Atenção: Algumas entidades de classe ou órgãos públicos podem exigir documentos adicionais aos listados acima.

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Parabéns, Sr (a)CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR!

Sua proposta de adesão, nº 229531, foi preenchida com sucesso. Leia atentamente as orientações abaixo.

1. ASSINATURA E ENTREGA DA PROPOSTA DE ADESÃO 1.1. Assinatura Eletrônica

Na Área do Cliente Aliança, clique no botão Assinar Proposta e anexe os documentos solicitados.

1.2. Assinatura em Proposta Impressa

Confira seus dados, assine todas as páginas e encaminhe para aceitacao@aliancaadm.com.br o documento digitalizado juntamente com os documentos obrigatórios e em seguida, envie a via original da proposta de adesão assinada com os documentos obrigatórios pelos Correios para Aliança Administradora ou entregue pessoalmente no endereço:

Aliança Administradora A/C Departamento de Cadastro

SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418 Edificio Brasília Shopping Brasília DF CEP: 70.715900

2. DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS

Para o titular: Para o(s) dependente(s):

- CPF; CPF e RG ou certidão de nascimento;

- RG; Certidão de casamento (em caso de cônjuge);

Comprovante de Vínculo com o Órgão público (contracheque atualizado, Termo de Posse para novos pensionistas) ou filiação com a entidade de classe.

Declaração pública de união estável expedida por cartório ou contrato de união estável (em caso de companheiro);

Comprovante de residência;

Comprovante atualizado de matrícula para os filhos entre 21 a 24 anos que sejam estudantes.

Atenção: Algumas entidades de classe ou órgãos públicos podem exigir documentos adicionais aos listados acima.

I) Clientes Sul América Declaração de União Estável, conforme modelo da operadora;

II) Clientes do Governo do Rio de Janeiro Além do comprovante de escolaridade para os dependentes entre 21 e 24 anos deve ser entregue o comprovante de imposto de renda para comprovação da dependência econômica.

III) Excepcionalmente por exigência das Operadoras Unimed Rio, Unimed BH, Unimed Dourados, Unimed Natal, Unimed Uberaba, Unimed Itabuna e Unimed Teresina, o CPF é obrigatório para todos os dependentes de todas as idades. Portanto, caso o campo não seja preenchido, o dependente não será implantado nessas operadoras. IV) Clientes Amil e Golden Cross por exigência das operadoras devem apresentar documento com data da admissão atualizada. 3. PRAZO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL NA OPERADORA Observe o período para entrega da documentação completa para que o início da vigência do plano contratado ocorra a partir do 1° (primeiro) dia do mês subsequente. Caso contrário, a data de início da vigência poderá ser prorrogada. 4. AUXÍLIO SAÚDE (somente para servidores públicos) Para solicitar o seu auxíliosaúde, verifique com o RH da sua Instituição a documentação exigida e o processo para requerimento. A informação acerca do pagamento da mensalidade do seu plano de saúde é enviada mensalmente pela Aliança Administradora ao RH do seu órgão. 5. CONFIRMAÇÃO DA DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE A Área Médica da Aliança Administradora poderá entrar em contato com o beneficiário para confirmar as informações da Declaração Pessoal de Saúde. 6. NÚMERO DA MATRÍCULA O número da matrícula do beneficiário e de seus dependentes será enviado por email no início da vigência do plano escolhido. 7. CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIOS O cartão de identificação do usuário e de seus dependentes será enviado para o endereço informado na proposta de adesão até 30 dias do início da vigência do plano escolhido.

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Atenção: A 2ª via do cartão de identificação terá um custo adicional para emissão e expedição, o qual será informado no momento da solicitação. 8. CARÊNCIA O beneficiário deverá ficar atento para as regras e prazos de carência existentes para o plano de saúde contratado, constantes no formulário anexo à proposta de adesão. 9. PAGAMENTO O pagamento da mensalidade deverá ser realizado de acordo com a sua data de vencimento, para que não haja cancelamento do plano. Atenção: O pagamento da mensalidade atual não quita os débitos anteriores. 10. REAJUSTE

O Reajuste Anual do seu plano de saúde está relacionado ao aniversário do contrato coletivo. Ou seja, a cada 12 meses, no mês de aniversário do contrato coletivo, independentemente do mês da inclusão do titular e dos dependentes ao plano de saúde, o valor da mensalidade é reajustado. O reajuste anual está previsto no contrato e respeita todas as regras e a periodicidade estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 11. VARIAÇÃO POR MODIFICAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA O valor da mensalidade será modificado no mês seguinte ao aniversário do beneficiário e de seus dependentes quando houver mudança de faixa etária, independente da aplicação do reajuste. 12. REDE CREDENCIADA Informamos ainda que está disponível, 24h por dia, a relação da rede credenciada do seu plano de saúde. Acesse o site ou ligue para a operadora e confira as melhores opções de atendimento. Se preferir acesse a Área do Cliente no site da Aliança –

http://www.aliancaadm.com.br/redereferenciada e clique na logomarca da sua operadora.

13. ÁREA DO CLIENTE

Ao visitar o site da Aliança Administradora (www.aliancaadm.com.br) você também tem acesso a diversos serviços online que facilitam ainda mais a utilização do seu plano de saúde. Você pode imprimir a 2ª via do seu boleto (quando esta for a sua modalidade de pagamento), consultar seu número de matrícula, dentre outros. No site você também tem acesso à Ouvidoria.

14. COPARTICIPAÇÃO Caso seu plano seja com coparticipação, a cobrança dessa será realizada juntamente com a mensalidade do plano de saúde. Caso ocorra o cancelamento do plano a cobrança das utilizações não efetuadas durante o período de vigência do contrato poderá ser realizada mesmo após o cancelamento na Aliança. Para mais informações, acesse www.aliancaadm.com.br ou entre em contato conosco pelo telefones 3004 7010 (Capitais e Regiões Metropolitanas) 0800 603 7007 (Demais Regiões).

