Universidade Federal de Mato Grosso
Instituto de Saúde Coletiva
Curso de Graduação em Saúde Coletiva
Cobertura de consultas de pré-natal no Brasil e em Mato
Grosso: tendência temporal e fatores associados
Graziella da Silva
Cuiabá – MT
2016
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, como requisito parcial para a obtenção do Título de Graduada em Saúde Coletiva.
Orientador: Profª Drª Rita Adriana Gomes de Souza
Cobertura de consultas do pré-natal no Brasil e em Mato
Grosso: tendência temporal e fatores associados
Graziella da Silva
Cuiabá – MT
2016
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso, como requisito parcial para a obtenção do Título de Graduada em Saúde Coletiva.
Orientador: Profª Drª Rita Adriana Gomes de Souza
Ao meu esposo Felipe, por sempre me apoiar nas minhas decisões, por abdicar de suas vontades para me acompanhar na minha jornada profissional, aceitando vir morar em Cuiabá comigo e permanecendo aqui para que eu concluísse minha graduação. A minha mãe por toda dedicação, amor, respeito na minha criação, pelos valores que me ensinou, por acreditar e incentivar as minhas ambições, mesmo essas me levando cada vez mais longe da família. Aos meus irmãos, Lúcio e Júnior, pela amizade, companheirismo de toda uma vida e que mesmo com toda a distância sempre se fizeram presentes.
A Deus que me deu forças pra seguir em frente não permitindo que eu desanimasse, que guiou meus passos e iluminou meu caminho com muita paz e amigos.
À minha orientadora, Profª Drª Rita Adriana Gomes de Souza, por sua dedicação, carinho, apoio e compreensão.
A todo os professores da graduação que sempre nos incentivaram e compreenderam as peculiaridades do meu trabalho.
A minha amiga Erica Faria Gomes, que foi a pessoa que me apresentou a graduação Saúde Coletiva, que lutou ao meu lado por quatro anos no trabalho e na faculdade, sempre me dando forças para nunca desistir.
Silva G. Cobertura de consultas do pré-natal no Brasil e em Mato Grosso: tendência temporal e fatores associados [monografia]. Mato Grosso: Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso; 2016.
Introdução – A qualidade da atenção pré-natal está diretamente associada a melhores indicadores de saúde materno e infantil, contribuindo para a redução das taxas de morbimortalidade materna, perinatal e infantil. Um dos requisitos fundamentais para a avaliação dessa qualidade é o número de consultas de pré-natal realizado pela gestante que deve ser de, no mínimo, sete consultas. Objetivo – Avaliar a tendência temporal da cobertura de consultas de pré-natal no Brasil e em Mato Grosso no período de 2004 a 2013 e os fatores associados a essa cobertura em 2004 e 2013. Material e métodos – Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, descritivo, utilizando dados secundários provenientes do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC). Foram obtidas informações sobre fatores demográficos, socioeconômicos e obstétricos. As informações se referem ao Brasil e suas Unidades de Federação, assim como ao Estado de Mato Grosso e as suas regiões de saúde. Resultados – Os dados do estudo mostraram tendência crescente para a proporção de mulheres que realizaram sete ou mais consultas de pré-natal para o Brasil (p<0,0001) e tendência decrescente dessa proporção para o Estado do Mato Grosso (p<0,0001). De maneira geral, as adolescentes, as mulheres sem companheiro, as indígenas e as com menores anos de estudo foram as que apresentaram a maior proporção de não realização de sete consultas ou mais de pré-natal, assim como as mulheres com menor tempo de gestação, aquelas cujo parto foi vaginal, aquelas cujos filhos tiveram menores pontuação no índice de apgar e aquelas cujos filhos nasceram com menor peso. No ano de 2004, em cerca da metade das Unidades de Federação, a proporção de realização de sete consultas ou mais de pré-natal não foi alcançada nem por 50% das gestantes. Entretanto, em 2013, houve uma melhora, com 29,6% das Unidades de Federação abaixo desse percentual. Em 2004, a proporção de mulheres que realizaram sete consultas ou mais de pré-natal não alcançou 50% em sete regiões de saúde do Mato Grosso. Em 2013 houve uma piora desse quadro, pois nenhuma região de saúde alcançou 50% de proporção de mulheres que realizaram sete consultas ou mais de pré-natal. Conclusão – Os resultados do estudo revelaram importantes desigualdades regionais, econômicas e sociais e, também de acesso aos serviços de saúde, de maneira que é preciso um olhar diferenciado para a população de maior risco, de modo que essas disparidades não condicionem negativamente as chances de sobrevida das mulheres e seus recém-nascidos.
Silva G. [Coverage of antenatal care in Brazil and Mato Grosso: trends and associated factors] [monograph]. Mato Grosso: Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso; 2016. Portuguese.
Introduction – The quality of antenatal care is directly associated with better indicators of maternal and child health, contributing to the reduction of morbidity and mortality rates maternal, perinatal and infant. One of the fundamental requirements for the evaluation of quality of prenatal care is the number of antenatal visits carried out by the pregnant woman, which should be, at least, seven visits. Objective – To assess time series in antenatal visits coverage in Brazil and Mato Grosso State from 2004 to 2013, as well as to analyse the factors associated with this coverage in 2004 and 2013. Material and methods – This is a quantitative and descriptive study, using secondary data from the Information System on Live Births. Informations about demographic, socioeconomic and obstetric factors were obtained. The information relates to Brazil and its Units Federation, and the State of Mato Grosso and its health regions. Results – The data showed increasing trend for the proportion of women who had seven or more antenatal visits to Brazil (p<0.0001) and decreasing trend of this ratio for the state of Mato Grosso (p<0.0001). In general, adolescents, women without partners and those with less years of study were those that had the highest proportion of non-performing seven visits or more antenatal care, as well as women with shorter gestation time, those whose delivery was vaginal, those whose children had lower scores on the Apgar score index, those whose children were born with less weight and those whose children were classified as indigenous. In 2004, in about half of the Federation Units, the proportion of seven or more antenatal visits was not achieved for 50% of pregnant women. However, in 2013, there was an improvement, with 29.6% of Federation Units below this percentage. In 2004, the proportion of women who had seven or more antenatal visits did not reach 50% in seven health regions of Mato Grosso State. In 2013 there was a worsening of this situation, because no health region reached 50% proportion of women who had seven or more antenatal visits. Conclusion – The results of the study revealed significant regional, economic and social inequalities and also access to health services, so it is necessary a different view to the high-risk population, so that those differences do not negatively affect the chances of survival of women and their newborns.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Série histórica da cobertura de consultas de pré-natal no Brasil
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Análise da tendência das frequências relativas do número de consultas de pré-natal para o Brasil e Mato Grosso no Período de 2004 a 2013.
42
Tabela 2: Número de consultas de pré-natal segundo fatores demográficos e socioeconômicos de gestantes residentes no Brasil em 2004 e 2013.
45
Tabela 3: Número de consultas de pré-natal segundo fatores demográficos e socioeconômicos de gestantes residentes em
Mato Grosso em 2004 e 2013. 47
Tabela 4: Número de consultas de pré-natal segundo fatores obstétricos de gestantes residentes no Brasil em 2004 e
2013. 49
Tabela 5: Número de consultas de pré-natal segundo fatores obstétricos de gestantes residentes em Mato Grosso em 2004 e 2013.
