Relato de Caso Case Report Relato de Caso
Hematúria na criança e a importância de um protocolo
estruturado de investigação etiológica: relato de caso
Hematuria in children and the importance of a structured protocol of investigation: case report
Investigación y seguimento de hematuria em niños: relato de caso
Cristina Quagio Grassiotto1, Maria Graziela de Simone Brito1, Eliana Mori1, Loretta Soares Campos1,
Nádia Sandra Orozco Vargas1, Maria Lúcia de Morais Bourroul2, Vera Hermina Kalika Koch3
Ambulatório Geral do Instituto da Criança “Professor Pedro de Alcântara” do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
Resumo
A hematúria é um achado clínico comum em crianças e pode decorrer de doenças renais ou sistêmicas com repercussão renal, ou de alterações das vias urinárias. A etiologia nem sempre é de fácil esclarecimento, porém, esta é importante para o tratamento e prognóstico da criança. Por meio do relato de caso de uma pré escolar com hematúria, mostra-se a importância para o pediatra geral, do estabelecimento de uma rotina de investigação da hematúria e do seguimento ambulatorial do paciente, para que se obtenha sucesso na elucidação diagnóstica.
Descritores: Hematúria, etiologia. Protocolos clínicos. Diagnóstico.
Abstract
Hematuria in children and the importance of a structured protocol of investigation: case report
Hematuria is a common clinical finding in children, and may result from renal or systemic diseases or from urinary tract alterations. The etiological investigation of hematuria, although time consuming, has impact on the treatment and prognosis of the patient. This case report illustrates how important it is for the general pediatrician to establish a routine for the investigation and follow-up of the patient, in order to reach a precise diagnosis.
Keywords: Hematuria, etiology. Clinical protocols. Diagnosis.
1
Médicas Residentes de Pediatria do ICR – HCFMUSP
2
Médica Assistente do Ambulatório Geral de Pediatria do ICR – HCFMUSP
3
Resumen
Investigación y seguimento de hematuria em niños: relato de caso
La hematuria constituye um hallazgo clínico común en la infancia, el mismo puede ser consecuencia de muchas enfermedades sistemicas o especificas de las vias urinarias. La etiologia no es siempre de facil deducción si bien que esta es muy importante para el tratamiento y prognóstico del paciente. Este estudio, mediante relato del caso de una niña pre-escolar com hematúria, mostra la inportancia que tiene para el pediatra general el establecimiento de um protocolo de investigación de hematuria y del seguimiento ambulatorial de la paciente para el diagnóstico etiologico.
Palabras clave: Hematuria, etiología. Protocolos clínicos. Diagnóstico.
Introdução
A hematúria é achado comum e decorre de grande variedade de processos renais, uro-lógicos ou sistêmicos1,2. Embora seja, em geral,
de bom prognóstico na infância, algumas doen-ças que cursam com este sinal podem evoluir para insuficiência renal.
Hematúria pode ser encontrada em 1 a 13% da população geral, em um primeiro exame de urina, mas, esta incidência cai para 0,5 a 1%, em uma segunda avaliação3.
O diagnóstico etiológico é imprescindível para a instituição do tratamento4 e a determinação do
prognóstico3, porém, nem sempre é elucidado com
facilidade. Em decorrência disto, tem sido propos-ta a instituição de algoritmos de investigação, propos- tan-to para adultan-tos, quantan-to para crianças-3-6.
O presente estudo, tem por objetivo demons-trar a aplicação do algoritmo de pesquisa da hematúria adotado no Ambulatório Geral do Ins-tituto da Criança (ICr) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) e sua importância no diagnóstico e seguimento da criança a médio e longo prazo.
