sável em 90% dos casos e por isso mesmo aparece fre-quentemente associada à doença coronária e cérebro-vas-cular, mas também em menor número de casos à nefropa-tia isquémica e IRC entre outras. Como doença sistémica, a aterotrombose terá as suas manifestações clínicas dependentes do(s) órgão(s) atingido(s) e dos mecanismos fisiopatológicos desencadeantes, geralmente de carácter obstrutivo ou embólico. Na sua base está sempre uma diminuição do fluxo sanguíneo a um órgão ou parte dele, diminuição esta que ao tornar-se crítica e/ou não com-pensada pelos mecanismos de colateralidade e fibrinólise, determina o aparecimento de sinais e sintomas.
Constitui um desafio científico actual com inegável impacto clínico, o diagnóstico da “placa biologicamente activa“, ou seja aquela que pelas características da sua composição ou estádio de evolução, poderá dar sinais e sintomas, os quais nesta área provocam muitas vezes quadros mórbidos graves e morte súbita.
Os novos meios de diagnóstico imagiológico, procuram dar para além de imagens anatómicas da árvore arterial, uma análise estrutural da placa aterosclerótica. Neles se incluem a RMN e a ecografia de alta resolução com análise computorizada dos constituintes da mesma, podendo este último ser efectuado por via transcutânea - geralmente associado ao estudo do fluxo sanguíneo com o Doppler pulsado bidireccional (o eco-Doppler) - ou pela via endovascular (IVUS). Ambos têm tido mais aplicação na doença carotídea e coronária, não sendo neste momento aplicados na DAP, para a qual o estudo estrutural da placa tem tido menos importância, sendo substituído pela avaliação hemodinâmica, da qual a medição do ITB é suficiente para uma primeira abordagem diagnóstica. A DAP hoje englobada na Aterotrombose (doença sistémica de manifestações clínicas e prognóstico distintos, dependendo do(s) órgão(s) atingido(s), tendo como base a aterosclerose e as suas formas evolutivas), tem como característica particular, conferir aos dela portadores um risco agravado vascular para EAM, AVC ou Morte Cardiovascular (fig.1)(1,3).
A sua prevalência oscila entre os 3 e 10% nos indivíduos >50 anos, podendo atingir os 20% acima dos 70 anos(1,3,4,6,10). A Sociedade Portuguesa da Angiologia e Cirurgia Vascular (SPACV) num estudo nacional realizado em 2008 que incluiu um rastreio de 5731 maiores de 50 anos de ambos os sexos (58,1% do feminino), estimou-a no Continente em 5,9%, sendo 2 vezes superior no sexo masculino, e nas Regiões Autónomas da Madeira (RAM) e Açores (RAA) respectivamente 3,8 e 6,6%(3).
José Daniel Menezes
Chefe de Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular do HGO 2002 e seu fundador em 1993/94. Director do Serviço do Hospital Garcia de Orta – Almada (1996/2009) – Idoneidade total para formação pós graduada pela O.M desde 2000 e Distinguido com o Prémio Qualidade em Serviços Públicos da Secretaria de Estado da Moderni-zação Administrativa e Louvor da Comissão Nacional para a Humanização dos Serviços de Saúde.
Secretário-geral da SPACV (Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular (2004/2008). Membro do European Board of Surgery Qualification in Vascular Surgery (EBS / Q Vasc.) – 2003 e do Council da ESVS -European Society of Vascular and Endovascular Surgery-(2005 /2010).
Colaborador da FML no HGO, nas cadeiras de “ Introdução à Clínica” e 6º ano profissionalizante”. Cerca de 30 Publicações e 150 Comunicações Cientificas.
Os principais factores de risco apontados são a diabetes e o tabagismo, mas para ela podem contribuir todos os associados à aterosclerose, como sexo, idade, hipertensão, hiperlipemia, obesidade (síndroma metabó-lica), stress e a carga genética, como podemos constatar
no rastreio nacional(3,5,9).
A determinação do índice tornozelo/braço (ITB) (fig. 2), essencial para afirmação da doença – calcula-se pela razão entre a pressão sanguínea no tornozelo e no braço, sendo o seu valor nos indivíduos normais superior a 1, e nos portadores <0,9(7). Para esta determinação é utilizado um Doppler portátil braçadeiras insufláveis colocadas nos braços e tornozelos, sendo calculados em ambos os membros utilizando o maior valor de pressão encontrado (fig.3). Trata-se e uma determinação rápida e simples, podendo ser efectuada por médicos, enfermeiros ou técnicos de cardiopneumologia.
Figura 1
DAP aumenta 4X o risco de EAM e 2ª3 de AVC versus população geral
Figura 2
O aparelho doppler portátil e valores indicativos de doença
Figura 3
ITB - Medição feita em ambos os braços e tornozelos. O valor considerado é o mais elevado encontrado.