51
Tabela 6: Número de consultas de pré-natal segundo Unidade de
Federação do Brasil em 2004 e 2013. 53
Tabela 7: Número de consultas de pré-natal segundo região de saúde
LISTA DE FIGURAS
Fig 1 Tendência do Número de consultas de pré-natal para o
Brasil no período de 2004 e 2013. 43
Fig 2 Tendência do Número de consultas de pré-natal para o
DN
LISTA DE SIGLAS
Declaração de Nascidos Vivos MS Ministério da Saúde
NV OMS
Nascidos Vivos
Organização Mundial da Saúde
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher PHPN Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento SES-MG Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais
SES-SP Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo SMS-SP Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo SINASC Sistemas de Informação sobre Nascidos Vivos SUS Sistema Único de Saúde
UF Unidades de Federação
VDRL Venereal Disease Research Laboratory (Exame diagnóstico de
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
11
2 REVISÃO DA LITERATURA
13
2.1 ATENDIMENTO PRÉ-NATAL
13
2.2 PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E
NASCIMENTO (PHPN)
17
2.3 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: A REDE CEGONHA
19
2.4 FATORES ASSOCIADOS A ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
21
2.4.1 Fatores demográficos e socioeconômicos
21
2.4.2.
Fatores obstétricos
25
2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO SOBRE NASCIDOS
VIVOS (SINASC)
28
2.6
COBERTURA DE CONSULTAS DE PRÉ-NATAL NO
BRASIL
31
3
JUSTIFICATIVA
35
4 OBJETIVOS
37
4.1.
OBJETIVO GERAL
37
4.2.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
37
5 MATERIAL E MÉTODOS
38
5.1 DESCRIÇÃO DA VARIÁVEL DEPENDENTE
38
5.2 DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS INDEPENDENTES
38
5.3
ANÁLISE
DA
TENDÊNCIA
TEMPORAL
DA
COBERTURA DO PRÉ-NATAL
39
5.4
ANÁLISE ESTATÍSTICA
40
5.5
ASPECTOS ÉTICOS:
40
6
RESULTADOS
41
7 DISCUSSÃO
55
8 CONCLUSÃO
64
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
65
ANEXO
73
1 INTRODUÇÃO
O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal. A atenção à mulher na gravidez e no pós-parto deve incluir ações de prevenção e promoção da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste período (BRASIL, 2005).
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias, do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco (BRASIL, 2006).
Inicialmente, no pré-natal, deve haver a captação precoce das gestantes, o acolhimento com classificação de risco e vulnerabilidade, a consulta integrada, os exames pré-natais, os programas educativos, a vinculação da gestante ao local de parto e a implantação da consulta odontológica (BRASIL, 2012). Após a captação da gestante, é de suma importância a continuidade do serviço de atendimento.
O Ministério da Saúde (MS) preconiza que, dentre as medidas a serem adotadas no pré-natal, sejam feitas seis consultas ou mais de pré-natal. Para a execução, as equipes de Atenção Básica, com o apoio do gestor municipal, devem atuar junto às mulheres em idade fértil, com atenção especial para adolescentes e jovens, no planejamento reprodutivo e no reconhecimento dos sinais de gravidez (BRASIL,2000).
Muitas dessas ações foram possíveis devido a criação de algumas iniciativas implantadas no Brasil para a melhoria da assistência ao parto e nascimento, como o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento(PHPN) e a estratégia Rede Cegonha (BRASIL,2012)
Entretanto, apesar do Brasil estar apresentando aumento da proporção de mulheres que tem realizado o pré-natal, os dados coletados pelo MS evidenciam que a atenção no parto e puerpério não estão totalmente consolidadas nos serviços de
saúde. Por exemplo, muitas mulheres têm retornado ao serviço de saúde no primeiro mês após o parto, e sua principal preocupação, assim como a dos profissionais de saúde, é com a avaliação e a vacinação do recém-nascido. Isso pode indicar que as mulheres não estão suficientemente informadas para compreenderem a importância da consulta puerperal, que deve acontecer desde o início do pré-natal (BRASIL, 2005).
O manual técnico do pré-natal e puerpério do MS, traz uma questão crítica da atenção pré-natal, chamada de “alta” do pré-natal, com a falta de acompanhamento ambulatorial no fim da gestação, momento em que é maior a probabilidade de intercorrências obstétricas (BRASIL, 2006).
Esses são alguns dos fatores que dificultam a efetividade do pré-natal no Brasil. Por isso, é importante avaliar os fatores que estejam associados à qualidade do pré-natal, como o número de consultas realizadas pela gestante, e identificar os grupos de maior risco, que não estejam se beneficiando das medidas preconizadas pelo MS.
Por isso, o pré-natal tem sido considerado uma medida de extrema importância quando se refere ao bem estar da mãe e do bebê, devendo ser iniciado logo após a descoberta da gestação. Este estudo irá analisar a tendência temporal da cobertura de pré-natal no Brasil e no estado do Mato Grosso no período de 2004 a 2013, assim como os fatores associados a essa cobertura nos anos de 2004 e 2013.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ATENDIMENTO PRÉ-NATAL
No Brasil, o processo de institucionalização do parto ao longo da década de 40 foi, provavelmente, a primeira ação de saúde pública dirigida à mulher. Até o início dos anos 60, a preocupação com a saúde materna se restringia à assistência ao parto. Posteriormente, com a introdução da medicina preventiva no país e a criação dos centros de saúde, iniciaram-se os programas de pré-natal que, inicialmente, tinha como objetivo principal reduzir a mortalidade infantil (BRASIL, 2001).
A assistência pré-natal é uma das mais antigas ações desenvolvidas pelos serviços públicos de saúde no Brasil (OSIS, 1998), e iniciativas visando à melhoria da atenção à maternidade vêm sendo propostas pelo MS há pelo menos 30 anos (CRUZ, 2014). Na última década, várias medidas foram tomadas para ampliar o acesso das mulheres ao acompanhamento pré-natal, tanto para qualificar as ações nele desenvolvidas, quanto para modificar o modelo de atenção ao parto (CORRÊA, 2014).
De acordo com o MS, o principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, ao fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal (BRASIL, 2012).
Na conduta adotada durante a primeira consulta de pré-natal deverá ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Além disso, deve-se realizar o cálculo da idade gestacional, da data provável do parto, a avaliação nutricional, fornecendo informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família; deve-se orientar quanto aos sinais de riscos e assistência em cada caso, fazer a referência para atendimento
odontológico e o encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral) quando a gestante não estiver imunizada; fazer a referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando indicado (mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada, conjuntamente, na unidade básica).
Deverão ser realizados exames complementares no início do pré-natal para poder contribuir com a classificação da gestante, pois os resultados desses exames podem ser determinantes para a adoção da conduta mais adequada. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de problemas ginecológicos (BRASIL, 2005).
O calendário de atendimento pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal. Deve ser iniciado precocemente (primeiro trimestre) e deve ser regular e completo, garantindo-se que todas as avaliações propostas sejam realizadas e preenchendo-se o cartão da gestante e a ficha de pré-natal (BRASIL, 2005).
Se o início precoce do pré-natal é essencial para a adequada assistência, o número ideal de consultas permanece controverso. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado seria igual ou superior a 6 (seis). Pode ser que, mesmo com um número mais reduzido de consultas, porém com maior ênfase para o conteúdo de cada uma delas em casos de pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos. Atenção especial deverá ser dispensada às grávidas com maiores riscos (BRASIL, 2012). O PHPN estabelece que o número mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de seis consultas, com pelo menos uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. A maior frequência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia, amniorrexe prematura e óbito fetal (BRASIL, 2002).
