Métodos de Imagem na Avaliação evolutiva da esquistossomose mansônica. Ana Lúcia Coutinho Domingues

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Métodos de Imagem na Avaliação

evolutiva da esquistossomose

mansônica

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1 INTRODUÇÃO

_{Esquistossomose mansônica}

6-8 milhões de pessoas infectadas pelo

Schistosoma mansoni

30 milhões estão expostas ao risco de adquirir a

infecção

(KATZ; PEIXOTO, 2000; LAMBERTUCCI, 2010)

A grande maioria das pessoas infectadas pelo

Schistosoma mansoni

, que residem em áreas endêmicas para a doença, apresentam formas leves (assintomática e hepatointestinal) .

Um pequeno percentual (2% a 8%) de portadores da infecção apresenta a doença hepática grave (Forma hepatoesplênica).

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Hepatoesplenomegalia

Varizes esofágicas

Hemorragia Digestiva

Fibrose periportal

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Forma Hepatoesplênica

sem varizes de esôfago

com varizes de esôfago

sem Hemorragia Digestiva

com Hemorragia Digestiva

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ASPECTO CORTE FÍGADO COM FIBROSE

PERIPORTAL ESQUISTOSSOMÓTICA

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Aspecto microscópico de fígado

esquistossomótico

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SUPERFÍCIE FÍGADO COM FIBROSE

ESQUISTOSSOMÓTICA

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Aspecto macroscópico de molde plástico da rede venosa

portal de roedor saudável e com esquistossomose HE

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Aspecto macroscópico de Molde Plástico de Fígado de

roedor com esquistossomose HE avançada

Branco: rede venosa, redução importante.

Azul: veias hepáticas, preservadas

Vermelho: rede arterial, aumento densidade

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Métodos utilizados na avaliação da

esquistossomose mansoni

▪ São mais importantes os métodos que avaliem a Fibrose

periportal e

Hipertensão Portal e que possam ser

repetidos para se observar evolução da doença:

▪ Ultrassonografia – US com Doppler

▪ Elastografia: Elastografia hepática transitória TE

▪ Elastografia por radiação acústica ARFI

▪ Ressonância Magnética

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Ultrassonografia

O método ultrassonográfico (US) é o mais utilizado nas áreas endêmicas para diagnosticar a fibrose periportal.

Esse métodos é amplamente utilizado para o diagnóstico de pacientes crônicos, com a forma hepatoesplênica, a qual apresenta um padrão de anormalidades característico que a distingue da fase aguda da esquistossomose, bem como de outras patologias hepáticas.

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Ultrassom na avaliação da Esquistossomose

▪ Diagnóstico da Morbidade na forma HE

▪ Método mais utilizado nas áreas endêmicas

(WHO) Classificação de Niamey – Padrões

de Fibrose

▪ Avaliação da Hipertensão Portal : fluxo (doppler)

↑ diâmetro do Baço

↑ diâmetro da veia porta

↑ diâmetro da veia esplênica

Circulação Colateral

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Classificação de Niamey

Esta classificação baseia-se em padrões de fibrose que vão do A ao F.

Fibrose duvidosa

B

Fígado normal

A

Fibrose periférica

C

Fibrose central

D

Fibrose avançada

E

Fibrose muito avançada

F

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Classificação de Niamey

Fibrose Periportal

Padrão C

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Fibrose Periportal - Classificação de Niamey

Fibrose Periportal

Padrão E

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Estudo evolutivo de pacientes com esquistossomose

HE acompanhados no Hospital das Clínicas da UFPE

2009-2015

SELEÇÃO DE CASOS

Foram considerados casos pacientes não alcoólicos, com esquistossomose hepatoesplênica e fibrose hepática correspondente aos padrões D, E ou F de pela classificação de Niamey, selecionados no Ambulatório de Esquistossomose do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco.

SELEÇÃO DE CONTROLES

Foram considerados controles pacientes residentes em áreas endêmicas para esquistossomose mansônica que receberam tratamento específico apenas uma vez nos últimos 10 anos e que apresentaram padrões A, B ou C. Esses pacientes foram selecionados no município de Vicência-PE.