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1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA LEGITIMADA Razão SocialPessoa Jurídica Legitimada MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Legitimada 34.868.257/0001-81 Data de Vigência Lotação (se houver)

Entidade Vinculada (se houver) UNIFAP - MEC

2. DADOS CADASTRAIS DO PROPONENTE TITULAR

Nome Completo

CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR

Sexo M EC C CPF 685.764.802-63 Data de Nascimento 27/05/1979 Nº Declaração Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde 702703100592160 Nº do documento 699147 Tipo de documento RG - IDENTIDADE Órgão Emissor SIAC Data de Expedição 24/10/2014 Tipo de Beneficiário SIAPE Ativo Matr.Servidor/SIAPE¹ 1695085 Matrícula Pensionista Ocupação Principal PROFESSOR Nome da Mãe (completo)

ANTONIA SUELI CAMPELO DA SILVA

Endereço para Correspondencia (Rua, Avenida, Praça) AVENIDA JOSE NERY

Número 971 Complemento de Endereço Bairro ZERAO Cidade MACAPA U F AP CEP 68903320 Tipo de Endereço Residencial E-mail claudiopinheiro23@yahoo.com.br

DDD Telefone Residencial DDD Telefone Comercial Ramal DDD

96 Telefone Celular 991774725 PIS/PASEP 16857299235 ¹ Matrícula do servidor no orgão de recebimento dos proventos. 3. RELAÇÃO DOS DEPENDENTES Dep. 1 Nome Completo

LINEIA SOARES DA SILVA

Sexo F EC C CPF 716.161.362-00 Data de Nascimento 21/02/1979 Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde 708709155287992 PAR. 11 Nº do Documento 3537433 Tipo de Documento RG - IDENTIDADE Orgão Emissor SEGUP Data de Expedição 01/03/2012 PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior Nome da Mãe

MARIA NAZARE ALMADA SOARES

Dep. 2

Nome Completo

DEBORA SOARES DA SILVA

Sexo F EC S CPF 048.559.562-10 Data de Nascimento 06/12/2001 Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde 898004538171109 PAR. 13 Nº do Documento 7956796 Tipo de Documento RG - IDENTIDADE Orgão Emissor SEGUP Data de Expedição 08/07/2014 PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior Nome da Mãe

Dep. 3

Nome Completo

EDUARDO IBRAIM SOARES DA SILVA

Sexo M EC S CPF 048.559.392-00 Data de Nascimento 15/02/2011 Nº Declaração de Nascido Vivo 30525431154 Cartão Nacional de Saúde 702606776088743 PAR. 13 Nº do Documento 7956798 Tipo de Documento RG - IDENTIDADE Orgão Emissor SEGUP Data de Expedição 08/07/2014 PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior

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Nome da Mãe

Dep. 4

Nome Completo Sexo EC

CPF Data de Nascimento Nº Declaração de Nascido Vivo Cartão Nacional de Saúde PAR.

Nº do Documento Tipo de Documento

Orgão Emissor Data de Expedição PIS/PASEP Nº de Matrícula no Plano Anterior

Nome da Mãe

Legenda: PAR(parentesco): 11cônjuge 13filho(a) 15menor sob guarda 16pai/mãe EC(estado civil): SSolteiro(a) CCasado(a) VViúvo DDivorciado JSeparado Judicialmente

4. PLANO PRETENDIDO

Tipo do plano principal ASSISTÊNCIA MÉDICA OperadoraRazão Social

SUL AMERICA SEGURO SAUDE S/A

Reg. Oper. - ANS 006246 Nome do Plano Escolhido

EXATO NACIONAL APARTAMENTO SEM COPARTICIPACAO

Registro do Plano - ANS 463397101

Nome do Plano REGISTRO ANS. ABRANGÊNCIA SERVIÇOS ACOMODAÇÃO TIPO DE CONTRATAÇÃO CARÊNCIA

EXATO QP 463397101 NACIONAL AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRICIA APARTAMENTO Sem Coparticipação Integral

Data do Inicio do Benefício

01/04/2016 Os períodos de carência estipulados com a operadora passarão a contar a partir desta data.

OBS: Os valores ou percentuais de coparticipação, quando houver, de acordo com o produto contratado, estão disponíveis no site www.aliancaadm.com.br.

5. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE De acordo com a faixa etária do titular e dependente(s)

Tipo Beneficiários Idade Plano Principal Total

T CLAUDIO JUNIOR 38 R$ 407,70 R$ 407,70 D LINEIA SILVA 38 R$ 407,70 R$ 407,70 D DEBORA SILVA 15 R$ 242,06 R$ 242,06 D EDUARDO SILVA 6 R$ 242,06 R$ 242,06 Mensalidade Total R$ R$ 1.299,52 Obs.: Os valores da mensalidade sofrerão alteração de acordo com o item 9.13. 6. DADOS DE COBRANÇA Forma Pagamento DEBITO EM CONTA Descrição do Órgão de Pagamento Código do Órgão Titular da Conta Bancária [X]Titular [' ']Outros Nome Completo Titular da Conta Bancária CLAUDIO PINHEIRO DA SILVA JUNIOR

CPF Titular da Conta Bancária 685.764.802-63

N° Banco 104

Nome do Banco

CAIXA ECONOMICA FEDERAL

Agência 3101 - 0 N° da Conta 00279361 - 0 TP C CO 001 (1) Bancos Conveniados: 001 Banco do Brasil | 033 Santander | 104 Caixa Econômica Federal | 237 Bradesco | 341 Banco Itaú | 756 Bancoob (2) TP Tipo de Conta: C corrente ou P poupança (3) CO No caso de CEF especificar o código da operação Obs.: 1) Verifique se a opção consignação em folha está disponível para o seu contrato; 2) Em caso de consignação em folha, é obrigatório o preenchimento dos dados bancários e do Órgão de Pagamento acima, do Tipo de Beneficiário, da Matrícula do Servidor e Matrícula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois) dessa proposta de adesão. A forma de pagamento referente ao plano de assistência à saúde será consignação em folha de pagamento e/ou débito em conta e será efetivado no mês da cobertura do benefício, no segundo dia útil em caso de débito em conta. Eventuais diferenças no valor da mensalidade, originadas de movimentações cadastrais, tais como: alteração de plano, inclusão ou exclusão de beneficiário, realizadas após o envio das informações para consignação em folha serão cobradas ou devolvidas no mês subsequente. Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a realizar a consignação em folha e/ou o débito em conta do valor referente à mensalidade e a coparticipação, quando houver, do plano de assistência à saúde escolhido nesta proposta de adesão. Em caso de inexistência de

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margem consignável, autorizo a Aliança Administradora a realizar o débito em conta do valor devido, conforme dados bancários informados neste item. Se houver necessidade de cobrança por boleto bancário , autorizo a aliança a envialo exclusivamente por e-mail.

