DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
INFLUÊNCIA DE VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS
SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL NO LEITE
MATERNO
MAYARA CRISTINA ALVES DA SILVA
NATAL/RN 2016
INFLUÊNCIA DE VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS
SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL NO LEITE
MATERNO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito final para obtenção do grau de Nutricionista.
Orientadora: Profa. Ms. Karla Danielly da Silva Ribeiro Rodrigues Coorientadora: Nut. Ms. Evellyn Câmara Grilo
NATAL/RN 2016
INFLUÊNCIA DE VARIÁVEIS SOCIOECONÔMICAS
SOBRE A CONCENTRAÇÃO DE RETINOL NO LEITE
MATERNO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, para obtenção do grau de Nutricionista.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________
1º membro – Profa. Ms. Karla Danielly da Silva Ribeiro Rodrigues (DNUT – UFRN)
________________________________________________________ 2º membro – Nut. Ms. Evellyn Câmara Grilo
_________________________________________________________ 3º membro – Profa. Ms. Mayara Santa Rosa Lima (DNUT – UFRN)
À força maior que rege o universo, por prover todos os elementos necessários para trilhar o caminho.
À minha mãe e ao meu pai, por todo crédito e amor em mim depositados.
À minha irmã, Jéssica Luana, pelos momentos prazerosos que me proporcionou.
Aos mestres que conheci e tive o prazer de trabalhar durante minha jornada acadêmica, por toda experiência e ensinamentos compartilhados.
Aos amigos que estiveram ao meu lado nos bons e maus momentos, em especial à Jéssica Queiroz, Mikael Marques e Luana Alves.
Ao Luan Régio, pelo carinho, paciência, cumplicidade e amor demonstrados todos os dias de convívio.
À orientadora, Karla Danielly, pelas valiosas considerações na elaboração deste trabalho.
À coorientadora, Evellyn Câmara, por toda paciência, cuidado, doçura e contribuições à realização deste Trabalho de Conclusão de Curso.
“Never, oh! Never, nothing will die; The stream flows, The wind blows, The cloud fleets, The heart beats, Nothing will die.”
(Graduação em Nutrição) – Curso de Nutrição, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, 2016.
RESUMO
Durante a gestação, a vitamina A é fundamental para o rápido crescimento e diferenciação celular. Porém, devido à transferência placentária limitada da mãe para o feto, a reserva hepática de vitamina A do recém-nascido é consideravelmente baixa. Assim, o leite materno é a principal fonte dessa vitamina para o lactente, sendo essencial para aumentar as suas reservas corporais e protegê-lo da deficiência de vitamina A até os dois anos de idade. Alguns estudos apontam que a situação socioeconômica materna pode influenciar a concentração de retinol no leite materno de lactantes, porém há resultados conflitantes. Diante disso, o objetivo deste trabalho foi avaliar a influência da renda familiar per capita e escolaridade materna sobre a concentração de retinol nos leites colostro e maduro de nutrizes. Este estudo foi do tipo longitudinal e as coletas foram conduzidas em duas maternidades públicas de Natal/ RN. Foram realizadas coletas de leite materno, em condições de jejum, de 87 lactantes saudáveis e a termo. As coletas de leite colostro foram realizadas até 72 horas após o parto, durante a internação hospitalar, e o leite maduro foi coletado 30 dias após a primeira coleta, durante visita domiciliar. O retinol das amostras de leite foi analisado por cromatografia líquida de alta eficiência. Valores menores ou iguais a 60 µg/dL e 30 µg/dL foram considerados indicativos de deficiência de vitamina A, para os leites colostro e maduro, respectivamente. O estudo foi composto por lactantes adultas e saudáveis. 40% das mães eram de pobres e de baixa renda e 68% possuíam ensino fundamental incompleto ou completo. As concentrações médias de retinol nos leites colostro e maduro foram 98,4 ± 40,6 µg/dL e 43,2 ± 12,2 µg/dL, respectivamente, sendo consideradas adequadas. Não houve diferença significativa entre as concentrações de retinol nos leites colostro e maduro, quando avaliadas em função das variáveis renda familiar per capita e escolaridade materna (p>0,05). Assim, conclui-se que a renda familiar per capita e a escolaridade materna não provocaram diferenças nos níveis de retinol no leite materno.
Figura 1 Estrutura química dos principais componentes da vitamina A...13
Figura 2 Nomenclatura dos compostos de vitamina A...14
Figura 3 Absorção e metabolismo do retinol no organismo...16
Figura 4 Extração de retinol das amostras de leite materno...27
Figura 5 Concentração média de retinol no leite colostro na população estudada e em diferentes estudos...32
Figura 6 Concentração média de retinol no leite maduro na população estudada e em diferentes estudos...33
Figura 7 Concentração de retinol nos leites colostro e maduro, em função da renda familiar per capita, Natal/RN, 2014...34
Figura 8 Concentração de retinol nos leites colostro e maduro, em função da escolaridade materna, Natal/RN, 2014...35
Quadro 1 Recomendações nutricionais de vitamina A (µgRAE/dia) para diferentes grupos, segundo as Dietary References Intakes...19
Tabela 1 Concentração de retinol (µg/dL) nos leites colostro e maduro de estudos publicados no período de 2000 a 2015...22
Quadro 2 Valores de referência do IMC peso gestacional e ganho de peso pré-gestacional...28
Tabela 2 Caracterização da população estudada com base em variáveis maternas, obstétricas e do recém-nascido em Natal/RN, 2014...31
% Porcentagem α- Alfa- β- Beta- γ- Gama- ε Coeficiente de extinção µmol Micromolar µg Micrograma ºC Graus Celsius AI Adequate Intake
ANOVA Análise de Variância apoE Apolipoproteína E
ARAT Acil-CoA:retinol Aciltransferase CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CLAE Cromatografia líquida de alta eficiência
cm Centímetro
CRBPs Cellular Retinol-Binding Proteins
dL Decilitro
DRIs Dietary Reference Intakes DVA Deficiência de vitamina A EAR Estimated Average Requerement FAO Food and Agriculture Organization
h Hora
HIV Human immunodeficiency virus IMC Índice de Massa Corporal IOM Institute of Medicine
Kg Kilograma
KOH Hidróxido de potássio KS Kolmogorov-Smirnov
L Litro
LABAN Laboratório de Alimentos e Bioquímica da Nutrição LpL Lipoproteína Lipase
mL Mililitro
mm Milímetro
n Número amostral
nm Nanômetro
nº Número
MEJC Maternidade Escola Januário Cicco p Nível de significância
QM Quilomícrons
QMR Quilomícrons remanescentes
RA Retinoic Acid
RAE Retinol Activity Equivalents RAR Receptor do ácido retinóico RBP Retinol-Binding Protein
RDA Recommended Dietary Allowance RDHs Retinol Desidrogenases
RE Éster de retinila ROH Retinol
RN Rio Grande do Norte
RXR Receptor de ácido retinóico do tipo x STRA6 Stimulated by Retinoic Acid 6
TTR Transtirretina
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte UMQ Unidade Mista das Quintas
UL Tolerable Upper Intake Levels UNICEF United Nations Children’s Fund USA United States of America
2. OBJETIVOS ... 12
2.1 OBJETIVO GERAL ... 12
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 12
3. REVISÃO DE LITERATURA ... 13
3.1 VITAMINA A ... 13
3.1.1 Definição, fontes alimentares e metabolismo da vitamina A ... 13
3.1.2 Vitamina A na glândula mamária ... 16
3.1.3 Funções da vitamina A ... 17
3.1.4 Recomendação nutricional e deficiência de vitamina A ... 18
3.2 LEITE MATERNO E VITAMINA A ... 20
3.3 ALEITAMENTO MATERNO E CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA ... 23
4. METODOLOGIA ... 25
4.1 UNIVERSO AMOSTRAL ... 25
4.2 COLETA DE DADOS E AMOSTRAS BIOLÓGICAS ... 25
4.5 DETERMINAÇÃO DO RETINOL ... 27 4.6 VALORES DE REFERÊNCIA ... 28 4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA ... 29 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 30 6. CONCLUSÃO ... 38 REFERÊNCIAS ... 39 ANEXOS ... 50
ANEXO I – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ... 50
1. INTRODUÇÃO
O termo “vitamina A” é utilizado para designar os retinóides que possuem estrutura cíclica da β-ionona, como o retinol, retinal, éster de retinila, ácido retinóico e os carotenoides, sendo os primeiros, encontrados em alimentos de origem animal, e esses últimos encontrados nos alimentos de origem vegetal. (YUYAMA et al., 2012).
