O USO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EM PACIENTES COM PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA.

O USO DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EM PACIENTES COM

PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA.

THE USE OF BOTULINIC TYPE A TOXIN IN PATIENTS WITH SPASTIC

CEREBRAL PALSY.

Nathália Rita Silva dos Santos

, Adriana Loubach Siqueira

Camila

Fernandes

_{, Sabrina Gomes de Morais}

1- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce

(UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail:

nathygv@hotmail.com

2- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce

(UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail:

adriloubach@hotmail.com

3- Acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade Vale do Rio Doce

(UNIVALE) Governador Valadares – MG. E-mail:

camilafisio2007@hotmail.com

4- Orientadora Professora Mestranda da Universidade Vale do Rio Doce

(UNIVALE)

Governador

Valadares

–

MG.

E-mail:

sagomesmorais@yahoo.com.br

Introdução: A Paralisia Cerebral (PC) caracteriza um grupo de distúrbios cerebrais, tendo

como característica principal o comprometimento motor que influencia no seu desempenho funcional. Existem diferentes tipos de PC, a forma espástica é a mais encontrada e mais freqüente em 88% dos casos. Objetivo: Realizar uma revisão bibliográfica sobre aplicação da toxina botulínica tipo A em crianças com PC espástica. Metodologia: Foram utilizados sites de base de dados científicos e periódicos, entre os anos de 1997 a 2008. Desenvolvimento: A espasticidade é uma manifestação clínica que freqüentemente interfere na reabilitação da criança com paralisia cerebral. O tratamento baseia-se no controle da espasticidade através de medicamentos e cinesioterapia. Entre os medicamentos utilizados para o bloqueio químico, tem sido destacada a utilização da toxina botulínica tipo A, que tem como objetivo provocar redução do tônus, para melhorar o controle motor. Conclusão: A partir dos estudos encontrados percebe-se que em decorrência da redução da espasticidade há uma melhora da performace das atividades da musculatura afetada das crianças com PC. Embora o uso da toxina botulínica esteja sendo utilizado na prática clínica e estudos estejam sendo feitos, ainda não há estudos o suficiente para afirmar a redução da espasticidade e melhora funcional da criança com paralisia cerebral.

Palavras-chaves: Toxina botulínica. Espasticidade. Paralisia cerebral. Fisioterapia. Abstract

Introduction: The Cerebral Paralysis (PC) it characterizes a group of cerebral disturbances,

tends as main characteristic the motor compromising that influence in its functional acting. That is different types of CP, the spastic form is the more found and more frequent in 88% of the cases. Objective: To accomplish a bibliographical revision about application of the BtA toxin in children with spastic CP. Methodology: A research was accomplished in the literature, using data base sites of scientific and periodic, among the years from 1997 to 2008. Development: The spasticity is clinical manifestation that frequently interferes in the child's rehabilitation with CP. The treatment bases on the control of the spasticity through medicines and cinesiotherapy. Among the medicines used for the chemical blockade, has been outstanding the use of the botolium toxin type A, it has objective provokes reduction tonus, to improve the motor control.

Conclusion: Starting from the found studies it is noticed that there is improvement of the

activities performace of the children's affected musculature with CP.Although it is being used in practice clinic, there are still no studies enough to affirm the reduction of spasticity. Is necessary

continuation of the researches and techniques for accomplishment and confirmation of the effectiveness of the botolium toxin.

Key-words: Botulinum toxin. Spasticity. Cerebral palsy. Physical therapy.

1 INTRODUÇÃO

A Paralisia Cerebral (PC) caracteriza um grupo de distúrbios cerebrais permanentes do sistema nervoso central sem caráter progressivo. A incidência está entre 1,5 e 2,5 por mil nascidos vivos. As crianças com PC têm como característica principal o comprometimento motor que influencia no seu desempenho funcional, afeta os movimentos e a postura podendo produzir incapacidade física pelo resto da vida. (RESENDE e NASCIMENTO 2005; LEITE e PRADO,2004).

Existem diferentes tipos de PC, que podem ser classificados de acordo com o quadro clínico, em discinético ou extra piramidal; atáxico; misto e espástico. A forma espástica é a mais encontrada e mais freqüente em 88% dos casos. (RESENDE e NASCIMENTO 2005).

