Efeito da suplementação materna com vitamina A sobre a concentração de retinol no colostro.

(1)

www.jped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Effect

of

maternal

vitamin

A

supplementation

on

retinol

concentration

in

colostrum

夽

,

夽夽

Evellyn

C. Grilo

a,∗

,

Mayara

S.R.

Lima

a

,

Lahyana

R.F.

Cunha

b

,

Cristiane

S.S.

Gurgel

a

_,

_Heleni

_A.

_Clemente

a

_e

_Roberto

_Dimenstein

a

a_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Norte_(UFRN),_Natal,_RN,_Brasil b_Universidade_Federal_de_Campina_Grande_(UFCG),_Campina_Grande,_PB,_Brasil

Recebidoem7defevereirode2014;aceitoem14demaiode2014

KEYWORDS

Colostrum; Fasting;

Postprandialperiod;

Supplementary feeding;

VitaminA

Abstract

Objective: ToinvestigatetheeffectofvitaminAsupplementationontheretinolconcentration incolostrumunderfastingandpostprandialconditions.

Methods: Thiswasaquasi-experimentalstudy,withbeforeandafterassessments,conducted with 33patients treatedatapublicmaternity hospital.Bloodandcolostrum sampleswere collectedunderfasting conditionsintheimmediatepostpartumperiod.A secondcolostrum collectionoccurred twohoursafterthefirst mealoftheday,atwhichtimeamegadoseof 200,000IU ofretinylpalmitate was administered. Onthe followingday, thecolostrum was collectedagainunderfastingandpostprandialconditions.Serumandcolostrumretinol con-centrationsweredeterminedbyhighperformanceliquidchromatography.

Results: The serum retinol concentration was 37.3 (16.8-62.2) ␮g/dL, indicating adequate nutritionalstatus.Thecolostrumretinolconcentrationbeforesupplementationwas46.8 (29.7-158.9)␮g/dLinfastingand67.3(31.1-148.7)␮g/dLinpostprandialcondition(p<0.05),showing anincreaseof43.8%.Aftersupplementation,thevalueswere89.5(32.9-264.2)␮g/dLand102.7 (37.3-378.3)␮g/dLinfastingandpostprandialconditions,respectively(p<0.05),representing anincreaseof14.7%.

Conclusions: Thisstudydemonstratedthatmaternalsupplementationwithhighdosesof vita-minAinpostpartumresultedinasignificantincreaseoftheretinolconcentrationincolostrum underfastingconditions,withanevengreaterincreaseafterameal.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2014.05.004

夽 _Como_citar_este_artigo:_Grilo_EC,_Lima_MS,_Cunha_LR,_Gurgel_CS,_Clemente_HA,_Dimenstein_R._Effect_of_maternal_vitamin_A_{supplementation}

onretinolconcentrationincolostrum.JPediatr(RioJ).2015;91:81---6.

夽夽_Estudo_conduzido_na_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Norte_(UFRN),_Natal,_RN,_Brasil.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mails:evellyn-cg@hotmail.com(E.C.Grilo),mayara.lima@yahoo.com.br(M.S.R.Lima).

(2)

PALAVRAS-CHAVE

Colostro; Jejum;

Períodopós-prandial;

Suplementac¸ão

alimentar;

VitaminaA

Efeitodasuplementac¸ãomaternacomvitaminaAsobreaconcentrac¸ãoderetinol nocolostro

Resumo

Objetivo: InvestigaroefeitodasuplementaçãocomvitaminaAsobreaconcentraçãoderetinol noleitecolostroemcondiçõesdejejumepós-prandial.

Métodos: Estudoquase-experimental,dotipoantesedepois, realizadocom33parturientes atendidasem umamaternidadepública, dasquaisforamcoletadas,em jejum,amostrasde sangueeleitecolostro,nopós-partoimediato.Umasegundacoletadecolostroocorreuduas horasapós aprimeira refeição do dia, momentoem que uma megadose de 200.000UI de palmitatoderetinilafoiadministrada.Nodiaseguinte,umanovacoletadecolostrofoirealizada emcondiçõesdejejumepós-prandial.Asconcentraçõesderetinolnosoroenocolostroforam determinadasporcromatografialíquidadealtaeficiência.

