imune celular e humoral, o que secundariamente danifica o periodonto. É
esta última via a responsável pela maior parte das injúrias periodontais (PAGE &
KORNMAN, 1997).
Desta maneira, a patogênese da doença periodontal provoca a destruição das estruturas de sustentação dental, como resultado da ação ineficaz e frustrada do sistema de defesa do hospedeiro em resposta ao acúmulo do biofilme. Este processo patogênico apresenta diferenças na extensão e severidade no próprio
indivíduo (em diferentes sítios) e entre indivíduos diferentes, e as razões para isto são multifatoriais (PAGE & KORNMAN, 1997).
Independente da susceptibilidade do indivíduo, o biofilme dental desempenha um papel fundamental no processo patogênico, de modo que o único método universalmente aceito para interromper a destruição periodontal é o emprego de uma estratégia antimicrobiana, na qual a raspagem e alisamento radicular, assim como a manutenção de uma boa higiene oral são geralmente eficazes (PAGE & KORNMAN, 1997).
2.2 - Sistema Imunológico e Doença Periodontal
A resposta do hospedeiro tem um papel importantíssimo na patogênese da doença periodontal, por contribuir para o processo da doença ou por modular os efeitos produzidos pelas bactérias (GENCO, 1992). A resposta imune pode ser tanto protetora quanto destrutiva. Vários componentes do sistema imunológico são ativados na doença periodontal. Os neutrófilos, linfócitos, plasmócitos e macrófagos variam em número dependendo da condição de saúde ou doença dos tecidos. Os anticorpos locais, sistêmicos e o sistema complemento também participam na patogênese da doença periodontal. Estas variáveis do hospedeiro podem influenciar a colonização e invasão bacteriana, destruição tecidual, cicatrização e fibrose (NEWMAN et ai, 1992).
O biofilme dental é essencial para o processo patológico. A resposta do hospedeiro a esta agressão sofre grandes variações. A resposta imunológica é,
portanto, a fonte mais provável de variação do hospedeiro, constituindo um fator importante na etiopatogênese da doença periodontal (KINANE, 1999).
2.3 - Reabsorção óssea na Doença Periodontal
A perda do osso alveolar é uma característica fundamental da doença periodontal destrutiva (periodontite). É mais provável que a reabsorção óssea ocorra basicamente em conseqüência do aumento da atividade osteoclástica, embora possa resultar também de atividade osteogênica reduzida ou prejudicada (RAMFJORD & ASH, 1991 ).
HAUSSMANN (1974) identificou alguns possíveis mecanismos pelos quais
os produtos bacterianos do biofilme poderiam causar reabsorção óssea na doença periodontal. Dentre eles estaria a ação direta destes produtos sobre células progenitoras, induzindo sua diferenciação em osteoclastos; a ação indireta, via inflamação gengiva! e liberação de mediadores, que por sua vez irão induzir esta mesma diferenciação celular, e ainda a ação química direta de agentes inflamatórios sobre o osso, sem envolver atividade osteoclástica.
A função dos osteoclastos pode ser modulada por diversos fatores derivados da microbiota presente no biofilme dental, liberados por células inflamatórias ou nativos dos tecidos (RAMFJORD & ASH, 1991 ).
Uma das substâncias mais importantes na regulação da função dos osteoclastos são as prostaglandinas (PGE-1 E PGE-2). Estas substâncias são capazes de mediar a resposta inflamatória aguda, modular a resposta
imunológica, suprir a atividade mitótica, alterar a capacidade de síntese de diversas células, suprimir a síntese e renovação do colágeno e induzir a reabsorção óssea (OFFENBACHER et ai, 1993).
A interleucina-1 (IL-1), outra substância produzida e liberada localmente na doença periodontal, em concentrações suficientes, também pode mediar a inflamação tecidual e causar reabsorção óssea, seja inibindo a síntese de PGE-2 ou agindo como um potente indutor da perda de cálcio (MASADA et ai, 1990).
Estudos in vítro têm identificado alguns tipos de substâncias capazes de induzir reabsorção óssea, encontradas em material microbiano do biofilme dental, provenientes da gengiva e fatores gerados pela ativação do sistema imunológico. Estas substâncias incluem as prostaglandinas e seus precursores e fatores ativadores de osteoclastos, todos estes presentes na gengiva inflamada, além de endotoxinas bacterianas presentes no biofilme dental (GOLDHABER et ai, 1982).
Fatores locais e sistêmicos regulam o equilíbrio fisiológico do tecido ósseo e quando há uma tendência generalizada para a reabsorção, uma perda óssea iniciada por inflamação local pode ser exacerbada. Esta influência sistêmica na resposta do osso alveolar foi denominada fator ósseo na doença periodontal (GLICKMAN, 1951).
2.4 - Doença Periodontal Experimental em Ratos
Dentre os animais experimentais, o rato é o mais comumente utilizado, por apresentar algumas vantagens: são mais fáceis de serem manipulados, podem
ser facilmente colocados sob condições "germ-free" e a destruição periodontal ocorre rapidamente. Como modelo experimental, o rato é particularmente útil em estudos de patogenicidade, estudos imunológicos e de imunização (PAGE &
SCHROEDER, 1982).
Os ratos apresentam estruturas periodontais (epitélio oral, epitélio sulcular, epitélio juncional, fibras colágenas periodontais, cemento celular e acelular e osso alveolar) muito semelhantes aos humanos (PAGE & SCHROEDER, 1982). A única diferença é que o epitélio sulcular é queratinizado, o que poderia interferir com os metabólitos do biofilme dental. Entretanto, estudos têm demonstrado que estes metabólitos penetram no tecido conjuntivo via epitélio juncional, descartando a importância da queratinização do epitélio sulcular (FISHER & KLINGE, 1994).
Os achados clínicos e histológicos da evolução da doença periodontal em humanos são semelhantes em ratos. O tecido conjuntivo apresenta um infiltrado inflamatório contendo linfócitos T e B, macrófagos e neutrófilos polimorfonucleares, que migram através do epitélio para a bolsa (IRVING et ai,
1974).