A espaticidade é uma condição clínica que pode ser definida como um aumento da resistência ao estiramento passivo de um músculo ou de um grupo muscular, dependente da velocidade do movimento, dificultando o processo de recuperação neuromotor do indivíduo com doença neurológica.(SGROT, 2004).

A avaliação da espaticidade é realizada pela

movimentação passiva, podendo ser

quantificada pela escala de Ashwort (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007) como mostrado abaixo:

1: sem aumento do tônus;

2: leve aumento de tônus, (padrão canivete);

3: moderado aumento do tônus; 4: aumento do tônus acentuado; 5: rigidez em flexão ou extensão.

Três drogas são frequentemente usadas no tratamento da espaticidade. São elas: diazepam, dantrolene e baclofen . A toxina botulínica do tipo A (TBA- derivada da bactéria gram negativa e anaeróbica Cloristridium botulinum), conhecida como BOTOX, vem sendo recentemente aplicada no tratamento da espaticidade na PC, mas não existe um consenso sobre sua utilização na prática clínica. (HOWARD, 2007; RESENDE e NASCIMENTO , 2005).

2 OBJETIVO

Realizar uma revisão bibliográfica sobre aplicação da toxina botulínica tipo A em crianças com PC espástica.

3 METODOLODIA

Foi realizada uma pesquisa na literatura, utilizando sites de base de dados científicos e periódicos. Os critérios de

inclusão foram, preferencialmente,

publicações entre os anos de 1997 a 2008 trazendo informações relevantes sobre o uso de botox em pacientes com paralisia cerebral espástica.

4 DESENVOLVIMENTO 4.1 Paralisia Cerebral

A paralisia cerebral é considerada a causa mais comum de incapacidade física em crianças. Ocorre devido a uma lesão ou anomalias do desenvolvimento ocorridas durante a vida fetal ou durante os primeiros meses de vida. (CAMARGOS et al, 2007; RESENDE e NASCIMENTO , 2005). O quadro clínico da PC é diferenciado devido às várias formas clínicas em que se apresenta. A Hemiplegia é a manifestação mais freqüente levando a um maior comprometimento do membro superior. O paciente assume atitude em semiflexão do membro superior, permanecendo com o membro inferior hiperextendido e aduzido, e o pé assume uma postura equinovara. É comum existir hipotrofia dos segmentos acometidos. (LEITE e PRADO, 2004). Hemiplegia bilateral (quadriplegia) ocorre em 9% a 43% dos casos. São lesões difusas bilaterais do sistema piramidal levando a grave quadriparesia espástica com retrações em semiflexão, podendo apresentar ainda a microcefalia, deficiência mental e epilepsia. (LEITE e PRADO, 2004). A diplegia ocorre em 10% a 30%, sendo a

forma clínica mais encontrada em

prematuros. É observado um

comprometimento maior de membros inferiores, acentuada hipertonia de adutores o que leva a marcha em tesoura. (LEITE e PRADO, 2004).

Além do distúrbio motor a PC também pode ser acompanhada por alteração cognitivas e psiquiátricas variando de 30% a 70% dos casos; deficiência mental; deficiência sensorial e epilepsia variando de 25% a 35%, e são comuns retrações fibrotendíneas

(50%), cifoescoliose (15%), coxa valga (5%), deformidades nos pés, distúrbios visuais e distúrbios de comportamentos e de linguagem. (LEITE e PRADO, 2004; WASIAK, HOARE e WALLEN, 2008).

4.2 Espasticidade

A espasticidade é uma manifestação clínica

que freqüentemente interfere na

reabilitação da criança com paralisia cerebral. Sua definição clínica clássica está relacionada como uma condição de reflexos tedinosos exarcebardos associado

ao aumento do tônus muscular.

(GONZÁLEZ e SEPÚLVEDA, 2002). Dificulta, na maioria das vezes, o processo de recuperação neuromotora de pacientes com PC. Esse processo trata-se do restabelecimento da função de indivíduos com alterações no tônus e força muscular, que podem ser acompanhadas por

disfunções sensitivas e cognitivas.

(PONTES et al, 2000).

Os mecanismos fisiopatológicos sobre o reflexo do estiramento envolvendo os motoneurônios alfa, gama, interneurônios da medula espinhal e vias aferentes e eferentes, sobressaem a teoria clássica do aumento do tônus, secundário à perda das influências inibitórias independentes, como resultado de lesões comprometendo as vias mediadoras de influências supra espinhais sobre a medula espinhal (trato cortiço –espinhal). Essa perda resulta na excitabilidade dos neurônios fusimotores alfa e gama. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007).

