Programa de Pós-Graduação em Tecnologia Ambiental
RENATA NAUTRAN DALLES
Avaliação da Periculosidade dos Resíduos de Serviço de Saúde
dos Grupos A e E Provenientes de uma Planta de Tratamento
por Autoclavagem Devido à Presença de Substâncias Não
Voláteis no Lixiviado
RIBEIRÃO PRETO
2012
Avaliação da Periculosidade dos Resíduos de Serviço de Saúde
dos Grupos A e E Provenientes de uma Planta de Tratamento
por Autoclavagem Devido à Presença de Substâncias Não
Voláteis no Lixiviado
RIBEIRÃO PRETO
2012
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tecnologia Ambiental da Universidade de Ribeirão Preto para a obtenção do título de Mestre em Tecnologia Ambiental.
Ficha catalográfica preparada pelo Centro de Processamento Técnico da Biblioteca Central da UNAERP
- Universidade de Ribeirão Preto –
Dalles, Renata Nautran, 1982 -.
D146a Avaliação da Periculosidade dos Resíduos de Serviço de Saúde VVVSdos Grupos A e E Provenientes de uma uma Planta de Tratamento SSSSSpor Autoclavagem Devido à Presença de Substâncias não Voláteis no SSSSSLixiviado / Renata Nautran Dalles. - - Ribeirão Preto, 2012. IIIIIIIIIIII75 f.: il. color.
Orientador: Prof. Dr. Reinaldo Pisani Junior.
Dissertação (mestrado) - Universidade de Ribeirão Preto, UNAERP, Tecnologia ambiental. Ribeirão Preto, 2012.
1. Tecnologia ambiental. 2. Resíduos de serviços de saúde. 3. Autoclavagem. I. Título. CDD: 628
“Dedico este trabalho a meu Senhor e Salvador Jesus Cristo, que em seu amor me deu esperança, em Sua bondade me deu bençãos, em Seu poder me sustentou, em sua verdade me protegeu, em Sua infinita sabedoria me guiou, com Sua morte na cruz me perdoou, com Sua ressurreição me deu a Vida, e todos os dias intercede por Seus filhos diante de Deus, Seu Pai, até o dia de Seu glorioso retorno nas Núvens dos Céus como Rei dos reis e Senhor dos senhores – quando a história recomeçará.”
Ao meu esposo e amigo Fabiano, pela compreensão, carinho e companheirismo ao longo destes dois anos de trabalho.
Aos meus pais Ismênia e Tobias, pelo incentivo e a todos os meus familiares que de longe ou de perto sempre acreditaram em mim e nunca me esqueceram.
Ao Prof. Dr. Reinaldo Pisani Júnior, pela orientação e competência.
Ao José Guilherme Pascoal de Souza, pelo auxílio na preparação de amostras para análises.
Ao Prof. Me. Rodrigo Latanze, pelas análises cromatográficas.
À Prof. Dra. Cristina Filomena Pereira Rosa Paschoalato, pelas generosas sugestões que tanto contribuiram para o desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Prof. Me. Manoel Henrique Cintra Gabarra pelo auxílio nos cálculos utilizados nesta pesquisa.
Aos professores do Programa de Mestrado em Tecnologia Ambiental, pela contribuição na realização deste trabalho.
trazem riscos á saúde e danos ao meio ambiente, caso o gerenciamento deste resíduo não seja eficiente. Este trabalho teve como objetivo levantar informações técnicas que permitem caracterizar o processo de tratamento por autoclavagem tomado como estudo de caso, analisar a periculosidade dos RSS dos grupos A e E de uma unidade de desinfecção por autoclavegem em escala real e classificá-los como resíduos perigosos e não perigosos com base na norma ABNT NBR 10.004/2004, NBR 10.005/2004 e NBR 10.007/2004. O estudo envolveu preliminarmente a obtenção e caracterização de 9 amostras do resíduo para o cálculo do tamanho da amostra com desvio padrão conhecido. A análise química do extrato lixiviado desssas amostras por cromatografia e espectofotometria forneceu que o cádmio era o componente mais restritivo para cálculo do desvio padrão, por apresentar concentrações mais próximas ao limite do anexo F da NBR 10.004/2004. Estabelecido o intervalo de confiança de 98%, foi possível obter que 20 amostras eram suficientes para representar os RSS processados na unidade tomada como base para o estudo. A solução de extração utilizada foi a de número 1, em função de todas amostras apresentarem potenciais hidrogeniônicos inferiores a 5. As concentrações de 11 substâncias predominantemente não voláteis foram comparadas com os limites máximos do anexo F da NBR 10.004/2004 com o intuito de classificar o resíduo em classe I ou II. Os principais valores encontrados no lixiviado dos RSS foram entre 0,01 e 0,19 mg.L-1 de cádmio, 0,19 e 1,22 mg.L-1 de fluoreto e 0,05 e 0,16 mg.L-1 de mercúrio, este último excedendo o limite de 0,10 mg.L-1. Portanto, os RSS tratados na unidade foram classificados como classe I, perigosos, com níveis de mercúrio acima do estabelecido pela norma vigente, cuja disposição final deveria ser efetuada em aterro licenciado para resíduo de classe I e não em aterro sanitário como tem sido atualmente praticado.
health and harm to the environment, in case the management of such wastes is not effective. This study aims to gather technical information which allows to characterize the process of treatment by autoclaving taken as a study case, to analyse the dangers of healthcare wastes of the groups A and E treated in a disinfection unit by autoclaving on real scale and classify them into hazardous or non-hazardous according to the regulations ABNT NBR 10.004/2004, NBR 10.005/2004 and NBR 10.007/2004. At first, the study involved obtaining and characterizing 9 waste samplings for the calculation of their size with known standard deviation. The chemical analysis of the leachate extract of these samplings by chromatography and spectrophotometry showed that cadmium was the most restrictive component for the standard deviation calculation as it presented a concentration closer to the limit of the Annex F code NBR 10.004/2004. Once the confidence interval at 98% was established, it was possible to detect that 20 samplings were enough to represent the healthcare wastes processed in the unit taken as basis for the study. The extraction solution used was the number 1, once all the other samplings presented hydrogenionic potential below 5. The concentration values of 11 substances, predominantly non-volatile, were compared to the maximum limits according to Annex F code NBR 10.0004/2004 in order to classify the waste into class I or II. The main values found in the lixiviated of healthcare wastes were between 0,01 and 0,19 mg.L -1 of cadmium, 0,19 and 1,22 mg.L -1 of fluoride and 0,05 and 0,16 mg L-1 of mercury, the latter exceeding the limit of 0,10 mg.L-1 . Therefore, the healthcare wastes treated in the unit were classified as class I, hazardous with mercury levels above the established regulations, whose final disposition should be done in landfill licensed for class I waste rather than in sanitary landfill as it has been currently practiced.