O biofilme dental, em ratos, consiste a princípio de Streptococcus sp. e na medida em que se torna mais espesso, com 30 dias, os gram-negativos e anaeróbios podem constituir até 25% da microbiota. Após seis meses, surgem espiroquetas, que proliferam de forma considerável (ISOGAI et ai, 1985).
O fato de que espécies de Actinomyces e Streptococcus podem induzir perda óssea por monoinfecção em ratos indica que estes microrganismos têm um potencial periodontopatogênico importante nesses animais (BAB et ai, 1979).
Um modelo de indução de periodontite largamente utilizado em animais consiste na colocação de ligaduras de fio de algodão ao redor dos dentes, no nível do sulco gengiva! (JOHNSON, 1975). Este modelo experimental é comprovadamente eficiente em acumular biofilme dental e provocar inflamação gengiva! (FISCHER & KLINGE, 1994).
2.5 - Ciclosporina-A
2.5.1 -Informações Gerais
A ciclosporina-A (CSA), polipeptídio cíclico hidrofóbico e lipofílico, composto por 11 aminoácidos, foi descoberta nos anos 70, sendo um composto derivado da fermentação dos produtos metabólicos de duas espécies de fungos: o
Trichoderma polysporium rifai e o Cylindrocarpo lucidum (BOREL et ai, 1989).
2. 5.2 - Mecanismo de Ação
A CSA inibe a produção e liberação de interleucina-2 (IL-2), molécula-chave no desenvolvimento da resposta imune, do fator de crescimento de células T (TCGF) e também age sobre outras citocinas, como por exemplo, a interleucína-1 (I L -1 ). Atua de forma específica e reversível nos linfócitos, mais notadamente nos linfócitos T "helper" (CD4+), com pouca ou nenhuma ação na resposta humoral
mediada por células B (SEYMOUR & JACOBS, 1992; FAULDS et a/, 1993). As
células T supressoras (CD8+) parecem ser resistentes à CSA, ao contrário dos linfócitos T citotóxicos e T auxiliares (CD4+), que são sensíveis à droga. No citoplasma, a CSA age ligando-se especificamente a duas proteínas cálcio dependentes: a ciclofilina, cuja função é ainda desconhecida e a calmodulina, envolvida diretamente na ativação de linfócitos T (COLOMBANI et ai, 1985). No
núcleo celular, a CSA se liga a proteínas nucleares inibindo a transcrição do RNAm para a IL-2, sendo desta forma também inibida a produção de IL-2 pelos linfócitos T "helper" e do receptor para esta linfocina nos linfócitos T citotóxicos (STILLER et ai, 1983). A atividade seletiva imunossupressora da CSA parece
estar associada a três fatores: inibição da liberação de IL-1 pelos macrófagos, inibição da IL-2 pelos linfócitos T "helper'' e inibição na produção de interferon (INF-y}, diminuindo a ativação das células "natural-killer'' (DALEY & WYSOCKI, 1984). Além das 1 e 2, a CSA parece inibir a produção de 3, 4, 5, IL-6, IFN-y, fatores de necrose tumoral a e 13 (TNF-a. e TNF-13) e fator estimulador de colônias de macrófagos (RYFFEL, 1989; TOCCI et a/, 1989). A CSA age
diretamente sobre os monócitos, através da supressão do IFN-y, do fator quimiotático para macrófagos bem como do fator inibidor de macrófagos (GRANELLI-PIPERNO et ai, 1984}, sem, no entanto afetar a síntese de TNF-a.,
produzido pelos leucócitos e do TNF-13, produzido pelos fibroblastos (KALMAN &
KLIMPEL, 1993). Quando comparada a imunossupressores convencionais, tais como a metilprednisolona, azatioprina e prednisolona, a CSA apresenta
excelentes resultados terapêuticos, com uma sobrevida aumentada em até 50% nos transplantes de rim e 25% nos transplantes de fígado (STARZL et ai, 1983) e de coração associado a pulmão (REITZ et ai, 1981 ).
2.5.3- Absorção
e
MetabolismoA imunossupressão induzida pela CSA é reversível com a interrupção do uso da droga (STEINMULLER, 1985). Quando administrada por via oral, a absorção da CSA é parcial no trato gastrointestinal e a metabolização ocorre no fígado através do citocromo P450, sendo o metabolismo semelhante em humanos, cães, coelhos e ratos (MAURER et ai, 1985). A droga é encontrada no sangue, sendo 50% nos eritrócitos, 40% no plasma e 1 O% nos leucócitos
(BUONPANE, 1990).
A CSA pode ser degradada em 14 metabólitos diferentes, dos quais apenas nove têm estrutura determinada. O fígado excreta 90% da CSA através da bile para as fezes, sendo os 1 O% restantes eliminados pela urina (KAHAN, 1989; SEYMOUR & JACOBS, 1992).
2.5.4- Via de Administração e Posologia
A CSA pode ser administrada por via oral, intramuscular, intravenosa, intraperitoneal ou subcutânea. As concentrações terapêuticas ideais ainda não estão bem determinadas devido à ampla variação interindividual de absorção e metabolismo, o que reflete nos níveis séricos alcançados pela droga. O monitoramento das doses é feito através de radioimunoensaio ou cromatografia
(GREEN, 1981; BUONPANE, 1990; NIEDERBERGER et ai, 1980). O pico de
concentração plasmática da CSA em humanos ocorre entre 2 a 6 horas após a administração oral, segundo KEOWN et a/ (1982). No entanto, NIEDERBERGER et ai (1980) relataram picos após 3 a 4 horas, com meia vida de 17 a 40 horas.
Estudos in vitro e in vivo (KEOWN et ai, 1981) sugerem que uma dose inicial de
CSA que proporcione níveis séricos entre 100 e 400 nglml seja efetiva na depressão da resposta imune, sem causar efeitos colaterais intensos. Segundo TOWPIC et ai (1985), para a imunossupressão ideal em humanos, a dose deve
ser ajustada individualmente. Em ratos, utiliza-se a dose de 1 Omglkg, que proporciona níveis séricos entre 100 e 400 ng/ml (STILLER et ai, 1983).