A avaliação da mulher no puerpério deve ser iniciada o mais precocemente possível. É necessário realizar consulta médica ao redor de 42 dias após o parto, em no máximo 60 dias para mulheres que estão amamentando e entre 30 e 42 dias para
mulheres que não estiverem amamentando (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010).
O avanço do conhecimento científico dos fenômenos físicos em obstetrícia tem proporcionado habilidades fundamentais a médicos e enfermeiros, permitindo-lhes a prática de atendimento que tem gerado maior estado de confiança na mulher. As alterações fisiológicas da gravidez, por exemplo, produzem manifestações sobre o organismo da mulher que muitas vezes são percebidas como “doenças”. Cabe ao profissional de saúde a correta interpretação e a devida orientação à mulher sem a banalização de suas queixas (BRASIL, 2005). Deve haver motivação e experiência clínica do profissional para efetuar interrogatório e avaliação clínica detalhados, esta última por vezes apoiada em exames complementares a fim de se identificar potenciais riscos, sem necessidade de se ater a um modelo fixo (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010).
No entanto, as condutas baseadas somente nos aspectos físicos não são suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela compreensão dos processos psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal, notadamente no caso de gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva, vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez (BRASIL, 2005). Por isso, mais importante que a quantidade de consultas é a sua qualidade. O profissional deve estar atento para identificar em cada consulta o surgimento de riscos para a mulher e o feto, considerando o caráter dinâmico da gestação. A identificação de problemas é oriunda de uma anamnese adequada, que preserve o tempo de fala da mulher, pelo exame físico completo e por vezes pelo auxílio de propedêutica complementar (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010).
A oferta de cuidados qualificados à gestante, à puérpera e ao recém-nascido exige a definição de estratégias de atendimento que envolva todas as pessoas que, direta ou indiretamente, desempenhem atividades nas unidades de saúde que compõem determinada rede regional de atenção à saúde, em particular nas unidades básicas de saúde. Deve-se, nessas unidades, sempre buscar atender às necessidades das mulheres nesse momento de suas vidas, favorecendo uma relação ética entre as
usuárias e os profissionais de saúde (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010).
Para a adequada implementação das atividades relacionadas ao pré-natal é necessário dispor de instrumentos que permitam identificar se há riscos para a mulher e o feto. Este objetivo consegue-se ao constatar a presença de fatores de risco. É relevante identificar, por exemplo, se há obstáculos ou dificuldades no transporte para a consulta pré-natal, na informação e compreensão sobre os cuidados para a guarda dos outros filhos durante o período de ausência, para a licença no trabalho ou financeiros e outros. Assim, deve-se levar em consideração que desafios sociais afetam diretamente o sucesso da atenção pré-natal, seja pela aderência ao programa, seja ao tratamento. Mais frequentemente, a resolução dessa situação envolve uma ação complexa, exigindo esforços multiprofissionais e governamentais (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010).
Por outro lado, a avaliação de risco não é tarefa fácil. O conceito de risco é fundamentalmente probabilístico e o encadeamento que associa um fator de risco a um dano nem sempre está explicado. Em alguns, por exemplo, o dano "morte fetal" deriva claramente de um fator, porém em outros, a relação é muito mais difícil de estabelecer por desconhecimento do fator ou fatores intervenientes ou pela dificuldade em definir a importância individual de cada um deles, quando o problema é multifatorial (BRASIL, 1998).
É indispensável que a avaliação do risco aconteça em toda consulta. Trata-se de uma estratégia relevante para estabelecer o plano de ação terapêutica, por exemplo, indicando a regularidade dos retornos e seu nível de complexidade (Brasil, 2012). A equipe do Centro de Saúde deve continuar responsável pelo seguimento da gestante encaminhada a um nível de maior complexidade até a efetivação do referenciamento (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE, 2008).
No contexto da assistência integral à saúde da mulher, a assistência pré-natal deve ser organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes, através da utilização dos conhecimentos técnicos-científicos existentes e dos meios e recursos mais adequados e disponíveis (BRASIL, 2000).
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento hospitalar para alto risco (BRASIL, 2005).
2.2 PROGRAMA DE HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL E NASCIMENTO (PHPN)
A assistência à gestante foi, por muitos anos, orientada principalmente para melhorar os indicadores da saúde infantil. Desde o início dos anos 70, já se debatia as condições necessárias para se dar às mulheres um atendimento integral, testando diferentes modelos de assistência em que o corpo feminino fosse tratado como um todo e não mais como uma série de órgãos isolados, da competência de diferentes especialistas (OSIS, 1994)
Nesse contexto, surgiu, em 1983, o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), sendo anunciado como uma nova e diferenciada abordagem da saúde da mulher, baseado no conceito de “atenção integral à saúde das mulheres”. Esse conceito implicava o rompimento com a visão tradicional acerca desse tema, sobretudo no âmbito da medicina, que centralizava o atendimento às mulheres nas questões relativas à reprodução. Paradoxalmente, entretanto, esse programa constituiu-se, também, na primeira vez em que o Estado brasileiro propôs, oficial e explicitamente, e efetivamente implantou, embora de modo parcial, um programa que inclui o planejamento familiar dentre suas ações, ou seja, um programa que contemplava o controle da reprodução (OSIS, 1994).
As diretrizes gerais do Programa previam a capacitação do sistema de saúde para atender as necessidades da população feminina, enfatizando as ações dirigidas ao controle das patologias mais prevalentes nesse grupo; estabeleciam também a exigência de uma nova postura de trabalho da equipe de saúde em face do conceito
de integralidade do atendimento; pressupunham uma prática educativa permeando todas as atividades a serem desenvolvidas, de forma que a clientela pudesse apropriar-se dos conhecimentos necessários a um maior controle sobre sua saúde (BRASIL, 1984).
O conceito de atenção integral à saúde da mulher redimensiona o significado do corpo feminino no contexto social, expressando uma mudança de posição das mulheres. Ao situar a reprodução no contexto mais amplo de atenção à saúde da mulher vista como um todo, o PAISM rompeu com a lógica que, desde há muito tempo, norteou as intervenções sobre o corpo das mulheres. No contexto do PAISM, as mulheres deixaram de ser vistas apenas como parideiras, e o cuidado de sua saúde não deveria mais restringir-se à atenção pré-natal, ao parto e puerpério (OSIS, 1998). Além disso, em consequência desse novo enfoque, as ações voltadas à regulação da fecundidade passaram a ser concebidas como parte da atenção completa à saúde que as mulheres deveriam receber, e não mais como fins em si mesmas. Nesse sentido, o PAISM foi pioneiro, inclusive no cenário mundial (RAVINDRAN, 1995), ao propor o atendimento à saúde reprodutiva das mulheres e não mais a utilização de ações isoladas em planejamento familiar (OSIS, 1998).
A implantação do PAISM foi bastante diferenciada em todo o país, refletindo os diferentes graus de compromisso político dos governantes com a questão da mulher, a heterogeneidade nas estratégias adotadas para o desenvolvimento e a organização do sistema de saúde. Observou-se que, mesmo nos serviços que realizavam o conjunto das atividades como preconizadas pelo PAISM, havia questionamentos sobre a qualidade da assistência prestada e o impacto nos indicadores de resultados (SERRUYA et al., 2004).