A vitamina A atua no ciclo visual, além de auxiliar a proliferação, diferenciação celular e reprodução, desempenhando papel na espermatogênese, embriogênese e no desenvolvimento e manutenção da placenta, bem como auxilia no processo de adesão e comunicação celular (CLAGETT-DAME; KNUTSON, 2011; SOLOMONS, 2012).
A deficiência de vitamina A (DVA) é considerada um problema mundial de saúde pública e, em 2005, foi estimado que cerca de 190 milhões de crianças pré-escolares e 19,1 milhões de gestantes estavam em risco para esta deficiência nutricional (WHO, 2009). A DVA pode aumentar a morbimortalidade em gestantes e lactantes, sendo a cegueira noturna sua primeira manifestação funcional, ocorrendo principalmente no segundo e terceiro meses da gestação e podendo permanecer até o terceiro mês pós-parto (CHAGAS et al., 2011).
A xeroftalmia é a desordem mais específica da DVA, além de ser a principal causa evitável da cegueira em crianças no mundo. Essa carência pode resultar em anemia nas crianças e gestantes, pela atuação desta vitamina na mobilização e transporte do ferro e na hematopoese. Além disso, a DVA pode aumentar o risco de infecções respiratórias agudas (MONTE et al., 2005; GOYA; FERRARI, 2005; WHO, 2009).
Devido à transferência placentária limitada, a reserva hepática de vitamina A do recém-nascido é consideravelmente baixa, mesmo em populações bem nutridas, sendo o leite materno a fonte mais importante dessa vitamina para aumentar as reservas corporais do lactente e protegê-lo da DVA até os dois anos de idade (fase de maior vulnerabilidade), quando amamentado adequadamente (ALLEN, 2005; DEBIER; LARONDELLE, 2005; MARTINS et al., 2007; WALKER, 2010).
Segundo Oliveira, Oliveira e Bergamaschi (2009), a concentração de vitamina A é maior no colostro e vai diminuindo com a progressão da lactação, até se estabilizar no leite maduro. Em uma população com níveis adequados dessa vitamina no organismo, a concentração de retinol no leite colostro varia de 1,75 a 2,45 µmol/L (50,0 a 70,0 µg/dL) e, em populações com baixos níveis de vitamina A, esses valores ficam abaixo de 1,4 µmol/L (40,0 µg/dL) (WHO, 1996).
Além do estágio da lactação, outros fatores podem influenciar a concentração de vitamina A no leite materno, como a idade gestacional, o momento da mamada, a nutrição materna, a paridade e outras condições obstétricas (MACIAS; SCHWEIGERT, 2001; RIBEIRO; DIMENSTEIN, 2004; MENESES; TRUGO, 2005; MELLO-NETO et al., 2009; DIMENSTEIN et al., 2010).
Alguns estudos apontam que a situação socioeconômica materna pode influenciar na concentração de retinol no leite maduro dessas mulheres (BARUA et al., 1997; MELLO-NETO et al., 2009). Por outro lado, Vitolo et al. (1999) e Souza et al. (2012) não encontraram essa associação no leite maduro de nutrizes adolescentes e adultas, respectivamente.
Uma vez que os recém-nascidos possuem reservas limitadas de vitamina A ao nascimento, o leite materno deve possuir concentração adequada de retinol a fim de suprir as necessidades diárias de vitamina A do lactente e aumentar suas reservas hepáticas. Estudos que avaliem a influência de variáveis socioeconômicas no retinol do leite materno são importantes, uma vez que os dados existentes sobre esse assunto são conflitantes.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a influência de variáveis socioeconômicas sobre a concentração de retinol no leite materno de puérperas atendidas em maternidades públicas de Natal/ RN.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Caracterizar as lactantes incluídas neste estudo com base em variáveis maternas, obstétricas e do recém-nascido;
Avaliar a concentração de retinol nos leites colostro e maduro;
Comparar os níveis de retinol nos leites colostro e maduro entre mulheres de diferentes estratos econômicos;
Comparar as concentrações de retinol nos leites colostro e maduro entre mulheres de diferentes níveis de escolaridade.
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 VITAMINA A
3.1.1 Definição, fontes alimentares e metabolismo da vitamina A
Vitamina A é a expressão utilizada para se referir aos compostos que desempenham função biológica de retinol todo-trans; e “retinóides” é o termo que designa as substâncias naturais ou sintéticas análogas ao retinol que podem ou não desempenhar função biológica de retinol todo-trans (SHILS et al., 2002; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2005). Essa vitamina foi a primeira a ser considerada fator essencial ao organismo, sendo reconhecida como lipossolúvel em 1913 pelos bioquímicos McCollum, Davis, Osborne e Mendel. A vitamina A pode ter 16 isômeros, dos quais o retinol trans e o retinol cis são mais conhecidos. O primeiro por ser a forma biologicamente mais ativa da vitamina A, e o segundo por sua importância na síntese de rodopsina, no ciclo visual (SILVA, 2010).
O retinol é um composto quimicamente instável encontrado unicamente nos alimentos de origem animal, assim como o retinal, o ácido retinóico (Retinoic Acid - RA) e o 3,4-dideidrorretinol (vitamina A2). Nos alimentos de origem vegetal são encontrados
compostos pró-vitamina A denominados carotenoides, dos quais se destacam o α-, β- e γ-carotenos e a criptoxantina (YUYAMA et al., 2012) (Figura 1).
Figura 1 – Estrutura química dos principais componentes da vitamina A. (FONTE: Adaptado
de CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2006; RIABROY; DEVER; TANUMIHARDJO, 2013; AMBRÓSIO; CAMPOS; FARO, 2006.)