Caso seja cliente do Banco do Brasil ou Banco Itaú, com objetivo de agilizarmos o envio ao RH, das informações referentes ao pagamento da mensalidade do seu Plano de saúde, solicitamos que realize junto aos “Terminais de Auto Atendimento do seu banco ou pelos “sites www.bb.com.br ou www.itau.com.br”, para Banco do Brasil e Itaú respectivamente, a autorização para cobrança via Débito em Conta da mensalidade do Plano de Saúde. Excepcionalmente a cobrança de sua 1ª mensalidade, poderá ser realizada por meio de boleto bancário.

IMPORTANTE - No caso de sua modalidade de cobrança ser “Consignação em Folha”, esse procedimento precisa ser feito, pois, havendo impossibilidade da consignação, a mensalidade será cobrada através de Débito em Conta. ___________________________________ Local e Data (Titular da Conta Bancária) ____________________________________________ Assinatura do Titular da Conta Bancária 7. CORRETORA AUTORIZADA Nome da Corretora

GA CORRETORA DE SEGUROS CONSULTORIA ADMINISTRACAO E SERVICOS SA

CNPJ da Corretora 08.365.269/0001-83 Nome do Angariador ADESAO ON LINE Código Angariador 008975 CPF do Angariador 000.000.000-00 Código Equipe 000457 Equipe de Vendas 8. AUTORIZAÇÕES Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA, como estipulante do meu plano de assistência à saúde coletivo empresarial contratado, a que proceda à cobrança da mensalidade do beneficiário correspondente aos serviços de assistência à saúde e gestão, na forma prevista no item 6 (seis) da presente proposta.

Autorizo a ALIANÇA ADMINISTRADORA a enviar comunicações e informações sobre o plano contratado, outros produtos de assistência à saúde, bem como dados relativos ao pagamento da mensalidade, carta de reajuste e cancelamento exclusivamente pelo e-mail indicado nesta proposta e/ou por mensagem instantânea. 9. CONDIÇÕES GERAIS DA CONTRATAÇÃO 9.1. A presente proposta é para adesão a um “contrato coletivo empresarial” estipulado pela ALIANÇA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS DE SAÚDE S.A., CNPJ 08.407.581/000192, doravante denominada ALIANÇA ADMINISTRADORA, com a operadora ou seguradora, decorrente do termo de acordo firmado com a pessoa jurídica identificada nesta proposta de adesão. Tal contrato coletivo empresarial destinase exclusivamente às pessoas físicas que mantenham vínculo empregatício ou estatutário (nos termos do art. 5 da RN ANS nº 195/2009) com a PESSOA JURÍDICA LEGITIMADA, identificada nesta proposta de adesão como PESSOA JURÍDICA. Não se trata, portanto, de adesão a um plano individual com a operadora ou seguradora definida nesta proposta de adesão. 9.2. A ALIANÇA ADMINISTRADORA é investida de todos os poderes inerentes à função de estipulante, dentre outros, para representar os beneficiários que aderirem ao plano no cumprimento ou nas alterações das cláusulas contratuais, bem como no reajuste ou modificação dos valores das mensalidades.

9.2.1. Ao assumir a condição de beneficiário titular, por meio da assinatura da presente proposta, este outorga à ALIANÇA ADMINISTRADORA amplos poderes para representálo, assim como ao(s) seu(s) beneficiário(s) dependente(s), perante a operadora e outros órgãos, em especial a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, no cumprimento e/ou nas alterações dos benefícios, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

9.3. A adesão do proponente titular é voluntária e facultativa. 9.4. A aprovação do proponente titular e dos dependentes está condicionada à análise da vinculação à PESSOA JURÍDICA e da condição de dependência. Se forem constatadas irregularidades, eventual recusa deverá ser apresentada ao proponente titular em até 15 (quinze) dias do recebimento desta proposta na ALIANÇA ADMINISTRADORA. 9.5. As condições do termo de acordo firmado entre a PESSOA JURÍDICA e a ALIANÇA ADMINISTRADORA, bem como suas particularidades quanto aos planos ofertados pelas operadoras, no que diz respeito a cobertura, despesas não cobertas e exclusão do plano, na forma prevista no termo de referência anexo à Portaria Normativa nº 5, de 11 de outubro de 2010, da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, são de conhecimento do proponente titular.

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9.5.1. O plano de assistência à saúde contratado cobrirá as despesas com serviços médicohospitalares e/ou odontológicos relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à Saúde (CID10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), observada a abrangência das condições gerais do plano de assistência à saúde. 9.5.2. As coberturas excluídas do plano são aquelas que não se incluem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas pelo plano contratado, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656, de 1998, e nas normas regulamentares da ANS.

9.5.3. Poderão depender de autorização prévia pela operadora de planos de saúde a realização de alguns procedimentos, tais como serviços auxiliares de diagnose, serviços auxiliares de terapia, serviços ambulatoriais, internações e remoções, conforme condições do plano de saúde contratado. 9.5.4. Não haverá carência para a inclusão do beneficiário que formalizar seu ingresso no plano no prazo de 30 (trinta) dias contados da inclusão do primeiro grupo de vidas no âmbito do contrato firmado com a seguradora ou de sua vinculação à PESSOA JURÍDICA. 9.5.5. Os prazos de carência bem como as demais situações não previstas na Portaria Normativa nº. 5, de 11 de outubro de 2010, da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério de Orçamento e Gestão, deverão observar as normas regulamentares da ANS, conforme disposto no Art. 42 da mencionada portaria normativa.