Relato de caso
RFG, 3 anos e 9 meses, feminina, branca, na-tural de São Paulo, SP e residente em Cajaí, SP, compareceu ao Ambulatório Geral do ICr-HCFMUSP aos 2 anos e 2 meses de idade, com
história de urina avermelhada desde 1 ano e 10 meses de vida. À chegada a mãe relatava ocor-rência de três destes episódios de urina aver-melhada, aparentemente relacionados a infecções de vias aérea superiores, segundo a avaliação do serviço médico de origem. Tendo sido avaliada no pronto-socorro desta instituição, trazia resul-tados de exames complementares demonstran-do presença de hematúria e afastandemonstran-do infecção do trato urinário e glomerulonefrite (hemograma sem alteração, ASLO<60, frações C3 e C4 do complemento normais, urina tipo I com incontáveis hemácias e urocultura negativa).
Quanto aos demais aparelhos, queixava-se apenas de tosse seca e coriza hialina.
Como antecedentes pessoais, mãe recebeu no quarto mês de gestação quimioprofilaxia para meningite. Nascida pré-termo (34 semanas), pe-sando 2600g (grande para idade gestacional), APGAR 8/9/9, foi submetida a duas exsangüino transfusões por isoimunização Rh. Evoluiu com infecção neonatal por S.aureus , num total de 27 dias de internação no Berçário Anexo à Materni-dade deste mesmo hospital. A partir dos 4 me-ses de vida apresentou crime-ses de sibilância, de leve intensidade. Teve episódios de infecção do trato urinário de repetição diagnosticados em outro serviço (4 episódios entre 7 meses e 1 ano e 9 meses de idade). Com 1 ano e 2 meses apre-sentou broncopneumonia tratada com antibióti-co por via oral.
nor-mal. A vacinação estava correta e completa. A alimentação era adequada.
Os pais não eram consangüíneos. Uma irmã da paciente faleceu aos três anos de idade por meningite. Mãe com 23 anos, secundigesta e secundípara, saudável. Pai com 34 anos, hipertenso, apresentava também episódios de hematúria macroscópica. Avós maternos hipertensos e avó paterna com diabetes Mellitus. A família era composta por 3 pessoas (pai, mãe e a paciente), vivendo em casa de madeira, com 3 cômodos e saneamento básico. A mãe tra-balhava como autônoma, vendendo roupas e o pai, como vigilante. A renda familiar mensal era de cerca de 3,8 salários mínimos.
No exame físico, apresentava peso de 16 Kg (percentil 90 para idade) e estatura 87cm (percentil 25 para idade). Estava em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, febril (38∞C) e discretamente taquipnéica (fre-qüência respiratória de 32 incursões por minuto). A pressão arterial medida era de 100x60mmHg (entre os percentis 90 e 95 para idade e estatura) e a freqüência cardíaca, de 80 batimentos por minuto. Apresentava fácies incaracterística. Não havia gânglios palpáveis. À oroscopia observou-se hipertofia de amígdalas, observou-sem hiperemia e, à rinoscopia, discreta hipertrofia de cornetos. A aus-culta pulmonar mostrou presença de roncos e sibilos esparsos. A inspeção da genitália era nor-mal. O restante do exame físico, bem como o exa-me neurológico foram normais.
Durante o seguimento ambulatorial, com dura-ção de 1 ano e 7 meses, apresentou 4 episódios
de hematúria macroscópica. Foram colhidas 13 amostras para exame de urina tipo I, sendo ape-nas 4 destas amostras negativas para hematúria. A criança perdeu o seguimento por um período de 7 meses (de 2 anos e 9 meses até 3 anos e 4 me-ses de idade), em decorrência de faltas a consul-tas agendadas. A relação com processos infeccio-sos de vias aéreas sugerida inicialmente, não se confirmou. A mãe trouxe a suspeita de associação dos episódios de hematúria macroscópica ao con-sumo de chocolate, mas esta hipótese também foi afastada durante o seguimento.