“A DAP hoje englobada na Aterotrombose (doença sistémica de
manifestações clínicas e prognóstico distintos, dependendo do(s)
órgão(s) atingido(s), tendo como base a aterosclerose e as suas
formas evolutivas), tem como característica particular, conferir
aos dela portadores um risco agravado vascular para EAM,
AVC ou Morte Cardiovascular.”
A importância das doenças vasculares aterotrombó-ticas, deve-se ao facto de constituírem no seu conjunto a 1ª causa de mortalidade no Mundo Ocidental. O seu perfil de evolução e de risco, vinha já demonstrado desde o estudo de Framingham(9), no qual a esperança média de vida nos homens atingidos é menor de 8 a 12 anos que a população geral. Mais recentemente no estudos Caprie (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)(2)e de REACH(1)(Reduction of Aterothrombosis for Continued Health), este último, englobado mais de 68.000 doentes sintomáticos ou com 3 ou mais factores de risco cardiovascular (fig.4), acompanhados durante 12 meses (resultados publicados)(1), e 36 meses (em publicação)(11), determinou a alta incidência de eventos cardiovasculares, não só global mas por sector, ou
associação de sectores atingidos. Assim ao fim do 1º ano, um em cada sete dos doentes incluídos tiveram morte, EAM, AVC ou hospitalização (fig. 4), aumentando para um em cada cinco (21%) se apresentassem DAP (fig.6). Verificou-se ainda uma relação directa entre a percentagem e os sectores atingidos (fig.7). Assim para os assintomáticos mas portadores de 3 ou mais factores de risco ela foi de 5%; 13% se envolvido um sector, 22% se dois e 26% se três (coronário, cerebral e periférico)(1). Após 36 meses, os resultados obtidos confirmam os do 1º ano, demonstrando ainda que apesar de correctamente medicados, os doentes sintomáticos mantêm elevada percentagem de eventos vasculares(11).
Foi exactamente após este estudo que a DAP, que até então pouca interesse suscitava na generalidade da Figura 5
Eventos vasculares e territórios atingidos Figura 4
Critérios de inclusão no REACH
Figura 6
DAP como principal marcador de risco (REACH)
Figura 7
comunidade médica com excepção dos angiologistas /cirurgiões vasculares, passou a despertá-lo em todos aqueles que se dedicam à Aterosclerose e Aterotrombose. Nestes tiveram lugar de destaque os cardiologistas, que através de algumas das suas mais importantes sociedades científicas, como a Americam Heart Association (AHA) e o American College of Cardiology (ACC), produziram sobre
ela investigação clínica e posteriormente guidelines de
reconhecida qualidade(7).
Como disse os Angiologistas/Cirurgiões Vasculares desde à muitos anos eram conhecedores da história natural da DAP sintomática e da importância da coronariopatia e vasculopatia cerebral acompanhante. Baseavam-se nos estudos clínicos prospectivos, retrospectivos ou de investigação disponível, e na experiência clínica. Por esse motivo por rotina em todos os portadores procediam, a uma avaliação clínica e complementar básica sob os aspectos cardiológicos e cérebro vasculares, sendo os casos positivos ou a submeter a cirurgia, enviados para uma mais completa e de especialidade, no sentido de avaliar o risco operatório, o prognóstico vital, bem como optimizar o tratamento medicamentoso pré operatório. Produziram também sobre ela um documento referência já em segunda revisão o TASC II – Inter-Society Consensus for Management of Peripheral Arterial Disease, no qual
são abordados todos os aspectos da doença, da epidemiologia ao tratamento e fornecidas para todos os capítulos recomendações em níveis de evidência. Este documento constitui hoje sem sombra de dúvida o marco angiológico mais actual e completo sobre este assunto(4).
Por tudo o que foi dito, é essencial interessar os Médicos de Família sobre o tema, insistindo na impor-tância do diagnóstico atempado desta doença. O papel primordial que eles desempenham junto dos doentes nos aspectos de prevenção primária e secundária, associado à facilidade do diagnóstico, tornam-nos num elemento fulcral e indispensável para melhorar no nosso país a história natural da Aterotrombose com a consequente obtenção de ganhos de saúde.
Nesse sentido a SPACV, nos anos 2006 e 2007 efectuou
em diversos locais de todo o País (Continente e Ilhas), mais de 60 acções formativas a eles destinadas com o título ”DAP como marcador de risco vascular”, deixando aos participantes informação científica relevante sobre o tema.
De um modo geral recomendamos o diagnóstico (fig.8) nos seguintes grupos de risco;
- Indivíduos com 50 Anos, diabetes e outro factor de risco (ex. hipertensão tabagismo, hipercolestrolémia), - Entre os 50 e 60 anos, fumadores ou diabéticos - Nos >70 anos, com DC ou DVC
- Em todos aqueles com sintomas dolorosos inespecíficos nos membros inferiores.