Resultados: Aconcentraçãoderetinolséricofoide37,3(16,8-62,2)␮g/dL,evidenciandoum estadonutricionaladequado.Nocolostro,aconcentraçãoderetinolantesdasuplementação foide46,8(29,7-158,9)␮g/dLemjejume67,3(31,1-148,7)␮g/dLemcondiçõespós-prandiais (p <0,05), mostrando um aumento de 43,8%.Após a suplementação, os valores foram de 89,5(32,9-264,2)␮g/dLe102,7(37,3-378,3)␮g/dLemjejumepós-prandial,respectivamente (p<0,05),representandoumaumentode14,7%.

Conclusões: Estetrabalhodemonstrouqueasuplementaçãomaternacomaltasdosesde vita-minaAnopós-partoresultouemumaumentosignificativodaconcentraçãoderetinolnocolostro emcondiçõesdejejum,sendoestevaloraindamaiorapósarefeição.

Introduc

¸ão

A vitamina A é essencial para o crescimento e

desen-volvimento humanos, atua na preservac¸ão da visão

e contribui para o funcionamento adequado do

sis-tema imunológico, defendendo o organismo contra

infecc¸ões.1

A deficiência de vitamina A (DVA)pode levar a desor-denscomoxeroftalmiaecegueiranoturnanainfância,além de anemia e baixa resistência a infecções, o que pode aumentar a severidade de doenças infecciosas e o risco demorte. Crianças em idade pré-escolare mulheres grá-vidassãoconsideradasaspopulaçõescommaiorriscopara aDVA,sendoestimadoqueaproximadamenteumterçoda populaçãomundialdepré-escolarese15%dasmulheres grá-vidas sãobioquimicamente deficientes,principalmente na ÁfricaesudestedaÁsia.2

Estudos indicam que a deficiência de vitamina A configura-secomoumproblemadesaúdepúblicanasregiões Norte,NordesteeemalgumaspartesdoSudestedoBrasil.3

Em2006,aPesquisaNacionaldeDemografiaeSaúde(PNDS) indicouque aprevalênciadeDVAnoBrasilé de17,4%em crianc¸asmenores decincoanose 12,3%em mulheres não grávidasemidadereprodutiva.4

Asgestantese lactantesapresentamummaior requeri-mento de vitamina A e o risco de deficiência é agravado pelo baixo consumo do nutriente e pela emergência de infecc¸õesnessesgrupos.1,5_A_Organizac_¸ão_Mundial_de_Saúde

(OMS), o Fundo das Nac¸ões Unidas para a Infância (UNI-CEF) e o Grupo Consultivo Internacional sobre Vitamina A (IVACG) recomendam o fornecimento de doses eleva-das(200.000 UI)devitamina Aaté o60o _dia _pós-parto _às

puérperasderegiões onde adeficiênciadesse nutrienteé endêmica.6

O leite materno é fonte de energia e nutrientes em quantidades adequadas para a nutric¸ão do lactente, possuindo proteínas, lipídios, glicídios e sais minerais, além de vitaminas, linfócitos, imunoglobulinas e fato-res de crescimento.7 _O _colostro _é _a _secrec_¸ão _láctea

dos primeiros dias pós-parto, e diversos estudos demons-tram o efeito protetor da alimentac¸ão do recém-nascido com esse leite, principalmente se ofertado na pri-meira hora de vida, atuando no combate à mortalidade neonatal.8

DeacordocomBlacketal.,9_o_risco_de_um_{recém-nascido}

ter suas reservas esgotadas é maior quando há deficiên-ciamaternademicronutrientes. Sendoassim,o conteúdo devitaminaAnoleitematernoéoprincipaldeterminante do estado nutricional dessa mesma vitamina no recém--nascido.

Rossetal.10 _afirmam _que_o_retinol_é_transferido _para_o

leitededuasformas:atravésdaproteínaligadorade reti-nol(RBP)edosquilomícrons.Noentanto,omecanismode transferênciadevitaminaAparaoleiteaindanãoé total-mentecompreendidoemsereshumanosetemsidoobjeto deestudoemmodelosanimais.11

(3)

Métodos

Tratou-sedeumestudodeintervenc¸ãoquase-experimental,

dotipoantesedepois,noqualaamostragemfoipor

con-veniência.Participaramdoestudo33puérperasvoluntárias

de 18 a 35 anos atendidas pelo servic¸o de obstetrícia de

umamaternidadepública.Otamanhodaamostrafoi

calcu-ladoassumindoumerroalfaiguala5%,poderdoestudode

80% eo tamanhodoefeitoigual a0,60. Apartir do

refe-ridocálculo, estimou-se umtamanhoamostral mínimode

33participantes.12

Nãoforamconsideradaselegíveisparaparticipação aque-las mulheres com comorbidades identificadas (diabetes mellitus,neoplasias,doençashepáticasedotrato gastroin-testinal, cardiopatias,sífilis e HIV positivo), adolescentes quetiverampartopré-termo,comconceptosmúltiplosou com má formação, bem como aquelas que relataram ter feito uso de suplementos contendo vitamina A durante o períodogestacionaloupós-partoimediato.Asparticipantes queestavamem conformidadecomoscritériosdeseleção foram incluídasno estudo após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê deÉticaemPesquisadoHospitalUniversitário.