Entendendo que a não percepção da mulher como sujeito e o desconhecimento e desrespeito aos direitos reprodutivos constituem o pano de fundo da má assistência, o MS instituiu, em junho de 2000, o PHPN no qual o respeito a esses direitos e a perspectiva da humanização aparecem como elementos estruturadores (SERRUYA et al., 2004).
O PHPN foi instituído através da Portaria/GM nº 569, de 1/6/2000, subsidiado nas análises das necessidades de atenção específica à gestante, ao recém nascido e à mãe no período pós-parto. O objetivo primordial do PHPN é assegurar a
melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, às gestantes e ao recém-nascido, na perspectiva dos direitos de cidadania (BRASIL, 2002).
Durante o pré-natal, a gestante deve receber orientações em relação aos seguintes temas: processo gestacional, mudanças corporais e emocionais durante a gravidez, trabalho de parto, parto e puerpério, cuidados com o recém-nascido e amamentação. Tais conteúdos devem incluir orientações sobre anatomia e fisiologia maternas, os tipos de parto, as condutas que facilitam a participação ativa no nascimento, sexualidade e outras (BRASIL, 2001).
O conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam a promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pré-natal, e procura garantir que a equipe de saúde realize procedimentos comprovadamente benéficos para a mulher e o bebê, que evite as intervenções desnecessárias e que preserve sua privacidade e autonomia (BRASIL, 2001).
Há quase duas décadas da implantação do PHPN, porém os índices para sua adequação ainda está muito aquém do desejado, . Houve, inicialmente, grande adesão de municípios de todo o país ao programa quanto ao cumprimento das metas, porém, há, ainda, muito a ser alcançado (DOMINGUES et al., 2012 e COUTINHO et al, 2010 ).
A compreensão das inter-relações no que se refere as questões de gênero e a prática médica é necessária para que se possa perceber porque o Brasil ainda apresenta indicadores de mortalidade materna e mortalidade perinatal, muito além daquela esperada para seu nível de desenvolvimento, e um exercício frequentemente equivocado dos direitos reprodutivos por parte de suas cidadãs (BRASIL, 2001).
2.3 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: A REDE CEGONHA
Apesar dos esforços para a efetivação do PHPN, a melhoria da prestação dos serviços à saúde da mulher constitui um grande desafio, uma vez que ainda existem falhas quanto à cobertura, qualidade e continuidade da atenção, na disponibilidade de insumos e no acesso igualitário a serviços de saúde sensíveis às especificidades
culturais, independentemente de onde a mulher vive ou de sua situação socioeconômica. Objetivando vencer esses desafios e melhorar, cada vez mais, o atendimento à gestante e à criança e priorizando a atenção continuada à saúde, é que o governo vem desenvolvendo novas estratégias de ações em relação à saúde materno-infantil (CASSIANO et al., 2014).
Nesse sentido, foi instituída em 2011, por meio da Portaria nº 1.459, a Rede Cegonha, que é uma rede temática que se constitui em uma inovadora estratégia do MS no âmbito do SUS (BRASIL, 2011), organizada de modo a assegurar o acesso, o acolhimento e a resolutividade, por meio de um modelo de atenção voltado ao pré-natal, parto, nascimento e puerpério e melhor otimização do sistema logístico, que inclui transporte sanitário e regulação (BRASIL, 2011a). Tudo isso vem sendo discutido e construído no país desde os anos 1990, com base no conhecimento e na experiência de profissionais da saúde, antropólogos, sociólogos, gestores e colaboradores do MS, entre outros (BRASIL, 2011b).
A Rede Cegonha objetiva, nos termos do artigo 3º da Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011:
I. fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de 0 aos 24 meses;
II. organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e
III. reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal (BRASIL, 2011a).
A rede reorganiza e qualifica os serviços de atenção primária, secundária e terciária existentes; induz a adequação e aprimoramento dos sistemas logísticos, operacionais e de informações já implantados; melhora o financiamento; oferece formação e qualificação para os profissionais da saúde na lógica do cuidado da Rede e provoca a revisão da forma que se dá o cuidado ao parto e nascimento no Brasil (BRASIL, 2011).
As medidas propostas pela Rede Cegonha propõem superar os elevados níveis de segmentação e fragmentação dos sistemas de atenção à saúde das mulheres e crianças, tendo como prioridade a redução da mortalidade materna e infantil, por
meio da ampliação e qualificação das ações e serviços de saúde, do combate da violência obstétrica, oferta de boas práticas, da redução da medicalização e mercantilização do parto (BRASIL, 2011a).
Quando comparada aos outros projetos anteriores, a Rede Cegonha apresenta alguns avanços como: adição de diversos exames à lista de rotina, como exames de glicemia, VDRL, hematócrito, hemoglobina entre outros; o PHPN preconiza que cada puérpera tenha uma consulta até 42 dias após o nascimento, enquanto a Rede incentiva que haja uma visita domiciliar ainda na primeira semana após a realização do parto e nascimento, com busca ativa de crianças vulneráveis; uma das diretrizes do PHPN é que a gestante tem o direito de saber e ter assegurado o acesso à maternidade onde terá o parto, entretanto não estabelece estratégias para garantir esse direito. Já a Rede Cegonha prevê a elaboração e a implementação do plano de vinculação da gestante ao local de ocorrência do parto, dentre outras medidas (SILVA et al., 2011).
A estratégia da Rede Cegonha está sendo implantada, gradativamente, em todo território nacional. O início de sua implantação conta com a análise do perfil epidemiológico, da taxa de mortalidade materna e da densidade populacional local. Desta forma, a Rede Cegonha traz a qualificação dos seus componentes (pré-natal, parto, nascimento, puerpério e atenção integral à saúde da criança) assim como do sistema logístico (BRASIL, 2012).
2.4 FATORES ASSOCIADOS A ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
2.4.1 Fatores demográficos e socioeconômicos
Os benefícios do acompanhamento pré-natal têm sido discutidos amplamente no meio científico, devido ao impacto na redução da mortalidade materna e infantil. O maior número de consultas de pré-natal é um fator protetor para efeitos adversos à saúde materno-infantil, e um acompanhamento gestacional mais frequente e qualificado pode identificar precocemente e prevenir situações danosas para o recém-nascido e para a gestante (PAULUCCI e NASCIMENTO, 2007).
Dentre os fatores mais fortemente associados a adequação do pré-natal estão os fatores demográficos e socioeconômicos por estarem ligados as características e a capacidade de autocuidado das mães que, segundo Andreucci e Cecatti (2011), podem afetar de forma positiva ou não a assistência pré-natal.
A idade materna pode influenciar a não realização de pré-natal ou número reduzido de consultas, especialmente entre as adolescentes, por serem um grupo mais exposto a outros fatores, como baixa escolaridade e baixa renda familiar (CESAR, 2011). A ocorrência de gravidez na adolescência não é um fato raro no Brasil. Uma em cada cinco brasileiras tem o primeiro filho antes dos 20 anos de idade. E esta proporção tem se mantido constante nos últimos 10 anos, apesar de queda acentuada na taxa de fecundidade no mesmo período da ordem de 12%, em média, em todo o país (CESAR et al., 2011).
