TOXINA BOTULÍNICA: UMA REVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DA SIALORREIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL - REVISÃO DE LITERATURA

UBERLÂNDIA-MG 2018

CURSO DE ODONTOLOGIA

Graciele Alves Ferreira

TOXINA BOTULÍNICA: UMA REVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DA

SIALORREIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL - REVISÃO DE LITERATURA

UBERLÂNDIA-MG 2018

Graciele Alves Ferreira

TOXINA BOTULÍNICA: UMA REVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DA

SIALORREIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL - REVISÃO DE LITERATURA

Trabalho apresentado a disciplina de TCC 1 do Curso de graduação em Odontologia do Centro Universitário do Triângulo, como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em odontologia. Co-orientadora: Profa. Neila Paula de Souza

Orientadora: Profa Ms. Nayara Rúbio Diniz Del Nero

TOXINA BOTULÍNICA: UMA REVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DA SIALORREIA EM CRIANÇAS COM PARALISIA CEREBRAL - REVISÃO DE LITERATURA

Graciele Alves Ferreira¹, Neila Paula de Souza², Nayara Rúbio Diniz Del Nero ³

¹Estudante de Odontologia, Curso de Odontologia, Centro Universitário do Triângulo, Uberlândia, MG, Brasil.

²Professora Doutora em Odontologia Preventiva e Social, curso de Odontologia, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp, Universidade Estadual Júlio de Mesquita Filho, Centro Universitário do Triângulo, Uberlândia, MG, Brasil.

³Professora Mestre e Especialista em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares, Saúde coletiva, Mestre em Patologia Clínica, Capacitação em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais, Curso de Odontologia, Centro Universitário do Triângulo, Uberlândia, MG, Brasil.

RESUMO

Há na literatura ainda poucos estudos referentes ao tema proposto, pois, existe um estigma em relação às crianças com paralisia cerebral, que não tem uma estimativa de vida longa, sendo assim, tão pouco se investe em tratamentos específicos. Segue um contexto geral baseado em revisão literária referente a patologia da sialorreia com uso da toxina botulínica em crianças com paralisia cerebral que abrange não só seus aspectos clínicos, mas também uma qualidade de vida que o tratamento consegue proporcionar a esses pacientes e aos cuidadores. Entre os artigos utilizados temos Dias et al (2016) que aborda a prevalência da paralisia cerebral (PC) em crianças de 1 a 5 para 1.000 nascidos vivos em todo mundo, sendo a causa mais frequente de limitações motoras e sequelas graves permanentes nesses pacientes. A sialorreia (hipersalivação) se torna em muitos dos casos uma sequela secundária que acarreta várias desordens conforme o nível da lesão cerebral na criança em questão, de acordo com o contexto social que está inserida. Ao se falar em tratamento devemos nos atentar para um resultado satisfatório em relação clínica cientificamente dita e se há uma eficácia nesse tratamento que possa refletir de forma positiva na qualidade de vida desses pacientes.

INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral é uma deficiência complexa, que ocorre ainda no feto ou nos primeiros anos de desenvolvimento encefálico, podendo apresentar vários níveis de severidade e diversas complicações aos indivíduos acometidos. As dificuldades impostas pela doença prejudicam o paciente e pessoas próximas envolvidas nos cuidados especiais que são necessários. Os portadores de paralisia cerebral, normalmente apresentam distúrbios mentais e motores, que afetam a comunicação, o comportamento, os sentidos e também a área cognitiva. Além disso, a partir da paralisia, outros problemas podem ser adquiridos, como, por exemplo, epilepsia, transtornos musculoesqueléticos, e a sialorreia, que vem como tema central deste presente trabalho (PRUDENTE et al., 2010).

A sialorreia ou hipersalivação caracteriza-se por um excesso de produção salivar, que ocorre devido à inabilidade de manuseio espontâneo da secreção oral e um aumento anormal da produção de saliva, que acontece de forma involuntária e passiva, e normalmente está associada a pessoas com distúrbios neurológicos. A hipersalivação é normal em bebês e crianças de até dois anos de idade, depois disso, caso essa condição não se altere, deixa de ser fisiológico e passa a ser considerado um quadro patológico, que pode acarretar outras consequências, como dermatite facial, odor fétido, além de incluir o indivíduo em um contexto discriminatório, afetando diretamente suas relações interpessoais, levando-o a um isolamento e privando-o de convívio social (CORSO et al., 2011).