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RESULTADOS: pacientes com esquistossomose HE acompanhados de

2009 a 2015

Foram selecionados 737 casos.

PADRÃO D PADRÃO E PADRÃO F

39,2%

10,16%

48,69%

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Do total de pacientes, 391 foram acompanhados por um período que variou de 1 a 10 anos, por meio de dados ultrassonográficos (US), para avaliação da evolução do padrão de fibrose. REGRESSÃO EVOLUÇÃO MANUTENÇÃO

51,7%

203 29%

114 18,9%

74 82,75% receberam tratamento

72,6% sexo feminino

Média de idade = 58 anos

73,3% receberam tratamento

56% sexo feminino

Média de idade = 58 anos

71,2% receberam tratamento

60,9% sexo feminino

Média de idade = 59 anos

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Foram selecionados 600 controles

PADRÃO A PADRÃO B PADRÃO C

66,6%

25,9%

7,4%

85% sexo feminino

Média de idade = 41 anos

Equivalência entre os sexos

Média de idade = 45 anos

55,5% sexo masculino

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Alterações ultrassonográficas de pacientes com

esquistossomose HE com e sem esplenectomia

Jan-ag, 2017

107 pacientes

esplenectomizado

n°=57

Sem esplenectomia

n°=50

p

N°

%

N°

%

Padrão de Fibrose C D E F 1 1,75 1 1,75 37 64,9 18 31,6 3 6,0 2 4,0 29 58,0 16 32,0 0,578

Tamanho lobo Direito Normal Aumentado Diminuido Tamanho LD (cm) 17 33,3 1 2,0 33 64,7 11,15 (10,10- 12,15) 32 64,0 1 2,0 17 34,0 12,16 (11,34-13,58) 0,008 0,0002 Tamanho lobo esquerdo

Normal Aumentado Diminuido Tamanho LE (cm) 30 58,8 6 11,8 15 29,4 8,07 (6,79-9,51) 37 74,0 9 18,0 4 8,0 8,58 (7,64- 9,64) 0,022 0,046 ARFI- lobo D (m/s) ARFI- lobo E (m/s) 1,45 (1,24- 1,68) 1,71 (1,41- 2,58) 1,55 (1,29- 2,07) 1,87 (1,59- 2,44) 0,685 0,340

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Elastografia Hepática na esquistossomose

Controle N=17

HEC

N=30

p

HCV cirrose

N=30

p

TE-H (kPa)

_{3,8 (2,8-5,4)}

_{9,7 (3,6-75)}

_{< 0,001}

_{27,0 (14,7-61,5)}

_<0,001

TE-E (kPa)

16,5 (6,3-34,3)

66,4 (25,0- 75,0) <0,001

69,1 (18,0-75,0)

0,78

Veiga et al, 2017, Eur. J Gastroenterol.& Hepatol. Transient elastography evaluation of hepatic and spleen stiffness in patients with hepatosplenic schistosomiasis

A elastografia pode ser uma ferramenta útil para diferenciar pacientes com H. portal devido a EHE da cirrótica. Elevação da rigidez esplênica é um marcador de hipertensão portal.

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Elastografia Hepática na esquistossomose

Esmat et al,2013, Arab J of Gasttroenterol.. Fibroscan of chronic HCV pacientes coinfected with schstosomiasis.

Estudaram no Egito, 231 pacientes com HCV, 67 (29%) tinham anticorpo + para S. mansoni. Todos realizaram BX hepática e TE. Concluiram que a presença da infecção pelo SM dificultou a concordância entre os

resultados do Fibroscan e a Biopsia Hepática (Metavir), principalmente em relação aos pacientes com F2 e F3.

Ramzy et al, 2017,Acta Tropica. Impact of old schistosomiasis infection on the use of transiente elastography (Fibroscan) for staging of fibrosis in chronic HCV pacientes.