Sabe-se, também, que na adolescência há maior risco de mortalidade infantil, prematuridade e baixo peso ao nascer, além de pré-natal inadequado, o que implica menor número de consultas de pré-natal, início das consultas mais tardiamente e baixa realização de exames complementares (COIMBRA et al., 2003; COUTINHO et al., 2010). Somam-se a estes fatores a falta de informações sobre os benefícios do pré-natal e o sentimento de vergonha pela busca de cuidados médicos por parte das adolescentes, sobretudo entre as mais pobres (DOMINGUES et al., 2012). Esses fatores demonstram a importância de estratégias diferenciadas para esse grupo etário. A própria assistência pré-natal deve ser vista com uma oportunidade de orientação para prevenir uma gravidez recorrente não planejada em adolescentes (VIELLAS et al., 2012).
Resultados do estudo Nascer no Brasil, um estudo nacional de base hospitalar composto por puérperas e seus recém-nascidos, realizado nos anos de 2011 e 2012, mostraram que as adolescentes apresentaram baixa proporção de início precoce do pré-natal e de número de consultas realizadas (VIELLAS et al., 2012). Estudo de Cesar et al. (2011), que teve por objetivo comparar a assistência à gestação e ao parto entre mães adolescentes e não adolescentes residentes no município de Rio Grande (RS) mostrou que as mães adolescentes estiveram, de forma sistemática, em desvantagem em relação às demais mães tanto no que se refere a características socioeconômicas quanto na assistência recebida durante a gestação
e o parto. As adolescentes possuíam pior nível de escolaridade e renda familiar, viviam mais comumente sem companheiro, realizaram um menor número de consultas de pré-natal, iniciaram estas consultas mais tardiamente, referiram com maior frequência a presença de anemia e corrimento vaginal patológico e foram mais submetidas ao uso de fórcipe e episiotomia.
Considerando o estado civil, estudos têm mostrado que as mulheres sem companheiro apresentam maior risco de não realização do pré-natal quando comparadas às mulheres com companheiro (BERNARDES et al., 2014; LEAL et al., 2014; ROSA et al., 2014). Uma explicação para esse resultado, pode estar relacionada ao apoio do parceiro durante a gestação, que mostra-se um favorecedor para a adesão ao pré-natal e, contrariamente, a falta de contato com o pai do bebê, juntamente com baixa escolaridade materna, tem contribuído tanto para a não procura por atendimento quanto para a realização de menor número de consultas na gestação (GAMA et al., 2000). Viver com o pai do bebê, legal ou consensualmente, pode influenciar o modo como a gestação é percebida e aceita pela mãe e sua família, tanto de modo positivo quanto negativo, e que as mães de filhos que não apresentaram intercorrências ao nascer não só viviam com os companheiros, mas tinham o apoio e participação desses na criação e sustento dos filhos (CRESTANI et al., 2013).
Estudo de Côpes et al. (2015), que analisou 326 mães e seus respectivos bebês provenientes de três hospitais públicos de Porto Alegre (RS), encontrou que houve associação significativa entre menor número de consultas pré-natal e situação conjugal sem companheiro (p=0,041). Estudo de coorte de base populacional, que avaliou 5.067 mulheres em Ribeirão Preto, mostrou que não ter companheiro (RP=1,41; IC 95% 1,25-1,60) e viver em união consensual (RP=1,81; IC 95% 1,58-2,10) foram associados com taxas mais elevadas de inadequação do pré-natal (BERNARDES et al., 2014).
Outro fator diferenciador quanto ao acesso aos serviços de saúde entre as gestantes pode ser a cor da pele. O impacto das desigualdades raciais nas condições de saúde das populações continua sendo um imenso problema de saúde pública em diversos países. Entretanto, a medição dessas desigualdades se depara com problemas metodológicos para distinguir o quanto é relevante à questão racial,
independente de outros aspectos como o acesso à informação, emprego, bens materiais, serviços de saúde ou mesmo da percepção do racismo. Todos esses fatores agem sinergicamente, amplificando os resultados negativos sobre a saúde e, simultaneamente, alimentando as desigualdades nas condições de vida (LEAL et al., 2005).
Têm sido observado que mulheres negras e pardas apresentam menor acesso e atenção adequada em acordo aos padrões estabelecidos pelo MS. No momento do parto, por exemplo, elas têm sido mais rejeitadas na primeira maternidade que buscam para parir (LEAL et al., 2005).
Estudo de Leal et al. (2005), que utilizou o índice de Kotelchuck que considera o número de consultas e o mês gestacional da primeira consulta como critérios de qualidade da assistência verificou nas categorias “adequado” e “mais que adequado”, valores bem mais elevados entre as brancas quando comparadas às pardas e negras. No estudo de Leal et al. (2014), sobre o estudo Nascer no Brasil, mulheres de raça/cor preta também apresentaram baixa proporção de início precoce do pré-natal e de número de consultas realizadas.
É importante destacar, entretanto, que os níveis de discriminação na sociedade invadem a esfera da atenção oferecida pelos serviços de saúde à população de puérperas. Na relação com os serviços de saúde, as desigualdades se reproduzem tanto no acesso a um pré-natal adequado quanto no momento do parto. As mulheres negras de menor nível de instrução realizam menos um pré-natal considerado adequado e mesmo aquelas com maior instrução, esse benefício não cobre a metade delas. As gestantes negras e pardas que possuem menor instrução, têm um pior acesso ao parto e menos de seis consultas pré-natal em relação as gestantes com baixa escolaridade, mas brancas (LEAL et al., 2005).
Segundo Coimbra et al. (2003), gestantes com baixo nível de instrução, independente da raça/cor, apresentam maiores percentuais de inadequação do uso do atendimento pré-natal, ou seja, a baixa instrução também está associada a maior barreira para o acesso ao pré-natal, assim como o maior número de gestações (LEAL et al., 2014).
Estudos nacionais têm avaliado a qualidade do pré-natal segundo características socioeconômicas e demográficas das mulheres, e têm verificado as
iniquidades nessa assistência, com piores resultados para mulheres de menor renda e escolaridade, negras e sem companheiros, justamente as de maior risco para a ocorrência de desfechos negativos e que, teoricamente, mais se beneficiariam do cuidado pré-natal (LEAL et al., 2004; COIMBRA et al., 2007; SILVEIRA et al., 2008).
Embora as desigualdades sociais nas condições de saúde sejam determinadas principalmente por fatores tais como pobreza, condições de moradia e de trabalho, serviços de saúde adequados podem contribuir para a redução dessas desigualdades, por seu papel na promoção da saúde e na prevenção e tratamento de doenças (TRAVASSOS e CASTRO, 2008).
2.4.2. Fatores obstétricos
O período gravídico constitui uma parte do ciclo de vida que, em sua maioria, transcorre sem problemas para à saúde da mulher, porém a adaptação a essa condição é caracterizada por complexas transformações fisiológicas, emocionais, interpessoais e demográficas, que podem predispor a mulher a algum risco nessa fase, e por isso demanda atenção de caráter multidisciplinar de saúde (PEREIRA e BACHION, 2005). Devido a isso, é de suma importância a atenção ao pré-natal, por estar diretamente ligado a uma gestação sadia e com o mínimo de intercorrências (BRASIL, 2012).
O crescente aumento da disponibilidade e utilização do cuidado pré-natal tem sido associado à melhora do bem-estar da mãe e da criança e conseqüente redução de resultados perinatais adversos (BRETT et al., 1994; MCDONAGH, 1996).