Não existe terapêutica especifica para a espasticidade. O tratamento baseia-se no controle da espasticidade através de medicamentos e cinesioterapia visando relaxamento, amplitude articular e melhor qualidade de vida para o paciente. (SPÓSITO e CONDRATCKI, 1997).

O tratamento medicamentoso consiste no uso de três importantes drogas, com diferentes modos de ação e diferentes potenciais de efeitos colaterais. Estes são: Diazepam: age nos receptores GABA ao nível da espinha dorsal. Tem efeitos centrais na formação reticular do tronco encefálico, produzindo sedação. Dantrolene: age perifericamente nos músculos esqueléticos, inibindo a liberação dos íons de cálcio requeridos na contração muscular. Bacoflen: é um agonista do GABA b, e age inibindo neurotransmissores excitativos no nível da espinha dorsal. Pode haver também alguma ação central. (HOWARD, 2007). Entre os medicamentos utilizados para o bloqueio químico, tem sido destacada a utilização da toxina botulínica tipo A.

É uma potente neurotoxina produzida pela bactéria anaeróbica Clostridium botulinum. Até o presente momento, a injeção intra-muscular de TBA tem demonstrado

resultados satisfatórios na redução

temporária da espasticidade. (PONTES et al, 2000).

4.4 Toxina Botulínica tipo A

A toxina tipo A tem como objetivo provocar redução do tônus muscular, para melhorar o controle motor, aliviar dor, minimizar

posturas incapacitantes e prevenir

contraturas. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007).

O seu mecanismo de ação consiste no bloqueio da liberação da acetilcolina nas terminações nervosas sem destruí-las. (SGROTT, 2004).

A TBA não destrói a terminação nervosa, porém o músculo fica denervado. Esse bloqueio ocorre pela ligação da TBA às terminações sinápticas, através do terminal C da cadeia pesada. Em seguida, ocorre sua internalização no terminal N da cadeia pesada e, por fim, a inibição da liberação de acetilcolina na cadeia leve. Devido à toxicidade da TBA no citosol, ocorre a lise das proteínas que participam do processo de exo-citose das vesículas que contêm acetilcolina. Assim, há inibição da contração muscular. (PONTES et al, 2000). Os cuidados primordiais da utilização de toxina botulínica nos membros são: injetar sempre a dose mínima efetiva e evitar a aplicação de doses elevadas acima de 300 - 400 unidades em menos de 3 meses. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007). A dose especifica depende de uma série de fatores que incluem: idade e peso do paciente, grau e padrão de espasticidade, podendo utilizar doses padrões de referência como mostrada na tabela 1. Nos músculos espásticos selecionados para aplicação do botox, pode-se injetar em vários pontos variando de 1 à 4 pontos em um mesmo músculo. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007).

Tabela 1: Dosagem por músculo (paciente adulto). (TEIVE, ZONTA e

KUMAGAI, 2007).

O Botox é encontrado em frascos com 100

unidades, conservadas a -5o_{C de}

temperatura, sendo realizada diluição com soro fisiológico, em doses específicas. Seu efeito tem inicio entre 24-72 horas, com inicio de melhora clínica de 7-10 dias após a aplicação.O tempo de efeito é variável, entre 2 e 6 meses, em média 3 meses. Os efeitos colaterais podem ser dores, formação de hematomas nos locais de aplicação, fraqueza muscular transitória, astenia. Não existem contra-indicações para a utilização de toxina botulínica, contudo deve-se precaver em determinadas situações como:

uso concomitante com antibióticos

aminoglicosídeos, pacientes com doenças

do neurônio motor e da junção

neuromuscular, gravidez e lactação. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007).

Após a aplicação da toxina botulínica, pode-se utilizar tala, órtese e o gesso, para melhor definir a posição funcional do membro. (TEIVE, ZONTA e KUMAGAI, 2007).

