HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS
VALOR PROGNÓSTICO DA SARCOPENIA GUIADA POR TC PARA
DESFECHOS CIRÚRGICOS EM PACIENTES SUBMETIDOS A
ESOFAGECTOMIA
E GASTRECTOMIA TOTAL
POR NEOPLASIA
Relatório parcial apresentado ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica do CNPq e do Hospital de Câncer de Barretos, referente ao segundo semestre de 2016.
Pesquisador Responsável: Prof. Dr. Raphael L. C. Araújo
Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo Alto
Aluno PIBIC: Marina Oliveira Dias Curso de Medicina - 8 ° Período
BARRETOS-SP 2016
RESUMO
Introdução: A desnutrição é altamente prevalente nos pacientes portadores de câncer
de esôfago e/ou estômago, sendo frequentemente acompanhada de sarcopenia (perda de massa e força muscular). Estas síndromes influenciam negativamente no prognóstico dos pacientes oncológicos, prolongando a internação, número de complicações e gastos hospitalares. Assim, é importante a identificação destes pacientes em risco nutricional. Essa avaliação nutricional pode ser feita através de exames clínicos e laboratoriais, assim como pode ser inferida através de imagem de tomografia computadorizada (TC).
Objetivos: Avaliar o grau de sarcopenia através de TC e analisar sua associação com
morbimortalidade após esofagectomia e/ou gastrectomia total por câncer. Analisar-se-á a associação do grau de sarcopenia com o estado nutricional dos pacientes avaliados por parâmetros clínicos, pré e pós-operatórios, além de verificar a associação do grau
sarcopênico com a taxa de gordura corporal.
Metodologia: Estudo prospectivo não randomizado que avaliará o status nutricional e
a morbimortalidade de 80 pacientes. Serão coletados dados demográficos e informações sobre diagnóstico, tratamento e dados pós-cirúrgicos, e também avaliação antropométrica. Ainda, serão avaliados dados bioquímicos (hemoglobina, transferrina e albumina sérica) para classificação do estado nutricional. Através da TC serão analisados o grau de sarcopenia e taxa de gordura corporal, utilizando-se cortes da região distal da terceira vertebra lombar. Para avaliação da massa muscular esquelética, as áreas de interesse serão as entre -30 e +110 hounsfield units (HU) e para área de gordura visceral as entre -190 a -30 HU. Os resultados serão convertidos
para cm2 e analisados através de valores de corte.
Análise estatística: Análises descritivas serão realizadas através dos testes exatos de
Fisher, para proporções; teste Wilkcoxon rank-sum para análises de variáveis contínuas e não-paramétricas. Análises univariadas compararão as variáveis de interesse do estudo com as demais.
Resultados: Não há resultados.
1. INTRODUÇÃO
A desnutrição, encontrada frequentemente em pacientes internados, está fortemente relacionada ao aumento do número de complicações, a maiores custos hospitalares, a um maior tempo de internação e à mortalidade. É de causa multifatorial e pode estar relacionada tanto com o efeito catabólico do câncer, quanto aos sintomas que podem acometer o trato gastrintestinal (TGI), como náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, disfagia e má absorção(1). Pacientes desnutridos apresentam maiores riscos de complicações pós-operatória e morbimortalidade, além de alterações imunológicas e menor resposta ao tratamento (2).
Vários estudos demonstram a prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados e que pacientes candidatos a cirurgia do TGI são particularmente sujeitos a risco nutricional, com taxas que variam de 22 a 62% (1).
Estudo de Garth et al(1) encontra relação estatisticamente significante que pacientes que apresentaram perda de peso grave no pré-operatório permaneceram mais tempo internados, além de ser fortemente descrito na literatura que pacientes cirúrgicos que apresentam perda de peso involuntária têm prognóstico ruim no pós-operatório (2)
Pacientes portadores de câncer de esôfago e de estômago frequentemente apresentam déficit nutricional devido à dificuldade de alimentação, com consequente redução da ingestão calórico-proteica e, também, alterações metabólicas. Estudos vêm demonstrando a relação entre o estado nutricional e os resultados pós-cirúrgicos(3). Recentemente, demonstrou-se, com medições do tecido adiposo, que os doentes com mortalidade em 6 meses tinham uma quantidade significativamente inferior de tecido adiposo subcutâneo(4).