Em ratos, a aplicação pela via subcutânea é a mais vantajosa porque não requer anestesia, é mais bem tolerada pelo animal e permite que a droga atinja níveis plasmáticos adequados e uniformes (WASSEF et ai, 1985). Em um estudo
comparando ratos machos e fêmeas, STILLER et a/ (1983) encontraram níveis
séricos semelhantes quando utilizada a via subcutânea (em torno de 750 a 900 ng/ml em fêmeas e de 750 a 1100 ng/ml em machos).
2.5.5- Indicação terapêutica
Inicialmente utilizada como agente antifúngico, a CSA possui também atividade antiparasitária, anti inflamatória, antiviral e principalmente imunossupressora, sendo comercialmente produzida por culturas submersas e fungos da espécie Tolypocladium inflatum gans (BOREL et ai, 1989; KANITAKIS &
THIVOLET, 1990; SEYMOUR & JACOBS, 1992). O uso da CSA foi aprovado pela "Food and Drug Administration" (FDA) em 1985 (STEINMULLER, 1985). Atualmente, a CSA é a droga imunossupressora de escolha na prevenção e no tratamento da rejeição de órgãos alogênicos transplantados, como coração, pulmão, rins, medula óssea e fígado (CALNE et ai, 1979; STARZL et a/, 1983),
assim como na prevenção da doença enxerto versus hospedeiro (GVHD), no tratamento de doenças auto-imunes e dermatológicas, tais como psoríase, pênfigo vulgar e bolhoso, penfigóide, síndrome de Behçet, doenças vasculares do colágeno, dermatite eczematosa crônica, psoríase pustular palmoplantar, lúpus eritematoso, alopécia areata, líquen plano, eczema atópico e outras doenças bolhosas em geral (HO & ZLOTY, 1993; POWLES et ai, 1980). Em ratos, coelhos
e cães, a CSA tem mostrado bons resultados na prevenção da rejeição de enxertos de pele, medula óssea, pâncreas, coração associado a pulmão, fígado, rins, ovários, nervos periféricos, células musculares lisas e intestino delgado (STARZLeta/, 1983; REITZeta/, 1981)
2.5. 6- Efeitos Colaterais
A CSA pode apresentar como principais efeitos colaterais: nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, neurotoxicidade, hipertensão, síndrome hemolítica-urêmica, hipertricose, aumento da incidência de trombas intravasculares, neoplasmas linfoproliferativos e aumentos gengivais (THIEL et ai, 1994; O'VALLE et ai, 1995;
apresentar tremores e edema facial (KAHAN et ai, 1989). Foi recentemente
demonstrado que a CSA pode afetar diretamente o crescimento tumoral, ou ainda aumentar o risco de câncer em pacientes que fazem uso da droga por tempo prolongado (NABEL, 1999).
2.5. 7 -Influências no tecido gengiva!
O aumento gengiva! induzido pelo uso da ciclosporina foi inicialmente descrito na literatura odontológica por RATEITCHAK-PLUSS et ai, em 1983,
embora tenha sido relatado anteriormente na literatura médica, quando se testava o medicamento para uso nos casos de transplantes de órgãos (STARZL et ai,
1980; GALNE et ai, 1981 ).
A prevalência do aumento gengiva! varia de 8% a 85% nos pacientes que fazem uso do medicamento (PERNU et ai, 1992; KING et ai, 1993), dependendo
da dose utilizada, da concentração plasmática atingida pela droga, da duração da terapia, das condições médicas e periodontais prévias e ainda do método de análise utilizado para mensurar o aumento gengiva! (SEYMOUR & JACOBS, 1992).
A associação entre a incidência e severidade do aumento gengiva! com a idade do paciente ainda não está clara. Alguns autores sugerem uma maior prevalência entre crianças e adolescentes (DALEY et ai, 1986; WYSOCKI et ai,
1983), enquanto outros investigadores não encontraram nenhuma correlação entre estes fatores (SOMACARRERA
et
ai, 1994).O crescimento gengiva! geralmente ocorre após três meses do início do tratamento, embora possa iniciar-se precocemente, com apenas um mês de terapia (SEYMOUR et ai, 1987). Considerando a administração constante, o
crescimento gengiva! atinge um platô com 6 a 12 meses (SEYMOUR
et
ai, 1987) ecessando o uso, há reversão do aumento gengiva! em até 18 meses (DALEY &
WYSOCKI, 1984).
Clinicamente, a lesão é mais pronunciada na gengiva vestibular, com forma lobular. O aumento é restrito à gengiva queratinizada, mas pode se estender coronalmente, interferindo com a oclusão, fala e mastigação (TYLDESLEY &
ROTTER, 1984). Raramente ocorre aumento gengiva! em áreas edêntulas (FRISKOPP & KLINTMALM, 1986). Histologicamente, a lesão consiste de um tecido conjuntivo altamente vascularizado e fibroso, com infiltrado inflamatório presente (RATEITCHAK-PLUSS
et
ai, 1983).A maioria dos estudos mostra uma associação entre o nível de higiene bucal e a prevalência e severidade do aumento gengiva! (SEYMOUR & JACOBS, 1992), embora tenha sido demonstrado, em estudos controlados, que regimes intensivos de controle de placa e remoção de irritantes locais não inibem completamente o desenvolvimento do aumento gengiva! induzido pela droga (SEYMOUR & SMITH, 1991 ). Isso sugere uma natureza multifatorial para o desenvolvimento da lesão,
que pode incluir predisposição genética, controle de placa, extensão da inflamação gengiva!, grau de destruição periodontal, dosagem e duração do uso da ciclosporina, nível plasmático da droga e de seus metabólítos, idade e condições sistêmicas do paciente (SEYMOUR & JACOBS, 1992).