A estrutura química da vitamina A é composta por um anel β-ionona hidrofóbico, ligado a uma cadeia poli-insaturada com substituição no carbono 6, o que a torna um composto solúvel em solventes orgânicos. Os diferentes grupos ligados ao carbono 15 dessa cadeia determinam as substâncias formadas que são caracterizadas como vitamina A (Figura 2) (BEZERRA, 2008).
Figura 2 – Nomenclatura dos compostos de vitamina A. (FONTE: BEZERRA, 2008).
A vitamina A pré-formada (pronta para ser utilizada pelo organismo, sem a necessidade de conversão prévia) tem como principais fontes dietéticas os alimentos de origem animal, como o leite integral e seus derivados, ovos, carnes e fígado. A provitamina A é encontrada apenas nos alimentos de origem vegetal e está presente nos vegetais vermelhos, alaranjados, amarelados e verdes-escuros, como a laranja, o mamão e a couve (STROBEL; TINZ; BIESALKI, 2007; UENOJO; MARÓSTICA; PASTORE, 2007).
Após a ingestão dos alimentos, ocorre a hidrólise dos ésteres de retinol na mucosa intestinal, liberando ácidos graxos e retinol. Quanto aos carotenoides, eles podem ser absorvidos sem clivagem, ocorrendo a conversão para retinol após a absorção intestinal, ou podem ser parcialmente convertidos à retinal nos enterócitos, como no caso do β-caroteno e da criptoxantina (CHAMPE; HARVEY; FERRIER, 2006; AMBRÓSIO; CAMPOS; FARO, 2006).
A reesterificação do retinol ocorre no interior das células, onde esse composto se liga às proteínas ligadoras de retinol celular (Cellular Retinol-Binding Proteins – CRBPs):
CRBP-I, CRBP-II ou CRBP-III. A CRBP-II é encontrada nos enterócitos e possui a ação de ligar o retinol à lecitina:retinol aciltransferase (LRAT) ou à acil-CoA:retinol aciltransferase (ARAT) para a síntese dos ésteres de retinila. A CRBP-I e a CRBP-III são expressas, principalmente, no coração, músculo, tecido adiposo e mamário (ZIZOLA; SCHWARTZ; VOGEL, 2008; WONGSIRIROJ et al., 2008).
Os ésteres de retinila, juntamente com outros lipídeos provenientes da dieta, são incorporados aos quilomícrons e secretados no sistema linfático. Em seguida, os quilomícrons sofrem um processo de remodelação que envolve a hidrólise dos triacilgliceróis pela lipoproteína lipase (LpL) e a aquisição da apolipoproteína E (apoE) da circulação, resultando nos quilomícrons remanescentes (D’AMBROSIO; CLUGSTON, BLANER, 2011).
Os quilomícrons remanescentes são endocitados pelos hepatócitos, onde os ésteres de retinila são rapidamente hidrolisados a retinol, o qual é transferido para o retículo endoplasmático e se liga à proteína ligadora de retinol (Retinol-Binding Protein – RBP). O retinol ligado à RBP é secretado no plasma e uma fração é direcionada às células estreladas hepáticas, onde o retinol é reesterificado e englobado nas gotículas lipídicas citoplasmáticas. O retinol ligado à RBP é complexado com a transtirretina de forma reversível. O retinol ligado à RBP não complexado associa-se com o receptor celular de RBP, o Stimulated by Retinoic Acid 6 (STRA6). Esse receptor transportará o retinol, já dissociado da RBP, para dentro da célula-alvo, onde ele sofrerá bioativação para forma de retinal e ácido retinóico (KONO; ARAI, 2015) (Figura 3).
Figura 3 – Absorção e metabolismo do retinol no organismo. (FONTE: Adaptado de
BLOMHOFF, 2001).
ROH = retinol; RE = éster de retinila; QM = quilomícrons; QMR = quilomícrons remanescentes; RBP = proteína carreadora de retinol; RA = ácido retinóico; RAR = receptor do ácido retinóico; RXR = receptor de ácido retinóico do tipo x; TTR = transtirretina
O fígado armazena aproximadamente 50-80% dos retinóides presentes no corpo de um indivíduo adulto, sendo esses armazenados principalmente na forma de ésteres de retinila. Além do fígado, outros órgãos armazenam a vitamina A, como o pâncreas, os pulmões, os rins e o intestino (SENOO et al., 2010).
A excreção dos metabólitos da vitamina A acontece através da bile. Em condições normais a perda de vitamina A pela urina é baixa, tornando-se excessiva em casos de eclampsia, insuficiência renal aguda, mieloma múltiplo e infecções febris (SOLOMONS, 2012).
3.1.2 Vitamina A na glândula mamária
A glândula mamária é composta por uma rede ramificada de ductos que terminam em lóbulos-alveolares, esses são rodeados por células mioepiteliais, as quais, quando estimuladas pela ocitocina, se contraem e auxiliam na secreção do leite materno no período de lactação (MCMANAMAN; NEVILLE, 2003).
Segundo Allen (2005), o leite materno é um excelente indicador do estado da vitamina A, pois informa a sua condição na mãe e no lactente. Estima-se que aproximadamente 40 a 70% do retinol presente no leite de ratas no período de lactação provêm do transporte pela RBP, e o restante dos quilomícrons remanescentes. Sabe-se que a LPL pode atuar nesse processo devido a sua ação na hidrólise dos triacilgliceróis dos quilomícrons, na transferência de vitaminas lipossolúveis para células parenquimais e na incorporação de retinóides no tecido adiposo e muscular (BENNEKUM et al., 1999; GREEN et al., 2001).
A vitamina A é encontrada no leite materno principalmente na sua forma éster, denominada palmitato de retinila. Green et al. (2001) especulam que uma grande proporção da vitamina A dietética é direcionada, preferencialmente, para a glândula mamária durante a lactação. O’Byrne et al. (2010) mostraram que a LRAT é responsável pela síntese da maior parte dos ésteres de retinila incorporados no leite de ratas. Além disso, eles mostraram que, na ausência da RBP, o tecido mamário tem a capacidade de aumentar a liberação de retinóides no período pós-prandial, por intermédio dos quilomícrons e da LPL.
3.1.3 Funções da vitamina A
A vitamina A possui função no ciclo visual, no qual um de seus metabólitos, o retinaldeído ou retinal, atua como componente ativo dos pigmentos visuais nos bastonetes e cones da retina. A forma retinal todo-trans é reduzida a retinol todo-trans por meio das enzimas retinol desidrogenases (RDHs), sendo liberado para o espaço extracelular das células fotorreceptoras, conhecido como matriz interfotorreceptora. Nessa matriz, o retinol todo-trans se liga à proteína de ligação do interfotorreceptor retinóide e é captado pelas células do epitélio pigmentado da retina e transportado para a corrente sanguínea. Nas células do epitélio pigmentado da retina, o retinol todo-trans é esterificado e convertido em 11-cis-retinol. Em
seguida, é oxidado a 11-cis-retinal, o qual participa da regeneração do pigmento rodopsina, permitindo a transdução da luz (TRAVIS et al., 2007; SOLOMONS, 2012).
A vitamina A também exerce outras funções no organismo, sendo essencial à manutenção da superfície epitelial, ao sistema imune e ao crescimento e desenvolvimento embrionário (BLOMHOFF; BLOMHOFF, 2005). Clagett-Dame e Knutson (2011) ressaltam que o retinal é essencial à reprodução para ambos os sexos, atuando na diferenciação na
espermatogênese e no início da meiose, além disso, auxilia na implantação fetal e evita potenciais mal formações.