Figura 1 Destinação Final de RSS coletados... 34
Figura 2 Fluxograma do Sistema de Tratamento RSS desde a recepção até disposição final... 37
Figura 3 Alimentação de RSS no equipamento de autoclavagem... 38
Figura 4 Balança rodoviária utilizada para pesagem de veículos que transportam RSS... 39
Figura 5 Descarga de RSS em esteira ascendentes para armazenamento em conteiners ... 39
Figura 6 Sala de armazenamento temporário de RSS não tratado... 40
Figura 7 Triturador de RSS fora da autoclave, em seguida triturador de RSS dentro da autoclave entre a câmara superior e a câmara de esterilização... 41
Figura 8 Autoclave para tratamento de RSS com divisão das câmaras superior e de esterilização... 42
Figura 9 RSS após ser tratado pelo processo de autoclavagem... 43
Figura 10 RSS tratado sendo depositado automaticamente na caixa compactaner para ser levado até o aterro para resíduo classe II... 44
Figura 11 Processo de quarteamento para amostragem de RSS... 45
Figura 12 Conteiner utilizado para transporte de RSS tratado até a caixa compactaner... 46
Figura 13 Trier utilizado na amostragem de RSS tratado... 47
Figura 14 Resíduo de serviço de saúde em solução de extração para obtenção de extrato lixiviado... 49
Figura 15 Extrato lixiviado durante filtração pressurizada... 50
Figura 16 Equipamento de Espectofotometria Absorção Atômica utilizado para análises 51 Figura 17 Cromatograma resultante da anàlise de o-cresol, m-Cresol, p-Cresol e Cresol Total... 52
Figura 18 Tamanho do efeito tomando o Cádmio como parâmetro mais desfavorável 53 Figura 19 Tamanho da amostra em função do Poder do teste e do Effect Size ... 55
Figura 20 Cálculo do tamanho da amostra através do Programa G* Power 3.1.3... 56
Figura 21 Effect Size e o Power para 20 amostras... 57
Tabela 1 Tempo de sobrevivência de alguns microorganismos em resíduos sólidos... 33 Tabela 2 Índice de quantidade de RSS coletado dividido por regiões brasileiras... 35 Tabela 3 Parâmetros, métodos analíticos e equipamentos utilizados na pesquisa... 48 Tabela 4 Resultados preliminares tomados como base para o cálculo do tamanho da amostra... 54 Tabela 5 Porcentagem de resíduo seco da amostra bruta, tempo de lixiviação, pH resultante do lixiviado e volume de líquido presente nas amostras analisadas... 58 Tabela 6 Tabela 6 Resultados de análise de metais e fluoreto no lixiviado das amostras de RSS através do método de Espectofotometria (mg/L)... 59 Tabela 7 Resultados de Análises Cromatográficas das amostras de RSS... 63
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
ABRELPE Associação Brasileira das Empresas de Limpeza Pública e Resíduos Especiais AIDS Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BTEX Benzeno, Tolueno e Xileno
CETESB Companhia Ambiental do Estado de São Paulo CNEN Comissão Nacional de Energia Nuclear
CG Cromatógrafo a Gás
CNUMAD Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e Desenvolvimento CONAMA Conselho Nacional de Meio Ambiente
DCE Detector de Captura de Elétrons DIC Detector de Ionização de Chama EAA Espectofômetro de Absorção Atômica IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IQR Índice de Qualidade dos Aterros de Resíduos MINTER Ministério do Interior
MS Ministério da Saúde
NBR Norma Brasileira Registrada OMS Organização Mundial de Saúde
PGRSS Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviço de Saúde PNMA Política Nacional de Meio Ambiente
PNSB Pesquisa Nacional de Saneamento Básico PTFE Politetrafluoretileno
RDC Resolução de Diretoria Colegiada RSS Resíduos de Serviço de Saúde SISNAMA Sistema Nacional de Meio Ambiente TAC Termo de Ajustamento de Conduta
USEPA United States Environmetal Protection Agency
α Critério do nível de segurança, ou seja, a probabilidade de se rejeitar incorretamente a hipótese nula.
1 INTRODUÇÃO ... 11
2 OBJETIVOS ... 14
2.1 OBJETIVOS GERAIS ... 14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 14
3 REVISÃO BIBLIOGRÀFICA ... 15
3.1 RESÍDUOS SÓLIDOS URBANOS NO BRASIL E NO ESTADO DE SÃO PAULO... 15
3.2 RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE: ORIGEM, CLASSIFICAÇÃO, RISCOS E PERICULOSIDADE... 16
3.3 NORMAS E LEGISLAÇÃO NACIONAL... 18
3.4 CLASSIFICAÇÃO DE RSS... 22
3.5 TRATAMENTO DE RSS... 26
3.6 RESÍDUOS QUÍMICOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE – GRUPO B... 29
3.7 CONTROVÉRSIA SOBRE OS RISCOS DOS RSS... 31
4 MATERIAIS E MÉTODOS ... 37
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO DE AUTOCLAVAGEM DO ESTUDO DE CASO... 37
4.2 AMOSTRAGEM DE RESÍDUO... 45
4.2.1 Procedimentos de Amostragem em Contêineres... 45
4.3 PROCEDIMENTO PARA OBTENÇÃO DE EXTRATO DE LIXIVIADO DE RESÍDUOS SÓLIDOS... 47
4.4 DEFINIÇÃO DOS PARÂMETROS ANALISADOS E PROCEDIMENTOS... 48
4.5 DETERMINAÇÃO DA SOLUÇÃO DE EXTRAÇÃO... 49
4.6 PROCEDIMENTO DE LIXIVIAÇÃO... 49
4.7 ANÁLISE QUÍMICA DO LIXIVIADOPADRONIZADA PELO STANDART METHODS... 50
4.8 DETERMINAÇÃO DO TAMANHO DA AMOSTRA... 52
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 54
6 CONCLUSÕES... 65
1 INTRODUÇÃO
Alterações ambientais em diversos aspectos vêm ocorrendo devido à contribuição do homem por sua presença na Terra. O desenvolvimento científico e tecnológico acarretou em diversos benefícios para a espécie humana, como melhoria nas condições de vida de um grande número de pessoas com avanços na agricultura, medicina, aumentando a longevidade e conforto das pessoas. Mas em decorrência disto, alterações ambientais ocorrem com a liberação de poluentes de origem domiciliar, comercial, industrial ou de serviços que provocam mudanças nas características biológicas, físicas e químicas do solo, do ar e da água dos diferentes ecossistemas que constituem a biosfera.
Os Resíduos de Serviços de Saúde (RSS) são resíduos gerados por hospitais, centros hospitalares, prestadores de serviço odontológico, laboratorial, farmacêutico e instituições de ensino e pesquisa médica relacionadas tanto à população humana quanta à veterinária. Apesar deste resíduo representar uma parcela pequena em relação ao total de resíduos gerados em uma cidade, estes representam fontes potenciais na transmissão de doenças e apresentam um risco adicional aos trabalhadores dos serviços de saúde e ao meio ambiente, quando manejados de forma inadequada (SILVA & HOPPE, 2005).
Segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE (2008) – 10% dos resíduos coletados no Brasil oferecem risco à saúde e ao ambiente em potencial. O IBGE (2008) afirmou ainda que 7,4 % dos municípios brasileiros depositam os RSS (Resíduos de Serviço de Saúde) a céu aberto, 57 % separam os rejeitos nos hospitais e apenas 14 % das prefeituras tratam adequadamente os resíduos de serviço de saúde provenientes da rede municipal.
Os serviços de saúde hospitalar são atividades imprescindíveis ao desenvolvimento humano, mas algumas práticas fornecem riscos à sustentabilidade do meio ambiente e a saúde. Os resíduos de serviços de saúde, segundo Castro (2003), representam risco à sociedade devido à sua potencial patogenicidade. Com base nisso, Almeida & Amaral (2005) acrescentaram que o gerenciamento ecologicamente correto de resíduos de serviços de saúde aparece como um item de relevante importância atualmente.
O Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA) publicou a Resolução nº 5/1993, que dispõem sobre o plano de gerenciamento tratamento e destinação final de resíduos sólidos oriundos de serviços de saúde, entre outros. Em 2001, esse mesmo órgão publicou a Resolução nº 283/1993, completando a Resolução nº 5/1993, “considerando a
necessidade de aprimoramento, atualização e complementação dos procedimentos contidos na Resolução CONAMA nº. 05/1993, de cinco de agosto, relativos ao tratamento e destinação final dos resíduos dos serviços de saúde, com vistas a preservar a saúde pública e a qualidade do meio ambiente”. Esta resolução foi revogada no ano de 2005, pela Resolução
CONAMA nº 358/2005, com vistas a preservar a saúde pública e a qualidade do meio ambiente.
Além das resoluções propostas pelo CONAMA, existem ainda as resoluções da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), como a Resolução ANVISA RDC nº 306/2004, que estabeleceu o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde e enfatizou sobre a necessidade de gerenciamento correto.
As normas técnicas elaboradas pela Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) versam sobre resíduos sólidos e também abordam aspectos de resíduos de serviços de saúde. A NBR 10.004/2004 trata da classificação dos Resíduos Sólidos de maneira geral, sendo as normas específicas, relativas aos RSS, listadas a seguir: NBR 12807/1992 – Resíduos de Serviços de Saúde – terminologia; NBR 12809/1992 – Manuseio de Resíduos de Serviços de Saúde; NBR 12810/1992 – Coleta de Resíduos de Serviços de Saúde; NBR 9190/1992 - Sacos para acondicionamento de lixo, que apesar de ser uma norma geral, determina os sacos para acondicionamento específico de RSS.
Procurando minimizar os problemas decorrentes do mau gerenciamento desses resíduos, a legislação tem procurado se mostrar rigorosa na tentativa de que os geradores de RSS atendam as disposições estabelecidas em vigor, qualificando-se a padrões superiores de qualidade em seus processos de prestação de serviços (CALEGARE, et al., 2006).
De acordo com Monreal (1993), o manuseio dos resíduos de serviços de saúde enfrenta dificuldades e riscos associados às características qualitativas dos seus componentes. Esses resíduos não apresentam características homogêneas, contem substâncias inflamáveis, tóxicas e radioativas, bem como resíduos infectantes e perfurocortantes.