Seguindo o algoritmo adotado para investiga-ção de hematúria em nossa instituiinvestiga-ção, foram re-alizados os exames listados abaixo, com seus respectivos resultados:
• Hemograma normal;
• Urina I com hematúria, em 9 de 13 amostras e dismorfismo eritrocitário ausente;
• Urocultura negativa nas 9 amostras;
• Dosagem das frações do complemento normal; • Ultrassonografia de vias urinárias normal; • Pesquisa de distúrbios metabólicos urinários (Tabela 1)
Diante do diagnóstico de hipercalciúria associa-da a hipocitratúria, realizou-se a determinação con-comitante de gasometria venosa e pH urinário e iniciou-se o tratamento com dieta hipossódica e citrato de potássio. (Tabela 2).
O achado de pH urinário alcalino em vigência de acidose metabólica foi compatível com o diagnósti-co de acidose tubular renal. Naquele momento, a paciente foi encaminhada ao ambulatório da Uni-dade de Nefrologia Pediátrica da mesma instituição.
Cálcio U Oxalato U Citrato U
mg/kg/dia mmol/24hs/1,73m2 mg/24hs/1,73m2 (normal <4 ) (normal 0,14-0,49) (normal 387+ 77)
2,62
4,75* 0,18 138,3
4,64* 465,9
4,51 387,9
Tabela 1 – Pesquisa de distúrbios metabólicos, com dosagem de cálcio, oxalato e citrato urinários.
Discussão
Define-se hematúria como o aumento do número de hemácias na urina sendo este achado comum na infância. Diversas podem ser as causas, dentre elas a infecção do trato urinário e a glomerulonefrite são as mais comuns. Em alguns casos, no entanto, trata-se de um sinal de patologia grave que pode evoluir pro-gressivamente para insuficiência renal, daí a impor-tância do diagnóstico3,7.
A presença de hematúria causa grande preo-cupação aos pais e ao paciente, tanto quando é macroscópica e facilmente notada, como quando é microscópica e relatada pelo médico como acha-do de exame. A família, ansiosa, teme por falên-cia renal ou câncer, e deve ser informada pelo pediatra que estas ocorrências são possíveis, porém raras na infância, sendo a maioria dos ca-sos de prognóstico favorável3,6,8.
Sabe-se que o diagnóstico etiológico da hematúria é, muitas vezes, difícil e pode depender de exaustiva investigação utilizando-se métodos laboratoriais e radio-lógicos, sem contudo esquecer a importância inicial da anamnese e exame físico7,9.
Diante da ampla gama de possibilidades diagnósticas e da complexidade da investigação, tem sido proposta a adoção de algoritmos a serem segui-dos pelo pediatra com objetivo de sistematizar a utili-zação dos recursos disponíveis3-7.
No Ambulatório Geral do ICr-HCFMUSP, inicia-mos a investigação pela avaliação clínica, com anamnese detalhando as características, periodici-dade, fatores associados aos episódios de hematúria e uso de drogas, além da presença de antecedentes familiares e de antecedente de infecção de vias aé-reas superiores. A pesquisa dos sintomas
associa-dos auxilia o desenvolvimento do procedimento diag-nóstico. O exame físico deve ser completo e dedicar especial atenção à medida da pressão arterial, à pre-sença de sinais sugestivos de doença sistêmica (fe-bre, exantema, sopros, linfadenopatia ou hepato-esplenomegalia) e à inspeção do orifício uretral e palpação da uretra terminal3,7,10.