Durante a gestação, a vitamina A é fundamental ao rápido crescimento celular e à diferenciação, sendo transferida da mãe ao feto (OLANG et al., 2014). Nesse período, é necessário que haja equilíbrio entre os tipos de respostas imunes para manter a tolerância ao feto e, ainda assim, continuar a proteger a gestante contra infecções. A suplementação de vitamina A aumentou a resposta às citocinas pró-inflamatórias durante a gravidez e o pós-parto em mulheres primigestas africanas, sugerindo que, em países com alta prevalência de deficiência de vitamina A subclínica, a suplementação com baixa dose de vitamina A pode aumentar a resistência contra às infecções associadas à gravidez (COX et al., 2006).
Na infância, a vitamina A previne o surgimento de cegueira e auxilia na resistência imunológica, reduzindo o acometimento desse grupo por doenças infecciosas como diarreia e sarampo (WHO, 2009).
3.1.4 Recomendação nutricional e deficiência de vitamina A
As recomendações nutricionais visam atender às necessidades de nutrientes e energia de acordo com o sexo, atividade física, medidas corporais e o estágio de vida do indivíduo. A utilização dos valores do Requerimento Médio Estimado (Estimated Average Requerement - EAR), que atende a necessidade de 50% da população, é indicada para coletividades sadias; a Ingestão Dietética Recomendada (Recommended Dietary Allowance - RDA), a qual atende de 97% a 98% da necessidade da população, é indicada para indivíduos; a Ingestão Adequada (Adequate Intake – AI) é usada quando os valores de EAR e RDA não podem ser estimados; e o Limite Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Levels - UL) é o maior valor da ingestão diária de um determinado nutriente que não oferece prejuízo à saúde de indivíduos saudáveis (PADOVANI et al., 2006).
O Quadro 1 mostra as recomendações de ingestão diária de vitamina A para lactantes, gestantes e lactentes segundo as Ingestões Dietéticas de Referência (Dietary Reference Intakes – DRIs) (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). Como a conversão dos carotenoides em retinol dificilmente acontece de forma integral, a quantidade de vitamina A dos alimentos é expressa em miligramas por dia de equivalentes de atividade em retinol (Retinol Activity Equivalents – RAE), sendo 1 RAE equivalente a 1µg de retinol, 12µg de β-caroteno, 24µg de α-caroteno ou 24 µg de β-criptoxantina (CHANEY, 2007).
Quadro 1 - Recomendações nutricionais de vitamina A (µg RAE/ dia) para
diferentes grupos, segundo as Dietary References Intakes.
GRUPO AI EAR RDA UL
Lactentes 0-6 meses 400 600 7-12 meses 500 600 Gestantes Menos de 18 anos 530 750 2800 19 - 30 anos 550 770 3000 31 - 50 anos 550 770 3000 Lactantes Menos de 18 anos 885 1200 2800 19 - 30 anos 900 1300 3000 31 - 50 anos 900 1300 3000
(FONTE: Adaptado de INSTITUTE OF MEDICINE, 2000)
Para gestantes adultas, a recomendação de vitamina A (770 µg/ dia) assemelha-se aos valores indicados a mulheres adultas não grávidas (700 µg/ dia), pois essa vitamina pode ter efeito teratogênico se ingerida em excesso, apesar da sua importância nessa fase. Segundo a recomendação do Instituo de Medicina (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000), doses inferiores a 3.000 µg durante os três primeiros meses da gestação (organogênese) não são teratogênicas (VITOLO, 2008).
O consumo inadequado da vitamina A pré-formada ou de seus precursores, em associação com a alta prevalência de doenças infecciosas, como sarampo, diarreia e infecções no trato respiratório, podem acarretar na deficiência de vitamina A. Problemas na sua absorção ou no seu metabolismo também podem contribuir para esse quadro de deficiência (AKHTAR, et al., 2013; RIBEIRO-SILVA; NUNES; ASSIS, 2014).
A DVA é uma das maiores preocupações nutricionais nas populações de baixa renda. Essa deficiência é um problema de saúde pública e sua principal causa é uma dieta cronicamente pobre em vitamina A, causando uma baixa reserva desse micronutriente no organismo. Essa deficiência se desenvolve, geralmente, nas populações carentes, tanto no âmbito social, quanto no econômico, devido ao “sinergismo” da baixa ingestão de vitamina A com as doenças infecciosas (WHO, 2009).
A principal manifestação clínica da DVA é a xeroftalmia, sendo ocasionada em um grau de deficiência mais avançado. A cegueira noturna também é um sintoma que pode ser observado nessa deficiência, ocorrendo na fase inicial da DVA. Além disso, essa
deficiência está associada com a hiperqueratose folicular, redução do número de linfócitos, de células natural killers e das respostas de imunoglobulinas específicas de antígeno (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000).
Segundo a FAO/WHO (2004), crianças com até 6 anos de idade e mulheres no período de gestação e lactação são os grupos mais vulneráveis à deficiência de vitamina A. No caso dos pré-escolares, isso ocorre devido à alta demanda de vitamina A para dar suporte ao rápido crescimento dessa faixa etária e à transição da amamentação para a alimentação complementar.
Na gestação e lactação, é necessária uma ingestão adequada de vitamina A devido a sua importante ação no desenvolvimento do feto e do bebê, respectivamente. Além disso, o estado nutricional em vitamina A da mãe e do lactente estão associados por meio do leite materno. Dessa forma, um bom estado de vitamina A materno durante os períodos de gestação e lactação, pode melhorar a reserva hepática dessa vitamina em crianças, resultando em um efeito positivo sobre o seu crescimento e saúde (ORTEGA et al., 1997).
Ribeiro-Silva, Nunes e Assis (2014) observaram maior vulnerabilidade para DVA em crianças com baixo peso e afirmaram que essa deficiência é um importante problema de saúde em crianças e adolescentes.
3.2 LEITE MATERNO E VITAMINA A
O aleitamento materno proporciona benefícios nutricionais e não nutricionais para a mãe e o bebê, contribuindo para a saúde de ambos e promovendo crescimento e desenvolvimento adequado da criança. Assim, a amamentação deve ser vista como uma questão básica de saúde (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2012). Diante disso, o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a exclusividade do aleitamento materno até os seis meses após o parto e até os dois anos de idade ou mais com a alimentação complementar (BRASIL, 2009).
O leite humano possui, em sua composição, lipídeos, proteínas, carboidratos, vitaminas, minerais, substâncias imunocompetentes, fatores tróficos e moduladores do crescimento. Além disso, o leite materno possui componentes antimicrobianos, anti-inflamatórios e antioxidantes, tornando-o altamente eficaz para a proteção do recém-nascido, contribuindo assim para o desenvolvimento e maturação do seu sistema imunológico (NETO,
2006). Alguns fatores influenciam a composição do leite materno, como a fase da lactação, classificada em leite colostro, transição e maduro (COSTA; SABARENSE, 2010).