Nesse contexto, um dos indicadores de resultado mais estudados é o peso ao nascer, pois além de ser o principal determinante da mortalidade infantil, é uma medida obtida com facilidade e confiança a partir de registros de nascimentos (DELGADO et al.; 1996; HAAS et al.; 1995).
Uma revisão sistemática avaliou a relação entre baixo peso ao nascer e adequação do pré-natal. Os critérios para a classificação da adequação do pré-natal não foram definidos antecipadamente, principalmente por não existir um padrão de consenso. Portanto, todas as definições propostas pelos investigadores foram
consideradas. Tomados em conjunto, os estudos que analisaram a associação entre utilização do pré-natal e peso ao nascer mostraram que o atendimento pré-natal adequado, ajustado para variáveis de confusão, protegia contra os nascimentos de baixo peso (SILVEIRA e SANTOS, 2004).
Segundo Crestani (2013), as crianças cujas mães realizaram cinco ou menos consultas pré-natal apresentaram quatro vezes mais chance de risco ao desenvolvimento infantil em relação às crianças de mães que realizaram seis ou mais consultas pré-natal.
No Brasil, a mortalidade neonatal, a prevalência de baixo peso ao nascer e a prematuridade têm sido relacionadas, prioritariamente, à carência de procedimentos rotineiros e básicos na assistência à gestante, como a realização satisfatória do pré-natal (MARANHÃO et al., 1999; MONTEIRO et al., 2000).
Cascaes et al. (2008) identificaram a não realização de pré-natal como risco para a prematuridade, mostrando que entre mulheres que não tiveram acesso a consultas pré-natal, a prevalência de prematuridade foi alta (23%), enquanto que entre mães que realizaram 7 ou mais consultas a prevalência foi de apenas 4%.
Segundo Castro e Clapis (2005), no decorrer dos anos, o ato fisiológico de parir e nascer passou a ser visto como algo patológico, provocando sofrimento e maior risco a saúde materna, priorizando o procedimento cesárea, em detrimento do parto natural. Por outro lado, a tecnologia e os estudos científicos têm proporcionado grandes avanços na qualidade da assistência obstétrica. Cabe destacar a própria evolução do procedimento de parto cesárea, que inicialmente era realizado em mulheres mortas para salvar a vida do feto, e com o passar dos anos passou a ser um procedimento que, em algumas situações, assegura à vida, tanto da mulher como do feto. No entanto esse procedimento passou a ser utilizado sem justificativas obstétricas adequadas, gerando medicalização excessiva de um processo natural e fisiológico que é o parto (CECATTI et al., 1999).
Estudo descritivo, do tipo ecológico, com 148.118 nascidos vivos de mães residentes no Estado do Paraná, registrados no banco de dados do Sinasc no ano de 2007, mostrou que quanto maior a proporção de parto cesáreo, menor a proporção de cobertura de pré-natal (MELO et al., 2013). Por outro lado, estudo de Gomes et al. (1999), que avaliou duas coortes de base populacional, uma em 1978 e outra em
1979 em Ribeirão Preto, encontrou que as taxas de cesarianas foram maiores entre aquelas com 4 ou mais consulta de pré-natal.
Apesar dos avanços alcançados considerando a saúde materno-infantil, ainda há uma grande proporção de mortes infantis que poderiam ser evitáveis através de pré-natal adequado, parto e cuidados neonatais (MALTA et al., 2010). A identificação dos fatores envolvidos na cadeia causal de mortalidade infantil é fundamental para a compreensão das condições de saúde da população materno-infantil e para a definição de ações prioritárias (SANTOS et al., 2012). Nesse sentido, o índice de apgar (método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida extrauterina, avaliando suas condições de vitalidade) tem se mostrado importante para identificar os recém-nascidos que necessitam de cuidados adicionais (anexo 1). Quanto maior o valor do índice (entre 7 e 10), mais a criança é considerada sadia, com maiores chances de sobrevivência e menores chances de ter problemas futuros. Por outro lado, valores inferiores a 7, indicam situação de alerta de acordo com a alteração fisiopatológica e da maturidade do concepto (CUNHA et al., 2004).
Resultados do estudo de Kilsztajn et al. (2007), que analisou a vitalidade de 8.035 nascidos vivos do Estado de São Paulo em 2003, mostrou que as mulheres que tiveram menos de sete consultas pré-natal, seus recém-nascidos tiveram menor vitalidade ao nascer, ou seja, menor pontuação no índice de apgar.
Outro fator relacionado ao número de consultas de pré-natal são as gestações duplas ou múltiplas. Essas gestações estão associadas ao aumento da morbiletalidade perinatal, notadamente resultado de maior número de recém-natos prematuros e de baixo peso. Também determinam maior frequência de malformações fetais, assim como alterações de vascularização e de quantidade de líquido amniótico. Ademais, encontra-se aumentada também a morbidade materna face à maior probabilidade de ocorrência dos fenômenos de pré-eclâmpsia/eclâmpsia e hemorragias puerperais. As consultas pré-natais devem ser mais frequentes, no intuito da vigilância máxima ao bem-estar da mãe e dos conceptos, notadamente no que tange à ameaça de parto prematuro (BRASIL, 2010).
2.5 SISTEMAS DE INFORMAÇÃO SOBRE NASCIDOS VIVOS (SINASC)
O SINASC é um instrumento fundamental para informações sobre nascimentos no Brasil, tendo um documento padronizado para a coleta das informações sobre esses eventos, a Declaração de Nascidos Vivos - DN (SES-SC, 2006) (anexo 2).
A DN foi criada em 1990 e seu formulário passou por diversas modificações, desde então. Em 2011, o MS reformulou a DN, acrescentando variáveis como “mês da gestação que iniciou o pré-natal” e “naturalidade da mãe” e alterou a forma de coleta de outras, como o “número de consultas de pré-natal” e a “idade gestacional”, que passaram a ser coletadas de forma aberta e não mais em categorias pré-definidas. Essas modificações trouxeram novas possibilidades de análise e mudanças nos resultados observados (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO, 2010).
A DN é um documento padronizado pelo MS, pré-numerado em sequência numérica única e apresentado em três vias auto-copiativas, de cores diferentes. O controle da numeração bem como a emissão e distribuição dos formulários para as Secretarias Estaduais de Saúde é de competência exclusiva do Ministério da Saúde, pela sua Secretaria de Vigilância em Saúde (Art. 12 da Portaria nº 116 MS/SVS/ 2009). Atualmente, a DN é composta por oito Blocos, com um total de 52 variáveis ou campos, abrangendo dados estatísticos, sócio-demográficos e epidemiológicos (Bloco I: Identificação do recém-nascido; Bloco II: Local da Ocorrência; Bloco III: Mãe; Bloco IV: Pai; Bloco V: Gestação e parto; Bloco VI: Anomalia congênita; Bloco VII: Preenchimento; Bloco VIII: Cartório.