Os resíduos de serviços de saúde são de natureza heterogênea. Portanto, é necessária uma classificação para a segregação desses resíduos. Diferentes classificações foram propostas por várias entidades, incluindo o CONAMA, a ANVISA, governos estaduais e municipais. A classificação dos RSS em grupos, estabelecida nas resoluções ANVISA nº 306/2004 e CONAMA nº 358/2005, foi unificada com base na composição e características biológicas, físicas, químicas e inertes, e tem como finalidade propiciar o adequado gerenciamento desses resíduos no âmbito interno e externo dos estabelecimentos de saúde, para garantir a eficiência durante o tratamento e minimizar os riscos de acidentes de trabalho.
Conforme a Resolução ANVISA 306/2004, o gerenciamento dos RSS é constituído por um conjunto de procedimentos e ações voltadas ao gerenciamento dos resíduos gerados. Devendo focar os aspectos intra e extra-estabelecimento, indo desde a geração até a disposição final, o que inclui as seguintes etapas: segregação, acondicionamento, identificação, transporte para tratamento, armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo, coleta e transportes externos e disposição final. A correta segregação que consiste na separação dos resíduos no momento e local de sua geração, de acordo com as características físicas, químicas, biológicas, o seu estado físico e os riscos envolvidos é muito importante para a eficiência do tratamento dos RSS. Este fator é uma constante nas observações científicas como relatada por Salomão, et al., (2004), em sua conclusão de pesquisa apontaram que o elemento humano que atua nos centros cirúrgicos desconhece os padrões normativos quanto ao manejo dos RSS, onde a preocupação fica limitada apenas às etapas de coleta e disposição final.
A Resolução ANVISA 306/2004 estipula formas específicas de tratamento em função dos grupos e subgrupos dos resíduos. Por exemplo, os resíduos do grupo A e E com risco de patogenicidade devem ser tratados por técnicas que resultem no Nível III de inativação microbiana, que corresponde à inativação de bactérias vegetativas, fungos, vírus lipofílicos e hidrofílicos e parasitas com redução igual ou maior que 6Log10, e inativação de esporos do
Bacillus stearothermophilus ou de esporos do Bacillus subtilis com redução igual ou maior
que 4Log10. Enquanto que os do grupo B devem ser incinerados. No entanto, Ribeiro (2010) e Silva (2007) identificaram falhas na segregação de RSS nos hospitais. Nos casos analisados, parcela considerável de resíduos do grupo B eram descartados em conjunto com resíduos do grupo A e E. Sendo assim, é possível que os RSS dos grupos A e E tratados por sistemas que não envolvam conversões químicas, radiação ionizante, desinfecção química e radiação não-ionizante, contenham contaminantes químicos que, em tese, podem tornar o RSS ainda que tratado, inadequado para a disposição final em aterro classe II.
2 OBJETIVOS
A seguir são apresentados os objetivos geral e específicos do estudo.
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a periculosidade do extrato lixiviado dos RSS tratado em uma planta de autoclavagem com base nos valores estabelecidos pela NBR 10004/2004.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
São objetivos específicos do trabalho:
- Levantar informações técnicas que permitem caracterizar o processo de tratamento por autoclavagem tomado como estudo de caso;
- Calcular o número de amostras necessárias para que os resíduos de serviços de saúde aliquotados sejam representativos do resíduo processado em escala real;
- Realizar a amostragem dos resíduos tratados na unidade em estudo com base na ABNT NBR 10.007/2004;
- Aplicar o procedimento de lixiviação das amostras com base na NBR 10.005/2004 para se classificar o resíduo em perigoso e não perigoso;
- Comparar a composição química de substâncias não voláteis presentes no extrato lixiviado com os padrões da NBR 10.004/2004.
3 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Na revisão de literatura deste trabalho, são abordados aspectos sobre os resíduos sólidos no Brasil e mais especificadamente no Estado de São Paulo, a origem, classificação, riscos e periculosidade dos RSS. Também foram compiladas as normas e legislações vigentes sobre os resíduos de serviço de saúde, além das formas de tratamento em função dos subgrupos. Será discutido ainda a controvérsia sobre os riscos dos RSS.
3.1 RESÍDUOS SÓLIDOS URBANOS NO BRASIL E NO ESTADO DE SÃO PAULO
A geração de RSU no Brasil registrou crescimento de 1,8%, de 2010 para 2011, passando de 60.868.080 t.ano-1 para 61.936.368 t.ano-1 , índice percentual que é superior à taxa de crescimento populacional urbano do país, que foi de 0,9% no mesmo período. O aumento observado segue tendência constatada nos anos anteriores, porém em ritmo menor. A comparação entre a quantidade total gerada (61.936.368 t.ano-1) e a quantidade total coletada (55.534.440 t.ano-1) mostra que 6,4 milhões de toneladas de RSU deixaram de ser coletadas no ano de 2011 e, por consequência, tiveram destino impróprio (ABRELPE, 2011).
A Pesquisa Nacional do Saneamento Básico (PNSB), realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), estimou que o Brasil produz cerca de 170.000 t.ano-1 de RSU, sendo que, deste total, praticamente todos os municípios brasileiros tem coleta de lixo, porém o volume coletado é de 152.140 t, conforme dados pesquisados pela ABRELPE (2011).
O Inventário Estadual de Resíduos Domiciliares de 2009 divulgado pela CETESB (2010) conclui que no decorrer dos últimos 13 anos, registrou-se uma melhora da situação dos locais de disposição e tratamento resíduos sólidos domiciliares no Estado de São Paulo. Ficou também demonstrada a necessidade de se ampliar os esforços para buscar soluções mais adequadas e modernas para o tratamento de resíduos e aperfeiçoar as condições de disposição destes resíduos.
Segundo o inventário estadual, houve uma relação mais próxima das administrações municipais com a agência ambiental por meio do cumprimento das exigências afirmadas pelo Termo de Ajustamento de Conduta (TAC), o qual estabelece as responsabilidades entre ambas as partes quanto aos prazos, a tecnologia empregada e a forma de disposição e ao tratamento dos resíduos sólidos. A partir do TAC e do não cumprimento deste pela administração municipal o Ministério Público pode intervir nas decisões ambientais exigindo
esclarecimentos dos órgãos ambientais como a CETESB e dos responsáveis pela geração (estabelecimento gerador de RSS) e pela fiscalização, poder público.
No Estado de São Paulo a CETESB, para avaliar os locais de disposição adota o Índice de Qualidade dos Aterros de Resíduos (IQR), cuja escala de avaliação varia de 0 a 10, permitindo classificar as condições ambientais em três categorias adequada, controlada e inadequada. Para esta avaliação, os técnicos da CETESB, ao inspecionar um local de interesse, consideram 41 parâmetros (características do local: 10; infraestrutura implantada: 15; condições operacionais:16), somam e dividem pelo valor máximo da pontuação (130) para obter um único índice de classificação (CETESB, 2012). De acordo com o valor obtido pelo IQR, o local vistoriado é classificado nas categorias anteriores.
3.2 RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE: ORIGEM, CLASSIFICAÇÃO, RISCOS E PERICULOSIDADE
É notório que para a comunidade dos profissionais de saúde, os resíduos de serviço de saúde devem ser tratados de forma diferenciada dos demais resíduos, pois podem trazer doenças ao homem e prejuízos ao meio ambiente. Na década de 80, com a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), a conscientização sobre os riscos à saúde pública e ao meio ambiente provocados por resíduos gerados nos serviços de saúde começou a ter maior destaque, desde então houve uma grande mobilização em relação às condutas de higienização hospitalar, que contribuiu para que fossem tomadas medidas restritivas no manuseio e descartes dos resíduos gerados nestes serviços.
Durante o ano de 2010 foram geradas 61 milhões de toneladas de resíduo sólido urbano, foram coletadas 54 milhões de toneladas e destas 228 mil toneladas ou 0,42% são de resíduos de serviço de saúde (ABRELPE, 2011). Porém, apesar dos RSS representarem uma pequena fração do total de resíduos sólidos produzidos, é importante destacar que se o manejo e a destinação final não estiverem adequados, poderão transformar os demais resíduos não perigosos em resíduos potencialmente infectantes. Isso pode ocorrer por meio de contato direto ou quando misturados uns aos outros, pois, segundo Takayanagui et al. (2005) “os resíduos de origem biológica, química e radioativa, representam um risco à saúde humana e ao ambiente, independente de seu estado (líquido, sólido ou gasoso), também sempre que manejados ou gerenciados de forma inadequada”.