O leite colostro é a primeira secreção láctea da glândula mamária, possui consistência espessa e coloração amarelada. Produzido em pequena quantidade até o 4º ou 6º dia após o parto, é mais rico em vitamina A, hormônios e fatores de crescimento que a secreção produzida nas demais fases de lactação. Dessa maneira, ele é fundamental na adaptação do recém-nascido ao novo ambiente (LOURENÇO, 2005; AYDIN et al., 2005; BRASIL, 2007; FERNANDES et al., 2008; ALLEN, 2012).
Durante a gestação, a transferência de vitamina A pela placenta é limitada, provocando baixas reservas dessa vitamina no organismo fetal. Em compensação, o colostro possui elevado nível de vitamina A, sendo indicado o seu consumo no mesmo dia do nascimento (DEBIER; LARONDELLE, 2005).
O leite de transição é produzido por volta do 8º ao 15º dia pós-parto, e depois desse período é chamado de “leite maduro” (LIMA; DIMENSTEIN; RIBEIRO, 2014). Na fase de transição, ocorre a diminuição da concentração de proteínas e imunoglobulinas, bem como o aumento dos níveis de gordura e do teor de energia (NASCIMENTO; ISSLER, 2003).
Nos seis primeiros meses de vida o requerimento de vitamina A é elevado na criança, dessa forma, apesar do colostro conseguir suprir as necessidades do recém-nascido no pós-parto, faz-se necessário que o aporte desse micronutriente seja mantido no decorrer da lactação. Evidências sugerem que para permitir que o lactente acumule uma reserva hepática suficiente de vitamina A é necessário que sua concentração no leite maduro seja igual ou superior a 2,3 µmol/L (≥ 65,7 µg/dL) (STOLTZFUS; UNDERWOOD, 1995; SOUZA et al., 2012).
Os níveis de vitamina A variam conforme o estágio da lactação, de modo que o leite colostro apresenta maiores concentrações de retinol que o leite na fase de transição e o leite maduro (MARTÍNEZ; ORTEGA; ANDRÉS, 1997; SCHWEIGERT et al., 2004). Segundo a literatura, quanto ao leite maduro, os valores de retinol menores que 1,05 µmol/L (30 µg/dL) são considerados como deficientes em vitamina A, indicando um baixo fornecimento dessa vitamina para o recém-nascido (WHO, 1996; DIMENSTEIN et al, 2006). A Tabela 1 apresenta as concentrações médias de retinol nos leites colostro e maduro, obtidas em diversos estudos. Os níveis de retinol no leite colostro apresentaram valores de 89,4 ± 46,1 a 152,9 ± 72,3 µg/dL (média ± desvio-padrão), e para o leite maduro os valores ficaram entre 17,7 ± 12,6 e 82,9 ± 32,0 µg/dL.
Estudo Local Tipo de Estudo
Amostra (n) Leite colostro ROH (µg/dL)
Leite maduro ROH (µg/dL)
VINUTHA; MEHTA; SHANBAG, 2000. Índia Longitudinal 56 – 26,3 ± 6,76
MACIAS; SCHWEIGERT, 2001 Cuba Longitudinal 21 102,0 ± 56,0 33,0 ± 14,0
DIMENSTEIN et al., 2003 Brasil Transversal 42 93,1 ± 51,1 –
SCHWEIGERT et al., 2004. Alemanha Longitudinal 21 152,9 ± 72,3 82,9 ± 32,0
MELO; RIBEIRO; DIMENSTEIN, 2004. Brasil Transversal 39 89,4 ± 46,1 –
LÓPEZ et al., 2005. Argentina Longitudinal 75 – 60,0 ± 32,0
AZEREDO; TRUGO, 2008.* Brasil Transversal 72 – 17,7 ± 12,6
TOKUŞOĞLU et al., 2008. Turquia Transversal 92 – 81,5
FUSTINONI, 2008 Brasil Transversal 92 – 39,4
MELLO-NETO et al., 2009. Brasil Transversal 136 – 22,3 ± 5,7
DIMENSTEIN et al., 2010. Brasil Transversal 49 111,3 ± 12,4 –
SOUZA et al., 2012. Brasil Transversal 196 – 50,3 ± 24,3
SOUZA et al., 2015. Brasil Transversal 80 – 53,4 ± 23,1
*Parturientes adolescentes. ROH = Retinol.
3.3 ALEITAMENTO MATERNO E CONDIÇÃO SOCIOECONÔMICA
Segundo Lira et al. (2011), é importante que sejam realizados estudos a fim de avaliar a influência de características socioeconômicas sobre o nível de retinol no leite materno. A Organização Mundial de Saúde afirma que as condições socioeconômicas de uma população são bons indicadores para avaliar a sua vulnerabilidade para a deficiência de vitamina A (WHO, 1996). Porém, Ramalho et al. (2006) mostraram que não houve associação significativa entre os níveis de retinol no soro materno e a condição sociodemográfica das mães. Além disso, a hipovitaminose A pode acontecer independentemente dos fatores socioeconômicos (RAMALHO; SAUNDERS, 2000).
Segundo Morgano et al. (2005), variações nas concentrações de micronutrientes no leite podem ocorrer pela influência de fatores socioeconômicos. Entretanto, Dimenstein et al. (2003) não verificaram diferença significativa entre a concentração de retinol no leite colostro de puérperas da cidade de Natal de acordo com a renda per capita. Também não foi verificada associação significativa entre a renda per capita e a concentração de retinol no leite maduro de lactantes brasileiras, cingalesas e turcas (VÍTOLO et al., 1999; LIYANAGE et al., 2008; TOKUŞOĞLU et al., 2008; MELLO-NETO et al., 2009; SOUZA et al., 2012). Já Gebre-Medhin et al. (1976) encontraram valores maiores de retinol no leite de mulheres suecas quando comparados ao leite de mulheres etíopes, as quais possuíam condições sociais menos favoráveis.
A Organização Mundial da Saúde (1996) sugere que a baixa escolaridade ou analfabetismo em mais de 50% das mulheres entre 15 e 44 anos pode estar associado com uma maior vulnerabilidade para DVA. No entanto, a escolaridade não apresentou influência sobre os níveis de retinol no leite colostro no estudo de Dimenstein et al. (2003). Souza et al. (2012) e Tokuşoğlu et al. (2008) também não encontraram relação entre o nível de escolaridade e a deficiência de vitamina A no leite maduro.
Mello-Neto et al. (2009) avaliaram a influência de fatores maternos sobre os níveis de retinol no leite maduro, e sugeriram que fatores socioeconômicos podem ter efeito nas concentrações da vitamina A no leite maduro de mães doadoras vinculadas a um banco de leite no município de São Paulo.
Em um grupo de mulheres indianas de baixa condição socioeconômica, aproximadamente 30% das lactantes apresentaram uma incidência de deficiência subclínica de vitamina A (VINUTHA; MEHTA; SHANBAG, 2000). Em Bangladesh também foi encontrada significância quanto à associação da condição socioeconômica e o retinol no leite
maduro. Os autores relataram que as mães de baixa condição socioeconômica não conseguem suprir o requerimento nutricional de vitamina A dos lactentes (BARUA et al., 1997).