9.5.6. A adesão dos pensionistas do beneficiário titular no plano de assistência à saúde está condicionada ao registro de sua opção como beneficiário do plano, junto ao setorial ou seccional do SIPEC. 9.5.7. Não estará obrigado ao cumprimento de nova carência, o pensionista que aderir ao mesmo plano do beneficiário titular desde que sua adesão ocorra dentro do prazo de 30 (trinta) dias contados do óbito. 9.5.8. As condições de cobertura parcial temporária estão descritas no item 10 (dez) da presente proposta. 9.6. Após a aprovação desta proposta, a cobertura assistencial contratada terá início na data especificada no item 4 (quatro), localizado nesta proposta de adesão. 9.6.1. A validade desta proposta de adesão está condicionada à entrega de toda a documentação exigida por lei, pelas normativas da ANS e pelo órgão/entidade ao qual está vinculado o proponente titular. 9.6.2. Caso o recebimento da documentação não ocorra no prazo de movimentação cadastral de que trata o item 9.12.1 (nove ponto doze ponto um), o início da cobertura assistencial contratada será postergado para o primeiro dia do mês subsequente ao recebimento da documentação, limitado a 30 (trinta) dias contados da data indicada no item 4 (quatro) desta proposta. Após esse período será necessário o preenchimento de nova proposta. 9.7. A data de vencimento da mensalidade e da coparticipação, quando houver, bem como a forma de pagamento são as definidas no item 6 (seis) localizado nesta proposta de adesão. Caso o pagamento da mensalidade e da coparticipação não ocorram no vencimento estipulado, o beneficiário titular deverá contatar a ALIANÇA ADMINISTRADORA nos locais e pelos meios indicados no item 9.12.2 (nove ponto doze ponto dois).

9.8. O atraso no pagamento da mensalidade e da coparticipação, esta quando houver, e suas consequencias, diferem das regras previstas para os planos individuais. Em caso de atraso no pagamento da mensalidade ou coparticipação, além da exclusão prevista no item 9.9 (nove ponto nove) desta proposta, o valor não pago será cobrado corrigido monetariamente pelo IGPMFGV ou outro índice que venha substituílo, acrescido de juros de 1% a.m (um por cento ao mês), 2% (dois por cento) de multa sobre o débito, despesas com cobrança por empresa especializada e honorários advocatícios. 9.9. A PESSOA JURÍDICA e a ALIANÇA ADMINISTRADORA poderão proceder a exclusão do plano do beneficiário titular e dos dependentes nos seguintes casos: (I) falta de quitação da mensalidade e/ou da coparticipação, esta quando houver, no prazo de 60 (sessenta) dias de seu vencimento; (II) pela ocorrência de ato que implique na suspensão dos vencimentos, tais como, exoneração, redistribuição e demissão, bem como deslocamento do beneficiário titular para outro órgão ou entidade não coberto pelo plano, observado o art. 30 da Lei nº 9.656/98; (III) por solicitação do beneficiário titular; (IV) por óbito, a partir da data de sua comunicação à ADMINISTRADORA; (V) por fraude; (VI) pela rescisão do termo de acordo entre a PESSOA JURÍDICA e a ALIANÇA ADMINISTRADORA e, a exclusão dos dependentes, pela perda da condição de dependência, sem prejuízo de a PESSOA JURÍDICA e/ou a ALIANÇA ADMINISTRADORA também procederem às exclusões passíveis de serem aplicadas pela operadora/seguradora responsável pelo plano oferecido. 9.9.1. No caso de licença sem remuneração, afastamento legal ou suspensão temporária de remuneração, será possível optar pela permanência no plano, desde que o beneficiário titular assuma integralmente o seu custeio durante o período da licença. 9.9.2. No caso de exoneração ou demissão sem justa causa, ou ainda de aposentadoria, será assegurado ao beneficiário o direito de optar, no prazo de 30 (trinta) dias a contar do aviso prévio ou do ato formal de exoneração, demissão ou aposentadoria, pela manutenção da condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava, desde que assuma o seu pagamento integral, nos termos da RN ANS, nº 279/2011. 9.9.2.1. Quanto aos aposentados/inativos, deverão ser observadas as peculiaridades previstas na Portaria Normativa nº 5, de 11 de outubro de 2010, da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. 9.10. No caso de exclusão do beneficiário titular ou dos dependentes do plano, a cobertura de serviços será totalmente encerrada no último dia da vigência em que for efetivada a exclusão, sem prejuízo da cobrança de débitos pendentes. 9.11. Se houver cancelamento por solicitação do beneficiário titular ou pelos motivos constantes do item 9.9 (nove ponto nove) desta proposta, os cartões de identificação do beneficiário titular e dos dependentes, deverão ser devolvidos à ALIANÇA ADMINISTRADORA no prazo de 48 (quarenta e oito horas), a partir do cancelamento ou da exclusão. A responsabilidade civil, criminal e financeira pela utilização indevida do plano, incluindo a por terceiros com ou sem consentimento do beneficiário titular, e o pagamento pelos procedimentos

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realizados após o cancelamento ou exclusão do plano são de responsabilidade do beneficiário titular. 9.11.1. A segunda via dos cartões de identificação será objeto de cobrança ao beneficiário, cujo valor será informado no momento da solicitação. 9.12. As alterações cadastrais, principalmente de matrícula para consignação, endereço, endereço eletrônico e conta bancária para débito, quando for o caso, deverão ser comunicadas formalmente à PESSOA JURÍDICA e à ALIANÇA ADMINISTRADORA, assumindo o beneficiário titular a responsabilidade pela incorreção das informações ou sua não informação. 9.12.1. A solicitação de alteração cadastral e de inclusão em um dos planos deverá ser efetivada no prazo descrito no Anexo I desta proposta de adesão. 9.12.2. A solicitação de inclusão deverá ser formalizada em formulário específico, entregue em via original assinada, acompanhada de c ó p i a d o s documentos comprobatórios das informações prestadas, e deverá ser enviada por correspondência à ALIANÇA ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifício Brasília Shopping, BrasíliaDF, CEP: 70.715900; telefone: 3004 7010 (Capitais e Regiões Metropolitanas) e 0800 603 7007 (Demais Regiões). As demais solicitações poderão ser encaminhadas por Correios, no endereço aqui indicado; por fax: (61) 2103-7058; ou por e-mail: aceitacao@aliancaadm.com.br para adesões e alteracaocadastral@aliancaadm.com.br para alteração cadastral, (com documentação digitalizada).