Estudaram com BX hepática, USG e TE,3 grupos de pacientes egípcios: 122

apenas com HCV; 122 com HCV e anticorpo+ para SM sem fibrose hepática e 108 com HCV+ SM e fibrose periportal. Concluiram que a não concordância entre os resultados do Fibroscan e Biopsia hepática se associaram apenas com maiores títulos de anticorpo antiesquistossomose.

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Comparação das medidas do ARFI segundo o

Padrão de Fibrose em 217 pacientes com

esquistossomose

Variáveis

Todos os pacientes

ARFI- Lobo D

Mediana (P25;P75) p

ARFI- lobo E

Mediana

(P25;P75)

p

Padrão C

Padrão D

Padrão E+F

53 (24,4%)

48(22,1%)

116(53,5%)

1,13 (0,93-1,20)

0,0001

1,35 (1,12-1,91)

1,43 (1,20-1,91)

1,34 (1,18-1,52)

0,0001

1,84 (1,47-2,90)

1,99 (1,53-2,54)

Teste não paramétrico:Kruskall-wallis ou Mann-Whitney; Diferença significativa entre os Padrões de fibrose direito e esquerdo C versus D (0,0001) e C versus E+F (0,0001)

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Comparação das medidas do ARFI segundo Forma

clínica e condição de HDA e Esplenectomia

Variáveis (N= 217 ptes) Todos os pacientes ARFI- Lobo D Mediana (P25;P75) p ARFI- lobo E Mediana (P25;P75) p Forma clínica hepatointestinal hepatoesplênica HDA SIM NÃO Esplenectomia SIM Não 58 (26,7%) 147 (67,7%) 84 (38,7%) 133(61,3%) 60(27,6%) 157 (72,4%) 1,13 (0,95-1,26) 0,0001 1,41 (1,18-1,91) 1,48 (1,22-1,94) 0,0001 1,21 (1,03-1,46) 1,42 (1,17-1,94) 0,0339 1,26 (1,10-1,64) 1,34 (1,23-1,52) 0,0001 1,99 (1,53-2,62) 2,17 (1,57-2,61) 0,0001 1,49 (1,26-1,99) 2,06 (1,54-2,71) 0,0009 1,57(1,27-2,22)

Teste não paramétrico:Kruskall-wallis ou Mann-Whitney; Diferença significativa entre as formas clínicas:Lobo D e esquerdo forma hepatointestinal versus hepatoesplênica; e condição de HDA e Esplenectomia SIM versus não nos lobos D e esquerdo.

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Índice de Perfusão Hepática (IPH) por angiocintilografia

em pacientes com esquistossomose HE

IPH

normal

25-40%

IPH %

Baço (cm)

V. Porta

(cm)

V. Esplênica

(cm)

Varizes

esôfago

Contagem

Plaquetas

Grupo normal Média Sd Int. conf. 95%

38,2

2,5

31,1-41,3

13,60

2,34

10,8-16,6

1,25

0,09

1,13-1,37

1,05

0,35

0,61-1,48

2 F0

3 F1

90,4

61

36,93-143,87 G. Anormal Média Sd Int. conf 95%

48,80

6,0

45,3-52,3

17,1

3,8

14,9-19-3

1,26

0,33

1,07-1,45

1,06

0,44

0,81-1,32

1 F0 1 F1

2 F2

10 F3

66,0

22 54,48-77,52

p

0,0029

0,038

0,46

0,29

0,006

0,11

Carvalho et al, 2016, Dig Dis Sci.Increased Hepatic arterial blood flux measured by hepatic perfusion index in hepatosplenic schistosomiasis:new concepts for na old disease

Há aumento da perfusão hepática na esquistossomose HE e este aumento se correlacionou com severidade da Hipertensão portal.

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Correlação de Pearson’s entre índice de Perfusão Hepática e Diâmetro do

Baço

y = 1,4959x + 21,758 R² = 0,6167 0 10 20 30 40 50 60 70 0 5 10 15 20 25 30 H e p atic Per fusi o n In d e x (HP I) Splenic Lenght (cm)

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