Coletadedadosematerialbiológico

As amostras de sangue (5mL) e de leite colostro (2mL)

foramcoletadasdaspuérperasemjejum,antesdaprimeira

refeic¸ão do dia. O sangue foi obtido por punc¸ão venosa

realizada por umprofissionalde enfermagemda

materni-dade.Oleitefoicoletadoporalunasdegraduac¸ãotreinadas,

porexpressão manualdeumaúnicamama, noinícioe no

finaldamamada.Umasegundacoletadecolostroocorreu

duas horasapós aprimeirarefeic¸ãododia (condic¸ão

pós--prandial).Emseguida,umacápsulade200.000UI(60mg)

depalmitato deretinilafoiadministrada.Nodiaseguinte,

foirealizada nova coletadeleite nascondic¸ões dejejum

e pós-prandial.As amostras foramcoletadasem tubos de

polipropilenoprotegidosdaluzemantidassobrefrigerac¸ão

duranteotransporteparaolaboratóriodebioquímicados

alimentosedanutric¸ão.Asamostrasdesangueforam

cen-trifugadas durante 10 minutos (500xg) para separac¸ão e

retiradadosoro,quefoiarmazenadoa---20◦_C,_juntamente

comasalíquotasde500␮Ldeleitecolostro,atéomomento

dasanálises.

Dados maternoseobstétricosforamcoletadosdo

pron-tuáriodecadaparturiente.

Quantificac¸ãoderetinolnosoroeleitematernos

O retinol foi extraído das amostras de leite colostro de

acordo com o método de Giuliano et al. adaptado.13

A extrac¸ão deretinol do sorofoi feitasegundo o método deOrtegaetal.14

Os extratossecos obtidosdas amostras deleite esoro foramdissolvidosemetanolabsolutoe20␮Lforam aplica-dosnoaparelhodecromatografialíquidadealtaeficiência (CLAE).Afasemóvel utilizadafoi metanola 100%em sis-temaisocráticoecomfluxode1,0mL/min.Ocomprimento deondautilizadofoi325nm.

Aidentificaçãoeaquantificaçãodoretinolnasamostras foramestabelecidasporcomparaçãodaáreadopicoobtido nocromatogramacomaáreadopadrãoderetinol(Sigma®, MO,EstadosUnidos).Aconcentraçãodopadrãofoi confir-madapelocoeficientedeextinçãoespecíficopararetinol(E 1%,1cm=1.780a325nm)emetanolabsoluto.15

Aexatidãodométodofoiavaliadapormeiodotestede recuperação daextração. Asmédias derecuperação obti-das para o retinol acetato das amostras de leite e soro foramde96%e95%,indicandoeficácianaextração. Inter-valosaceitáveisderecuperaçãogeralmenteestãoentre80 e110%.16

A linearidade dacurva foi determinada avaliando-se a proporcionalidadeentrearespostadodetectorediferentes concentraçõesdopadrãoderetinol.Acurvadecalibração foi obtida por regressão linear (área do pico em função daconcentração dopadrão)e ocoeficientede correlação obtidofoi de0,990,permitindoa quantificação deretinol pelométododopadrãoexterno.

Análiseestatística

Osvaloresderetinolforamsubmetidosaotestede

Shapiro--Wilk para avaliar o acoplamento à distribuic¸ão normal.

Os dados deste estudo são de amostras pareadas e não

apresentaramdistribuic¸ão normal, porisso foi utilizado o

teste não paramétrico para amostras pareadas de

Wilco-xon.Asdiferenc¸asforamconsideradassignificativasquando

p<0,05. Para avaliar a relac¸ão entre a concentrac¸ão

deretinolnosoro e noleitecolostrofoi utilizado oteste

decorrelac¸ãode Spearman.Asanálises estatísticas foram

realizadas com o auxílio dos softwares Minitab 15

Sta-tistical (Minitab, State College PA, Estados Unidos) e R

DevelopmentCoreTeam(LucentTechnologies,NJ,Estados

Unidos).