As Secretarias Estaduais de Saúde são responsáveis pela distribuição dos formulários diretamente ou por meio de suas instâncias regionais de saúde, às Secretarias Municipais de Saúde e aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, que estabelecerão controle sobre a distribuição e utilização do documento padrão em sua esfera de gerenciamento do sistema (Art. 13 da Portaria nº 116 MS/SVS/2009). As Secretarias Municipais de Saúde são responsáveis pelo fornecimento e pelo controle da utilização dos formulários entregues às unidades notificadoras e notificadores que são responsáveis solidários pela série numérica recebida (Art. 13 da Portaria nº 116
MS/SVS/2009). As unidades notificadoras que recebem os formulários das Secretarias Municipais de Saúde são os Estabelecimentos e Serviços de Saúde (inclusive o de atendimento ou internação domiciliar) e os Cartório de Registro Civil. Além disso, a portaria 116 prevê também a distribuição de formulários para profissionais de saúde e parteiras tradicionais (estas apenas quando reconhecidas e vinculadas a unidade de saúde), que realizem atendimento a parto domiciliar, mediante cadastramento e controle da Secretaria Municipal de Saúde (BRASIL, 2011).
Em circunstâncias em que não seja mais possível emitir uma DN normal (geralmente para crianças que já morreram sem gerar DN por ocasião de seu nascimento), deve ser emitida a Declaração de Nascido Vivo Epidemiológica (DN Epidemiológica) (anexo 3). A DN Epidemiológica é um documento padrão, de uso obrigatório em todo o território nacional, para a coleta dos dados do nascimento conhecido tardiamente pelo sistema de saúde, porém não é considerada como documento hábil para os fins das legislações. Entretanto, é desejável que, mesmo em situações de registro tardio, sempre que possível, e dentro do que prevê o artigo 11, parágrafo 1º da portaria 116, seja emitida uma DN, e não uma DN Epidemiológica (BRASIL, 2011).
Ressalte-se que os dois modelos (da DN e DN Epidemiológica) são inteiramente iguais no layout, com os mesmos blocos e com as mesmas variáveis, porém apresentam as seguintes diferenças: a) os títulos dos blocos têm fundo preto na DN e fundo verde na DN Epidemiológica; b) a DN é composta por três vias, de cores distintas, cada uma com destino final informado, enquanto a DN Epidemiológica tem apenas uma via e um único destino; c) a DN é distribuída para as unidades notificadoras, enquanto a DN Epidemiológica tem sua distribuição exclusiva para as Secretarias de Saúde, Estadual e Municipal; d) a responsabilidade pela emissão da DN é dos profissionais que atuam na área obstétrica dos Estabelecimentos de Saúde, enquanto na DN Epidemiológica esta responsabilidade cabe aos gestores do SINASC nas Secretarias de Saúde; e) cada um dos modelos (DN e DN Epidemiológica) segue uma numeração própria e identificável se é epidemiológica ou não; f) os fluxos da DN para os diversos tipos de ocorrência, não
se aplicam à DN Epidemiológica, visto esta ser exclusiva das Secretarias de Saúde, onde é preenchida e digitada no sistema (BRASIL, 2011).
Com relação ao fluxo dos dados, este varia em função das características do local de ocorrência do nascimento: se parto hospitalar ou domiciliar com assistência hospitalar posterior, se parto domiciliar com assistência prestada por profissional de saúde ou parteira tradicional, se parto domiciliar sem assistência prestada por profissional de saúde ou parteira tradicional ou se parto domiciliar de indígena aldeiado, com assistência (anexo 4) (BRASIL, 2011).
As primeiras vias da DN deverão ser recolhidas ativamente pelas secretarias municipais de saúde, que, após digitá-las, envia o consolidado para as SES, onde os dados são processados e distribuídos segundo o município de residência e, a seguir, enviados para o MS, que os reagrupa por estados de residência, sendo disponibilizados pela SVS através do site do DATASUS. Em todos os níveis do sistema, os dados deverão ser criticados. As críticas realizadas visam detectar possíveis erros de preenchimento da DN ou da digitação de dados. Sua validação é feita pelo cruzamento de variáveis para verificação de inconsistências, como, por exemplo, o peso do bebê com o tempo de gestação ou a idade da mãe com a paridade (BRASIL, 2007).
O SINASC é o sistema de informação que se propõe a coletar e a produzir as informações coletadas na DN. É um dos sistemas que oferece suporte a Rede Cegonha (SMS-SP, 2011). A Secretaria de Vigilância em Saúde é o gestor, em nível nacional, do SINASC, sendo de sua responsabilidade, por meio da Coordenação Geral de Informações e Análise Epidemiológica (CGIAE), do Departamento de Análise de Situação de Saúde (DASIS), as alterações de layout, bem como providências para impressão e distribuição dos documentos de DN e dos manuais do sistema (BRASIL, 2011).
Um aspecto importante de um sistema de informação é a captação correta dos dados, garantindo a veracidade e a completude das informações coletadas. No caso do SINASC, o preenchimento da DN é de grande relevância, pois, além de ser a fonte do sistema, servirá de base para o registro civil, podendo implicar em incorreções na certidão de nascimento da criança. Portanto, é preciso entendimento, atenção e precisão por parte dos responsáveis pelo preenchimento da declaração
(SES-SP 2008). O estabelecimento de normas é fundamental para a adequada emissão e o correto preenchimento do formulário, dada a diversidade de pessoas autorizadas a emiti-la (profissionais da saúde ou parteiras vinculadas à saúde responsáveis pela assistência ao parto ou ao recém-nascido) (BRASIL, 2011).
A implantação do SINASC foi gradativa, assim, ao analisar os dados, deve-se atentar que, apesar de implantado em todas as UF desde 1994, em algumas delas a coleta não abrange todos os municípios. Uma outra limitação do sistema é que, apesar de ser um registro de base populacional, só permite a análise do número de consultas realizadas, ou seja, uma análise mais quantitativa, além de se restringir às gestações que resultaram em nascido vivo (BRASIL, 2009).
Apesar das limitações, as informações do SINASC possibilitam traçar o perfil epidemiológico dos recém-nascidos do país, bem como fornecem dados que possibilitam avaliar diferenças e mudanças do perfil reprodutivo das mulheres (MARTINS e ALMEIDA, 2001). As informações disponíveis viabilizam o cálculo de indicadores de saúde e demográficos e fornecem aportes importantes para definir prioridades e avaliar a atenção ao parto e ao recém-nascido (BRASIL, 2009).
2.6 COBERTURA DE CONSULTAS DE PRÉ-NATAL NO BRASIL
No Brasil, o indicador “Cobertura de consultas de pré-natal” avalia a distribuição percentual de mulheres com filhos nascidos vivos segundo o número de consultas de pré-natal, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado (DATASUS, 2016). Atualmente, o SINASC informa o número de nascidos vivos de acordo com as seguintes categorias de consultas de pré-natal: nenhuma, de uma a três consultas, de quatro a seis consultas, de uma a seis consultas não especificado, sete ou mais consultas e ignorado.
A distribuição percentual de mulheres com filhos nascidos vivos, com sete ou mais consultas de pré-natal tem como objetivo analisar variações geográficas e temporais na cobertura do atendimento pré-natal, identificando situações de desigualdades e tendências que demandam ações e estudos específicos. Pode ser utilizado ainda para subsidiar o planejamento e avaliação de políticas de saúde voltadas para a atenção integral à saúde da mulher onde está incluído o atendimento
pré-natal. O indicador, entretanto, não inclui as gestantes que tiveram aborto ou como produto da gestação o natimorto. Por outro lado, quando associado a outros indicadores, tais como a mortalidade materna e infantil e número de casos de sífilis congênita, contribuem na análise das condições de acesso e qualidade da assistência pré-natal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011).