Com base nos dados apresentados, faz-se necessário uma maior investigação quanto à relação da condição socioeconômica materna com a concentração de retinol no leite humano, a fim de se investigar grupos de risco para a deficiência de vitamina A e, consequentemente, viabilizar a promoção de medidas de intervenção que possam atender as necessidades nutricionais da população.
4. METODOLOGIA
4.1 UNIVERSO AMOSTRAL
Este estudo foi do tipo longitudinal e as amostras de leite foram coletadas de puérperas saudáveis atendidas na Maternidade Escola Januário Cicco (MEJC) e na Unidade Mista das Quintas (UMQ), localizadas no município de Natal/ RN, durante o período de dezembro de 2013 a dezembro de 2014. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CAAE: 19513113.9.0000.5537) (ANEXO I).
Os dados deste trabalho fazem parte da dissertação de mestrado intitulada “Avaliação da suplementação materna com palmitato de retinila sobre os níveis de retinol e alfa-tocoferol no leite humano”, vinculada ao Departamento de Bioquímica da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, sob autoria de Evellyn Câmara Grilo e orientação do professor Roberto Dimenstein.
As puérperas internadas na MEJC e na UMQ foram submetidas à triagem por meio dos critérios definidos para este estudo. Os critérios de inclusão foram: parto a termo (superior a 37 semanas de gestação), concepção única, ausência de má-formação fetal e de doenças maternas (diabetes, hipertensão, sífilis, cardiopatias, infecções, neoplasias, HIV positivo e doenças do trato gastrintestinal e hepáticas). O uso de suplementos vitamínicos contendo vitamina A durante o período gestacional ou no pós-parto foi critério de exclusão. Tais informações foram verificadas no prontuário hospitalar da parturiente e no cartão da gestante.
Participaram deste estudo 87 lactantes voluntárias, que foram esclarecidas quanto aos objetivos do estudo, e autorizaram a sua participação por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO II).
4.2 COLETA DE DADOS E AMOSTRAS BIOLÓGICAS
Foi realizada a coleta de dados maternos, obstétricos e do recém-nascido. Tais dados foram obtidos do cartão da gestante, do prontuário hospitalar ou por meio da aplicação de formulário elaborado pelos pesquisadores (ANEXO III).
No pós-parto imediato foram coletadas amostras de 2 mL de leite colostro, em condições de jejum, obtidas por ordenha manual de uma única mama. O leite maduro foi coletado trinta dias após a primeira coleta, durante as visitas domiciliares realizadas pelas pesquisadoras. O material necessário à coleta do leite foi entregue à mãe durante sua internação hospitalar no pós-parto e a ordenha do leite maduro foi realizada pela própria mãe, em jejum, após orientação das pesquisadoras envolvidas no projeto, e armazenados no congelador, até o momento das visitas domiciliares. A coleta das amostras de leite foi realizada em tubos de polipropileno devidamente protegidos da luz com papel alumínio.
As amostras biológicas foram transportadas sob refrigeração ao Laboratório de Alimentos e Bioquímica da Nutrição (LABAN), localizado no Departamento de Bioquímica, Centro de Biociências da UFRN. Foram separadas alíquotas, para análise do retinol, de 0,5 mL para o leite colostro e 1,0 mL para o leite maduro. Todas as amostras foram armazenadas a -20ºC até o momento da extração.
4.4 EXTRAÇÃO DE RETINOL
A extração de retinol no leite colostro teve como base o método de Giuliano et al. (1992) com adaptações (Figura 4). Foram adicionados 0,5 mL de hidróxido de potássio a 50% (Vetec®) em 0,5 mL do leite colostro, seguido de agitação por 1 minuto e adição de 0,5 mL de etanol 95% (Vetec®). As amostras foram homogeneizadas por 1 minuto e colocadas em banho-maria a 60ºC por 1 hora, agitando a cada 10 minutos. Em seguida, foram acrescentados 2 mL de hexano (Synth®) para extração lipídica e as amostras foram homogeneizadas por 1 minuto e centrifugadas por 10 minutos. Essa etapa foi realizada 3 vezes, sendo o extrato hexânico transferido para outro tubo a cada extração, totalizando 6 mL de extrato. Ao final das recuperações, o total do extrato hexânico foi agitado por 1 minuto e foram separados 3 mL para evaporação em banho-maria à 37ºC, em local protegido da luz, obtendo-se o extrato seco.
Foi utilizada a mesma metodologia de extração do retinol no leite maduro, porém, nesse caso, foi adicionado 1,0 mL de hidróxido de potássio a 50% (Vetec) e 1,0mL de etanol 95% (Vetec) a uma alíquota de 1,0 mL de leite maduro.
Figura 4 - Extração de retinol das amostras de leite materno (FONTE: Elaborado pelo próprio
autor).
*X = 0,5 mL para o leite colostro e 1,0 mL para o leite maduro.
4.5 DETERMINAÇÃO DO RETINOL
Os extratos secos das amostras foram diluídos em 500 µL de etanol absoluto (Vetec), para o leite colostro, e em 250 µL, para o leite maduro, com grau de pureza para cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE) e agitados por 1 minuto para aplicação no aparelho de CLAE.
Foi utilizado um cromatógrafo LC-10 AD Shimadzu, acoplado a um detector SPD-10 AD Shimadzu UV-VIS e integrador Chromatopac C-R6A Shimadzu com uma coluna Perkin Elmer CLC-ODS (M) 4,6 x 250 mm. Foi utilizado o metanol a 100% como fase
móvel, em sistema isocrático com fluxo de 1,0 mL/ min. O comprimento de onda adotado para detecção de retinol foi 325 nm.
A identificação e quantificação do retinol nas amostras de leite foram estabelecidas por comparação ao tempo de retenção e à área do pico de um padrão de retinol (Sigma®). A concentração do padrão foi confirmada pelo coeficiente de extinção específico para retinol (ε 1%, 1 cm = 1.780 a 325 nm) em etanol absoluto (Merck®) (MILNE; BOTNEN, 1986).
4.6 VALORES DE REFERÊNCIA
O Quadro 2 mostra os valores adotados para avaliação do ganho adequado do peso gestacional e das classificações do IMC pré-gestacional (baixo peso, eutrofia, sobrepeso e obesidade), com base nas informações contidas no cartão da gestante. O cálculo do ganho de peso gestacional foi realizado através da diferença entre o peso aferido antes do parto e o peso pré-gestacional. Valores inferiores às faixas de ganho de peso adotadas foram considerados insuficientes e os valores superiores foram considerados excessivos.
Quadro 2 – Valores de referência do IMC pré-gestacional e do ganho
adequado de peso gestacional.
Classificação IMC pré-gestacional (Kg/m²) Ganho de peso gestacional (Kg)
Baixo peso < 18,5 12,5 – 18,0
Eutrofia 18,5 – 24,9 11,5 – 16,0
Sobrepeso 25 – 29,9 7,0 – 11,5
Obesidade ≥ 30 5,0 – 9,0
(FONTE: INSTITUTE OF MEDICINE, 2009)
O peso ao nascer dos recém-nascidos foi classificado da seguinte forma: menor que 1.500 g indicou muito baixo peso ao nascer, entre 1.500 g e 2.500 g indicou baixo peso ao
nascer, entre 2.500 g e 4.000g indicou peso adequado ao nascer, e maior que 4.000 g indicou macrossomia (UNICEF; WHO, 2004).