9.13. Conforme prevê a RN 412/2016 o cancelamento do contrato do plano de saúde poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: I. presencialmente, na sede da administradora, em suas filiais ou ainda, nos locais por ela indicados II. por meio de atendimento telefônico disponibilizado ou III. por meio da pagina na internet. Desta forma apresentamos os canais de atendimento disponíveis pela

A l i a n ç a : C o r r e i o s p a r a o e n d e r e ç o i n d i c a d o n o i t e m 1 0 . 1 0 . 2 ( d e z p o n t o d e z p o n t o d o i s ) , e n d e r e ç o e l e t r ô n i c o “cancelamentos@aliancaadm.com.br”, telefones 30047010 (capitais e regiões metropolitanas) e 0800 603 7007 (demais regiões), site Aliança” www.aliancaadm.com.br /web/faleconosco”, Área do Cliente e pelos Postos de Atendimento (consulte disponibilidade em sua região).

9.14. A mensalidade do plano de assistência à saúde sofrerá alteração nos seguintes casos:

9.14.1. Anualmente, o reajuste da mensalidade do plano ocorrerá no mês de Dezembro, independente da data de inclusão do beneficiário titular e dos dependentes, e observará, cumulativamente, no período dos 12 (doze) meses anteriores, os critérios descritos no Anexo I da presente proposta.

9.14.2. A qualquer momento, o valor da mensalidade do plano de assistência médica será modificado caso ocorra mudança de faixa etária do beneficiário titular e dos dependentes, de acordo com os preços praticados na nova faixa etária alcançada, no mês seguinte ao seu aniversário, de acordo com tabela própria da operadora/seguradora que acompanha a presente proposta (Anexo I), conforme previsto no art. 22 da RN ANS nº 195/2009.

9.15. O plano coletivo empresarial de assistência à saúde contratado na forma da presente proposta não está sujeito aos índices de reajuste fixados pela ANS para planos individuais.

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10. CARTA DE ORIENTAÇÃO DE BENEFICIÁRIOS Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteuse a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora NÃO poderá impedilo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. • A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. • No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. • NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. • Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. • Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizálo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. • Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária CPT NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS www.ans.gov.br Perfil Beneficiário. Intermediário entre a operadora e o beneficiário ______________________________________________________ Nome completo _________________________________ CPF ___________________________________________ Local e data _________________________________________________ Assinatura Beneficiário _______________________________________________ Nome completo

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11. DECLARAÇÃO DE SAÚDE Com o propósito de atender à operadora escolhida, o beneficiário titular deverá preencher e assinar a declaração de saúde consoante modelo aprovado pelas operadoras contratadas pela ALIANÇA ADMINISTRADORA, registrando todas as informações sobre doenças de que seja portador e das quais tenha conhecimento, com relação a si e aos dependentes que incluir no plano. INFORMAÇÕES IMPORTANTES 11.1. Para o preenchimento da Declaração de Saúde, o beneficiário titular deverá observar as orientações da Carta de Orientação ao Beneficiário, entregue neste ato, tendo a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico da operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. 11.2. Havendo declaração de doença ou lesão preexistente será aplicada pela operadora a cobertura parcial temporária (CPT), na forma determinada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização. 11.2.1. Doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 e o inciso IX do artigo 4º da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; 11.2.2. Cobertura parcial temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal; 11.2.3. Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário; PREENCHIMENTO Os campos abaixo deverão ser preenchidos com S (SIM) ou N (NÃO). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclareçaos no quadro complementar no final deste questionário. Declaração Pessoal de Saúde Titular Dependentes 1° 2° 3° Peso 67 57 45 18 Altura 1,63 1,6 1,57 1,17

1 -Tem ou teve alguma doenca do aparelho respiratorio, tal como asma, doenca pulmonar obstrutiva cronica, bronquite, enfisema ou outra?

RDep.1° BRONQUITE

N S N N

2 - Tem ou teve alguma doenca oftalmologica, tal como catarata, glaucoma, astigmatismo, miopia, hipermetropia ou outra? Usa oculos ou

lentes de contato? Fez cirurgia refrativa? N N N N

3 - Tem ou teve alguma doenca do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio de septo, amigdalite, otite ou outra? _N _N _N _N

4 - Tem ou teve alguma doenca neurologica, tal como acidente vascular cerebral (derrame), doenca de Parkinson, epilepsia, paralisia

cerebral, Alzheimer, esclerose multipla ou outra? N N N N

5 - Tem ou teve hipertensao arterial (pressao alta)? _N _N _N _N

6 - Tem ou teve alguma doenca cardiovascular, tal como angina, infarto do miocardio, cardiopatia ou outra? _N _N _N _N

7 -Tem ou teve doenca das veias e arterias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorroidas, ma circulacao entre outras?) _N _N _N _N

8 -Tem ou teve alguma protese e/ou ortese, tal como marca-passo, protese ortopedica, valvula cardiaca, stent ou outra? _N _N _N _N

9 - Tem ou teve diabetes? _N _N _N _N

10 - Tem ou teve alguma doenca urologica ou renal, tal como calculo renal, insuficiencia renal, doenca de prostata, varicocele ou outra? _N _N _N _N

11 -Tem ou teve alguma doenca gastroenterologica, tal como ulcera, cirrose hepatica, pancreatite, doenca inflamatoria intestinal ou outra? _N _N _N _N

12 - Tem ou teve hernias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre outras)? _N _N _N _N

13 - Tem ou teve alguma doenca sexualmente transmissivel ou outra doenca infectocontagiosa, tal como AIDS, doencas venereas, hepatite,

meningite, tuberculose ou outra? N N N N

14 - Tem ou teve cancer? Em que orgao? Apresenta metastases? _N _N _N _N

15 -Tem ou teve doencas do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfoma, anemia falciforme, talassemia, entre outras)? _N _N _N _N

16 - Submeteu-se a algum tipo de tratamento a base de quimioterapia, radioterapia, dialise ou litotripsia? _N _N _N _N

17 -Tem ou teve alguma doenca ortopedica, tal como hernia de disco, escoliose, cifose, artrose, osteomielite ou outra? _N _N _N _N

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19 - Tem ou teve alguma doenca endocrinologica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade ou outra? _N _N _N _N

20 -Tem ou teve alguma doenca ginecologica, tal como mioma uterino, cisto de ovario, nodulo de mama, prolapso genital ou outra? _N _N _N _N

21 - Tem ou teve indicacao para submeter-se a algum tratamento clinico ou cirurgico? _N _N _N _N

22 - Tem ou teve alguma doenca ou deformidade congenita ou hereditaria? Se sim, informe qual. _N _N _N _N

23- Tem ou teve alguma doenca psiquiatrica, tal como depressao, esquizofrenia, demencia, alcoolismo, dependencia de drogas ou outra? _N _N _N _N

24- E transplantado ou tem indicacao de submeter-se a algum tipo de transplante? _N _N _N _N

25- Tem ou teve alguma sequela provocada por doenca ou acidente? _N _N _N _N

26- Tem ou teve qualquer outra deficiencia de orgaos, membros ou sentidos? _N _N _N _N

27- Tem ou teve alguma doenca nao relacionada nas perguntas anteriores? _N _N _N _N

12. ENTREVISTA QUALIFICADA

( ) 1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da operadora no preenchimento da declaração de saúde, item 11 (onze) desta proposta.