Apesar de se tratar de uma doença que não tem cura, existem alguns estudos relacionados à paralisia cerebral que apresentam métodos que podem oferecer aos pacientes uma melhor qualidade de vida e maior controle do quadro de sialorreia, em busca de evitar maiores complicações decorrentes desse distúrbio, que, além do que já foi citado acima, pode ocasionar também infecções pulmonares devido à aspiração que se faz necessária pela grande atividade salivar (CORSO et al., 2011).

A literatura cita diversas formas de tratamento para a hipersalivação, como uso de fármacos específicos (anticolinérgicos), desenvolvimento de habilidades motoras orais com assistência de fonoaudiólogos, e também uso de Toxina Botulínica (TBA), que vem ganhando cada vez mais espaço na terapêutica de pacientes com sialorreia, por não ocasionar, na maioria das vezes, efeitos colaterais (CORSO et al., 2011; PORTES, 2010).

Os primeiros estudos da Toxina Botulínica em seres humanos foram realizados em pacientes com Mal de Parkinson e Esclerose Amiotrófica Lateral, e apresentaram ótimos resultados, por isso, hoje é usada no tratamento de outras doenças, como sialorreia crônica.

Em pacientes com esse distúrbio salivar, a TBA traz uma proposta de tratamento que vai muito além da estética, mas sim tem suma importância em relação ao transtorno físico e psíquico relacionado a crianças com paralisia cerebral. O controle da salivação oferecido reduz os riscos de infecções respiratórias, além de auxiliar na higienização, deglutição, controle de umidade e consequentemente, combate às bactérias que se aproveitam da imunodeficiência que normalmente esses pacientes apresentam (PORTES, 2010).

Estudos mostram que 70% dos pacientes com desordem neurológica são acometidos pela sialorreia, que traz dificuldades relacionadas ao contexto de vida social e um negativo estado emocional. No intuito de diminuir esses impactos, foram realizadas pesquisas que buscaram meios de tratamento com baixa incidência de complicações e alta eficácia para esses pacientes. Assim, foi feito um estudo mais aprofundado sobre as ações da toxina botulínica nas glândulas salivares deficientes, que apontaram diversas vantagens na utilização dessa terapêutica, como ausência de efeitos colaterais, considerável redução de produção salivar através dessas glândulas e não apresenta contraindicações (COSTA et al., 2008).

Vale ressaltar que, o tratamento da hipersalivação em portadores de paralisia cerebral, através da toxina botulínica, é um método que, apesar de muito eficaz para a diminuição do fluxo salivar, não leva o paciente à cura da patologia, apenas oferece a esses indivíduos uma melhoria na qualidade de vida e um expressivo controle de infecções e outros problemas causados pela sialorreia (COSTA et al., 2008).

Esta revisão de literatura tem por objetivo evidenciar a importância da toxina botulínica no controle da sialorreia em crianças acometidas pela paralisia cerebral e o envolvimento crucial de seus cuidadores na evolução desse tratamento. Será abordado o mecanismo de ação e reação da toxina botulínica nas glândulas salivares submandibulares. Além disso, este trabalho visa enfatizar a essencial melhora na qualidade de vida desses pacientes, para que eles possam ser integrados a um contexto social menos cruel e discriminatório.

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura, pesquisada em bases de dados nacionais (BVS; Scielo) e internacionais (Pubmed; Lilacs e BIREME), do período de 2004 até 2016, baseando-se em artigos em português e inglês, com as baseando-seguintes palavras-chave: “Sialorreia; Paralisia Cerebral; Toxina Botulínica.”

REVISÃO DE LITERATURA

Esta revisão de literatura traz a evolução da toxina botulínica desde o final do século XIX, quando era somente a causadora do botulismo, passando pelo século XX, quando houve o isolamento da bactéria Clostridium botulinum. Nos anos 60 era utilizada como fim terapêutico para diminuir as contrações intrínsecas em olho em casos de estrabismo e nos dias atuais realizadas aplicações da toxina botulínica de forma ampla, inclusive, em glândulas salivares no tratamento da sialorreia em crianças com paralisia cerebral (GIBERTONI et al., 2004).