A investigação laboratorial baseia-se sempre na avaliação clínica. Inicia-se pelo hemograma, útil para indicar a possibilidade de processos infecciosos, doen-ças sistêmicas, anemia falciforme. A urocultura e o exame de urina tipo I avaliam a possibilidade de infec-ção do trato urinário e de alterainfec-ção da cor da urina por presença de pigmentos. O diagnóstico de glomerulopatia é sugerido pela detecção de hemácias dismórficas, proteinúria superior a 1g/24hs e pela pre-sença de cilindros hemáticos. Também é feita a dosa-gem do complemento sérico, para a busca do diag-nóstico de glomerulonefrite aguda. O estudo da morfologia das hemácias para pesquisa de dismorfismo pode ser realizado pela análise da urina por microscopia de fase. A análise do sedimento urinário de pais e irmãos é necessária quando há an-tecedentes familiares positivos. Quando a hematúria é recorrente ou persistente está indicada a avaliação da função renal e a pesquisa de distúrbios metabóli-cos como causa da hematúria, sendo esta feita por meio de dosagens de calciúria em 3 amostras de uri-na de 24 horas (já que a hipercalciúria pode ser contí-nua ou transitória), oxalato, cistina, citrato e magnésio urinários e do ácido úrico sérico e urinário3,7,10.
A avaliação por exames de imagem deve ser precoce. A ultra-sonografia de vias urinárias é útil para analisar a anatomia e pesquisar corpo es-tranho ou calculose renal. Quando há infecção do trato urinário ou suspeita de patologia obstrutiva,
Tabela 2 – Resultados dos exames de urina tipo I e urocultura versus gasometria venosa.
URINA SANGUE
pH eritrócitos leucócitos urocultura pH bicarbonato BE
8.0 10.000 13.000 negativa 7.25 14.1 -12.2 7.0 78.000 1.000 7.37 21.4 -3.1
solicita-se a uretrocistografia miccional. Se hou-ver alteração da ultra-sonografia ou da ure-trocistografia, fica indicada também a realização da urografia excretora3,7,10. Em alguns algoritmos
coloca-se a cistoscopia como complemento da in-vestigação, mas no Ambulatório-Geral do ICr-HCFMUSP deixa-se a indicação deste exame a cargo do nefrologista (Figura 1).
A biópsia renal, apesar de relativamente segura, é um procedimento invasivo que traz riscos ao pa-ciente e, por esta razão, sua indicação é ainda con-troversa3,7,11,13. No Ambulatório Geral, a biópsia tem
tido indicação nos casos de hematúria associada à hipertensão arterial persistente, proteinúria ou déficit da função renal, hematúria macroscópica sem etiologia definida pela investigação não invasiva,
Se antecedente familiar positivo Urina tipo I de pais e irmãos Avaliação clínica Hemograma Urina tipo I Urocultura Complemento sérico Pesquisa de dismorfismo eritrocitário Ultrassonografia de vias urinárias Se infecção urinárioa ou suspeita de patologia obstrutiva Uretrocistografia miccional Se alterado Urografia excretora Se hematúria recorrente ou persistente Função renal:
uréia, creatina, sódio, potássio Pesquisa de distúrbio
metabólico urinário: Cálcio urinário (3 amostras)
Oxalato urinário Cistina urinária Citrato urinário Magnésio urinário Ácido úrico sérico e urinário
hematúria microscópica persistente com investiga-ção negativa após 2 anos de seguimento3, na
sus-peita de nefropatia associada a doenças sitêmicas ou de nefropatia familiar7.
No caso apresentado suspeitou-se, inicialmente, de associação de hematúria com infecção de vias aéreas superiores. Esta associação pode indicar glomerulonefrite pós-estreptocócica (se a hematúria aparece, em média, a partir do sétimo dia após o iní-cio do processo infeciní-cioso) ou na vigência de patolo-gia renal de base como doença de Alport, doença de Berger ou doença da membrana basal fina, se ocorre a partir do segundo dia após o início do processo in-feccioso)7. Neste caso, porém, o seguimento mostrou
não haver relação temporal clara. Foi também afasta-da a suspeita de associação entre a hematúria e o consumo de chocolate, que poderia indicar hematúria de origem alérgica.
Após a seqüência dos exames recomendados e do seguimento ambulatorial, chegou-se ao diag-nóstico de hematúria decorrente de hipercalciúria e hipocitratúria secundárias à acidose tubular re-nal. Sabe-se hoje que os distúrbios metabólicos são a causa mais comum de hematúria na infân-cia quando excluídos os casos de infecção urinária. Dentre eles, o mais comum é a hipercalciúria, se-guida da hipocitratúria isolada ou em associação a outros distúrbios3,4,6,8,9,14,15.