( ) 2. Declaro que fui orientado pelo meu médico particular, não referenciado da operadora, no preenchimento da declaração de saúde, item 11 (onze) desta proposta.

( ) 3. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especificadas e, que tendo conhecimento de todos os itens da declaração de saúde, deixei de fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas. _________________ Local e Data _______________________________________________ Assinatura do Médico Orientador, se for o caso ___________________ CRM, se for o caso 13. DECLARAÇÕES DO PROPONENTE

13.1. Na qualidade de proponente declaro que ao preencher e assinar a declaração de saúde assumo a inteira responsabilidade por qualquer omissão, falsidade, inexatidão ou erro nas informações aqui prestadas, minha e de meus dependentes, desde que seja comprovada na ANS, mediante processo administrativo, podendo acarretar a suspensão ou cancelamento do benefício. Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido o comunicado/notificação, sobre a existência de doença ou lesão não declarada.

13.2. Declaro que eu e meus dependentes temos ciência de como proceder à correta utilização do cartão de identificação e me responsabilizo pela utilização indevida, entre outros, nos casos de perda, extravio, utilização por terceiros, bem como, utilização posterior à vigência do contrato ou exclusão, por mim e/ou meus respectivos dependentes eventualmente inscritos.

13.3. Declaro ter recebido informações suficientes para a perfeita compreensão do plano de assistência à saúde e/ou odontológica que estou firmando com a operadora/seguradora, entre outras e especialmente sobre: a) coberturas, exclusões e coberturas opcionais oferecidas; b) períodos de carência e de cobertura parcial temporária; c) procedimentos a serem adotados para obter eficiência nos atendimentos; d) abrangência da cobertura dos produtos; e) critérios de reajustes e variações pecuniárias a serem aplicados às mensalidades fixadas; f) coparticipação nas despesas, quando houver; g) condições em que serão prestados os atendimentos; h) redes assistenciais; e i) franquia nas despesas odontológicas, quando houver. 13.4. Declaro, também, que recebi e li o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde – MPS e o Guia de Leitura Contratual – GLC, previamente à assinatura da proposta de adesão. Declaro, ainda, que recebi e li, antes do preenchimento da Declaração de Saúde, a Carta de Orientação ao Beneficiário, que integra a presente proposta. O cartão de identificação será enviado após a aceitação de meu registro e de meus dependentes pela operadora/seguradora e a lista de prestadores médicos e hospitalares ou odontológicos poderá ser consultada no site da operadora/seguradora responsável pelo plano ou através dos telefones de contato disponíveis no verso do cartão de identificação.

13.5. Declaro que antes de optar pelo plano descrito nesta proposta de adesão me foi oferecido e fui esclarecido sobre as condições do plano referência, que foi instituído pela Lei 9.656/98 como padrão da assistência médicohospitalar e que abrange o atendimento em consultórios e internação em padrão enfermaria, com direito a parto, a UTI e a todos os exames e tratamentos necessários para diagnosticar ou tratar o problema de saúde, mas que optei pela contratação do plano descrito nesta proposta.

13.6. Declaro que as informações prestadas neste formulário são absolutamente verdadeiras e completas, me responsabilizando, assim, civil e criminalmente, por mim e meus dependentes. Se estiver omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor da mensalidade, perderei todo e qualquer direito inerente ao presente contrato coletivo empresarial ao qual tenha aderido; e autorizo desde já, a ALIANÇA ADMINISTRADORA e/ou a operadora/seguradora contratada a solicitar, a qualquer tempo, documentos

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comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas, bem como acessar as informações sobre a utilização do meu plano de assistência à saúde, observadas as normas regulatórias em vigor.

13.7. Declaro, ainda, que tomei ciência das condições necessárias a presente adesão, bem como dos valores estipulados para o produto escolhido por mim e meus dependentes.

13.8. Declaro ter ciência e estar de acordo com a contratação realizada, bem como reconheço que a assinatura digital é um método de autenticação de informação digital tipicamente tratada como substituta à assinatura física.

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1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE Razão SocialPessoa Jurídica Subestipulante MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Subestipulante 34.868.257/0001-81 Data de Vigência Lotação (se houver)

2. PROPONENTE TITULAR

Nome Completo

CPF

685.764.802-63

Operadora Razão Social

Registro do Plano - ANS 463397101 4. REAJUSTE Anualmente o reajuste da mensalidade do plano ocorrerá no mês de Dezembro, independente da data de inclusão do beneficiário titular e dos dependentes, e observará, cumulativamente, no período dos 12 (doze) meses anteriores, os seguintes critérios: 4.1. Reajuste Financeiro: o prêmio será reajustado com base na Variação dos Custos MédicoHospitalares VCMH, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro. 4.2. Reajuste por Sinistralidade: o prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos). O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula: PN = PA x ISP/0,65, onde: PN = Prêmio Novo PA = Prêmio Atual ISP = Índice de Sinistro Prêmio, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado/Prêmio As apurações subsequentes ao do primeiro período serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do último prêmio avaliado. 4.3. Caso o mês de aplicação do reajuste da mensalidade do plano contratado pelo beneficiário coincida com o mês de início de vigência, poderá ser verificada diferença no preço informado na data da assinatura da Proposta de Adesão com o preço cobrado pela primeira mensalidade, em razão do lapso temporal existente entre a data limite do calendário de movimentação cadastral e a data de ínicio de vigência coincidente com a data base do contrato. 5. VARIAÇÃO POR MODIFICAÇÃO DA FAIXA ETÁRIA

Produto Abrangência Acomodação Coparticipação 0 a 18

anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais EXATO QP NACIONAL APARTAMENTO Sem Coparticipação - 56,54% 2,71% 1,69% 3,02% 1,37% 43,49% 1,54% 24,00% 94,49% 6. ALTERAÇÃO CADASTRAL A solicitação de alteração cadastral, de inclusão e de exclusão no plano deverá ser recebida até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao da vigência. A solicitação que for recebida entre o dia 16 (dezesseis) de um determinado mês e o dia 15 (quinze) do mês subsequente, ocorrerá somente a partir do dia 1º (primeiro) do mês que o suceder. Declaro que tenho ciência e concordo com o critério de reajuste, com a modificação do valor por faixa etária das mensalidades e com os prazos para as modificações cadastrais de meu plano de assistência à saúde e de meu(s) dependente(s), conforme descrito acima.