Com referência aos nossos estudos, foram realizadas aplicações da toxina em glândulas salivares, por períodos de intervalos de até 6 meses, com diminuição significativa da sialorreia. Não houve alterações nas glândulas submetidas, nem complicações e alterações da saliva desses pacientes estudados, contudo, foi observado uma contraindicação nas glândulas parótidas e submandibulares multicísticas, que torou a sua função ineficaz, impedindo com que a toxina se expandisse para todo o tecido da glândula (COSTA et al., 2008).

Pesquisa cientificas constaram que a toxina botulínica age bloqueando os receptores localizados nos tecidos glandulares com satisfatórios resultados de controle da hipersalivação. Não há uma conclusão específica ideal ou técnica padronizada em crianças, porém, existem critérios a serem seguidas citados em diversos estudos, como doses seguras e intervalos de aplicação a serem respeitados com uma margem de segurança. Dados nos mostram doses médias de 20 unidades para cada uma das parótidas e 10U para submandibulares com intervalos entre 2 e 6 meses, a fim de evitar acúmulo da substância e vir a proliferar anticorpos induzindo a uma futura infecção nas áreas glandulares com maiores consequências (PORTES, 2010).

No mesmo ano, foram realizados estudos em crianças com margens de idade entre 3, 7 e 13 anos, e foram obtidos resultados variáveis, em sua maioria favoráveis. A inexistência da padronização da aplicação da toxina botulínica não impediu os resultados eficientes obtidos em quais que foram os graus de paralisia cerebral das crianças estudadas. Esses procedimentos executados vêm proporcionar uma melhor qualidade de vida a crianças com paralisia cerebral, mesmo de pouca abrangência e estudos na área médica e odontológica, duas áreas que buscam a humanização em atendimento e não só a funcionalidade (PRUDENTE et al., 2010).

Falam-se muito em dosagem segura em relação à toxina botulínica, entretanto, pode haver uma toxicidade por meio da dosagem por falta de conhecimento do profissional sobre a substância e seus riscos, que envolve temperatura, armazenamento, quantidade, peso e produção normal de anticorpos pelo organismo geando uma resistência da ação da toxina na produção glandular anulando ou diminuído seu efeito. Dependendo do comprometimento sistêmico de cada paciente, pode vir a apresentar efeitos colaterais mesmo com a eficácia da aplicação local com uma dose segura. As intercorrências com relação a toxina botulínica ainda são raras e sem maiores agravamentos, não é um tratamento definitivo e para alcançar resultados satisfatórios deve haver aplicações graduais e contínuas (WAJNSZTEJN et al., 2013).

Aplicações inadequadas pelo profissional tende se tornar ineficazes no tratamento com a toxina botulínica. Exames comprovaram um extravasamento da toxina nos músculos circundantes às glândulas submetidas, explicação seria a utilização simplesmente da técnica de localização anatômica, o que reduz a precisão do procedimento e seus resultados. Para uma melhor segurança e efetividade maior do procedimento é necessário uma abordagem interdisciplinar com a padronização de um protocolo de tratamento com técnicas e dosagens na aplicação da toxina (SPOSITO et al., 2013)

O tratamento com a toxina botulínica com aplicações em glândulas salivares tem-se tornado um carro chefe em consultórios para tratamentos odontológicos envolvendo distintas disfunções e principalmente na patologia da sialorreia. Grandes resultados são alcançados quando este procedimento é associado a tratamentos complementares, incluindo fonoaudiólogos, benefícios que se entendem a pacientes de grandes agravamentos como os traqueostomizados e de grande eficiência quando bem administrada. Na moraria dos casos se tem um mínimo de intolerância e contraindicações, visto, que a melhora alcançada não ficou restringida a sialorreia, observou-se melhoras na deglutição e orofaringe em um todo proporcionando a alguns pacientes um melhor aproveitamento do bolo alimentar e sua absorção (MAGRO et al., 2015).

As crianças com paralisia cerebral inspiram cuidados maiores, no entanto, não se encontra na odontologia uma abrangência maior de estudos para amenizar patologias que as acometem. Em crianças com disfagia faríngea mais grave a sialorreia pode levar a um sufocamento e aspiração com grande acometimento pulmonar. Baseado a esse estudo buscaram uma maior abrangência a alcançar um tratamento mais duradouro e humanizado em relação a essas crianças, e, nesse contexto, fazer um controle da sialorreia para um melhor convívio social. O referido artigo cita um estudo alemão que identifica a sensibilidade

apresentada pelos pais dessas crianças, mesmo com um comprometimento intelectual que as impede de ter uma comunicação com o mundo externo. É nítido em face desses pais a dor e a sobrecarga do cuidar árduo que carregam por um sofrimento físico e psíquico de seus filhos aos olhares da sociedade e a ausência de opções a um tratamento eficaz na área da saúde, contudo, acreditam que a vida de seus filhos, em geral, pode melhorar após intervenções terapêuticas, mesmo com a ausência de cura das diversas patologias que essas são acometidas (DIAS et al., 2016).

