Parte I. Temas gerais. Coordenadores: Alessandro Bersch Osvaldt e Leandro Totti Cavazzola

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Temas gerais

Coordenadores: Alessandro Bersch Osvaldt e Leandro Totti Cavazzola

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Neste capítulo, são apresentadas, em figuras, algumas técnicas de reconstrução após ressec-ções digestivas, para dar início aos estudos em cirurgia do sistema digestório.

Gastrectomia parcial

Na gastrectomia parcial, é ressecada a porção distal do estômago, e o trânsito é reconstituído por meio da anastomose de alguma porção do intestino delgado proximal com o remanescen-te gástrico.

Na gastrectomia à Billroth I (FIG. 1.1), o trânsito digestivo é reconstruído mediante anas-tomose do duodeno com o estômago junto à

porção da grande curvatura, após sutura (fecha-mento) da parte do estômago não utilizada na anastomose.

Na gastrectomia à Billroth II tipo Rei-chel-Polya (FIG. 1.2), o duodeno é suturado (fechado) e o trânsito digestivo é reconstituído mediante anastomose das primeiras porções do jejuno com o estômago. O jejuno é levado ao andar supramesocólico através de abertura feita no mesocólon transverso (transmesocóli-ca). A anastomose engloba toda a luz do estô-mago (boca oralis totalis). Pode ser isoperis-táltica ou anisoperisisoperis-táltica.

Principais reconstruções

digestivas

Guilherme S. Mazzini Santo Pascual Vitola Luiz Rohde

FIGURA 1.1 Gastrectomia à Billroth I. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.2 Gastrectomia à Billroth II (Reichel-Polya). Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

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Na gastrectomia à Billroth II tipo Hoff-meister-Finsterer (FIG. 1.3), o duodeno é su-turado (fechado) e o trânsito digestivo é re-constituído mediante anastomose das primei-ras porções do jejuno com o estômago. O jejuno é levado ao estômago através de abertura no mesocólon transverso (transme-socólica) ou pela frente do cólon transverso (pré-cólica). A anastomose engloba a luz do estômago parcialmente (boca oralis partialis) após sutura (fechamento) da parte do estôma-go não utilizada na anastomose.

A gastrectomia à Billroth II associada à anastomose de Braun (FIG. 1.4) consiste em uma gastrectomia à Reichel-Polya ou Hoff-meister-Finsterer em que é feita uma anasto-mose do jejuno com o jejuno, laterolateral. Essa anastomose permitirá que a secreção biliar e o suco pancreático sigam seu curso sem transitar pela anastomose gastrojejunal.

Gastrectomia total

Na gastrectomia total, o estômago é ressecado e o trânsito é reconstituído por meio da anastomo-se do jejuno com o esôfago distal. Resanastomo-secado o estômago, o jejuno é seccionado e a boca distal é levantada e anastomosada ao esôfago,

me-diante anastomose terminoterminal ou termino-lateral. A boca proximal é usada para a anasto-mose jejunojejunal em Y de Roux, em técnica terminolateral ou laterolateral (FIG. 1.5). Na anastomose esofagojejunal, quando terminola-teral no jejuno, pode-se estabelecer comunica-ção com o jejuno (alça do jejuno), simulando um neoestômago (FIG. 1.6).

Reconstrução

pós-ressecção intestinal

Após abertura (orifício do tamanho da luz) do in-testino delgado na região contramesenterial, a boca terminal do intestino é anastomosada late-ralmente no orifício feito no intestino (FIG. 1.7). Após a ressecção de uma porção do cólon, os segmentos proximal e distal são anastomo-sados entre si (FIG. 1.8).

Após a ressecção do ceco, do cólon ascen-dente e do terço proximal do transverso, o trânsi-to é reconstituído mediante anastrânsi-tomose do íleo com o cólon transverso. Essa anastomose poderá ser terminoterminal, terminolateral ou laterolate-ral (FIG. 1.9). Nesse caso, as bocas do cólon transverso e do íleo terão de ser fechadas.

FIGURA 1.3 Gastrectomia à Billroth II (Hoffmeister-Finsterer).

Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.4 Gastrectomia à Billroth II associada à anastomose de Braun.

Rohde & Osvaldt

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FIGURA 1.5 Gastrectomia total com anastomose esofagojejunal em Y de Roux.

FIGURA 1.6 Anastomose esofagojejunal com neoestômago.

FIGURA 1.7 Anastomose terminolateral de intestino delgado.