6.1 . Desta forma, o beneficiário que solicite exclusão do plano de saúde contratado, a partir do dia 16 de determinado mês, em função de que a cobertura e serviços prestados é assegurada até o final do mês subsequente ao mês da solicitação de cancelamento do plano, será responsável pelo pagamento integral das mensalidades correspondentes.

7. PAGAMENTO DA PRIMEIRA MENSALIDADE (exclusivo para clientes do plano de assistência médica, advindos da GEAP ou da ALIANÇA ADMINISTRADORA que efetuavam o pagamento do plano de saúde de origem no mês seguinte ao da cobertura)

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cobertura do benefício, na forma e no vencimento indicados no item 6 (seis) da minha proposta de adesão.

Declaro ainda que, na condição de beneficiário advindo da GEAP ou da ALIANÇA ADMINISTRADORA, estou ciente que o pagamento da primeira mensalidade do plano de assistência à saúde será efetuado em até 04 (quatro) parcelas mensais, contados a partir do primeiro mês de cobertura, somente por meio de débito em conta ou boleto bancário.

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Nome Completo

CPF

685.764.802-63

4. DECLARAÇÃO

D e c l a r o q u e m e f o i o f e r e c i d a a c o n t r a t a ç ã o d o P l a n o d e R e f e r ê n c i a , c o m r e g i s t r o n a A N S n º _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , p e l a operadora/seguradora acima identificada, de acordo com a Lei nº 9.656, de 1998, e suas atualizações, mas que optei pela contratação do plano descrito nesta proposta.

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1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE Razão SocialPessoa Jurídica Subestipulante MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Subestipulante 34.868.257/0001-81 Data de Vigência 01/04/2016 Lotação (se houver)

Nome Completo

CPF

685.764.802-63

Registro do Plano - ANS 463397101 Movimentação Cadastral A solicitação de alteração cadastral e de inclusão no plano, deverá ser recebida até o dia 15 (quinze) do mês anterior ao que terá vigência o objeto do pedido. Caso a solicitação seja recebida após essa data, ou seja, entre o dia 16 (dezesseis) do referido mês e o dia 15 (quinze) do mês seguinte, somente terá vigência no 1º (primeiro) dia do mês que suceder este último prazo. Esse calendário tem o objetivo de possibilitar a observância dos calendários de faturamento (processamento da cobrança do cliente e pagamento à operadora do plano contratado), de acordo com as respectivas formas de pagamento das mensalidades, em especial, a consignação em folha de pagamento, bem como não inviabilizar o recebimento do auxíliosaúde pelo beneficiário, benefício este pago somente mediante comprovação do pagamento do plano, em razão da natureza indenizatória. Declaração do Proponente Declaro que estou ciente das condições expostas neste Anexo e concordo que, se a solicitação de inclusão e alteração do plano de saúde contratado for efetuada a partir do dia 16 (dezesseis) de determinado mês até o último dia do mesmo mês, a cobertura dos serviços prestados será: a) Iniciada a partir do 1º (primeiro) dia do segundo mês que suceder a data da referida solicitação; b) Alterada, conforme pedido de alteração, a partir do 1º (primeiro) dia do segundo mês que suceder à referida solicitação; c) Encerrada no último dia do mês seguinte ao mês da solicitação, sendo que a cobertura dos serviços prestados será assegurada até esta data e, portanto, serei responsável pelo pagamento da mensalidade correspondente ao último mês de cobertura (aquele que sucede o mês da solicitação de cancelamento). Declaro ainda que estou ciente que a solicitação de inclusão e alteração do plano de saúde contratado, efetuada entre o 1º (primeiro) dia de um determinado mês e o dia 15 (quinze) do mesmo mês, terá vigência no primeiro dia do mês imediatamente posterior à solicitação, para inclusões e alterações, ou, no caso de cancelamento, implicará em garantia de cobertura dos serviços prestados até o último dia do mesmo mês da solicitação, sendo devida a mensalidade integral do mês em referência. O presente anexo é parte integrante da proposta de adesão.

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1. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA SUBESTIPULANTE Razão SocialPessoa Jurídica Subestipulante MINISTERIO DA EDUCACAO CNPJ Pessoa Jurídica Subestipulante 34.868.257/0001-81 Data de Vigência 01/04/2016 Lotação (se houver)

Nome Completo

CPF

685.764.802-63

4. DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE CARÊNCIA

Declaro para os devidos fins ter aderido, juntamente com meu(s) dependente(s), ao plano de assistência à saúde acima mencionado, e que na presente data tive ciência de que teremos isenção de carência informada abaixo, EXCETO se a contratação do plano tiver ocorrido para o estado da Bahia .

Situação Tempo a s e r a g u a r d a d o a p ó s a

contratação do plano de saúde*

Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e

emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) 0 horas

Demais procedimentos 0 dias

Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no

processo gestacional. 300 dias

Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)** 24 meses Atenção: * Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação. ** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporário até cumprir dois anos de ingresso no plano. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia CTI E UTI e cirurgias decorrentes dessas doenças. Ao beneficiário que atender aos requisitos indicados neste formulário, não se aplica a carência prevista no item 4 (quatro) da proposta de adesão. Caso o beneficiário não preencha algum dos requisitos aqui especificados, será aplicada a carência integral, prevista no mencionado item da proposta de adesão. A presente declaração é parte integrante da proposta de adesão. Promoção válida para vendas protocoladas na Aliança Administradora até 15/09/2017.