Essa redução de reservas calóricas se deve tanto ao efeito hipercatabólico das citocinas pró-inflamatórias, principalmente em casos avançados, como pela obstrução mecânica de pacientes portadores de câncer de esôfago - que tem sido vista como fator de maior contribuição para a instalação da caquexia(3). A caquexia oncológica é uma síndrome multifatorial e sistêmica, caracterizada por perda de massa muscular que pode ou não ser acompanhada de perda de gordura corporal. Esta última causará prejuízos funcionais ao paciente e é desencadeada por processos tumorais e citocinas pró-inflamatórias. A caquexia é acompanhada, muitas vezes, por fatores como inflamação, anorexia, aumento da excreção nitrogenada e resistência a insulina. Já a sarcopenia é definida como perda de massa e força muscular(5, 6).
A sarcopenia é uma síndrome complexa que envolve inúmeros mecanismos e sofre grande influência da desnutrição. Fatores como idade avançada, níveis baixos de albumina e perda de peso, relacionados à sarcopenia, foram identificados como fatores de risco para o aumento da morbidade e mortalidade após gastrectomia por câncer gástrico(4). Um estudo conduzido no Japão demonstrou a correlação entre
sarcopenia e pior prognóstico em pacientes com câncer de células escamosas do esôfago (sem envolvimento de linfonodos) e correlacionou, ainda, a sarcopenia à deiscência da anastomose esofágica (7).
Torna-se, assim, de extrema importância a identificação precoce dos pacientes em risco nutricional. A avaliação nutricional pode ser feita através de diversos métodos, tais como antropométricos, dietéticos, bioquímicos, imunológicos, exame físico e história clínica. A associação de mais de um método pode tornar o diagnóstico mais eficaz(8).
A albumina é um marcador bioquímico utilizado para avaliação do estado nutricional por ser a proteína mais abundante no plasma sanguíneo e ser de baixo custo. Também é utilizada como método prognóstico, refletindo a gravidade da doença. Não é um marcador ideal de estado nutricional por sofrer influências do estado de hidratação, infecção e inflamação. Apesar de suas limitações, é amplamente utilizada na prática clínica e apresenta boa correlação entre hipoalbuminemia e complicações em pacientes hospitalizados(2, 6). A dosagem de hemoglobina e transferrina também são úteis na avaliação nutricional, uma vez que estudos demonstram que há redução precoce acentuada dos mesmos após gastrectomias(9).
A avaliação da composição corporal é muito importante para a caracterização do estado nutricional(8). Uma das formas de realizá-la é através da imagem de tomografia computadorizada (TC), que permite explorar detalhes específicos de músculo, tecido adiposo e órgãos, que refletem em implicações clínicas. É um exame presente na prática clínica para diagnóstico, estadiamento pré-operatório, acompanhamento e também pode predizer a composição corporal. Mourtzakis et al(10) recomendam o análise das imagens de TC como método de avaliação corporal de pacientes com câncer.
Este estudo busca confirmar se há associação entre o grau de sarcopenia guiada por TC e as taxas de morbimortalidade em pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico de cânceres de esôfago e estômago.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Primário
O objetivo primário deste estudo é avaliar o grau de sarcopenia através de imagem (tomografia computadorizada) e analisar sua associação com morbimortalidade após esofagectomia e/ou gastrectomia total por neoplasia.
2.2 Objetivos secundários
2.2.1 Analisar a associação do grau de sarcopenia guiada por TC com estado nutricional dos pacientes por meio de medidas antropométricas e parâmetros bioquímicos, tanto no período pré-operatório, quanto no pós-operatório (30, 60 e 90 dias).
2.2.2 Verificar a associação do grau de sarcopenia guiada por TC com a taxa de gordura corporal também guiada por TC. Avaliar se há correlação estatística entre os dois parâmetros.
3. METODOLOGIA
3.1 Desenho do Estudo
Estudo prospectivo não-randomizado avaliando o status nutricional e taxas de complicações em pacientes submetidos a esofagectomia e/ou gastrectomia e condução convencional do curso pós-operatório. Considera-se a implementação de protocolo para condução pós-operatória a fim de evitar vieses de aferição e homogeneização da condução mediante a equipe do departamento do aparelho digestivo alto.
Por tratar-se de uma análise exploratória e não comparativa, o cálculo da amostra foi arbitrário, por conveniência, baseando-se no número médio de esofagectomias e gastrectomias por semestre no departamento. Estimamos que 80 casos consecutivos sejam suficientes para a análise exploratória e estima-se que este número seja alcançado em aproximadamente um ano (9 – 15 meses).