4.5 Toxina Botulínica vs PC

Camargos et al (2007) realizaram um relato de caso para descrever e avaliar a atuação da fisioterapia associada a aplicação do botox nos flexores plantares de uma criança com diplegia espástica. A criança foi avaliada na pré-aplicação da toxina, 30 e 60 dias após sua aplicação pelo Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). A fisioterapia iniciou-se no dia seguinte a aplicação da toxina e o programa de tratamento consistia em: alongamentos passivos associados à funcionalidade dos músculos flexores plantares, flexores do joelho, adutores e flexores do quadril; fortalecimento dos músculos dorsiflexores, flexores plantares e extensores de quadril e joelho por meio de atividades funcionais; treino de equilíbrio em ortostatismo e treino da marcha funcional. Ao final de 60 dias foi observada uma melhora de 15% na amplitude de movimento do tornozelo direito com o joelho fletido e 17% com o joelho estendido e no tornozelo esquerdo uma melhora de 3% e 10% respectivamente e alcançou melhora funcional importante, evoluindo do nível II para o nível I na GMFCS.

Outro estudo foi realizado por Sgrott (2004), em que foi aplicado o botox na região adutora de quadril e realizado a fisioterapia durante 6 meses em 3 crianças com PC quadriplegia espástica. A criança

número 1 aplicou 3 vezes, a criança número 2 aplicou 2 vezes e a criança de número 3 aplicou 1 vez. Os resultados demonstraram que a amplitude de movimento de flexão, abdução e extensão de quadril aumentaram após intervenção. Em abdução de quadril teve um aumento em até 60%, flexão 50% e extensão de quadril em até 30%.

Nascimento et al (2005) realizaram um estudo com uma criança de 5 anos com PC hemiplégica espástica. TBA foi aplicada nos músculos tibial posterior e tríceps sural. Foi realizada uma avaliação antes da aplicação da TBA e outra após15 dias. Além da aplicação da TBA foi realizado o uso de órtese e fisioterapia. Em cada avaliação foi verificada ADM, a marcha e a espasticidade. Os resultados mostraram a melhora da mobilidade do MMII, da marcha e da espasticidade significantemente. (LEITE e PRADO, 2004).

6 CONCLUSÃO

Embora o uso da toxina botulínica esteja sendo utilizado na prática clínica e estudos estejam sendo feitos, ainda não há estudos o suficiente para afirmar a redução da espasticidade e melhora funcional da

criança com paralisia cerebral.

É necessária a continuação das pesquisas e do intercâmbio de informações no que refere as dosagens, técnicas, indicações e

contra-indicações para realização e

confirmação da eficácia da toxina botulínica no tratamento da espasticidade.

7 REFERÊNCIAS

CAMARGOS, A. C.R. ; FONTES, P. L.B. ; GONTIJO, E. G. ; ARAÚJO, F. M. ; COTA, K. Fisioterapia associada á toxina botuliníca

na diplegia espástica. Fisioterapia em

movimento, Curitiba, v. 20, n. 03, 2007.

GONZÁLEZ, C. R.; SEPÚLVEDA, C. R.F. Tratamiento de la espasticidad em parálisis cerebral com toxina botulínica. Revista de

neurologia, México, 2002.

HOWARD, D.C. Anti spastic medication for spasticity in cerebral palsy (protocol). The

Cochrane Library, Issue 4, 2007.

LEITE, J. M.R.S.; PRADO, G.R F. Paralisia cerebral aspectos fisioterapêuticos e clínicos. Revista de neurociências, São Paulo, v. 12, n. 01, 2004.

PONTES, L. S.; FONTES, S. V.; BOTELHO, L. A.A.; FUKUJIMA, M. M. Toxina botuliníca tipo A em pacientes com hemiplegia e/ou hemiparesia espástica: uma abordagem fisioterapêutica. Revista

neurociências, São Paulo, 2000.

RESENDE, C.M.G.; NASCIMENTO, V.F. Eficácia da toxina botuliníca tipo-A associada à fisioterapia em uma criança

hemiplégica espástica. Revista

Neurociências, Lavras, v.13, n. 01, 2005.

SGROTT, D. D. O tratamento da paralisia cerebral espástica após a aplicação da toxina botulínica tipo A em região adutora de quadril. Reabilitar, Blumenal, 2004. SPÓSITO, M. M.M.; CONDRATCKI, S. Paraparesia espástica familiar. Medicina

de reabilitação, nº 45. São Paulo, 1997.

TEIVE, H. A.G.; ZONTA, M.; KUMAGAI, Y. Tratamento da espasticidade. Associação

arquivos de neuropsiquiatria, São Paulo,

2007.

WASIAK, J.; HOARE, B.; WALLEN, M. Botulinum toxin a as an adjunct to treatment in the management of the upper limb in children with spastic cerebral palsy.