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Nome Completo

CPF

685.764.802-63

Registro do Plano - ANS 463397101 4. DECLARAÇÃO DE REDUÇÃO DE CARÊNCIA Declaro para os devidos fins ter aderido, juntamente com meu(s) dependente(s), ao plano de assistência à saúde acima mencionado, e que na presente data tive ciência de que, caso atenda aos critérios exigidos, poderei optar por uma das condições abaixo: Será concedido, pela seguradora, o benefício de redução de carência, exceto parto e doenças e lesões preexistentes, aos beneficiários, conforme Tabela de Redução de Carências constante abaixo, nas seguintes condições, assinale com um “x” uma das opções: 1. ( ) Redução de carências de acordo com a Tabela 1, desde que comprove permanência no plano anterior por um período igual ou maior que 6 (seis) meses e menor que 12 (doze) meses ininterruptos;

2. ( ) Redução de carências de acordo com a Tabela 2, desde que comprove permanência no plano anterior por um período igual ou maior que 12 (doze) meses ininterruptos.

GRUPOS DE CARÊNCIA PRAZOS CONTRATUAIS NOVOS PRAZOS COBERTURA Tabela_1 Tabela_2

Grupo 0 0 hora _hora0 _hora0 Acidentes pessoais.

24 hora 24 hora 24 hora Atendimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais. Grupo 1 15 dias 24 hora 24 hora Consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (porte anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime externo e fonoaudiologia, exceto os serviços descritos nos grupos de carência subsequentes. Grupo 2 180 dias 60 dias 24 hora Internações hospitalares, ultrassonografias com Doppler, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, “tilt tests” e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisioterapia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterapia, medicamentos antioneoplásicos orais definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde , litotripsias, escleroterapia e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes; Grupo 3 300 dias 300 dias 300

dias Parto a termo

Grupo 4 180 dias 180 dias 180 dias Transplantes, implantes, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e sem finalidade estética, além de internações de obesidade mórbida, bucomaxilo e ortopédicas. Grupo 5 180 dias 180 dias 120 dias Internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura e psicoterapia.

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CRITÉRIOS DE ACEITAÇÃO:

a. Promoção valida somente para beneficiários, titular e dependentes, que comprovem permanência, por meio de declaração original da operadora anterior, em um dos planos (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial) das operadoras: AGF/Allianz, Cabesp, Generali, Medial, Unibanco Seguros, AIG, CAMED, Golden Cross, Mediservice, UNIMEDs (exceto do Estado da Bahia), Amil, Care Plus, HSBC/Bamerindus, Notre Dame Intermédica, Volkswagen, IRB, Omint, Blue Life, DixAmico, Lincx, Petrobrás, Bradesco, Gama, Sompo Seguros, Tempo, Caixa Seguros, Porto Seguro, Sul América (exclusivamente para seguro individual), AssefazDF e GEAP; b. O plano de saúde anterior deve estar ativo ou ter sido cancelado há no máximo 30 (trinta) dias do início de vigência do Segurado, neste contrato de seguro; c. Não serão reduzidas as carências de Segurados que se enquadrem em qualquer uma das seguintes condições: I. Segurados oriundos de planos que ofereçam cobertura cuja segmentação seja diferente da segmentação contratada; II. Segurados oriundos do sistema Nipomed, Sinam, Sinasa e Similares;

III. Segurados oriundos de planos não regulamentados; IV. Segurados cuja data do último pagamento mensal do plano anterior seja superior a 30 (trinta) dias da data de inicio de vigência do benefício decorrente deste contrato de seguro. Durante 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da vigência do segurado no seguro saúde, os beneficiários terão a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo proponente ou seu representante legal. Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da vigência do segurado no seguro saúde, a cobertura assistencial passará a ser integral, conforme a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, prevista na Lei n° 9.656/1998. Ao beneficiário que atender aos requisitos indicados neste formulário, não se aplica a carência prevista no item 4 (quatro) da proposta de adesão. Caso o beneficiário não preencha algum dos requisitos aqui especificados, será aplicada a carência integral, prevista no mencionado item da proposta de adesão. A presente declaração é parte integrante da proposta de adesão.

(20)

0800-603-7007

Guia de Leitura Contratual

Ítens

do contrato

CONTRATAÇÃO Determina se o plano destinase à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar,

Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial.

9.1

SEGMENTAÇÃO

ASSISTENCIAL Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é_{categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial,}

odontológica e suas combinações.

4

PADRÃO DE

ACOMODAÇÃO Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou_individual. 4

ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. 4 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. 9 . 5 e 9.5.1 EXCLUSÕES DE COBERTURAS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. 9.5.2 DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) Doenças e lesões preexistentes DLP são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. 1 0 e 11.2.1

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MECANISMOS DE REGULAÇÃO São os mecanismos financeiros (franquia e/ou coparticipação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. 4 e 9.5.3 VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 4 e 9.6 RECISÃO/ SUSPENSÃO A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. 9 . 9 e 9.12.3 REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. 9 . 1 3 e 9.14 CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 e 31 DA LEI Nº 9.656/1998 A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, habilita ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. 9.9.2 O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: 0800 701 656 Av. Augusto Severo, 84 Glória CEP: 20021040 www.ans.gov.br

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0800-603-7007

Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde

Diferenças entre planos individuais e coletivos Os planos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de plano de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado. Os planos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no plano de saúde contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional, sindicato ou entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos planos coletivos é um representante dessas pessoas jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define as características do plano a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincularse a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interesses da pessoa jurídica contratante. Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde PLANOS INDIVIDUAIS

OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS

CARÊNCIA É permitida a exigência de cumprimentode período de carência nos prazos máximos estabelecidos p e l a L e i n º 9 . 6 5 6 / 1 9 9 8 : 2 4 h p a r a urgência/emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para demais procedimentos. Coletivo Empresarial Com 30 participantes ou mais Não é permitida a exigência de cumprimento de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação a pessoa jurídica contratante.

Com menos de 30

participantes É permitida a exigência de cumprimento de carência nos_{mesmos prazos máximos estabelecidos pela lei}

Coletivo por Adesão

Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde.

A cada aniversário do contrato será permitida a a d e s ã o de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato.