COLONOSCOPIA
1- QUE É A COLONOSCOPIA?A colonoscopia é um exame endoscópico que permite a visualização do interior de todo o cólon através de um tubo flexível com cerca de um metro de comprimento e um centímetro de diâmetro. Na extremidade final desse tubo existe uma mini câmera de que transmite para um monitor as imagens do interior do cólon e do íleo-terminal. Essas imagens podem ser fotografadas, gravadas e impressas.
Desenho do cólon com seus diversos segmentos
2- É NECESSÁRIO ALGUM PREPARO?
Durante o procedimento endoscópico, o cólon precisa estar completamente limpo, isto é, isento de fezes e resíduos alimentares. Partículas de fezes ou de alimentos interferem na visualização adequada e na segurança do exame. Assim, na véspera, você deverá alimentar-se apenas com dieta líquida e fazer uso de um laxativo. Esse preparo inicial, será complementado na manhã do exame, com 4 a 5 copos de um líquido que promove diarréia. Após 2 a 3 horas, esse líquido ingerido será eliminado pelos intestinos, deixando-os limpos e em condições de a colonoscopia ser iniciada. Em casos selecionados, esse preparo pode ser complementado ou ser feito, exclusivamente, por lavagem intestinal.
Cólon com preparo adequado Resíduos de fezes sólidas na luz do cólon
3- DEVO INTERROMPER O USO DE ALGUM MEDICAMENTO ?
A maioria dos medicamentos usada, habitualmente, por você, pode ser continuada. Porém, alguns precisam ter seu uso interrompido 2 a 3 dias antes, principalmente, aqueles ricos em
fibras (Ex: Metamucil, Fibrax) e aqueles contendo ferro.
Se você faz uso crônico de aspirina, persantin, antiinflamatórios, anticoagulantes, insulina, deverá discutir com o seu clínico, sobre a possibilidade de interrompê-los alguns dias antes. Por fim, informe se tem algum tipo de alergia, problemas nas válvulas cardíacas e/ou no fígado, ou próteses ortopédicas.
4- É NECESSÁRIA A INTERNAÇÃO?
A colonoscopia costuma ser realizada em hospital, em regime ambulatorial, isto é, não há necessidade de internação. Você ficará em um quarto com banheiro e direito a acompanhante, sob os cuidados de uma equipe de enfermagem especializada. Raramente, pode haver necessidade da internação.
5- O EXAME É DOLOROSO?
Não! No máximo, você sentirá algum desconforto abdominal. Para minimizá-lo, você será medicado, por via endovenosa, imediatamente antes de iniciar o exame, com um sedativo associado a um analgésico, em pequenas doses, suficientes para mantê-lo tranqüilo e colaborativo. Raramente pode haver a necessidade de uma sedação mais profunda, que será feita por um anestesista. Em crianças menores de 4 anos, o procedimento é realizado sob anestesia geral e superficial.
6- POSSO IR DESACOMPANHADO?
Não é recomendável. Os medicamentos utilizados durante a colonoscopia provocam uma diminuição de seus reflexos de atenção por algumas horas. Assim, você não deverá sair sozinho e, principalmente, não deverá dirigir qualquer tipo de veículo.
7- COMO É O PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO ?
A colonoscopia é realizada, em uma sala apropriada, do Serviço de Endoscopia do hospital. Você será posicionado, numa maca, deitado sobre o seu lado esquerdo. Um monitor será fixado em um de seus dedos da sua mão, para controlar batimentos cardíacos e a concentração de oxigênio. Após a administração dos medicamentos tranqüilizantes, será realizado um toque retal para melhor relaxamento dos esfíncteres anais, seguido da introdução do aparelho. Após posicionamento apropriado, o aparelho será introduzido através dos segmentos cólicos, permitindo o exame cuidadoso de toda a mucosa. Para melhorar a visualização, é necessário injetar pequenas quantidades de ar dentro do intestino, o que pode causar um pouco de cólica. Quando isso ocorre, esse ar é retirado através do próprio aparelho, aliviando a distensão. Por fim, para facilitar a progressão do aparelho, você pode ser solicitado a mudar de posição e ficar deitado de barriga para cima. Todo esse procedimento é auxiliado por uma enfermeira treinada.
8- O QUE OCORRE APÓS O EXAME?
Após o exame, você retornará para o seu quarto e permanecerá por mais algum tempo até diminuir os efeitos do sedativo. Nesse período, você poderá sentir o abdome um pouco distendido e com cólicas. Esse desconforto desaparecerá assim que você eliminar os gases que foram injetados no seu cólon durante o exame. Quando estiver bem recuperado, você receberá a visita do profissional que lhe dará as últimas informações e orientações antes da alta. Em sua casa, poderá alimentar-se normalmente. Porém, a ingestão de bebidas alcoólicas deverá ser evitada durante as próximas 12 horas.
9- QUAIS SÃO AS CONTRA-INDICAÇÕES DO EXAME?
As contra-indicações da colonoscopia podem ser absolutas ou relativas. A colonoscopia deve
ser contra-indicada de maneira absoluta quando um paciente apresentar qualquer suspeita clínica ou radiológica de abdome agudo perfurativo, ou de diverticulite aguda
ou de megacólon tóxico. A polipectomia está contra-indicada quando o preparo do cólon não estiver adequado, devido ao risco de explosão gasosa. É importante esclarecer ao
paciente sobre o exame, pois para sua realização, em primeiro lugar, é necessário sua autorização.
Outras contra-indicações da colonoscopia são relativas, sendo as mais importantes: 1. Infarto recente do miocárdio,
2. Embolia pulmonar recente, 3. Neutropenia importante, 4. Gravidez após o 2o semestre,
5. Grande aneurisma de aorta ou de ilíaca, 6. Grande esplenomegalia,
7. Inexperiência do colonoscopista
A polipectomia deve ser adiada para uma ocasião mais propícia nos pacientes com coagulopatias ou que fazem uso de drogas anticoagulantes.
10- PRINCIPAIS ACHADOS DURANTE A COLONOSCOPIA
PÓLIPOS
Pólipos são crescimentos anormais da mucosa do cólon, como pequenas protuberâncias, que variam de poucos milímetros até poucos centímetros. Geralmente são assintomáticos e de causa desconhecida. Quando pequenas, algumas dessas lesões são benignas, mas ao continuarem crescendo, transformam-se em lesões malignas. No passado recente, seu tratamento era realizado através da abertura do abdome e do intestino. Após o advento da colonoscopia, essas lesões são usualmente diagnosticadas e tratadas endoscopicamente com uma "alça de polipectomia" conectada a um bisturi elétrico que é introduzida pelo canal do colonoscópio, e faz-se a ressecção da maioria dos pólipos. Essas lesões serão encaminhadas para análise do patologista.
Alça de polipectomia
CÂNCER
O câncer colo-retal persiste como uma das neoplasias de maior incidência no mundo ocidental. No Brasil, é o quarto lugar entre todos os tumores malignos e, também, o quarto lugar em mortalidade por câncer. Infelizmente, na maioria dos pacientes, o diagnóstico é feito na fase avançada.
A COLONOSCOPIA TEM ALGUMA UTILIDADE SE O RX CONTRASTADO JÁ REVELOU UM TUMOR NO CÓLON?
Sim, freqüentemente, alterações visualizadas ao enema opaco requerem avaliação complementar da colonoscopia. Ela permite a confirmação diagnóstica através do estudo macroscópico da lesão e através da retirada de material para estudo histopatológico. Além disso, os pacientes com câncer colo-retal apresentam possibilidades de ter um outro tumor ou pólipos pré-malígnos associados. Essas lesões costumam ser pequenas ou planas e, portanto, passarem despercebidas ao enema opaco com duplo contraste mesmo o de boa qualidade. Por essa razão, a colonoscopia pré-operatória deve ser realizada nos pacientes com indicação de cirurgia eletiva para carcinoma colo-retal. Quando algum pólipo for detectado em segmento cólico distante do tumor, por seu caráter pré-maligno, ele deve ser ressecado. Os pacientes com tumor obstrutivos, devem realizar a colonoscopia 2 a 3 meses após a cirurgia, pelas mesmas razões.
Enema Opaco Tumor de Sigmóide
Tumor subestenosante Tumor estenosante
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS (COLITES)
A colonoscopia contribui, de maneira significativa, para o estudo das doenças inflamatórias intestinais, não apenas ao fazer o diagnóstico como, também, por permitir cuidadosa avaliação da extensão e da intensidade do comprometimento da superfície mucosa do reto, do cólon e do íleo terminal assim como, a obtenção de biópsias seriadas desses segmentos do trato digestivo para estudos histopatológicos, histoquímicos e imunohistoquímicos e para a realização de cultura dos tecidos para pesquisa de agentes infecciosos específicos.
ANGIODISPLASIAS
Angiodisplasias são lesões vasculares ectasiadas, de etiologia degenerativa, associadas com a idade, resultantes da dilatação das veias da submucosa e produzidas por dificuldade do fluxo sangüíneo através da camada muscular da parede cólica.
DOENÇA DIVERTICULAR
O exame colonoscópio tem grande importância para complementar o estudo radiológico baritado do cólon com doença diverticular uma vez que, devido à sua alta incidência em idosos, é freqüente a sua associação com outras patologias comuns nessa mesma faixa etária como o câncer colo-retal, os pólipos colo-retais e a angiodisplasia de cólon, as quais podem passar despercebidas ao enema opaco.
Enema opaco Doença diverticular difusa
Óstios diverticulares Divertículos com um pólipo séssil
HEMORRAGIAS INTESTINAIS
A colonoscopia pode ser usada na tentativa de parar um sangramento colônico. Os métodos de hemostasia cólica mais difundidos e utilizados por colonoscopia são aqueles que utilizam fonte de energia térmica, dos quais destacam-se a eletrocoagulação mono e bipolar, a sonda de aquecedor e a fotocoagulação pelo raio Laser. Pode-se, utilizar substâncias hemostáticas injetadas na submucosa do local de sangramento. Todos esses procedimentos requerem cuidados especiais, particularmente, nas lesões localizadas no segmento direito do cólon, no qual a parede é mais fina e apresenta maior risco de perfuração.
CORPO ESTRANHO NO CÓLON
Pequenos objetos ingeridos por via oral ou introduzido pelo ânus podem ser retirados com o auxílio do colonoscópio. Parafusos, próteses dentárias, moedas são exemplos desses objetos que, mesmo quando localizados no íleo terminal, são passíveis de serem retirados através de pinças específicas introduzidas pelo canal de biópsia de um colonoscópio.
RX simples de abdomePrótese dentária no ileo terminal
Prótese dentária extraida por colonoscopia
Prótese dentária após a extração endoscópica
DISTENSÃO COLÔNICA
A colonoscopia tem sido usada com sucesso no tratamento da pseudo-obstrução do cólon (Síndrome de Ogilvie), que acomete pacientes idosos com desordens metabólicas e eletrolíticas, com problemas neurológicos ou que se encontram no pós-operatório recente de cirurgias ginecológicas e urológicas. Nesses pacientes é relevante uma distensão do ceco e do ascendente. O exame é realizado sem preparo intestinal prévio e tem como objetivo principal, alcançar os segmentos cólicos, os mais proximais possíveis, sem insuflação de ar e, retirar o aparelho fazendo aspiração constante do ar com a finalidade de diminuir a distensão gasosa. A avaliação do estado da mucosa durante o exame é importante. Em alguns casos, leva-se uma sonda de borracha multiperfurada, paralelamente ao colonoscópio, que será colocada no
segmento cólico alcançado pela extremidade distal do aparelho.
Ainda, nos casos de volvo de sigmóide em pacientes com megacólon chagásico, a colonoscopia pode ser utilizada para a descompressão da região torcida. Passado o aparelho, procede-se a aspiração do ar, resultando em retração e diminuição da pressão intraluminar.
RX simples do abdomen Dilatação difusa do cólon
Sonda de Fouchet passada por
colonoscopia RX simples de abdomen Após descompresão por colonoscopia
COMPLICAÇÕES DECORRENTES DO PREPARO INTESTINAL PARA COLONOSCOPIA
Durante o preparo intestinal pode ocorrer náusea, vômitos e cólicas intestinais seguidas ou não de hipovolemia, desequilíbrio hidro-eletrolítico e desidratação.
COMPLICAÇÕES DEVIDAS AO USO DE DROGAS NA SEDAÇÃO PARA A COLONOSCOPIA
Entre as complicações relacionadas às drogas utilizadas para a sedação destacam-se as reações locais como tromboflebites superficiais no local da injeção de diazepínicos e o prurido localizado devido ao uso de meperidina. As reações adversas, de ordem geral, provocada pelas drogas, são mais significantes e potencialmente mais perigosas, a maioria delas de natureza cardiorespiratória. As mais comuns são: hipóxia, hipoventilação,
bradicardia, taquicardia, hipotensão e hipertensão. Esses eventos, relativamente comuns e
COMPLICAÇÕES DA COLONOSCOPIA DIAGNÓSTICA
O índice de complicação das colonoscopias diagnósticas varia entre 0,1 a 0,5%, mortalidade de 0,02 a 0,15%. As principais complicações são: perfuração (0,5%) e sangramento (0,05%). A perfuração pode ser decorrente do uso incorreto de força e de manobras intempestivas, da intubação inadvertida de um óstio diverticular, de laceração da serosa ao se tentar ultrapassar uma lesão subestenosante, da hiperinsuflação de ar e, mais raramente, da realização de biópsias em mucosa com inflamação aguda. O diagnóstico precoce desses incidentes auxilia no tratamento adequado, o qual pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo das condições
locais e gerais do paciente.
A hemorragia após colonoscopia diagnóstica é rara e pode ser conseqüente à biópsias de mucosa em pacientes com distúrbios de coagulação ou mesmo à trauma de uma lesão pré -existente como um carcinoma. Geralmente são sangramentos auto-limitados,que não requerem transfusão sanguínea ou hospitalização. Há relatos de hemorragia intra peritonial
devido a trauma esplênico.
Bacteremia e, raramente, septicemia podem ocorrer após uma colonoscopia diagnóstica, por translocação bacteriana no preparo intestinal ou mesmo devida à manipulação do cólon durante o exame. Essa eventualidade justifica o uso de antibióticos profiláticos em pacientes portadores de próteses cardíacas ou ortopédicas, em pacientes com antecedente de endocardite bacteriana, em hepatopatas e em imunodeprimidos.
COMPLICAÇÕES DA COLONOSCOPIA TERAPÊUTICA
As complicações da colonoscopia terapêutica podem ser decorrentes de polipectomias, de manobras hemostáticas, de dilatações de estenoses e de descompressões cólicas. As complicações após polipectomias são as mais comuns e podem ser as seguintes: sangramento da base do pólipo, queimadura da parede cólica ou perfuração da parede cólica. O sangramento da base do pólipo é a complicação mais freqüente (1 a 2,5%) e pode ser imediata ou até 14 dias após a ressecção. A hemostasia pode ser realizada endoscopicamente através da injeção de adrenalina 1:10000 na base da lesão, ou por termocoagulação, ou por ligadura elástica ou fotocoagulação a Laser. Caso esses procedimentos falhem, o tratamento cirúrgico é necessário. A perfuração pode ocorrer em 0,3 a 2,0% das polipectomias e está diretamente relacionada à intensidade e ao tempo da aplicação da corrente elétrica. Outros fatores de risco devem ser evitados como laçar o pedículo muito próximo da parede intestinal, ressecar lesão séssil de base larga e incluir, inadvertidamente, a mucosa normal dentro da alça de polipectomia. A perfuração pode ocorrer imediatamente ou dias após a ressecção do pólipo. O uso da pinça de "hot biopsy" para a retirada de pequenos pólipos de cólon direito tem sido responsabilizado por acidentes de queimaduras ou perfurações da parede cólica. O uso da técnica de "piecemeal" e de mucosectomia, quando bem indicadas para lesões maiores ou de bases largas, diminuem o risco de perfuração e de sangramento em mãos de endoscopistas experientes. Se houver queimadura transmural após polipectomia, ou após tratamento de angiodisplasias ou após hemostasia de lesão sangrante do cólon, pode haver dor abdominal, febre, sinais de peritonite localizada e leucocitose sem evidências de perfuração em peritônio livre. Esta síndrome é, geralmente, tratada clinicamente.
INDICAÇÕES DE COLONOSCOPIA
1-Pessoas com mais de 50 anos (baixo risco de câncer colorretal).
2- História pessoal ou familiar de adenoma colo-retal ou câncer colo-retal, endométrio, ovário, mama, ureter, pelve renal, pâncreas, intestino delgado e hepatobiliar.
3- Portadores da Doença Intestinal Inflamatória (Retocolite Ulcerativa ou Doença de Crohn). 4- Dor e/ou desconforto no abdome inferior.
5- Alteração do hábito intestinal (diarréia e/ou constipação). 6- Evacuação incompleta.
7-Sangramento anal.
8- Hemorragia digestiva baixa.
9 - Pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo. 10- Muco nas fezes.
11- Fezes finas. 12- Emagrecimento. 13- Anemia ferropriva.