Resultados

Aconcentrac¸ãomediana deretinolnosorodas 33

mulhe-res foi 37,3 (16,8-62,2) ␮g/dL, considerada adequada de

acordo com os valores de referência (> 20␮g/dL).17 _No

colostro, a concentração mediana da vitamina antes da suplementaçãofoi46,8(29,7-158,9)␮g/dLemjejume67,3 (31,1-148,7) ␮g/dL em condições pós-prandiais (p<0,05), mostrandoumaumentode43,8%depoisdarefeição.Após a suplementação, os valores foram de 89,5 (32,9-264,2)

␮g/dLe102,7(37,3-378,3)␮g/dLemcondiçõesdejejume pós-prandial,respectivamente(p<0,05),equivalendoaum aumentode14,7%(tabela1).Alémdisso,acomparaçãodo retinoldocolostro dejejumantesdasuplementaçãocom oretinolpós-prandialapósasuplementaçãoevidenciouum aumentode219,4%.

(4)

Tabela1 Concentrac¸ãoderetinolnoleitecolostroenosorodeparturientesdeumamaternidadepública

Mediana IIQ25-75 LI LS

Leite(AS,jejum) 46,8 33,9-102,9 29,7 158,9

Leite(AS,pós-prandial) 67,3 44,1-105,5 31,1 148,7

Leite(DS,jejum) 89,5 63,1-137,7 32,9 264,2

Leite(DS,pós-prandial) 102,7 76,6-150,5 37,3 378,3

Soromaterno(AS,jejum) 37,3 31,2-50,3 16,8 62,2

IIQ25-75,intervaloentrequartis;LI,limiteinferior;LS,limitesuperior;AS,antesdasuplementac¸ão;DS,depoisdasuplementac¸ão.

Discussão

Atéofinaldagravidez,umadietaequilibradaéimportante

paragarantira transferênciade nutrientesparao feto,a

fimdeprepará-loparaonascimentoeperíododelactac¸ão.

A vitamina A desempenha um papel importante durante

estes períodos, uma vez que está envolvida em

proces-sos de crescimento e proliferac¸ão celular, tais como os

que ocorrem durante a gravidez, lactac¸ão e primeira

infância.5

AsuplementaçãomaternacomvitaminaAnopós-parto imediatotem sidoumaintervençãoamplamente utilizada em áreas dealto risco para a deficiência destavitamina, e estudos indicam que esta intervenção resulta em um aumentonoretinoldoleitematerno.18,19

Os valores de retinol sérico observados nas mulheres desteestudo(37,3␮g/dL)foraminferioresàqueles encon-trados na Alemanha (49,3␮g/dL)20 _e _Sudeste _brasileiro

(48,1␮g/dL),21 _e_semelhantes_aos_verificados_em_mulheres

doNordestedoBrasil(40,1␮g/dL).22

No leite colostro, os níveis de retinol em condic¸ões de jejum antes da suplementac¸ão foram inferiores aos de mulheres do Nordeste brasileiro (100,3␮g/dL)22 _e _de

Bangladesh.23 _Essas_diferenc_¸as _podem _ter_ocorrido _devido

ao maiornúmeroamostral nos estudosmencionados e ao fatodeaconcentraçãoderetinolnoleitetersidoexpressa como média e desvio-padrão, por apresentar aderência à distribuiçãonormal.Alémdisso,oestudorealizadoem Ban-gladeshnãoinformouseascoletasdoleitecolostroforam realizadasemcondiçõesdejejumoupós-prandial.

Neste estudo, quando comparados os níveis de retinol doleiteemcondiçõesdejejume pós-prandial,foi obser-vadoumaumentosignificativoapósarefeição,nosdoisdias decoleta.Naanáliseestatística,osvaloresderindicaram correlaçãoforte(r=0,65)entreessasconcentrações,tanto antesquantoapósasuplementação(tabela2).