O tratamento geralmente envolve a manutenção rígida da higiene bucal em associação à raspagem e alisamento radicular e remoção de fatores retentivos de placa. Não raro, uma segunda fase do tratamento envolvendo cirurgia periodontal é necessária para eliminar o tecido em excesso. A recorrência do crescimento gengiva! após terapia cirúrgica é comum, especialmente na ausência de manutenção adequada (PERNU et ai, 1992). O uso de bocheches de clorexidina
após a cirurgia pode ajudar a prevenir a recorrência da lesão (CIANCIO et ai,
1991 ).
2.5.8 -Influências no tecido ósseo
O efeito da ciclosporina-A na remodelação óssea tem sido alvo de investigações recentes. A CSA parece interagir com a regulação do cálcio, efeito este mediado pelo sistema imunológico. Tem sido demonstrado que a CSA inibe a proliferação e as propriedades biológicas dos osteoclastos in vitro (KLAUSHOFER et ai, 1987; ORCE L et ai, 1991 ). In vivo, no entanto, os resultados são
controversos: alguns estudos relatam aumento da formação de novo osso em ratos e redução da reabsorção óssea na inflamação experimental (DEL POZO et
reabsorção óssea, sob diferentes condições experimentais (MOVSOWITZ et ai, 1988; SCHLOSBERG et ai, 1989; MOVSOWITZ et a/, 1990; CUETO-MANZANO
et ai, 1999).
Estudos in vitro, em sua maioria, têm demonstrado que a ciclosporina-A inibe a reabsorção óssea (STEWART et ai, 1986; KLAUSHOFER et ai, 1987; STEWART
& STERN, 1989). Para estudar o mecanismo deste efeito observado, STEWART &
STERN (1989) compararam a ciclosporina-A (CSA) com medicamentos análogos, de diferentes potenciais imunossupressores. A CSA, assim como o análogo CSG, também com alto poder imunossupressor, inibiram a reabsorção óssea estimulada pelo hormônio paratireoideano (PTH) e pela interleucina-1 (IL-1 ). Os análogos sem poder imunossupressor (CSH e CSF) não inibiram a reabsorção óssea estimulada pelo PTH e IL-1. Um análogo de baixo potencial imunossupressor (CSD), por sua vez, não inibiu significativamente a reabsorção óssea induzida pelo PTH. Os autores concluíram que, embora outros mecanismos não possam ser excluídos, os dados são consistentes com o conceito de que a reabsorção óssea envolve um mediador do sistema imunológico.
Os estudos in vivo, como dito anteriormente, têm resultados bastante controversos, dependendo do tipo de avaliação.
SCHLOSBERG et a/ (1989), em seu estudo, avaliaram o efeito da administração e da descontinuação do uso da ciclosporina-A no metabolismo ósseo de ratos, avaliando parâmetros histomorfométricos e bioquímicas. Foram
utilizados 60 ratos, divididos em três grupos, que receberam, por via gástrica: Grupo A - somente veículo; Grupo 8 - CSA 15 mg/kg/dia, por 28 dias; Grupo C -15 mg/kg/dia, por 14 dias e em seguida veículo por mais 14 dias. A administração da CSA resultou em uma hipomagnesemia reversível e uma elevação moderada e transitória nos níveis de vitamina O circulante, sem alterações nos níveis de Ca2•,
PTH ou fósforo. Os níveis séricos de osteocalcina aumentaram significativamente (p<0,002) durante a terapia com CSA, mas voltaram aos valores do controle após a retirada do medicamento, refletindo um aumento do "turnover" ósseo durante a terapia. A análise histomorfométrica da tíbia dos animais revelou um aumento da remodelação óssea e uma significante perda do osso trabecular com a administração de CSA. Entretanto, a retirada da droga resultou na reversão de todos os parâmetros histomorfométricos (exceto volume ósseo) aos valores do controle, após duas semanas. Após 35 dias da retirada da CSA ocorreu uma restauração, embora incompleta, do volume ósseo.
KAWANA et ai (1996) realizaram um estudo investigando o efeito da
administração de ciclosporina-A no metabolismo ósseo de ratos, avaliado por marcadores bioquímicas e histomorfometria das tíbias. Seis ratos receberam 15 mg/kg/dia de CSA, via oral, por 28 dias. Outros seis animais serviram de controle. Após 28 dias, o grupo que recebeu a ciclosporina apresentou um volume ósseo trabecular significantemente menor que no grupo controle. As taxas de piridinolina urinária (um marcador para reabsorção óssea) aumentaram significativamente. Entretanto, a formação óssea (estimada através das taxas de osteocalcina sérica)
e o volume osteóide não tiveram mudanças significativas. Estes resultados, segundo os autores, sugerem que a administração de ciclosporina-A por 28 dias induz perda óssea em ratos, devido ao desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea.
Num estudo semelhante, investigando os efeitos deletérios da ciclosporina-A, ciclosporina-G e FK506 (um agente imunossupressor de última geração) no metabolismo ósseo de ratos, CVETKOVIC et ai (1994) demonstraram que todos
os três agentes influenciaram a formação e reabsorção óssea, com uma redução na porcentagem de osso trabecular, marcadamente no grupo do FK506.
GUGGENHEIN et ai (1981) avaliaram o efeito da ciclosporina-A na doença
periodontal em ratos monoinfectados com Actinomyces viscosus. Foram utilizados 16 ratos em cada grupo experimental, todos isolados e monoinfectados com a bactéria. O grupo teste foi alimentado com uma dieta rica em sacarose (GUGGENHEIN & SCHROEDER, 1974), onde foi adicionada ciclosporina-A visando uma dosagem de 15 mg/kg/dia. O grupo controle recebeu a mesma dieta, sem a ciclosporina. Após 25, 38, 52 e 65 dias, quatro animais de cada grupo foram retirados do isolamento e sacrificados. Os parâmetros placa dental, perda óssea alveolar e as características histológicas da lesão periodontal foram avaliados, assim como a composição celular do sangue e a titulação de anticorpos no soro. Apesar dos níveis diferentes de anticorpos encontrados no soro, a perda óssea não diferiu entre os dois grupos. Os resultados hematológicos e histológicos
também não mostraram grandes diferenças entre os dois tratamentos. Os autores concluíram que a doença periodontal em ratos monoinfectados com Actinomyces
viscosus parece ser resultado de um mecanismo patogênico multifatorial e,
portanto, não está estritamente correlacionado com a depressão das células T (imunossupressão).