Embora muitos destes sejam assintomáticos – a apresentação assintomática atinge 20 a 50% dos portadores - são ainda assim um grupo de risco vascular alto e como tal deverão ser entendidos, avaliados e medicados(1).
“Os principais factores de risco apontados são a diabetes e o
tabagismo, mas para ela podem contribuir todos os associados à
aterosclerose, como sexo, idade, hipertensão, hiperlipemia,
obesidade (sindroma metabólico), stress e a carga genética, como
podemos constatar no rastreio nacional.”
Figura 8
Claudicação Intermitente(4,7,10), e a Isquémia Crítica em menos de 3% Esta última é uma situação muito grave, caracterizada pela presença de dor permanente no pé, especialmente nocturna, que não cede facilmente aos analgésicos sendo acompanhada de arrefecimento, alterações sensitivo-motoras e um ITB <0,4. É talvez a de pior prognóstico de todas as doenças cardiovasculares, não só pela possibilidade eminente de perda do membro, mas
para onde os doentes deverão ser transferidos.
O valor do ITB tem por si só um importante valor preditivo, quanto à ocorrência de eventos cardiovas-culares e morte, estando por isso a sobrevida com ele relacionada, tanto menor quanto menor for o seu valor absoluto (figs.9,10). Esta constatação está de acordo com o perfil de evolução dos atingidos com isquémia crítica(7,8).
O tratamento da DAP depende da sua forma de apresentação(4,7)
Assintomáticos
• abstenção tabágica
• HTA <140/90 mmHg
• LDL-C <100mg/dl (<70 mg/dl nos de alto risco)
• HbA1c <7% nos diabéticos
• Antiagregantes plaquetares. Claudicação Intermitente *Os anteriores e ainda
• Exercício de marcha, se possível supervisionado em Medicina Física e Reabilitação
• Pentoxifilina (1200mg/dia) Naftidrofuril (600 mg dia, cilostazol(200mg/dia)
• Cirurgia convencional ou endovascular, se as medidas anteriores não tiverem efeito ao fim de 3 meses Isquémia Crítica
*O tratamento é caso a caso e inclui
Internamento (melhoria do estado geral e de nutrição, analgésicos, antitrombóticos)
Cirurgia convencional ou endovascular Prostaglandinas parentéricas (PGI2, PGE1) Trombólise
Ao cuidado do especialista de Angiologia e Cirurgia Vascular deverão ficar os casos de Claudicação Intermitente incapacitante ou sem resposta ao tratamento sugerido e todos os de Isquémia Crítica.
Gostaria de terminar chamando a atenção para a necessidade de uma estratégia nacional de despiste da DAP nos grupos de risco como forma de obtenção de ganhos em saúde. Para ela estamos todos convocados para participar.
José Daniel Menezes
Figura 9
Variação do ITB e risco CV
Figura 10
Gravidade clínica e sobrevida
Bibliografia
1. Bath DL,PG Steg, AT Hirsh, JIkeda, S Goto,c S Liau, A J Richard,J Rotha,PW Wilson on behalf of REACH Registry Investigators. “International Recognittion and treatment of Cardiovascular Risk Factors in Outpatients Atherothrombosis”.
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2. CAPRIE Steering Committee 2Randomized blinded trial of clopi-dogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events”. Lancet;vol 348, nº 9038, pgs1329-1339
3. J.Daniel Menezes, J.Fernandes e Fernandes, Carlos Santos Carvalho, Joaquim Barbosa, Armando Mansilha.
“Estudo da Prevalência da Doença Arterial Periférica em Portugal”.
Angiologia e Cirurgia Vascular; Vol. 5 pag. 59-68-Junho 09 4. Lars Norgren and William Hiatt on behalf of the “ Inter Society Consensus for Management of Peripheral Disease TASC II”. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery; vol. 33, Supl. 1, Sept 2007
5. Hiatt WR,Hiag s,HammanRF.
“Effect of diagnostic criteria on prevalence of peripheral arterial disease”. The San Luis Valley Diabetes Study. Circulation; 91(5),pg 1472-79,1995
6. National Heart Lung and Blood Institute. “Factors about peripheral arterial disease”. WWW.nhlbi.nih.gov/health/public /heart/pad/docs/pad_extfctsht_general_508
7. Hirsh AT Hasked ZJ e al.
“2005 guidelines for management of patients with peripheral disease.” J.Am.Coll.Cardiol;47(&);1239-1312-2006
8. Hirsh AT, Treat Jacobson de al.
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9. KannelWB,McGeeDL.
“Diabetes and Cardiovascular disease. The Framingham study”. JAMA, 241(19);2035-2038-1979
10. Tzon WS, MohlerER.
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11. Alberts MJ,Bhatt DL, e al for the REductionof “Atherothrombosis for Continued Health(REACH) Registry Investigators”.
Three year follow up and event rates in the REACH Registry. European Heart Journal August 2009 (in press).