Segundo a NBR 10004 (ABNT, 2004), a periculosidade de um resíduo está associada às características apresentadas em função das propriedades físicas, químicas ou infectocontagiosas que possam representar:
• Risco à saúde pública, devido a provável presença de agentes infectocontagiosos, o que pode proporcionar um aumento de mortalidade ou incidência de doenças;
• Risco ao ambiente, quando o resíduo destinado de forma inadequada apresentar pelo menos, uma das cinco características previstas nesta norma.
Schneider et al. (2001) citam que Genations compilou uma série de trabalhos mostrando uma evolução no tempo, no que se refere ao manejo e a disposição de resíduo sólido em estabelecimentos hospitalares desde o princípio do século XX até a década de 70, demonstrando que a preocupação com o tratamento do RSS é antiga. Estes mesmos autores ressaltam que os riscos biológicos, ou seja, presença de microrganismos infectantes, entre eles bactéria, fungos e vírus é que mais preocupa nos RSS, devido à densidade destes patôgenos.
Para Takayanagui et al. (2005), os RSS são definidos perigosos devido à toxicidade e também à patogenicidade, qualificados pela presença de agentes infectantes e químicos, que podem causar danos principalmente a saúde humana. A Organização Mundial de Saúde (WHO, 1999) ressalta que exposição à resíduo com potencial contaminante pode resultar em doenças ou lesão aos trabalhadores da área de saúde e setores relacionados como coleta tratamento e disposição final e ao público em geral, além da degradação e da contaminação ao meio ambiente.
No Brasil, 15% da população já teve contato com o vírus da hepatite B e os casos crônicos de hepatite B e hepatite C devem corresponder a 1,0% e 1,5% da população brasileira, respectivamente (BRASIL, 2003). “O risco de transmissão de patógenos sanguíneos é estimado em 33,3% para o vírus da hepatite B, em 3,3% para o vírus da hepatite C e em 0,31% para o vírus da imunodeficiência humana”. Esse panorama deve-se a problemas no manejo de resíduos laboratoriais ou de serviço de saúde em geral (FERNANDES & BARATA, 2004).
No que se refere aos RSS, são vários os microrganismos encontrados que podem causar doenças a todos que, porventura, entre em contato com ele. Dentre estes microrganismos pode se destacar, a Salmonela, Shigella spp., Vibrio cholerae,
Mycobacterium tuberculosis; Estreptococcos pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Bacillus anthracis, Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus, Klebsiella, Candida albicans, além dos vírus da imunodeficiência humana e das hepatites dos tipos B e C
3.3 NORMAS E LEGISLAÇÃO NACIONAL
No Brasil, o serviço de limpeza pública iniciou-se em 25 de novembro de 1880, na cidade de São Sebastião do Rio de Janeiro por meio do decreto nº 3024, assinado pelo imperador D. Pedro II, onde aprovava o contrato de “ Limpeza e Irrigação” da cidade que foi executado por Aleixo Gary e, mais tarde, por Luciano Francisco Gary, de onde se originou a palavra gari, hoje denominando trabalhadores de limpeza pública em muitas cidades brasileiras. Da data da concessão até a década de 50 no século XX, não houve nenhuma grande mudança na forma de manejar os resíduos sólidos (BRASIL, 2002).
Em 03 de setembro de 1954 o presidente da República Federativa do Brasil, João Café Filho, sancionou a Lei Federal nº 2312, relativa a geração e a disposição final dos resíduos sólidos que tinha entre suas diretrizes, e em seu artigo 12:
... a coleta, o transporte e o destino final do lixo deverão processar-se em condições que não tragam inconvenientes à saúde e ao bem-estar públicos (BRASIL, 1954, p.3).
No final da década de 70, o Ministério do Interior (MINTER) publicou a Portaria MINTER nº 53, de 1º de março de 1979, dando orientações sobre o controle dos resíduos sólidos, provenientes de todas as atividades humanas, incluindo os de serviço de saúde, como forma de prevenir a poluição do solo, do ar e das águas, ressaltando em seu artigo VI que:
Todos os resíduos sólidos portadores de agentes patogênicos, inclusive os de estabelecimentos hospitalares e congêneres, assim como alimentos e outros produtos de consumo humano condenados, deverão ser adequadamente acondicionados e conduzidos em transporte especial, nas condições estabelecidas pelo órgão estadual de controle da poluição ambiental e em seguida, obrigatoriamente incinerados (BRASIL,1979).
Começaram a surgir novas condições jurídicas e institucionais para ação mais efetiva de controle ambiental a partir da década de 80. Em 1981, foi criada a Lei nº 6938 (BRASIL,1981), estabelecendo a Política Nacional do Meio Ambiente (PNMA), constitui o Sistema Nacional do Meio Ambiente (SISNAMA); e instituiu o Cadastro de Defesa
Ambiental, ocasião em que foi criado, também, o Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA).
A Lei nº 6938/1981 estabeleceu a Política Nacional do Meio Ambiente, seus fins e mecanismos de formulação e aplicação, dispondo em seu item I do artigo 2º, a importância de se ter uma ação governamental para “manutenção do equilíbrio ecológico, considerando o meio ambiente um patrimônio público” e como um bem coletivo (BRASIL, 1981).
De acordo com Goldemberg & Barbosa (1996), a criação do CONAMA em 1981 representou um grande avanço por reunir seguimentos representativos dos poderes públicos em seus diferentes níveis, juntamente com delegados de instituições de sociedade civil, para o exercício de funções deliberativas e consultivas, em matéria de política ambiental.
O princípio do poluidor pagador no direito brasileiro conceituando como poluidor aquele que diretamente provoca, pode provocar ou contribuir para a degradação ambiental foi introduzido nesta mesma lei.
Em 1988, com a nova Constituição Federal, o artigo 225 assegura a todos, inclusive às gerações futuras, o direito ao meio ambiente saudável, livre de agentes patogênicos e de produtos perigosos, sendo de responsabilidade do poder público e dos cidadãos sua preservação (BRASIL, 1988).
Conforme Porto (1998), foi com o processo de redemocratização do país que os avanços obtidos com a legislação começaram a se efetivar no Brasil.
Em 19 de setembro de 1990 foi sancionada a Lei Federal nº 8080, conferindo ao SUS, além da promoção da saúde da população, entre outras atribuições, a participação na formulação da política e na execução de ações de saneamento básico e proteção no meio ambiente (BRASIL, 1990). Nesta mesma década, o governo brasileiro iniciou um trabalho de organização e da gestão de resíduos gerados em serviços de saúde.
A Resolução CONAMA nº 06/1991 desobrigou a incineração de resíduos que era obrigatória aos geradores de resíduos perigosos e patogênicos, prevista na portaria Minter nº 53, de 1979.
Em 1992 durante a Conferência das Nações Unidas para o Meio Ambiente e o Desenvolvimento (CNUMAD) ou Conferência da Cúpula da Terra, também conhecida como ECO/92, no Rio de Janeiro, foi aprovada a Agenda 21, uma espécie de pauta das nações voltadas para a proteção do planeta, pela inviabilidade causada pelo uso não sustentável dos recursos naturais. A Agenda 21, organizada em 40 capítulos contendo propostas da comunidade internacional para a promoção do desenvolvimento sustentável e ambientalmente saudável para todos os países. No capítulo XX da Agenda 21 é também tratado o
gerenciamento e gestão sustentável dos resíduos perigosos, “como uma das principais ações na direção da sustentabilidade ambiental” (TAKAYANAGUY, 1993).
Apesar das recomendações da Agenda 21, que não tinha um teor legislativo, nem tampouco, prazos para cumprimento dessas recomendações, no Brasil foi publicado em 05 de agosto de 1993 a Resolução CONAMA nº 5/1993, que definiu as normas mínimas para tratamento de resíduos sólidos de serviços de saúde, portos e aeroportos, bem como tratou das necessidades de se estender tais exigências aos terminais ferroviários e rodoviários, essa resolução definiu, também, procedimentos mínimos para o gerenciamento destes resíduos com a finalidade de preservar a saúde pública e a qualidade do meio ambiente, foi incluindo também a necessidade de elaboração de um plano de gerenciamento de resíduos sólidos, além de responsabilizar os estabelecimentos geradores pelo correto gerenciamento dos resíduos, desde sua geração até a disposição final.