HEMMERLE & FRANK (1991) investigaram a invasão bacteriana dos tecidos periodontais após imunossupressão experimental em ratos. Foi produzida uma gengivite moderada em três grupos de 1 O ratos adultos Wistar, através de uma dieta rica em sacarose, por 30 dias. O primeiro grupo serviu como controle não tratado. O segundo grupo recebeu cinco injeções intraperitoniais do dia 20 ao dia 30 de ciclosporina-A (15 mg/kg) para interferir com a ativação dos linfócitos Te a síntese de interleucinas. O terceiro grupo recebeu duas injeções intraperitoniais de ciclofosfamida (1 OOmg/kg) do dia 20 ao dia 25, com o objetivo de induzir severa neutropenia. Os autores encontraram invasão bacteriana somente no grupo da ciclofosfamida, e um intenso infiltrado de polimorfonucleares em todos os grupos. Dados adicionais sobre a reabsorção da crista óssea alveolar foram obtidos de acordo com o método de KEYES & GOLD (1955), comparando as distâncias médias entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea alveolar na região dos molares mandibulares. Houve maior reabsorção óssea nos grupos da ciclosporina-A e ciclofosfamida, quando comparados ao controle (p<0,05). Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes quando à perda óssea
O efeito direto da ciclosporina-A sobre o osso alveolar foi inicialmente descrito por NIEH et ai (1996), num estudo investigando as dimensões gengivais e
as alterações histopatológicas do periodonto de ratos tratados com ciclosporina-A. Foram utilizados 60 ratos Sprague-Dawley machos, divididos em dois grupos. O grupo teste recebeu 30 mg/kg/dia de ciclosporina-A, via gástrica, por seis semanas. O grupo controle recebeu apenas óleo mineral. Neste estudo, as observações histopatológicas revelaram aspectos particulares nos alvéolos dentais dos animais tratados com ciclosporina-A, que apresentaram superfícies ósseas mais irregulares quando comparadas ao controle. Estas alterações puderam ser identificadas a partir da segunda semana de administração da droga. FU et a! (1999) realizaram um estudo histométrico em ratos, avaliando os
efeitos da ciclosporina-A no osso alveolar. Foram utilizados 30 ratos no grupo teste, recebendo 30 mg/kg/dia de ciclosporina-A por via gástrica e 30 ratos do grupo controle, que receberam somente óleo mineral. Dez animais de cada grupo foram sacrificados na segunda, quarta e sexta semana do experimento. Após o processamento histológico, a crista vestibular do osso alveolar na região dos incisivos inferiores foi avaliada, segundo os seguintes parâmetros: número de osteoclastos multinucleados, superfície óssea reabsorvida/superfície óssea total e superfície óssea neoformada/superfície óssea total. Os autores encontraram, nos animais que receberam a CSA, um aumento da osteoclasia e redução da formação óssea, sugerindo que a droga tem um efeito negativo sobre o osso
O mesmo grupo de pesquisadores (FU et ai, 2001) realizou uma avaliação morfológica e histométrica avaliando os efeitos da ciclosporina-A, desta vez sobre o rebordo edêntulo recém formado em ratos. Após a extração de todos os molares superiores direitos de 16 ratos Sprague-Dawley, foi aguardado um período de cicatrização de duas semanas. Os animais foram divididos entre grupo teste e controle. Os animais do grupo teste receberam 15 mg/kg/dia de ciclosporina-A, via gástrica, por quatro semanas, enquanto os do grupo controle receberam apenas óleo mineral. Ao final do experimento, os animais foram sacrificados. Foram obtidos modelos de estudo do rebordo desdentado em gesso pedra, a partir dos quais foi feita a avaliação morfológica, incluindo medidas da espessura vestíbulo-lingual e da altura vertical do rebordo. Para a análise histométrica, foram selecionados 1 O cortes descalcificados do rebordo de cada animal, nos quais foram mensuradas as áreas de tecido mole e de osso trabecular. A avaliação morfológica mostrou que a terapia com ciclosporina-A produziu um aumento significativo tanto na espessura quanto na altura do rebordo. A análise histológica revelou um aumento na área total de tecido mole e uma significante perda de volume ósseo trabecular no grupo teste, quando comparado ao controle. Os autores concluíram que a ciclosporina-A pode induzir não só crescimento gengiva!, mas também alterações ósseas no rebordo edêntulo.
Recentemente, SHEN et ai (2001) realizaram um estudo histomorfométrico em ratos, com o objetivo de avaliar a histomorfologia do osso alveolar ao redor dos segundos molares maxilares em ratos tratados com ciclosporina-A. Para isto
foram utilizados 20 ratos Sprague-Dawley, divididos entre grupo teste e controle. Os animais do grupo teste receberam 15mg/kg/dia de ciclosporina-A (CSA), enquanto os do grupo controle receberam apenas óleo mineral. Ao final da segunda e da quarta semana, cinco animais de cada grupo foram sacrificados. A região dos segundos molares da maxila foi seccionada frontalmente e processada para análise histométrica. Os autores encontraram, nos animais que receberam a droga, independente da duração do tratamento, uma diminuição na massa óssea e na formação osteóide no alvéolo dental ao redor do dente em questão, concluindo que a ciclosporina-A tem efeitos inibitórios (característicos de osteopenia) no alvéolo dental de ratos.