Coleta de dados
Será confeccionada uma planilha de coleta de dados sob o sistema RedCap. Nela, serão coletados dados demográficos, como informações de identificação (RH – registro hospitalar, idade e sexo), diagnóstico, classificação dos tumores malignos (TNM), classificação do performance status de acordo com as co-morbidades, realização de quimioterapia e/ou radioterapia neoadjuvante, complicações pós-cirúrgicas e relacionadas à dieta (fístula, reabordagem cirúrgica, deiscência e intolerâncias gastrointestinais), tempo de internação hospitalar, reinternação hospitalar, avaliação antropométrica (peso, altura e peso habitual), exames bioquímicos e terapia nutricional iniciada até o 7º dia de pós operatório (via enteral e via oral) e avaliação da aceitação do paciente.
A fim de avaliar o grau de sarcopenia e a taxa de gordura corporal, serão analisadas as TC pré-operatórias dos pacientes submetidos ao estudo. As avaliações serão realizadas por um único avaliador, usando o Software ImageJ. Os cortes transversais na região distal da terceira vértebra lombar (L3) serão adotados como padrão, pois é possível realizar tanto medidas de tecido adiposo quanto de tecido muscular nesta área. Dois cortes serão analisados e a média será o resultado final(4).
Para avaliação da massa muscular esquelética, as áreas de interesse serão as entre -30 a +110 hounsfield units (HU), sendo convertidas para cm2. O valor de corte para sarcopenia será definido de acordo com o IMC, sendo 43cm2/m2 para homens com IMC <25cm2/m2 e 53 cm2/m2 para homens com IMC ≥25, e 41cm2/m2 para mulheres(4). Além disto, uma análise contínua do valor obtido também será avaliada.
Área de gordura total (AGT) e área de gordura visceral (AGV) serão avaliadas através da medição de pixels com densidades entre -190 até -30 HU, o que permite excluir ossos, músculos e outros órgãos intra-abdominais para computar a área de cada um em cm2. A área de gordura subcutânea será calculada a partir da subtração de AGV da AGT (11). O valor de corte para a área de gordura visceral será 163,8 cm2 para os homens e 80,1 cm2 para as mulheres. Para gordura subcutânea, valores de corte
internacionalmente aceitos ainda não foram definidos(11).
3.2 Critério de inclusão
Serão inclusos pacientes adultos com idade igual ou maior a 18 anos e até 70 anos, de ambos os sexos, que realizaram cirurgias eletivas de esofagectomia e/ou gastrectomia total por neoplasia, receberam dieta oral ou enteral em tempo menor que 48 horas pós-operatórias e, dentre os que iniciaram com sonda enteral, serão incluídos no estudo aqueles com realimentação oral até 7 dias.
3.3 Critérios de exclusão
Pacientes que precisem de transposição colônica ao invés de tubo gástrico para reconstrução; pacientes que apresentarem eventos adversos de origem referentes ao ato anestésico ou não relacionados ao ato cirúrgico.
3.4 Avaliação antropométrica
Serão avaliadas as medidas de peso, estatura, índice de Massa Corporal (IMC), percentual de perda de peso (%PP), circunferência do braço (CB), prega cutânea triciptal (PCT) e circunferência muscular do braço (CMB). Todas as variáveis antropométricas serão registradas em formulário específico e feitas por um único avaliador.
3.5 Avaliação bioquímica
Serão coletados resultados de exames de hemoglobina, albumina sérica e transferrina para posterior classificação do risco nutricional (Tabela 1).
Tabela 1 – Classificação do estado nutricional de acordo com os níveis de albumina sérica, hemoglobina e transferrina.
Exames Classificação do estado nutricional
Normal Desnutrido leve Desnutrido moderado Desnutrido grave Albumina sérica (g/dL) >3,5 3,0 – 3,5 2,4 – 2,9 <2,4 Hemoglobina (g/dL) Homens: 14 Mulheres: 12 13,9 – 12,0 11,9 – 10,0 <12,0 <10,0 - Transferrina (mg/dL) >200 150 - 200 100 - 150 <100
Fonte: Waitzberg, D. L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3ª Ed. São Paulo: Atheneu, 2000.
3.6 Análise estatística
Análises descritivas de dados demográficos, tipo de cirurgia, evolução pós-operatórias e desfechos cirúrgicos serão avaliados utilizando testes exatos de Fisher,
para proporções; teste Wilkcoxon rank-sum para análises de variáveis contínuas e não-paramétricas.