Essa Resolução CONAMA nº 05/1993 classificava os RSS em 4 grupos A- Infectantes; B- Químicos; C- Radioativos e grupo D- Comuns, representando assim a primeira norma legal brasileira de classificação para estes resíduos.
Em 12 de julho de 2001, foi publicada a Resolução CONAMA nº 283/2001 que atualizava e complementava a Resolução CONAMA nº 5/93; nesta resolução os resíduos de serviço de saúde eram considerados como aqueles provenientes de qualquer unidade que executasse atividades de natureza médico assistencial humana ou animal, bem como aqueles provenientes de centros de pesquisa, desenvolvimento ou experimentação na área de farmacologia e saúde, medicamentos e imunoterápicos vencidos ou deteriorados, de necrotérios, funerárias e serviços de medicina legal, e também, aqueles provenientes de barreiras sanitárias (TAKAYANAGUY et al., 2005).
Takayanaguy et al. ( 2005) observaram que, segundo esta resolução, os geradores de RSS deveriam estabelecer um plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde- PGRSS, baseados no princípio da não geração de resíduos e na minimização da geração de resíduos. Esse plano deveria descrever ações relativas ao seu manejo, no âmbito dos estabelecimentos, contemplando os aspectos referentes à geração, segregação, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposição final, bem como, com a proteção à saúde pública, implementados a partir das bases científicas.
Essa mesma Resolução corroborava com a Resolução CONAMA nº 05/93, reafirmando que a responsabilidade pelo gerenciamento dos resíduos desde a geração até a disposição final era o responsável legal pelo estabelecimento (TAKAYANAGUY et al., 2005).
Em 25 de fevereiro de 2003, foi publicada a Resolução ANVISA RDC nº 33/2003 que foi uma resolução técnica, que estabelecia normas para o plano de gerenciamento de resíduos de saúde (PGRSS), reforçando a necessidade de se prevenir e reduzir os riscos à saúde e ao meio ambiente. Essa RDC estabeleceu nova classificação para os RSS, que passaram a ser divididos em 05 grupos a saber: A- potencialmente infectantes; B- químicos; C- radioativos; D- comum; E- perfurocortantes (BRASIL, 2003).
Em 07 de dezembro de 2004 foi publicada a Resolução ANVISA nº 306/2004 revogando a Resolução ANVISA nº 33/2003, definindo o Regulamento Técnico para o gerenciamento de RSS. Nesta resolução foi sugerida uma nova forma de gerenciar os resíduos gerados em serviço de saúde trazendo novas exigências para todas as etapas distintas, a começar de sua classificação, além de classificar os RSS em 5 grupos. Ainda, recomenda que todo estabelecimento tenha um profissional com registro do conselho de classe para que seja o gerente de resíduos, responsável pelo gerenciamento do RSS da instituição, bem como pela elaboração do plano de gerenciamento de resíduos de serviço de saúde.
Essa RDC considera que o gerenciamento dos RSS é um conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implementados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a produção de resíduos proporcionando tratamento e destinação adequada aos RSS, além, de visar a proteção dos trabalhadores, a preservação da saúde pública e do meio ambiente (BRASIL, 2004).
Em 29 de abril de 2005, o Conselho Nacional do Meio Ambiente publicou a Resolução CONAMA nº 358/2005 em substituição à Resolução CONAMA nº 283/2001, corroborando com a atual Resolução ANVISA RDC nº 306/2004. Essa Resolução define pelo plano de gerenciamento de resíduos de serviços de saúde como um documento integrante do processo de licenciamento ambiental, que deve ser elaborado baseado nos princípios da não geração e na minimização da geração de resíduos descreve, também, que ações correspondentes ao manejo dos RSS devem contemplar todas as fases por que passam, desde, a sua geração até a sua disposição final, bem como a proteção à saúde pública e ao meio ambiente.
Para garantir que esses RSS sejam corretamente gerenciado, somente essas normas ou resoluções não são suficientes para garantir que esses RSS sejam efetivamente gerenciados, é necessário a fiscalização por parte dos órgãos competentes, neste caso a Vigilância Sanitária Municipal, assegurando que essas recomendações estejam sendo cumpridas. Muitas vezes os serviços encontram dificuldades na implantação de um plano de gerenciamento de resíduos por falta de conhecimento ou por falta de condições técnica operacionais.
De acordo com Perez et al. (2004), o poder público deve fazer cumprir a lei, capacitar técnicos para uma efetiva fiscalização, além de orientar os estabelecimentos de serviço de saúde na intenção de minimizar a problemática, tanto, no que se refere a infecção hospitalar, à acidentes de trabalhadores dos serviços de saúde e da coleta de resíduos, bem como a contaminação ambiental, os quais podem provocar danos diretos à saúde pública.
Depois de tramitar durante 20 anos no Congresso Nacional, foi finalmente promulgada a Lei nº 12.305, em 02 de agosto de 2010, com o objetivo de proteger a saúde pública e a qualidade ambiental, reduzir o volume e a periculosidade dos resíduos perigosos e promover a gestão integrada dos resíduos sólidos. Esta Lei institui a Política Nacional de Resíduo Sólido que aborda as diretrizes relativas a gestão integrada e ao gerenciamento dos resíduos sólidos, incluindo os perigosos, aplicando o princípio do poluidor pagador e atribuindo às responsabilidades dos geradores e do poder público e aos instrumentos econômicos aplicáveis. A Lei nº 12.305 institui ainda a Logística Reversa no Brasil, onde participam governo, sociedade civil e empresas da inicitiva privada, concebendo um grande avanço, na responsabilidade e corresponsabilidade de cada participante da cadeia produtiva que gera qualquer resíduo. Por ser algo novo, há a necessidade de instrumentalizar a Política Nacional de Resíduo Sólido por meio da elaboração de modelos sistemáticos de anàlise (PEREIRA & PEREIRA, 2011).
A Lei 12.305 estabelece que é tão importante a destinação correta dos RSS quanto minimização da geração destes resíduos garantindo a segurança ambiental e das pessoas. Na implantação da nova legislação vigente, apenas a promulgação da lei não basta para garantir que gestão dos RSS seja eficaz, mas já é um grande avanço no abarcamento da responsabilidade da sociedade brasileira com o meio ambiente.
3.4 CLASSIFICAÇÃO DOS RSS
As resoluções ANVISA 306/2004 e CONAMA nº 358/2005 classificam os resíduos de serviços de saúde em grupos:
O Grupo A contempla os resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características de maior virulência ou concentração, podem apresentar risco de infecção. Esse grupo é subdividido em A1, A2, A3, A4 e A5.
O subgrupo A1 é formado por culturas e estoques de microrganismos; resíduos de fabricação de produtos biológicos, exceto os hemoderivados; descarte de vacinas de microrganismos vivos ou atenuados; meios de cultura e instrumentais utilizados para
transferência, inoculação ou mistura de culturas; resíduos de laboratórios de manipulação genética. Resíduos resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação biológica por agentes de classe de risco. Microrganismos com relevância epidemiológica e risco de disseminação ou causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido. Bolsas transfusionais contendo sangue ou hemocomponentes rejeitadas por contaminação ou por má conservação, ou com prazo de validade vencido, e aquelas oriundas de coleta incompleta. Sobras de amostras de laboratório contendo sangue ou líquidos corpóreos, recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, contendo sangue ou líquidos corpóreos na forma livre. Estes resíduos não podem deixar a unidade geradora sem tratamento prévio. Deve ser acondicionados de maneira compatível ao processo de tratamento a ser utilizado. O tratamento indicado utiliza-se processo físico ou outros processos que venham ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível com nível III de inativação microbiana.
O subgrupo A2 compreende carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais submetidos a processos de experimentação com inoculação de microrganismos, bem como suas forrações, e os cadáveres de animais suspeitos de serem portadores de microrganismos de relevância epidemiológica e com risco de disseminação, que foram submetidos ou não a estudo anátomo-patológico ou confirmação diagnóstica. Deve ser acondicionados de maneira compatível ao processo de tratamento a ser utilizado. Quando houver necessidade de fracionamento, em função do porte do animal, a autorização do órgão de saúde competente deve constar no PGRSS. Resíduos contendo alto risco de tranmissibilidade e potencial de letalidade devem ser submetidos, no local de geração, a processo de tratamento físico ou outros processos que venham ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível com nível III de inativação microbiana e posteriormente encaminhados para tratamento térmico por incineração.