Até o presente momento, poucos estudos investigaram o efeito da ciclosporina-A na progressão da periodontite experimental. COX & WILLIAMS-MILLER (1986) realizaram um estudo com o objetivo de examinar a destruição periodontal induzida por ligaduras em ratos congenitamente atímicos (que são deficientes quanto à função das células T) e em ratos normais heterozigotos. Foram utilizados 16 ratos (8 atímicos e 8 normais), que receberam ligaduras ao redor do segundo molar superior, unilateralmente. Metade de cada grupo recebeu 1 0/mg/kg/dia de ciclosporina-A, via gástrica. Os ratos foram sacrificados após sete dias, para mensurar a perda óssea. Tanto os homozigotos e os heterozigotos demonstraram uma perda óssea significante com sete dias de ligadura. Entretanto, os ratos medicados com ciclosporina-A não exibiram inibição da perda óssea quando comparados aos animais não medicados. Os autores concluíram
que é possível que a perda óssea induzida por ligaduras seja mediada por outros mecanismos além da IL-2 e da atividade das células T, ou que estas células sejam resistentes a pequenas doses de ciclosporina-A.
Num estudo subsequente, COX et ai (1987) investigaram o papel da IL-2 no desenvolvimento e progressão da perda óssea periodontal induzida por ligaduras em ratos LBNF-1 (uma linhagem susceptível a doenças experimentais mediadas por fatores imunológicos). Um total de 32 ratos machos LBNF-1 receberam ligaduras unilaterais no segundo molar superior e foram divididos em quatro grupos, com oito animais cada. O Grupo A recebeu 1 O mg/kg/dia de ciclosporina-A; o grupo B recebeu administração constante de IL-2 purificada (através de uma
bomba osmótica implantada cirurgicamente); o grupo C recebeu ambas as substâncias e o grupo D (controle) não recebeu nenhuma. Os resultados mostraram que a ciclosporina-A inibiu a perda óssea nos dentes com ligadura, equiparando-os aos níveis de perda dos dentes sem ligadura (p<0,001 ). A IL-2, isoladamente ou associada à CSA, não afetou os níveis de perda óssea (semelhante ao grupo controle). Também foram quantificados as células T, os níveis plasmáticos de imunoglobulinas, neutrófilos, monócitos e os receptores para IL-2. Os autores observaram que a administração de IL-2 reverte a inibição da perda óssea produzida pela ciclosporina-A, e que a perda óssea estava associada com um aumento na densidade dos receptores de IL-2.
Finalmente, FISCHER & KLINGE (1994) realizaram uma avaliação clínica e histológica do colapso periodontal induzido por ligaduras em furões domésticos imunossuprimidos com ciclosporina-A. Foram utilizados cinco animais, que receberam, no início do experimento, ligaduras de fio de algodão ao redor do terceiro e quarto pré-molares maxilares, quarto pré-molar e primeiro molar mandibulares direitos ou esquerdos, aleatoriamente escolhidos. Os dentes contralaterais serviram de controle não ligados. Medidas clínicas incluindo índice gengiva! (IG), profundidade de sondagem (PS), nível de inserção clínico (NIC) e crescimento gengiva! (CG) foram realizadas nos dias O, 14 e 28. Todos os animais receberam 1 O mg/kg/dia de ciclosporina-A, via subcutânea, do dia zero ao dia 21, sendo que na última semana do experimento a dose foi reduzida para 5mg/kg/dia. Amostras de sangue foram colhidas nos dias 0,14 e 28, para medir a concentração atingida pela droga. No dia 28 os animais foram sacrificados e os dentes em estudo foram preparados para análise histométrica. As medidas histométricas realizadas foram: (1) distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea alveolar e (2) perda de inserção conjuntiva. O nível de detecção da droga no sangue foi de 20 ng/ml. Também foi realizada uma contagem de células em quatro áreas diferentes: três regiões do tecido conjuntivo próximo ao epitélio juncional e uma região próxima à crista óssea alveolar. Os resultados mostraram, nos dias 14 e 28, um aumento significativo nos valores médios da profundidade de sondagem e perda de inserção clínica nos dentes experimentais, quando comparados aos dentes controle. Crescimento gengiva! ocorreu em todos os dentes experimentais nos dias 14 e 28. Os dentes controle apresentaram apenas
um pequeno aumento gengiva!, no dia 28. Os resultados histométricos revelaram uma importante perda de inserção e reabsorção óssea nos dentes experimentais em relação aos dentes controle não ligados. A contagem de células mostrou predominância de leucócitos polimorfonucleares nas quatro áreas estudadas. O número de células do plasma, polimorfonucleares e linfócitos foi significativamente maior nos dentes experimentais. Os resultados indicam, segundo os autores, que o sistema imunológico (células T) pode participar de mecanismos de defesa contra a doença periodontal nos furões domésticos. Os autores consideram ainda que o crescimento gengiva! pode ser induzido nos animais com a administração de ciclosporina-A, resultado mais rapidamente obtido em sítios onde as ligaduras são colocadas.
2.6 - Nifedipina
2.6. 1 -Informações Gerais
A nifedipina (NIF) é um agente bloqueador dos canais de cálcio, uma classe de fármacos que também inclui o diltiazem, verapamil
e
outros antagonistas do cálcio. Tais substâncias demonstraram ser eficazes no tratamento profilático da angina e úteis também no tratamento de outros distúrbios cardiovasculares, como arritmias e hipertensão (MOTRO et ai, 2001 ). Os bloqueadores dos canais de cálcio constituem um grupo farmacologicamente heterogêneo. O verapamil e o diltiazem têm efeitos predominantemente diretos sobre o miocárdio, enquanto a nifedipina, por ser um di-hidropiridínico de curta ação, tem efeitosantihipertensivos indiretos. A nifedipina é a droga mais específica para o tratamento de hipertensão neste grupo. Foi introduzida em 1972, porém seu uso somente foi aprovado pela FDA em 1982 nos Estados Unidos (SEYMOUR, 1991 ).