As variáveis socioeconômicas estudadas foram o nível de escolaridade materna e a renda familiar per capita. Em relação à escolaridade materna, as participantes do estudo foram classificadas de acordo com os seguintes níveis ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo e ensino médio completo.
A renda per capita foi expressa pela razão da renda total da família pelo número de residentes, considerando o valor do salário mínimo vigente no ano de 2013 (R$ 678,00). Os valores abaixo de 0,2 salário mínimo (R$ 67,80) foram classificados como indicadores de pobreza, os valores entre 0,2 e 0,5 salário (R$ 67,80 e 271,20) indicaram baixa renda e valores acima de 0,5 salário mínimo (R$ 339,00) foram indicativos de renda adequada.
Concentrações de retinol inferiores ou iguais a 60 µg/dL (2,10 µmol/L) no leite colostro foram consideradas indicativos de deficiência de vitamina A (MACIAS; SCHWEIGERT, 2001). Para o leite maduro, concentrações inferiores ou iguais a 30 µg/dL (1,05 µmol/L) foram indicativas de deficiência de vitamina A, conforme a Organização Mundial da Saúde (WHO, 1996).
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi utilizado o software Statistica 7 (StatSoft, Inc, Tulsa, OK, USA) para análise estatística e as concentrações de retinol nos leites colostro e maduro foram apresentadas como média ± desvio-padrão. A normalidade das variáveis numéricas foi verificada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov (KS) e todas aderiram à distribuição normal. Para testar as diferenças entre as médias das concentrações de retinol no leite colostro e no leite maduro, em função das variáveis renda familiar per capita ou escolaridade materna, foi utilizado o teste de Análise de Variância (ANOVA), com post-hoc de Tukey. As diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05.
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
A caracterização da população avaliada é apresentada na Tabela 2, de acordo com os dados maternos, obstétricos e do recém-nascido. A população avaliada foi composta apenas por mulheres adultas, com idade média de 25 ± 6 anos. Cerca de 37% da população deste estudo possuía ensino médio completo, e os 63% demais possuíam ensino fundamental completo ou incompleto. 40% das mulheres estudadas foram classificadas como baixa renda ou em nível de pobreza, quanto à renda familiar per capita, enquanto 60% apresentaram renda familiar per capita adequada. Além disso, a maioria das mulheres teve parto normal (64%) e foi classificada como eutrófica quanto ao estado nutricional pré-gestacional (54%). Foi observada uma predominância de ganho de peso gestacional excessivo (35%). O peso médio ao nascer dos recém-nascidos foi 3.333 ± 569 g e 85% apresentaram peso adequado.
Tabela 2 – Caracterização da população estudada com base em variáveis
maternas, obstétricas e do recém-nascido, em Natal/RN, 2014.
Características Grupo total (n = 87)
Idade materna (em anos) 25 ± 6
Nível de escolaridade
Ensino fundamental incompleto [n (%)] Ensino fundamental completo [n (%)] Ensino médio completo [n (%)]
31 (35) 24 (28) 32 (37)
Renda familiar per capita
Pobreza [n (%)] Baixa renda [n (%)] Renda adequada [n (%)] 6 (7) 29 (33) 52 (60) Tipo de parto Normal [n (%)] Cesárea [n (%)] Sem informação [n (%)] 56 (64) 30 (35) 1 (1)
Estado nutricional pré-gestacional
Baixo peso [n (%)] Eutrofia [n (%)] Sobrepeso [n (%)] Obesidade [n (%)] Sem informação [n (%)] 1 (1) 47 (54) 22 (26) 9 (10) 8 (9)
Ganho de peso gestacional (Kg)
Insuficiente [n (%)] Adequado [n (%)] Excessivo [n (%)] Sem informação [n (%)] 11,9 ± 6,5 24 (28) 23 (26) 30 (35) 10 (11) Peso ao nascer (g) Muito baixo [n (%)] Baixo [n (%)] Adequado [n (%)] Macrossomia [n (%)] Sem informação [n (%)] 3.333 ± 569 1 (1) 3 (4) 74 (85) 7 (8) 2 (2)
A concentração média de retinol no leite colostro foi 98,4 ± 40,6 µg/dL, o que indica que o grupo estudado apresentava níveis adequados de vitamina A no leite colostro. Em análise individual, foi observado que 17% (n=15) das parturientes apresentaram DVA quanto à concentração de retinol no leite colostro (≤60 µg/dL). A concentração de retinol encontrada neste estudo está em concordância com aqueles obtidos em Cuba (102,0 ± 56,0 µg/dL) e no Nordeste do Brasil (93,1 ± 51,1 e 92,9 ± 50,0 µg/dL) (MACIAS; SCHWEIGERT, 2001; DIMENSTEIN et al., 2003; BEZERRA et al., 2010). Porém, esse resultado foi inferior ao valor encontrado na Alemanha (152,9 ± 72,3 µg/dL) (SCHWEIGERT et al., 2004) (Figura 5).
Figura 5 – Concentração média de retinol no leite colostro na população estudada e em diferentes estudos. (FONTE: Elaborada pelo próprio autor).
No leite maduro, a concentração média de retinol foi 43,2 ± 12,2 µg/dL, indicando que a população avaliada também possuía níveis adequados de vitamina A no leite maduro. Em análise individual, foi verificado que 10% das lactantes possuíam níveis deficientes de vitamina A no leite maduro (< 30 µg/dL). Segundo Stoltzfus e Underwood (1995), para que o lactente possa acumular uma reserva hepática suficiente de vitamina A, o nível de retinol no leite maduro deve ser igual ou superior a 65,7 µg/dL. Conforme essa
referência, 3% (n=1) das mães avaliadas possuem níveis adequados de retinol no leite maduro.
A concentração de retinol no leite maduro obtida neste trabalho foi semelhante à encontrada no Sudeste do Brasil (50,3 ± 24,3 µg/dL) (SOUZA et al., 2012). As concentrações médias de retinol no leite maduro observadas na Índia e em Cuba foram menores do que as encontradas neste estudo (26,3 ± 6,76 e 33,0 ± 14,0 µg/dL, respectivamente) (VINUTHA; MEHTA; SHANBAG, 2000; MACIAS; SCHWEIGERT, 2001). Na Alemanha e na Argentina, os níveis médios de retinol no leite maduro foram superiores aos resultados apresentados neste estudo (82,9 ± 32,0 e 60,0 ± 32,0 µg/dL, respectivamente) (SCHWEIGERT et al., 2004; LÓPEZ et al., 2005) (Figura 6).
Figura 6 – Concentração média de retinol no leite maduro na população estudada e em diferentes estudos. (FONTE: Elaborada pelo próprio autor).
No leite colostro, as concentrações médias de retinol das puérperas em nível de pobreza, baixa renda e renda adequada foram 114,8 ± 43,5 µg/dL, 89,1 ± 33,7 µg/dL e 101,7 ± 43,4 µg/dL, respectivamente. Não foi verificada diferença significativa entre as concentrações de retinol nos grupos estudados, sendo p=0,36. Os valores médios de retinol no leite maduro das nutrizes em estado de pobreza, baixa renda e renda adequada foram 39,1 ±
30,2 µg/dL, 43,0 ± 14,8 µg/dL e 43,7 ± 8,9 µg/dL, respectivamente. Nessa fase de lactação, também não foi encontrada diferença significativa entre os níveis de retinol dos grupos estudados, sendo p=0,78 (Figura 7).