É importante ressaltar que, até 2006, o indicador recomendado e pactuado pelos municípios e estado no Brasil era a proporção de nascidos vivos de mães com quatro ou mais consultas de pré-natal. Em 2007, a partir da Portaria 91/GM/2007, se propôs a inserção, no Pacto pela Saúde, do indicador Proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal para estados que apresentaram, pelo menos, 90% da proporção de nascidos vivos de mães com quatro ou mais consultas de pré-natal no ano anterior. A partir de 2008, essa proposição foi estendida aos municípios. O estado de Mato Grosso, somente em 2009 pactuou e atingiu 66,0%, maior que os valores que vinha apresentando nos anos anteriores (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MATO GROSSO, 2012).
Conforme evidenciado pelos dados disponíveis no DATASUS, referentes ao SINASC, o número de consultas de pré-natal no Brasil vem apresentando um aumento considerável de sua cobertura nos últimos anos. A proporção de nascidos vivos de mães sem qualquer consulta de pré-natal passou de 10,9% em 1995 para apenas 1,8% no ano de 2010. No mesmo período, a proporção nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas aumentou de 49,0% para 61,1%. Esses dados apresentam, entretanto, importantes diferenciações entre as regiões, com as regiões Norte e Nordeste apresentando resultados menos expressivos que as demais regiões. Em 2010, enquanto na região Nordeste somente cerca de 47,5% dos nascidos vivos foram de mães com sete consultas ou mais no pré-natal, na região Norte esse percentual foi de 40% (quadro 1).
Resultados do Nascer no Brasil, estudo nacional de base hospitalar composto por puérperas e seus recém-nascidos, realizado no período de fevereiro de 2011 a outubro de 2012, mostraram que a realização da assistência pré-natal no Brasil foi de 98,7%, sendo superior a 90%, independentemente da característica materna (VIELLAS et al., 2014). Coberturas menores foram observadas em puérperas residentes na Região Norte, indígenas, com menor escolaridade, sem companheiro e
com maior número de gestações. Mulheres com desfechos anteriores negativos, que não queriam engravidar, que ficaram insatisfeitas com a gestação atual, e que referiam ter tentado interromper a gravidez também apresentaram mais baixas coberturas de assistência pré-natal.
No estado do Mato Grosso, a proporção de nascidos vivos de mães com sete consultas ou mais de pré-natal aumentou 13% no período de 2006 a 2010 (de 58,4% para 66,0%). Os municípios que mostraram uma variação acima do obtido pelo estado somam 79 (56,0%). Embora 28 (19,9%) municípios tivessem apresentado aumento, não alcançaram o valor do estado, e 33 municípios (23,4%) reduziram a proporção. Tal fato sugere situações de desigualdades e tendências que demandam planejamento de ações voltadas para a atenção à mulher, principalmente na atenção ao pré-natal. O número de municípios com a proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal que não atingiram o percentual alcançado pelo estado em 2006 (58,4%) totalizaram 71 municípios, enquanto que 59 municípios não tinham atingido o valor de 66,0% apresentado pelo estado em 2010. A proporção de nascidos vivos de mães com sete ou mais consultas de pré-natal dos municípios de Confresa, Porto Esperidião, Colniza, Peixoto de Azevedo, Santo Antônio do Leverger, General Carneiro, Vila Bela da Santíssima Trindade, Rondolândia, Querência e Tangará da Serra, encontravam-se entre os piores percentuais (entre 22,8 a 46,1%) para o indicador em 2006, e mantiveram-se em 2010, com exceção de Tangará da Serra, que em 2006 encontrava-se com 59,0%. De forma geral todos os municípios citados apresentaram queda do indicador entre os anos de 2009 e 2010 (SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MATO GROSSO, 2012).
Apesar da melhora da assistência pré-natal no Brasil nas últimas décadas, estudos de abrangência local têm demonstrado a existência de falhas, tais como dificuldades no acesso, início tardio, número inadequado de consultas e realização incompleta dos procedimentos preconizados, afetando sua qualidade e efetividade (COIMBRA et al., 2003; COUTINHO et al., 2010; DOMINGUES et al., 2012). A falta de vínculo entre os serviços que prestam a assistência pré-natal e ao parto é outro problema identificado, resultando na peregrinação da gestante em trabalho de parto na busca de uma vaga para internação, trazendo riscos adicionais à saúde da parturiente e do recém-nato (MENEZES et al., 2006).
Quadro 1: Série histórica da cobertura de consultas de pré-natal no Brasil e regiões de 1995 a 2011.
3 JUSTIFICATIVA
A qualidade da atenção pré-natal está diretamente associada a melhores indicadores de saúde materno e infantil, contribuindo para a redução das taxas de morbimortalidade materna, perinatal e infantil. Um dos requisitos fundamentais para a avaliação dessa qualidade é o número de consultas de pré-natal realizado pela gestante. O início das consultas de pré-natal está diretamente relacionado aos óbitos infantis, sobretudo em gestantes com gravidez de risco.
Dessa forma, é relevante a avaliação da assistência pré-natal, principalmente em países com amplas desigualdades regionais, econômicas e sociais, e de acesso aos serviços de saúde. A desigualdade social condiciona graves disparidades na chance de sobrevida das mulheres e recém-natos. Por esse motivo, a razão de mortalidade materna e a proporção de crianças que morrem antes de um ano de vida são consideradas indicadores sensíveis das condições de vida e saúde de uma população.
Essas desigualdades podem, também, modular outros fatores relacionados a saúde materno-infantil, como os fatores obstétricos. Os fatores socioeconômicos e de acesso, como a baixa renda familiar e a baixa escolaridade materna, estão dentre os principais motivos apontados como fatores excludentes do acesso ao pré-natal. Como consequências da exclusão da atenção pré-natal se encontram, por exemplo, maior chance de ocorrência de síndromes hipertensivas, de hemorragias e infecções maternas, complicações do aborto e as distócias, que são as principais causas da mortalidade materna e infantil.
As altas taxas de morbimortalidade materna permanecem ainda como um desafio a ser vencido, e a atenção qualificada no pré-natal tem a expectativa de contribuir significativamente na redução dessas taxas e promover uma maternidade segura. O enfrentamento da morte materna e infantil necessita de ações governamentais para melhoria da qualidade da assistência prestada a mulheres e recém-nascidos, bem como ações intersetoriais, sendo fundamental a articulação com os diferentes segmentos da sociedade.
Diante do exposto, esse trabalho objetiva avaliar a tendência temporal da cobertura de consultas de pré-natal no Brasil e em Mato Grosso, no período de 2004 a 2013, e os fatores associados à cobertura nos anos de 2004 e 2013 visando, desta forma,
contribuir para a identificação de grupos de risco e para a melhoria dos serviços prestados a essa população específica.
4
OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar a tendência temporal da cobertura de consultas de pré-natal no Brasil e em Mato Grosso no período de 2004 a 2013 e os fatores associados a essa cobertura em 2004 e 2013.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar a tendência temporal da cobertura de consultas de pré-natal no Brasil e em Mato Grosso no período de 2004 a 2013.
Caracterizar a cobertura de consultas de pré-natal no Brasil e em Mato Grosso segundo os fatores socioeconômicos, demográficos e obstétricos em 2004 e 2013.
Caracterizar a cobertura de consultas de pré-natal segundo as Unidades de Federação do Brasil em 2004 e 2013.
Caracterizar a cobertura de consultas de pré-natal segundo as regiões de saúde de Mato Grosso em 2004 e 2013.