2.6.2- Mecanismo de Ação
A nifedipina possui potentes efeitos vasodilatadores coronarianos e das artérias periféricas. Através do bloqueio do influxo de cálcio (Ca2
•) para a célula
muscular lisa, a parede do vaso é relaxada (KATZ
et
a/, 1984), diminuindo o tônus vascular periférico e reduzindo, portanto, o consumo de oxigênio. Os bloqueadores dos canais de cálcio causam depressão direta da condução cardíaca e da força e velocidade de contração; entretanto, no caso da nifedipina, os reflexos de vasodilatação tendem a anular esses efeitos diretos sobre o coração, predominando, portanto, os efeitos anti-hipertensivos indiretos (BARCLAYet
ai, 1992)2.6.3- Absorção
e
MetabolismoTodos os bloqueadores dos canais de cálcio são rápida e quase completamente absorvidos após administração oral. A biodisponibilidade é reduzida, entretanto, devido ao pronunciado metabolismo hepático. A nifedipina é absorvida em aproximadamente 90% após administração oral e a meia-vida plasmática é de 2 a 5 horas. A maior parte da droga é biotransformada no fígado, causando inativação completa. A excreção urinária dos metabólitos contribui para a sua eliminação (MOTRO
et
ai, 2001 ).2. 6.4 - Via de Administração e Posologia
A nifedipina é fornecida ern cápsulas de 1 Omg. A dose oral inicial é de 1 Omg, administrados três vezes ao dia, podendo ser titulados em um período de sete a 14 dias para o controle dos sintomas da angina. A dose eficaz de rotina é de 1 O a 20 mg, três vezes ao dia, mas 20 a 30 mg, tomados três a quatro vezes ao dia, podem ser necessários. A dose total diária não deve ultrapassar 180mg. Evidências recentes sugerem que a nifedipina por via sublingual produz um aumento no desempenho cardíaco em pacientes com má função ventricular (KATZ et ai, 1984).
2.6.5 -Indicação terapêutica
A nifedipina é usada principalmente no tratamento da insuficiência coronária crônica e aguda, incluindo angina pectoris e hipertensão refratária (BURSZTYN et
ai, 1985).
A nifedipina é freqüentemente utilizada em associação à ciclosporina, devido aos efeitos moduladores da nefrotoxicidade e hipertensão induzidas por esta última droga (WEIR, M. R, 1991; LIESVIELD et ai, 1999). Além dos benefícios terapêuticos na prevenção dos efeitos indesejáveis da ciclosporina, os bloqueadores dos canais de cálcio também podem produzir imunossupressão, independente do uso da ciclosporina (MARX et ai, 1990).
2.6.6- Efeitos Colaterais
As reações adversas à nifedipina, embora raras, incluem tonteira, cefaléia, náusea, edema, hipotensão ortostática (decorrentes da vasodilatação excessiva), rubor, reações cutâneas e hiperplasia gengiva! (TAGAWA et ai, 1990; HANCOCK & SWAN, 1992). Algumas vezes pode ocorrer taquicardia reflexa e insuficiência cardíaca congestiva. A interrupção abrupta do uso do medicamento pode levar ao espasmo da artéria coronária e à angina (BURSZTYN et ai, 1985).
2.6. 7- Influências no tecido gengiva!
A nifedipina foi inicialmente associada ao aumento gengiva! em 1984 (LEDERMAN et a/, 1984; RAMON et ai, 1984).
A incidência do aumento gengiva! associado a nifedipina relatada na literatura varia entre 14,7% a 83% (NERY et a/, 1995; ELLIS etal, 1999; TAGAWA etal, 1990; BARAKeta/, 1987; BURKES etal, 1992; MIRANDAeta/, 2001). Esta
grande variação se deve principalmente às diferenças na população estudada e em seus hábitos de higiene bucal. Num estudo clínico de BARAK et ai (1987), a nifedipina causou aumento gengiva! em 5 de 34 pacientes tratados com a droga por um período de um ano ou mais. Mais recentemente, MIRANDA et ai (2001 ),
comparando uma população de pacientes tratados com nifedipína com um grupo controle, encontrou uma prevalência de aumento gengiva! de 34% nos pacientes que utilizavam a droga, enquanto a amostra da população em geral (grupo
controle) teve uma prevalência de 4,1 %. Neste mesmo estudo, dentre os possíveis fatores de risco, somente o índice gengiva! mostrou-se associado com o desenvolvimento de aumento gengiva!. Os autores concluíram que pacientes que utilizam nifedipina têm alto risco de desenvolver aumento gengiva!, e que a gengivite age como fator predisponente.
Clinicamente, as lesões predominam e são mais severas nos dentes anteriores e inferiores, especialmente na gengiva vestibular (MIRANDA et ai,
2001; LEDERMAN et ai, 1984), embora também tenham sido descritas em outras
áreas, incluindo regiões edêntulas (BENCINI
et
ai, 1985; SAUGETet
ai, 1992).Em geral, as lesões se desenvolvem após seis meses de tratamento, independente da dose de nifedipina utilizada (MIRANDA et ai, 2001; SEYMOUR et ai, 1991; BAR CLA Y et ai, 1992; BENCINI et ai, 1985; NERY et ai, 1995), embora
alguns estudos tenham mostrado uma relação dose-dependente para a severidade do aumento gengiva! (BARAK et ai, 1987). A maioria dos estudos
sugere que o nível de placa acumulada influencia na severidade da lesão (SEYMOUR et ai, 1991; BAR CLA Y et ai, 1992; BENCINI et ai, 1985).
A patofisiologia e o mecanismo exato pelo qual a nifedipina causa o crescimento gengiva! ainda não foi identificado. Entretanto, há evidências na literatura que o crescimento gengiva! é um processo patológico dependente do cálcio, já que existem vários medicamentos associados ao aumento gengiva!
(como a fenitoína e a ciclosporina, e notadamente os bloqueadores dos canais de cálcio) que afetam o fluxo celular do íon cálcio (HAREL-RAVIV et ai, 1995).