Nos dias atuais se busca por um efetivo tratamento da sialorreia, um melhor alcance do tratamento de uma forma mais inovadora, êxito relacionado a esse tratamento específico é o uso da toxina botulínica com aplicações ecoguiadas, um tratamento minimamente invasivo e totalmente eficaz atingindo 90% de sucesso no controle da hipersalivação e suas respectivas complicações. Foram observados ótimos resultados na redução em infecções graves de pele e aspirações constantes com ausência de intercorrências e efeitos colaterais. Quase não se encontra na literatura estudos sobre a utilização da toxina botulínica na patologia sialorreia em doentes pediátricos, e aqueles encontrados abrange de forma menas aprofundada em estudos específicos e a longo prazo. Determinará em alcançar um melhor tratamento a essas crianças com paralisia cerebral sempre que submeter potencialmente esses pacientes a qualquer outro procedimento ou tratamentos medicamentosos, para se alcançar resultados ainda mais positivos e seguros (DIONÍSIO et al., 2016).

DISCUSSÃO

Conforme estudos de Gibertoni et al. (2004), Costa et al. (2008), Portes (2010) os anos de início da utilização da toxina botulínica em seres humanos foi o marco da evolução na literatura médica para provar que essa mesma toxina que poderia ser fatal ao ser humano revolucionaria a prática clínica e nos dias de hoje a odontológica. A toxina restaura funções perdidas de pacientes independente da lesão neurológica, porém, com normas estabelecidas pela Academia Americana de Neurologia com pré-requisitos básicos e alguns princípios de tratamento. Comumente a patologia sialorreia acomete um número expressivo de pacientes que apresentam retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, fato que a grande produção de saliva é uma disfunção dos nervos parassimpáticos. Diante da patologia sialorreia a referida toxina bloqueia de forma parcial esse mecanismo e se destaca com resultados satisfatórios.

Já nos artigos estudados de Corso et al. (2011), Wajnsztejn et al. (2013), Sposito et al. (2013), nos evidencia que há muitas consequências decorrentes da paralisia cerebral como

a sialorreia acometida secundariamente, que acarreta infecções periorais e aspirações pulmonares graves. Em todos os estudos a utilização de manejos terapêuticos para a sialorreia como a medicamentosa foi ineficaz administrada isoladamente. O que os dados nos trazem de muito diferente e satisfatório, quanto a utilização da toxina botulínica, é uma melhor qualidade de vida do paciente e família em um todo, sem promessas de cura. Esses resultados se dão a alta afinidade e rápida ligação da toxina com a junção neuromuscular, sendo aplicada de forma localizada com uma dose segura, contudo, a ineficácia que ocorre em relação à mesma é por falta de habilidade e conhecimento do profissional. Desse modo, para um melhor resultado do tratamento da sialorreia foi avaliado a necessidade um tratamento interdisciplinar com a utilização de medicamentos anticolinérgicos de ação sistêmica e tratamentos com fonoaudiólogos em associação com a toxina botulínica.

Contudo, os estudos analisados de Magro et al. (2015), Dias et al. (2016), Dionísio et al. (2016), se propõem a uma perspectiva maior de vida em crianças com paralisia cerebral, o que incentiva muito os estudos em relação à aplicação da toxina botulínica em glândulas salivares para uma melhora da sialorreia nesses pacientes. Sabendo que a saliva tem funções significativas para uma proteção oral, lança-se mão nos dias de hoje tratamentos diversos como a aplicação da toxina botulínica injetada por pontos nas glândulas de forma ecoguiada, acompanhada toda sua ação, ainda assim, houve limitações referente a esse estudo pelo motivo de poucas crianças submetidas.