O subgrupo A3 é composto por peças anatômicas (membros) do ser humano; produto de fecundação sem sinais vitais, com peso menor que 500 gramas ou estatura menor que 25 centímetros ou idade gestacional menor que 20 semanas, que não tenham valor científico ou legal e não tenha havido requisição pelo paciente ou familiares. Estas peças devem ser encaminhadas para sepultamento em cemitério desde que haja autorização do órgão competente Município, Estado ou Distrito Federal ou tratamento térmico por incineração ou cremação, em equipamento devidamente licenciado para este fim.
O subgrupo A4 envolve Kits de linhas arteriais, endovenosas e dialisadores, quando descartados. Filtros de ar e gases aspirados de área contaminada; membrana filtrante de equipamento médico-hospitalar e de pesquisa, entre outros similares. Sobras de amostras de laboratório e seus recipientes contendo fezes, urina e secreções, provenientes de pacientes que não contenham e nem sejam suspeitos de conter agentes Classe de Risco 4, e nem apresentem relevância epidemiológica e risco de disseminação, ou microrganismo causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido ou com suspeita de contaminação com príons. Resíduos de tecido adiposo proveniente de lipoaspiração, lipoescultura ou outro procedimento de cirurgia plástica que gere este tipo de resíduo. Recipientes e materiais resultantes do processo de assistência à saúde, que não contenha sangue ou líquidos corpóreos na forma livre. Peças anatômicas (órgãos e tecidos) e outros resíduos provenientes de procedimentos cirúrgicos ou de estudos anátomo-patológicos ou de confirmação diagnóstica. Carcaças, peças anatômicas, vísceras e outros resíduos provenientes de animais não submetidos a processos de experimentação com inoculação de microrganismos, bem como suas forrações. Bolsas transfusionais vazias ou com volume residual pós-transfusão. Estes resíduos podem ser dispostos, sem tratamento prévio, em local devidamente licenciado para disposição final de RSS.
O subgrupo A5 contém órgãos, tecidos, fluidos orgânicos, materiais perfurocortantes ou escarificantes e demais materiais resultantes da atenção à saúde de indivíduos ou animais, com suspeita ou certeza de contaminação com príons. Estes resíduos devem ser sempre encaminhados a sistema de incineração.
O Grupo B representa os resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente dependendo de suas características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade. Produtos hormonais e produtos antimicrobianos; citostáticos; antineoplásicos; imunossupressores; digitálicos; imunomoduladores; anti-retrovirais, quando descartados por serviços de saúde, farmácias, drogarias e distribuidores de medicamentos ou apreendidos e os resíduos e insumos farmacêuticos dos medicamentos controlados pela Portaria MS nº 344/98 e suas atualizações. Resíduos de saneantes, desinfetantes; resíduos contendo metais pesados; reagentes para laboratório, inclusive os recipientes contaminados por estes. Efluentes de processadores de imagem (reveladores e fixadores). Efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em análises clínicas e demais produtos considerados perigosos, conforme classificação da NBR 10.004/2004 (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos). Os resíduos químicos no estado sólido, quando não tratados, devem ser dispostos em aterro de resíduos perigosos Classe I. Os
resíduos químicos no estado líquido devem ser submetidos a tratamento específico, sendo vedado seu encaminhamento para disposição final em aterros.
O GrupoC corresponde a quaisquer materiais resultantes de laboratórios e resultantes de atividades humanas que contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de eliminação especificados nas normas da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e para os quais a reutilização é imprópria ou não prevista. Enquadram-se neste grupo quaisquer materiais pesquisa e ensino na área de saúde, laboratórios de análises clínicas e serviços de medicina nuclear e radioterapia que contenham radionuclídeos em quantidade superior aos limites de eliminação. O tratamento dispensado aos rejeitos radioativos do Grupo C é o armazenamento, em condições adequadas, para o decaimento do elemento radioativo. O objetivo do armazenamento para decaimento é manter o radionuclídeo sob controle até que sua atividade atinja níveis que permitam liberá-lo como resíduo não radioativo. Este armazenamento poderá ser realizado na própria sala de manipulação ou em sala específica, identificada como sala de decaimento.
O Grupo D abrange resíduos que não apresentem risco biológico, químico ou radiológico à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos sólidos domiciliares. Papel de uso sanitário e fralda, absorventes higiênicos, peças descartáveis de vestuário, resto alimentar de paciente, material utilizado em anti-sepsia e hemostasia de venóclises, equipo de soro e outros similares não classificados como A1. Sobras de alimentos e do preparo de alimentos, resto alimentar de refeitório, resíduos provenientes das áreas administrativas, resíduos de varrição, flores, podas e jardins e resíduos de gesso provenientes de assistência à saúde. Os resíduos líquidos do grupo D provenientes de esgoto e de águas de estabelecimento de saúde devem ser tratados antes do lançamento no corpo receptor ou na rede coletora de esgoto, sempre que não houver sistema de tratamento de esgoto coletivo atendendo a área onde está localizado o serviço. Os resíduos orgânicos que não tenham mantido contato com secreções, excreções ou outro fluido corpóreo, podem ser encaminhados ao processo de compostagem.
O Grupo E refere-se a materiais perfurocortantes ou escarificantes. Lâminas de barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas endodônticas, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas; tubos capilares; micropipetas; lâminas e lamínulas; espàtulas; e todos os utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de coleta sanguínea e placas de Petri) e outros similares.
Assim, baseado na heterogeneidade constatada nos RSS, o seu gerenciamento e a tecnologia de tratamento a ser utilizada exige uma visão integrada intra e
extraestabelecimento gerador e destinação final. Os resíduos perfurocortantes contaminados com agente biológigo Classe de Risco 4, microrganismo com relevância epidemiológica e risco de contaminação ou causador de doença emergente que se torne epidemiologicamente importante ou cujo mecanismo de transmissão seja desconhecido, devem ser submetidos a tratamento, utilizando-se processos físicos ou outros processos que vierem a ser validados para a obtenção de redução ou eliminação da carga microbiana, em equipamento compatível com nível III de inativação microbiana. Dependendo da concentração ou volume residual de contaminação de substâncias químicas perigosas, estes resíduos devem ser submetidos ao mesmo tratamento dado à substância contaminante.
3.5 TRATAMENTO DE RESÍDUOS DE SERVIÇO DE SAÚDE
Os sistemas para tratamento de resíduos de serviço de saúde devem ser objeto de licenciamento ambiental e são passíveis de fiscalização e de controle pelos órgãos de vigilância sanitária e meio ambiente.
São muitas as tecnologias para tratamento de resíduos de serviços de saúde. Até pouco tempo, a disputa no mercado de tratamento de resíduos de serviços de saúde era entre a incineração e a autoclavagem, atualmente micro-ondas é outro forte concorrente para o tratamento destes resíduos.
Algumas tecnologias de tratamento de resíduos de serviço de saúde atualmente em operação no Brasil são: autoclavagem com capacidade instalada de 100.729 t.ano-1, micro-ondas com 50,856 t.ano-1 e incineração 58.874 t.ano-1 (ABRELPE, 2011).
A exposição a micro-ondas consiste em inativar por calor seco microrganismos através da alimentação da carga RSS, trituração, umidificação e pré-aquecimento do resíduo com vapor, seguidos de aquecimento dielétrico em um forno rotativo com irradiação de micro-ondas eletromagnéticas. No entanto, alguns autores têm afirmado que essa técnica não é efetiva na inativação de esporos de forma a atingir o nível III de inativação microbiana, conforme estipula as resoluções ANVISA nº 306/2004 e CONAMA nº 358/2005, ou seja, inativar 99,99% de esporos de Bacillus atrophaeus ou 99,9999% de células vegetativas (TONUCI et al., 2008; PISANI JR et al., 2008, OLIVEIRA et al., 2010).
A incineração emprega o processo de combustão controlada em presença de excesso de oxigênio, na qual os materiais são oxidados, desprendendo calor, produzindo cinzas e emitindo gases. Este é um processo de operação simples que reduz consideravelmente o
volume do resíduo, por outro lado, tem um custo elevado de aquisição e operação além da formação de poluentes atmosféricos, que requer o tratamento das emissões, conforme estipula a Resolução CONAMA nº 316/2002.
O tratamento de RSS por autoclavagem é um processo de esterilização que combina vapor saturado sob pressão superior à atmosférica e calor, obtendo assim a descontaminação de resíduos infectantes com a destruição de microrganismos, inclusive esporos, mediante a termocoagulação das proteínas citoplasmáticas (SCHNEIDER et al., 2001; BERTUSSI FILHO, 1994).