Tem sido demonstrado que o aumento gengiva! induzido pela nifedipina pode ser reduzido ou prevenido com um bom controle de placa, objetivando diminuir a inflamação gengiva!. Em casos mais severos, a cirurgia periodontal ressectiva está indicada para eliminar o tecido em excesso (HANCOCK & SWAN, 1992; SEYMOUR & SMITH, 1991). Quando possível, deve-se considerar a redução da dose da droga ou a substituição da mesma (PERNU et a/, 1989).
Também foi demonstrado que a nifedipina contribuiu para o crescimento gengiva! em 51% dos pacientes transplantados renais que também tomavam ciclosporina, quando comparados à incidência de crescimento gengiva! de 8% em pacientes que tomavam somente ciclosporina (SLAVIN & TAYLOR, 1987).
Recentemente, CHIU et ai (2001) realizaram um estudo em ratos com o
objetivo de investigar se a nifedipina agravaria o aumento gengiva! induzido pela ciclosporina. Foram utilizados 90 ratos machos Sprague-Dawley, divididos em 6 grupos, que receberam por 6 semanas, via gástrica, os seguintes tratamentos: Grupo 1 - 8 mgidia de CSA; Grupos 2 e 3-NIF (1 O ou 50 mg/dia); Grupos 4 e 5-CSA 8mg/dia § NIF (10 ou 50 mg/dia); Grupo 6 - somente os veículos. As
dimensões gengivais foram medidas duas vezes por semana em modelos de gesso pedra da região incisa! mandibular. Ao final do experimento os animais foram sacrificados para análise histométrica. Em contraposição aos estudos
clínicos em humanos, as dimensões gengivais para a terapia combinada foram menores que para o grupo que recebeu somente ciclosporina. A análise histométrica mostrou um aumento nas dimensões gengivais após
6
semanas para os Grupos 1, 2 e 3 (terapia única). Nos animais que receberam a terapia combinada, as dimensões gengivais foram menores no grupo que recebeu 1 Omg/dia de NIF, mas se igualaram aos valores do controle no grupo que recebeu
50 mg/dia de NIF. Para a terapia com NIF somente, notou-se uma relação dose-dependente do crescimento gengiva!, embora esta relação não tenha sido notada para a terapia combinada.
2.6.8 -Influências no tecido ósseo
Estudos clínicos e experimentais sugerem que os efeitos dos bloqueadores dos canais de cálcio não estão limitados ao sistema cardiovascular, mas também envolvem o metabolismo ósseo do cálcio (REDLICH et ai, 1997).
Vários pesquisadores têm estudado os efeitos do cálcio e/ou dos moduladores do cálcio na estrutura e função dos osteoclastos. Alguns estudos sugerem a presença de um "receptor'' na membrana dos osteoclastos, capaz de detectar altos níveis de cálcio extracelular e sinalizar para a necessidade de aumentar a concentração intracelular, reduzindo a atividade de reabsorção óssea (BAX et ai, 1992; ZAIDI et ai, 1991 ).
RITCHIE et ai (1994) realizaram um estudo in vitro investigando a ação de
três bloqueadores dos canais de cálcio, dentre eles a nifedipina, na função osteoclástica. Em culturas enriquecidas com osteoclastos, houve uma significante diminuição na reabsorção óssea com os dois outros bloqueadores, mas não com a nifedipina. Esta diminuição foi coincidente com o aumento na concentração intracelular de Ca2•. Para determinar se os efeitos dos medicamentos na função
osteoclástica foram mediados via osteoblastos, analisou-se a proliferação e diferenciação de células osteoblásticas de ratos, através do grau de incorporação de timidina e atividade específica da fosfatase alcalina. Não houve mudanças na proliferação e diferenciação destas células para nenhum dos medicamentos, o que sugere que os efeitos observados na reabsorção óssea não foram mediados por osteoblastos, e sim por alteração direta na função dos osteoclastos. A observação de que a diminuição da reabsorção apresentava um efeito dose-dependente do aumento da concentração intracelular de Ca2• sugere que os
antagonistas do cálcio podem se ligar aos canais de cálcio dos osteoclastos, o que resultaria em um aumento do cálcio intracelular (um importante mecanismo de retroalimentação no controle dos osteoblastos) e diminuiria, portanto, a reabsorção óssea.
DURIEZ et ai (1993) estudaram os efeitos da nifedipina na remodelação
óssea
e
no crescimento epifisário em 20 coelhos jovens. O grupo tratado ( 1 Oanimais) recebeu 6mg/kg/dia de nifedipina durante 10 dias. Um grupo não tratado foi usado como controle. Os resultados histomorfométricos mostraram, no grupo
teste, menor formação óssea, menor aposição mineral e menor crescimento epifisário que o grupo controle, concluindo que a nifedipina afeta a fisiologia do osso, com conseqüências principalmente para o crescimento e volume ósseo.
ZIMMERMANN et ai (1994) realizaram um estudo in vitro investigando a
ação da nifedipina e do verapamil sobre a condrogênese e a mineralização endocondral. Durante todo o período de cultura houve inibição da condrogênese e da mineralização, por ambos os bloqueadores. Os autores destacam, neste estudo, a importância dos canais de cálcio e do acúmulo de Ca2+ intracelular no
processo de mineralização endocondral.
Recentemente, NISHIYA et ai (2001) estudaram os efeitos de várias drogas
anti-hipertensivas, dentre as quais a nifedipina, na função dos osteoblastos humanos (estudo in vitro). A nifedipina aumentou a atividade da fosfatase alcalina (um marcador da formação óssea), mas não aumentou a deposição óssea mineral
in vítro.
A influência dos bloqueadores dos canais de cálcio sobre a função dos osteoblastos e na fisiologia do osso, demonstrada nos estudos in vítro e histomorfométricos, não é tão clara nos estudos clínicos controlados em humanos. ALBERS et ai (1991) realizaram um estudo em humanos examinando o
efeito do uso crônico da nifedipina no metabolismo ósseo. Um grupo de 11 homens caucasianos foi tratado com 40mgidia de nifedipina, durante três anos, e