FIGURA 1.8 Anastomose terminoterminal de intestino grosso.

FIGURA 1.9 Anastomose do íleo com o cólon transverso.

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Na cirurgia de Hartmann (FIG. 1.10), é ressecada uma porção do cólon descendente, sigmoide e/ou reto proximal, sendo que a boca distal do intestino grosso é suturada (fechada) e deixada dentro da cavidade ab-dominal, enquanto a boca proximal é exte-riorizada através da parede abdominal como colostomia.

Esofagectomia

Retirado o esôfago, parte-se para a re-construção do tubo digestivo. Para a substi-tuição do esôfago confecciona-se um tubo gástrico. Parte da pequena curvatura do estô-mago é ressecada, tendo-se o cuidado de manter a vascularização do estômago restan-te. São ligadas as artérias gástrica esquerda, gástrica direita, gastroepiploica esquerda e também os vasos curtos. Permanece apenas a vascularização através da gastroepiploica di-reita, que é um ramo da gastroduodenal. Além disso, é feita ampla manobra de Kocher (libe-ração do duodeno) e piloroplastia ou piloro-miotomia (FIG. 1.11). O estômago é levanta-do por via mediastinal ou retroesternal até a região cervical para permitir a anastomose esofagogástrica (FIG. 1.12).

Anastomose biliodigestiva

Seccionado o ducto hepático comum ou o colé-doco, a boca distal é fechada ou ressecada com a peça. A boca proximal é anastomosada ao je-juno geralmente em técnica terminolateral. A boca distal do jejuno seccionada é implantada

FIGURA 1.11 Preparo do tubo gástrico. Pequena curvatura ressecada junto com o esôfago, piloroplastia (ou piloromiotomia) e vascularização original do estômago, com artérias ligadas e irrigação defi nitiva do tubo gástrico.

FIGURA 1.10 Cirurgia de Hartmann. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.12 Levantamento gástrico. É feita uma incisão abdominal para a dissecção do esôfago mediastinal através do hiato diafragmático e preparo do tubo gástrico. Então é feita uma incisão cervical esquerda para abordagem do esôfago cervical e realização da anastomose esofagogástrica. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

Rohde & Osvaldt

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no jejuno, em Y de Roux, com uma anastomose terminolateral ou laterolateral (FIG. 1.13).

Duodenopancreatectomia

Na duodenopancreatectomia são ressecados estômago distal, duodeno, 10 cm iniciais do jejuno, via biliar distal e cabeça do pâncreas. O ducto de Wirsung é anastomosado ao jejuno (FIG. 1.14), assim como a via biliar, realizan-do-se então a anastomose gastrojejunal. A anastomose de Braun, quando realizada,

im-pede a passagem do suco pancreático e biliar pela anastomose gastrojejunal (FIG. 1.15).

Como alternativa, quando possível, po-de-se preservar o piloro. Portanto, são resseca-das a segunda porção duodenal até os 10 cm do jejuno, a cabeça pancreática e a via biliar distal. É realizada anastomose do ducto de Wirsung, da via biliar e da primeira porção do duodeno com o jejuno, portanto, com preser-vação do piloro (FIG. 1.16).

FIGURA 1.13 Anastomose biliodigestiva em Y de Roux.

FIGURA 1.14 Anastomose entre ducto de Wirsung e jejuno (ou anastomose ductomucosa), com colocação de cateter transanastomótico.

FIGURA 1.15 Reconstrução do trânsito pós-duodenopancreatectomia. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

FIGURA 1.16 Reconstrução do trânsito pós-duodeno-pancreatectomia com preservação do piloro. Fonte: Adaptada de Guilherme S. Mazzini.

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Pancreatectomia central

O corpo do pâncreas é ressecado, e o ducto de Wirsung da cauda remanescente do pâncreas é anastomosado ao jejuno. O ducto de Wirsung da cabeça do pâncreas deve ser suturado (FIG. 1.17).

Cirurgia na

pancreatite crônica

Na pancreatite crônica, o ducto de Wirsung com dilatações, estenoses e cálculos é aberto o mais amplo possível, longitudinalmente. A alça do jejuno, em Y de Roux, é aberta e anas-tomosada com o ducto de Wirsung em toda a sua extensão (FIG. 1.18).

FIGURA 1.17 Reconstrução pós-pancreatectomia central.

FIGURA 1.18 Anastomose pancreatojejunal (cirurgia de Partington-Rochelle).

Rohde & Osvaldt