A autoclavagem utiliza a exposição ao calor úmido com intuito de resultar na inativação microbiana equivalente ao nível III. O tratamento de resíduos de serviços de saúde por autoclavagem consiste basicamente em transformar os RSS dos grupos A e E em resíduos supostamente inertes, passíveis de destinação final em aterro sanitário devidamente licenciado. Esse tratamento atende a dois princípios básicos: torna-os irreconhecíveis, através da trituração prévia e, em seguida, promove sua desinfecção, mantendo a massa triturada sob injeção direta de vapor d´agua saturado (normalmente com pressão absoluta de 3,8 bar) mediante temperatura e tempo específicos (respectivamente 142oC por 3 min). O volume original, após tratamento, é reduzido em aproximadamente 80%.
A eficiência deste processo depende da temperatura e pressão, tempo de exposição e contato direto com o vapor, além da densidade do resíduo. Este processo só é eficiente se os resíduos tiverem uma preparação prévia, que permita a homogeinização, permitindo que o vapor atinja toda a superfície do resíduo, e impedindo barreiras que dificultem a propagação do calor (SOUZA, 2011).
A Norma CETESB E15.010 de junho de 2007 estabelece os procedimentos necessários para a realização do teste de avaliação da eficiência de sistemas de tratamento térmico sem combustão de resíduos contaminados biologicamente, através da utilização de suspnões de esporos viáveis dos bioindicadores Bacillus atrophaeus e Geobacillus
stearothermophilus. Estes procedimentos devem ser utilizados pelos laboratórios de
instituições públicas e privadas para licenciamento ambiental dos equipamentos pela CETESB. Os laboratórios que executam estes procedimentos devem ser acreditados. Nessa Norma são adotados critérios estabelecidos por um grupo de estudo internacional, segundo os quais este tratamento deve promover a desinfecção dos resíduos contaminados biologicamente com inativação microbiana de nível III. Para se avaliar a inativação microbiana são realizados testes com bioindicadores e indicadores químicos.
A eficiência da esterilização dos RSS nas autoclaves com bioindicadores é determinada por meio de análises bacteriológicas quadrimestrais para verificação da inertização de colônias de Geobacillus stearothermophilus. O Geobacillus stearothermophilus é impregnado em uma tira de papel, com uma população microbiana mínima de 1,10x106 UFC/fita esporos secos e calibrados, é colocado em tubos de inox perfurados e distribuídos no interior da autoclave 12 amostras. Após aplicação do vapor, a uma temperatura de 138ºC e execução de todo o ciclo normal de tratamento, os RSS serão descarregados e os tubos são retirados e levados ao laboratório para verificar a inativação de esporos de Geobacillus
stearothermophilus com redução igual ou superior a 4.Log10 das colônias de microrganismos
ali previamente existentes. A interpretação dos resultados é feita com base na morfologia das colônias na qual se apresenta na cor esbranquiçada para o Geobacillus stearothermophilus e através da microscopia pelo método de Wirtz-Conklin, que permite a visualização dos esporos em cor verde. Tal procedimento é executado a cada quatro meses, sempre nas condições normais de operação da autoclave.
Para a realização do Teste de Eficiência dos equipamentos com indicador químico utiliza-se um integrador, que consiste em um indicador designado para reagir a todos os parâmetros críticos do processo de esterilização a vapor (temperatura, tempo e presença de vapor saturado). Trata-se de uma película sensível ao vapor e à temperatura, acondicionada em uma embalagem formada de uma lâmina de papel-filme e metal laminado com pastilha em forma sólida em um papel condutor ou de tiras de papel impregnadas com uma substância química que muda de coloração quando exposta às condições de tempo e temperatura. Os integradores são colocados em cada tubo de inox e posicionados em diversos pontos do equipamento. São utilizadas 12 amostras por corrida. Em seguida é processado o ciclo de esterilização em condições normais de operação. Ao fim do ciclo de tratamento retiram-se os integradores dos tubos para a seguinte verificação: se a barra escura ultrapassou a área vermelha “FAILL” e alcançou a área verde “PASS”, significa que as condições adequadas de esterilização foram atingidas. A difusão incompleta da pastilha pode significar que nem todos os parâmetros do processo de esterilização foram atingidos. Mudanças não uniformes na tira de papel (indicadores que usam mudança de cor visual) também significam que os parâmetros do processo de esterilização não foram atingidos. Os testes de Eficiência dos equipamentos com indicador químico são realizados trimestralmente.
Segundo Hossain et al. (2012), mesmo com uma combinação ótima entre tempo e temperatura (121ºC e 131ºC durante 60 e 30 min respectivamente) para inativação de bactérias no RSS é possível identificar o re-crescimento de bactérias Gram-positivas 6 dias
após a esterilização, por isso o autor não recomenda o tratamento com autoclavagem, pois a esterilização através deste método é ineficiente. No entanto, as condições operacionais da usina de tratamento tomada como estudo de caso nesta pesquisa são diferentes, com uma combinação de 138ºC de temperatura, 3,8 bar de pressão, tempo de exposição de 15 min e tempo total desde o carregamento da autoclave até sua descarga de 60 min, nestas condições após os testes de avaliação do sistema de tratamento térmico através do teste com bioindicadores Geobacillus stearothermophilus o sistema de tratamento de RSS por autoclavagem se mostra eficiente.
3.6 RESÍDUOS QUÍMICOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE – GRUPO B
Segundo a ANVISA (2006), o Grupo B envolve resíduos que contém substâncias químicas que podem apresentar risco à saúde pública ou ao meio ambiente, resíduos de saneantes, desinfetantes, resíduos de metais pesados, reagentes para laboratório, inclusive os recipientes contaminados por esses, efluentes de processadores de imagens, efluentes dos equipamentos automatizados utilizados em análises clínicas e demais produtos considerados perigosos, conforme a classificação da NBR 10.004/2004 da ABNT (tóxicos, corrosivos, inflamáveis e reativos).
Um Plano de Gerenciamento de Resíduo de Serviço de Saúde tem por finalidade reduzir os riscos a que estão sujeitas a comunidade hospitalar e a população em geral. Esses riscos estão relacionados ao manejo dos diversos tipos de resíduos gerados em um estabelecimento de saúde, em especial aos de natureza infectante ou aos que possuem propriedades químicas e físicas e representam alto grau de periculosidade (FORMAGGIA, 1995).
Segundo estudos realizados por Ribeiro (2010), a geração de RSS em um hospital de pequeno porte que era em média 1,38 kg.leito ocupado-1.d-1 deveria reduzir a 0,79 kg.leito ocupado-1.d-1. Com a implementação do Plano de Gerenciamento dos Resíduos de Serviço de Saúde, ocorreu a minimização dos resíduos, porém com uma queda na geração de somente 13% no total dos RSS dos grupos A, B e E em conjunto, passando para uma média de 1,20 kg.leito ocupado-1.d-1. Ribeiro (2010) constatou também que a maior parte dos resíduos do
Grupo B era inadequadamente segregada e acondicionada com resíduos dos grupos A e E e por isso, poderia em tese seguir a rota de tratamento de redução de carga microbiológica a que os RSS dos grupos A e E são ou devem ser submetidos. Conseqüentemente, a presença de
resíduos do grupo B pode provocar inconformidade na disposição dos RSS dos grupos A e E tratados por autoclavagem ou micro-ondas em aterros sanitários licenciados. Cabe destacar que essas duas técnicas representaram 67% da capacidade instalada de sistemas de tratamento no Brasil em 2008 (ABRELPE, 2010).
Conforme a RDC nº 306/2004, resíduos químicos que apresentam risco à saúde ou ao meio ambiente, quando não forem submetidos a processo de reutilização, recuperação ou reciclagem, devem ser submetidos a tratamento ou disposição final específicos. Resíduos químicos no estado sólido, quando não tratados, devem ser dispostos em aterro de resíduos perigosos - Classe I. Resíduos químicos no estado líquido devem ser submetidos a tratamento específico, sendo vedado o seu encaminhamento para disposição final em aterros. Os resíduos de substâncias químicas constantes do Apêndice VI da RDC nº 306/2004, quando não fizerem parte de mistura química, devem ser obrigatoriamente segregados e acondicionados de forma isolada. Devem ser acondicionados observadas as exigências de compatibilidade química dos resíduos entre si, assim como de cada resíduo com os materiais das embalagens de forma a evitar reação química entre os componentes do resíduo e da embalagem, enfraquecendo ou deteriorando a mesma, ou a possibilidade de que o material da embalagem seja permeável aos componentes do resíduo.