Figura 7 – Concentração de retinol nos leites colostro e maduro, em função da renda familiar per capita, Natal/RN, 2014.
Não houve diferença significativa entre os grupos avaliados, sendo p>0,05 (Teste ANOVA, com post-hoc de Tukey).
Em concordância com este estudo, Dimenstein et al. (2003) não encontraram diferença significativa entre a concentração de retinol no leite colostro de mulheres brasileiras, em função da renda familiar per capita. Além disso, O retinol no leite maduro não foi diferente entre as categorias de renda familiar per capita de mulheres brasileiras, cingalesas e turcas, estando de acordo com os achados deste trabalho (LIYANAGE et al., 2008; TOKUŞOĞLU et al., 2008; MELLO-NETO et al., 2009; SOUZA et al., 2012).
Neste estudo, a ausência de diferença significativa entre a concentração de retinol no leite materno, em função da renda per capita, pode ter ocorrido devido às condições econômicas da população estudada não ser de extrema pobreza, condição na qual haveria
maior suscetibilidade para valores inadequados de retinol no leite materno (DIMENSTEIN et al., 2003; SOUZA et al., 2012). Além disso, segundo Dimenstein et al. (2003), pode existir um mecanismo de adaptação da glândula mamária que mantém os níveis de retinol adequados no leite colostro, independente da condição socioeconômica materna.
Após a distribuição das mães em função da escolaridade materna, as concentrações médias de retinol no leite colostro foram 100,6 ± 40,0 µg/dL, 100,8 ± 40,8 µg/dL e 94,4 ± 42,0 µg/dL nos grupos com ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo e ensino médio completo, respectivamente. Não houve diferença significativa entre os valores de retinol no leite colostro dos grupos estudados (p=0,49). No leite maduro das lactantes avaliadas, as médias de retinol foram 39,4 ± 9,7 µg/dL, 42,6 ± 17,7 µg/dL e 48,2 ± 7,4 µg/dL nos grupos com ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo e ensino médio completo, respectivamente. Também não houve diferença significativa nos níveis entre os grupos estudados nessa fase da lactação (p=0,12) (Figura 8).
Figura 8 – Concentração de retinol nos leites colostro e maduro, em função da escolaridade materna, Natal/RN, 2014.
Não houve diferença significativa entre os grupos avaliados, sendo p>0,05 (Teste de ANOVA, com post-hoc de Tukey).
O estudo realizado por Dimenstein et al. (2003) está em concordância com este trabalho, uma vez que verificou que a escolaridade materna não influenciou os níveis de retinol no leite colostro. Pesquisas desenvolvidas no Brasil e na Turquia também não observaram diferença significativa entre a concentração do retinol no leite maduro em função da escolaridade materna (TOKUŞOĞLU et al., 2008; SOUZA et al., 2012).
Por outro lado, estudos realizados na Índia e em Bangladesh verificaram diferença significativa entre a concentração de retinol no leite maduro, em função da condição socioeconômica materna (BARUA et al., 1997; VINUTHA; MEHTA; SHANBAG, 2000).
Países da Ásia Meridional, como a Índia e Bangladesh, estão entre os principais locais de origem de doenças infecciosas emergenciais. Sabe-se que há um “ciclo vicioso” entre a DVA e infecções em grupos vulneráveis (crianças com até 6 anos de idade, gestantes e lactantes). A ingestão alimentar cronicamente deficiente em vitamina A em conjunto com infecções graves e frequentes (quadros de diarreia e doenças respiratórias), podem diminuir a ingestão alimentar e a absorção de nutrientes. Essa condição pode levar à depleção das reservas corporais de vitamina A, elevando morbimortalidade relacionada à DVA (JONES et al., 2008; WHO, 2009).
Um estudo desenvolvido em Bangladesh observou que mulheres analfabetas ou que receberam apenas educação informal apresentaram consumo inadequado de vitamina A e concentrações significativamente baixas de retinol no soro materno, que assim como o leite humano, pode ser usado como indicador bioquímico para avaliar o nível de vitamina A em estudos populacionais (WHO, 1996; AHMED; AZIM; AKHTARUZZAMAN, 2002).
Principalmente em condições de extrema pobreza e baixa escolaridade materna, o consumo inadequado de alimentos-fontes de vitamina A pode ter efeitos mais significativos sobre o estado nutricional de vitamina A (RAMALHO; SAUNDERS, 2000; SIQUEIRA-BATISTA; SCHRAMM, 2005).
Nas últimas décadas, a população brasileira passou por mudanças sociais que transformaram o seu padrão de saúde e consumo alimentar, e resultaram na diminuição da exclusão social e, por consequente, da fome e da desnutrição (BRASIL, 2012).
Entre os anos de 1990 e 1992, a porcentagem da população desnutrida era 14,8%. Em 2014, a Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO), atestou que o Brasil saiu do mapa da fome, o que significa dizer que menos de 5% da população do país encontra-se em estado de desnutrição. Esses dados mostram que o Brasil está entre os países que apresentaram melhor desempenho na redução do número de pessoas famintas (FAO, 2014).
A ausência de diferença estatística entre os grupos avaliados em função da renda per capita e escolaridade pode ter ocorrido devido à população estudada estar inserida em níveis sociais e econômicos não muito discrepantes, uma vez que as coletas de amostras biológicas foram realizadas em duas maternidades públicas de Natal/ RN. Diante disso, sugere-se a realização de um estudo que avalie a influência da renda familiar per capita e da escolaridade materna sobre os níveis de retinol no leite materno, entre populações com condições socioeconômicas mais favorecidas, por exemplo, entre maternidades públicas e privadas.
No âmbito da saúde, a condição socioeconômica é um importante fator de modificação do risco de doenças para determinados grupos ou indivíduos. Essa condição pode ser aferida através de indicadores de renda, escolaridade e ocupação (ANTUNES, 2008). Esse estudo não encontrou diferença estatística entre o retinol no leite humano, segundo a condição socioeconômica materna, no que se refere à renda per capita e à escolaridade. No entanto, é necessário estar atento para esta situação, visto que o poder de compra de uma população pode estar relacionado à sua renda. Assim, uma população com uma condição socioeconômica desfavorável pode ter dificuldade no acesso à uma alimentação variada e nutricionalmente adequada (SANTOS; VELARDE; FERREIRA, 2010).
O retinol no leite materno é um importante indicador do estado nutricional em vitamina A do binômio mãe e filho. Estudos como este são importantes para identificar potenciais fatores de risco para a deficiência de vitamina A no grupo materno-infantil.
6. CONCLUSÃO
A população estudada apresentou níveis médios adequados de retinol nos leites colostro e maduro, indicando bom estado nutricional em vitamina A.
Não houve diferença significativa entre os níveis de retinol nos leites colostro e maduro das mulheres avaliadas em função da renda familiar per capita, bem como da escolaridade materna.
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