Muitas vezes o achado de urina alcalina não é valorizado pelo médico, considerando que este pode ser induzido pela dieta (rica em frutas cítri-cas e vegetais) ou por uso de medicamentos (bi-carbonato de sódio, citrato de potássio, ace-tazolamida). Ainda mais importante, o pH urinário pode tornar-se alcalino quando a amostra de urina permanece armazenada por muito tempo após a coleta, em decorrência de perda de CO2(a
pres-são parcial de CO2na urina fresca é de
aproxima-damente 40 mmHg) e de crescimento bacteriano levando à produção de amônia. Por isto, no con-texto da avaliação de distúrbios metabólicos urinários, a amostra de urina para análise do pH urinário deve ser de coleta recente, em frasco pre-enchido ao máximo para minimizar o espaço mor-to, isolado do meio e mantido sob refrigeração, mas não congelado16, fazendo-se determinação
con-comitante das condições ácido - básicas do san-gue (gasometria venosa). Tendo em vista todas es-tas condições, deve-se sempre valorizar a medida
do pH urinário, que pode ser fundamental para o diagnóstico de doenças metabólicas.
A acidose tubular renal é uma síndrome de alteração da acidificação da urina, caracteriza-da por acidose hiperclorêmica e pH urinário ele-vado. Pode ser decorrente de redução da excreção urinária de amônio ou de redução da reabsorção tubular (e conseqüente aumento da excreção) de bicarbonato. Classifica-se a acidose tubular renal em tipo I (distal), tipo II (proximal) e tipo IV (deficiência de mine-ralocorticóide). O tipo III, anteriormente classifi-cado à parte, trata-se de entidade que conjuga o tipo I atual com algum auto-limitado compo-nente do tipo II. O prognóstico depende da clas-sificação da doença. No tipo I isolado, o curso da doença é prolongado e pode levar à falência renal. Se identificada e tratada antes da ocor-rência de nefrocalcinose, contudo, o prognósti-co é excelente, havendo necessidade de monitorização do estado clínico e terapia com álcali por toda a vida. No tipo II isolado, embora o quadro inicial seja mais severo, a resolução pode ocorrer dentro da primeira década de vida. O tipo IV freqüentemente resulta de uropatia obstrutiva. Nos casos de acidose tubular renal secundária o prognóstico depende da gravidade da doença primária17,18.
Ressalta-se que neste caso só se chegou ao diagnóstico de acidose tubular renal devido ao se-guimento ambulatorial, que possibilitou o esclareci-mento do quadro completo. A paciente será segui-da no Ambulatório de Nefrologia Pediátrica do ICr-HCFMUSP para terapêutica especializada e pes-quisa da etiologia da acidose tubular renal.
A hematúria pode decorrer de múltiplas causas, sendo comum a associação de mais de um distúr-bio metabólico. Por este motivo a investigação dos mesmos deve ser sempre completa e abrangente.
Conclusão
Em virtude das múltiplas etiologias envolvidas na hematúria da infância, é importante para o pediatra geral o estabelecimento de um roteiro de investiga-ção, bem como o seguimento ambulatorial do paciente, de forma a permitir esclarecimento diag-nóstico de maneira precisa e abrangente.
Agradecimentos
Carlos Alberto Avellaneda Penatti, médico estagiário do departamento de neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Recebido para publicação: 20/04/2000 Aceito para publicação: 26/11/2000
Endereço para correspondência:
Cristina Quagio Grassiotto
R. Pedroso Alvarenga, 372 ap.111 Itaim Bibi CEP 04531-000 – São Paulo – SP – Brasil
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Rodrigo Luppino Assad, médico residente em clí-nica médica do Hospital São Paulo da Universidade Federal de São Paulo.
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