CONCLUSÃO

Foi um extenso caminho traçado até aqui, e após dados revisados com dedicação e estudos, foram evidenciados ótimos resultados no uso da toxina botulínica em crianças com paralisia cerebral. Fica evidente uma redução drástica de complicações causadas pela sialorreia, proporcionado a essas crianças uma melhor qualidade de vida, que alcançou não só o paciente em questão como a toda sua família. Atualmente profissionais odontológicos buscam meios para proporcionar a esses pacientes uma estabilidade maior de saúde, que os implica mediante a lei, comprometimento e responsabilidade. Através da reunião de todos os dados deste trabalho, constata-se que as aplicações da toxina botulínica em glândulas para a redução da hipersalivação se mostrou muito eficiente, com ótimas perspectivas de um tratamento contínuo de forma segura e ética.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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2. DIONÍSIO, T.; VEIROS, I.; NORUEGAS, M. J. et al. Injeção Ecoguiada de Toxina Botulínica em Crianças com Sialorreia: Procedimento Minimamente Invasivo e Eficaz. Revista Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria, v. 47, n. 4, P. 316-24, 2016.

3. DALL'MAGRO, A. K.; SANTOS, R.; DALL'MAGRO, E. et al. Aplicações da toxina botulínica em odontolgia. SALUSVITA, Bauru, v. 34, n. 2, p. 371-82, 2015.

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5. SPOSITO, M. M. M.; TEIXEIRA, S. A. F. Toxina Botulínica Tipo A para o tratamento da Sialorréia: revisão sistemática. Acta Fisiátr, v. 20, n. 3, p. 147-51, 2013.

6. PORTES, K. P. Aplicação da toxina botulínica em glândulas salivares como tratamento da sialorreia crônica em pacientes com doença neurológica [Internet]. São Paulo: C. E. N. L. Casas André Luiz; 2010 [citado 2016 Ago 25]. Disponível em: http:// www.mariohomem.com.br/artigos/toxina_botulinica2.pdf

7. PRUDENTE, C. O. M.; BARBOSA, M. A.; PORTO, C. C. Relação entre a qualidade de vida de mães de crianças com paralisia cerebral e a função motora dos filhos, após dez meses de reabilitação. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 18, n. 2, p. 149-55, 2010.

8. COSTA, C. C.; FERREIRA, J. B. Aplicação de toxina botulínica nas glândulas salivares maiores para o tratamento de sialorreia crônica. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço, v. 37, n. 1, p. 28-31, 2008.

9. GIBERTONI, F.; ARAÚJO, A. P. G.; LOPES, J. A utilização da toxina botulínica em pacientes com distúrbios neurológicos centrais. Revista Moreira Jr, Londrina – PR, p. 17-22, 2004.

10. WAJNSZTEJN, R.; ROMANO, T. G.; NOVAES, J. Y. A toxina botulínica e seu uso no tratamento das sequelas de paralisia cerebral. Revista Brasileira de Medicina. v. 60, n. 4, p.179-84, 2013.

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CE.N1Rol:INNE.SJIÁRIO DO mli.-rJGlJLO

Formulário 01 - TCC 1- PARA DIA 16/3/18 DEFINIÇÃO DO TEMA DO TRABALHO

NATUREZA DO TRABALHO:

) Pesquisa Científica ) Relato de Caso Clínico

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DATA DESCRIÇÃO

16/03/2018 •Entrega deste FormulárioO1

**COM ASSINATURA DOORIENTADOR** 20/04/2018 • Apresentação do Formulário 02 com 4 assinaturas

Ficha de Fre uência e Acom anhamento de Atividades do Orientado

08/06/2018 • Apresentação do Fonnulário 02 com 8 assinaturas

Ficha de Fre uência e Acom anhamento deAtividades do Orientado

15/06/2018

15/06/2018 • Entrega do TCC impresso e encadernado (lCOPIA)

Eu, comprometo-me

a orien ar o aluno(a) supra citad orteand -o no desenvolvimento, confecção e preparo do seu Trabalho de Conclusão de Curso durante o 7° período e na apresentação de sua qualificação e defesa.

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Av. Nicomedes AlvesdosSanto, 4545- B. Gávea - Uberlândia/MG-38.411-106

=-Mantido pela Associação Salgado de Oliveira de Educação e Cultura

Formulário 02 - TCC 1

FICHA DE FREQUÊNCIA E ACOMPANHAMENTO DE ATIVIDADES DO ORIENTADO Títulodo T.C.C. ,

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Formulário 03 - TCC 1- Entrega em 15/06/18

APRESENTAÇÃO

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