Análises univariadas serão realizadas, em um primeiro momento, para comparar as variáveis respostas de interesse do estudo, com as demais variáveis. Para todos os testes aplicados no estudo, o nível de significância será de 5%.
Variáveis com nível de significância de até 20%, nas análises univariadas, entrarão na seleção de variáveis da regressão logística, assim como as variáveis de interesse. Porém, a análise multivariada somente será realizada se houver um número de eventos satisfatório para realização da mesma.
4. RESULTADOS
Atualmente o projeto aguarda o resultado do parecer técnico da Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Sendo assim, não há resultado parcial referente à este projeto. Aguarda-se a decisão final do CEP para iniciar este projeto prospectivo.
Este projeto contemplará um projeto de mestrado em oncologia para a nutricionista Taysa Machado, que aguarda apenas esta pendência para o processo seletivo.
5. DISCUSSÃO
Após aprovação do projeto no Processo Seletivo de Iniciação Científica de 2016, deu-se sequência à submissão do projeto ao CEP, com consequente preenchimento da Plataforma Brasil e elaboração do TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).
O Projeto foi enviado ao CEP para avaliação em 16 de setembro de 2016, retornando com pendências e necessidade de ajustes. Por fim, o projeto foi aprovado para apreciação em 22 de outubro de 2016, tendo, de acordo com as normas do CEP, um mês de prazo para liberação do parecer.
Durante este período, a aluna PIBIC participou ativamente da construção de todos os requisitos necessários para submissão do projeto e também foi realizada uma capacitação da mesma para o início do projeto. Neste período, a mesma participou de reuniões para discussão de artigos referentes à cirurgia de esofagectomia e seu prognóstico e também participou da vinculação do projeto ao Departamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, uma vez que será necessária a avaliação de imagens de TC. Ainda, durante este período, houve treinamento para a utilização software.
Foi realizada a construção de “perguntas-guia” para uso durante a entrevista pós-operatória para avaliação de complicações e morbimortalidade, e também padronização da coleta de dados demográficos, diagnósticos e nutricionais. Neste período, também foi realizada capacitação para a aplicação do TCLE aos participantes da pesquisa.
Até o momento da redação deste relatório parcial, não foi liberado o parecer do CEP sobre o projeto, sendo, portanto, impossível o início da coleta dos dados.
5. CRONOGRAMA Atividades Bimestres 2016 2017 2018 BIMESTRES 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° 4° 5° 6° 1° 2° 3° Processo seletivo de IC 2016 X X Comissão de Ética X X Elaboração da planilha de coleta (NAP) X Coleta de Dados X X X X X X X X
Tabulação dos Dados X X
Análise Estatística dos Resultados
X
Discussão dos Resultados X
Redação do manuscrito X
Referências Bibliográficas
1. Garth AK, Newsome CM, Simmance N, Crowe TC. Nutritional status, nutrition practices
and post-operative complications in patients with gastrointestinal cancer. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association. 2010;23(4):393-401.
2. Rocha NP, Fortes RC. Utilização da contagem total de linfócitos e albumina sérica como preditores do risco nutricional em pacientes cirúrgicos. Com Ciências Saúde. 2013.
3. Marin F, Lamônica-Garcia V, Henry MACA, Burini RC. Grade of esophageal cancer and
nutritional status impact on postsurgery outcomes. Arq Gastroenterol. 2010.
4. Tegels JJ, van Vugt JL, Reisinger KW, Hulsewe KW, Hoofwijk AG, Derikx JP, et al. Sarcopenia is highly prevalent in patients undergoing surgery for gastric cancer but not associated with worse outcomes. Journal of surgical oncology. 2015.
5. Pastore CA, Oehlschlaeger MHK, Gonzalez MC. Impacto do Estado Nutricional e da Força Muscular Sobre o Estado de Saúde Geral e Qualidade de Vida em Pacientes com Câncer de Trato Gastrintestinal e de Pulmão. Revista Brasileira de Cancerologia. 2013.
6. Biangulo BF, Fortes RC. Métodos subjetivos e objetivos de avaliação do estado nutricional de pacientes oncológicos. Com Ciências da Saúde. 2013.
7. Harada K, Ida S, Baba Y, Ishimoto T, Kosumi K, Tokunaga R. Prognostic and clinical impact of sarcopenia in esophageal squamous cell carcinoma. Diseases of the esophagus : official journal of the International Society for Diseases of the Esophagus / ISDE 2015.
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11. Tranchart H, Gaujoux S, Rebours V, Vullierme MP, Dokmak S, Levy P. Preoperative CT
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