Segundo Fontes et al. (2006) atualmente são utilizados no tratamento do câncer através da quimioterapia tanto grupos de compostos orgânicos quanto compostos metálicos. Os compostos orgânicos são mais comumente utilizados em maiores quantidades em pacientes terminais. Estes compostos são ministrados dentro dos estabelecimentos de saúde e este resíduo deve ser descartado apropriadamente com Resíduo do Grupo B. Os Cresóis que também fazem parte deste grupo são altamente tóxicos e trazem prejuízos importantes a saúde do homem quando manejados de forma incorreta. Entretanto, o Cresol, é imprescindível na realização de exames em laboratórios de análises clínicas para a quantificação do colesterol. Os Cresóis podem ser destruídos com H2O2 na presença de um catalisador de ferro.
As substâncias inorgânicas como Chumbo, Cádmio, Prata, Cromo, Arsênio, Mercúrio e Fluoreto são altamente reativos, além de serem bioacumulativos. Alguns destes elementos são extremamente tóxicos para o ser humano e exigem tratamento especial.
O mercúrio, por exemplo, é uma ameaça que submete todo o ecossistema a uma exposição perigosa e potencialmente fatal, já que é uma sustância cumulativa e facilmente transportada dentro do organismo (RODRIGUES et al., 2011). Segundo Barbosa et al. (1997), este elemento pode ser encontrado, na área da saúde, em diversos reagentes, amálgamas utilizadas em odontologia, esfigmomanômetros, manômetros, termômetros e lâmpadas
fluorescentes. Com a ampla utilização do mercúrio em consultórios odontológicos e equipamentos médicos, se não houver um manejo adequado destas substâncias, minimizando o risco de derramamento, é possível que este metal esteja presente no RSS.
Conforme Zahir et al. (2005), o mercúrio tem sido também utilizado em creme para tratamento de clareamento da pele, em preservação de vacinas contra hepatite B, difteria e tétano, isto tem preocupado devido á morte de crianças e o desconhecimento dos efeitos do mercúrio a longo prazo. Na Indonésia foi notificado um caso de intoxicação por mercúrio, onde o nível no sangue estava 2000 vezes acima que o limite recomendado. Intoxicações com mercúrio traz efeitos adversos ao sistema nervoso central, ao sistema imune de adultos e crianças, ao sistema reprodutivo e cardiovascular, além de doenças renais e perda da mobilidade motora.
3.7 CONTROVÉRSIA SOBRE OS RISCOS DOS RESÍDUOS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Risco pode ser entendido como a probabilidade de ocorrência de um resultado desfavorável, de um dano ou de um fenômeno indesejado (SILVA et al., 2009). Podem ser vários os danos decorrentes do mau gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde, dentre eles destacam-se a contaminação do meio ambiente, a ocorrência de acidentes de trabalho envolvendo profissionais da saúde, da limpeza pública e catadores e a propagação de doenças para a população em geral, por contato direto ou indireto através de vetores.
Alguns autores consideram exagerada a preocupação com os resíduos de serviços de saúde. Zanon (1990) e Rutala & Mayhall (1992) argumentaram que os resíduos de serviços de saúde não constituem risco infeccioso para a comunidade e o meio ambiente, já que não há evidências científicas comprovando a existência de nexo causal entre o contato com o resíduo e a aquisição de doenças. Segundo esses autores, para a indução de uma doença infecciosa, são necessários vários fatores, que incluem: presença de um patógeno, dose de inoculação, virulência do patógeno, suscetibilidade do hospedeiro, e o fator mais comumente ausente, uma porta de entrada no hospedeiro. Portanto, de acordo com esses autores, para um resíduo apresentar risco infeccioso, ele deve conter patógenos com virulência e quantidade suficientes de modo que a exposição de um hospedeiro suscetível aos resíduos possa resultar em uma doença infecciosa.
Ainda de acordo com Rutala & Mayhall (1992), nos Estados Unidos não há evidência de que um trabalhador, do setor público ou privado, envolvido com os processos de coleta,
transporte e disposição final dos resíduos tenha adquirido uma infecção a partir dos resíduos de serviços de saúde. Os únicos tipos de resíduos de serviços de saúde associados com a transmissão de doenças infecciosas seriam os perfurocortantes contaminados. Em média, os resíduos domiciliares contêm mais microrganismos com potencial patogênico para humanos do que os de serviços de saúde. Os resíduos domiciliares que podem contribuir para o grande número de microrganismos incluem lenços descartáveis, fezes de animais domésticos, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos e alimentos perecíveis.
De acordo com Zanon (1990), as publicações sobre a suposição de evitar um risco inexistente beneficiam a "indústria do lixo", favorecendo os que lucram financeiramente com a exploração da visão de periculosidade infecciosa dos resíduos de serviços de saúde, uma indústria considerada pelo autor um "campo minado" por envolver vultosos interesses financeiros. O autor considera ainda que a legislação que exige o tratamento diferenciado para os resíduos de serviços de saúde sobrecarrega os hospitais com despesas desnecessárias.
Por outro lado, há autores que são favoráveis ao tratamento diferenciado dos resíduos de serviços de saúde por considerarem que esses resíduos apresentam risco para a saúde do trabalhador, para a saúde pública e para o meio ambiente. Dentre esses autores, Ferreira & Anjos (2001) salientaram a obrigação do Estado em determinar por meio de legislações específicas, a tomada de medidas para o correto gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde, uma vez que ele possui papel de agente normatizador, protetor e promotor da saúde pública. Além disso, os autores enfatizaram que as afirmações sobre a ausência de riscos dos resíduos de serviços de saúde poderiam induzir empresários da saúde a reduzir despesas com o gerenciamento dos resíduos, reforçando que é lícito querer enxugar custos, porém, não às custas de vidas. Esse é um tema relevante na atual conjuntura em que estão sendo realizadas pressões para a redução dos custos dos serviços de saúde.
Segundo Ferreira & Anjos (2001), afirmações a respeito da ausência de riscos dos resíduos de serviços de saúde não podem servir de justificativa para que as instituições geradoras de RSS não estabeleçam procedimentos gerenciais que reduzam os riscos associados a tais resíduos. Tendo em vista a precariedade do tratamento e disposição final dos resíduos de serviços de saúde em nosso país, em que apenas pequena parte é depositada em aterros sanitários licenciados não se pode desprezar a contaminação ambiental provocada por esses resíduos. Silva (2007) salientou que diferentes microrganismos patogênicos presentes nos resíduos de serviços de saúde apresentam capacidade de persistência ambiental, entre eles
da hepatite B. O tempo de sobrevivência de alguns microrganismos nos resíduos sólidos está indicado na Tabela 1.
Segundo Collins e Keneddi (1992), o resíduo sólido urbano contém grande número de microrganismos até superiores e mais contagiosos que os encontrados no RSS. Os microrganismos encontrados no RSS muitas vezes são inofensivos ao ser humano saudável e estão presentes também em alimentos e água potável, segundo o autor o risco de contaminação da população através de aves que se alimentam de resíduo urbano é maior que a chance de um indivíduo se contaminar através do RSS.
Tabela 1 Tempo de sobrevivência de alguns microorganismos em resíduos sólidos Organismos Tempo de Sobrevivência
Bactérias
Mycobacterium tuberculosis 150-180 dias
Salmonella SP. 29-70 dias
Leptospira interrogans 15-43 dias
Coliformes fecais 35 dias
Vírus
Vírus da Hepatite B Algumas semanas
Pólio vírus – pólio tipo I 20-170 dias
Enterovírus 20-70 dias
Vírus da imunodeficiência humana (HIV) 3-7 dias Fonte: WHO, 2011
A E. coli, P. aeruginosa e S. aureus são microrganismos de grande interesse por
estarem geralmente envolvidos na infecção hospitalar. Bidone et al. (2000) ressaltaram que esses microrganismos são os mais freqüentemente encontrados em análises microbiológicas dos resíduos de serviços de saúde.
É importante salientar ainda que diferentemente dos resíduos domiciliares comuns, os de serviços de saúde podem apresentar grande quantidade de substâncias químicas como desinfetantes, antibióticos e outros medicamentos decorrendo daí também o risco químico, além do biológico. Além disso, a disposição conjunta dos resíduos contendo microrganismos e substâncias químicas podem provocar um aumento das populações bacterianas resistentes a certos antibióticos, detectadas no esgoto de hospitais. Dessa forma, o mau gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde pode favorecer a propagação da resistência bacteriana múltipla a antimicrobianos.