Estudosrealizadosemanimaisdemonstraramquea vita-minaAétransferidaparaoleitematernoapartirdeduas fontes:RBP(proteínatransportadoraderetinol) eésteres deretinilatransportadosporlipoproteínas(quilomícrons).24

Nojejum,praticamentetodoretinolcirculanteestá asso-ciadoàproteínatransportadoraderetinoleosníveisdessa proteínanãovariamcomaingestãodegrandesquantidades de vitamina A. No entanto, os ésteres de retinila trans-portados por quilomícrons variam de acordo com o teor de vitamina A da dieta, existindo a contribuic¸ão dessas lipoproteínas para o transporte de retinol até a glândula mamária.10,11,25---27

Neste estudo, o aumento do retinol no colostro após a refeição sugere que, em humanos,além do mecanismo detransportederetinolparaaglândulamamáriavia RBP, há umaforma adicional detransferência destenutriente. Umavezqueesteaumentofoiverificadoemcondições pós--prandiais,acredita-seque este mecanismoadicional seja via quilomícrons, tal como foi comprovado em animais. Sendoassim,sugere-sequeasuplementaçãodevitaminaA sejaadministradapróximoaohoráriodeumarefeiçãopara participaçãoativados quilomícronseconsequente melhor aproveitamentodavitaminaofertada.

Segundo Blaner et al.,27 _cerca _de _60% _da _vitamina _A

sãotransferidosparaa glândulamamariaatravésdos qui-lomícronsedependemdossítiosdeligaçãodalipoproteína lipase (LPL) e dahidrólise de ésteres deretinila dos qui-lomícronspelaaçãodestaenzima,cujaatividadeaumenta durantealactação.UmamaiorporcentagemdevitaminaA ingerida é direcionadapreferencialmente para a glândula mamáriaemlactantes,em contrastecomo queocorrena ausênciadeestadosdelactação.10,25,26_É_provável_também

queoresultadodeumamaiortransferênciadevitaminaA para a glândula mamária ocorra provavelmente devido a umaumento dereceptores mamários deRBP-retinol para a formac¸ãode colostro.28 _Essas _evidências _corroboram_os

Tabela2 Correlaçãoentreconcentraçõesderetinolnoleitedeparturientesemcondiçõesdejejumepós-prandial,antese depoisdasuplementaçãodevitaminaA

Correlac¸ão(r)a _AS,_jejum _AS,_{pós-prandial} _DS,_jejum _DS,_{pós-prandial}

AS,jejum 1,00 0,65 0,50 0,28

AS,pós-prandial 0,65 1,00 0,32 0,26

DS,jejum 0,50 0,32 1,00 0,65

DS,pós-prandial 0,28a _0,26 _0,65 _1,00

Correlac¸ãodeSpearman.

AS,antesdasuplementac¸ão;DS,depoisdasuplementac¸ão.

(5)

resultadosobtidosemnossoestudo,dadoquemostrouum aumento na quantidade de retinol após uma refeic¸ão e suplementac¸ão.

A vitamina A liberada durante a hidrólise dos éste-resde retinilapodeser reesterificada paraa secreção no leitematernoouarmazenada nascélulasepiteliais,oque explica a manutenção de níveis de vitamina A elevados no leite materno horas após a suplementação, como foi verificadonesteestudo.Issoocorrecomaparticipaçãoda enzima que esterifica retinol e está presente no tecido mamário,denominada ARAT(acil-coenzima A: aciltransfe-rasederetinol).25,26,29,30 _Além_disso, _as_reservas_hepáticas

de vitamina A tambémse encontram aumentadas após a suplementac¸ãoecontribuemparaosmaioresníveisde reti-nolnoleitematerno.

Assim,sugere-sequeasuplementaçãodevitaminaA rea-lizadanopós-parto aumentaaporcentagemderetinol no colostro, que em condição pós-prandialocorreatravés da contribuiçãodeésteresderetiniladequilomícrons produzi-dosemdecorrênciadarefeição,cooperandocomavitamina Aarmazenadanaglândulamamáriaenofígado,sendo trans-portadadesteúltimodaRBPatéotecidomamário.

Como expostona tabela 2,31 _a _análise _estatística

mos-trou uma correlação forte entre os valores de retinol no colostrodasmulheres antese apósarefeição noprimeiro dia,istoé,antesdasuplementaçãomaternacomvitamina A.Entretanto,osníveisderetinolnacondiçãopós-prandial dodia seguinteàadministraçãodosuplementomostraram umacorrelaçãofracacomosvaloresderetinoldejejumdo primeirodia.

Uma explicação para a fraca correlação supracitada é que parecehaverum limite deaumentodaconcentração desse micronutrienteno leitematerno, o que pode ocor-rerdevidoàsaturaçãodasproteínasenvolvidasnasviasde transferênciaderetinol dosangue paraaglândula mamá-ria(lipoproteínaseRBP),bemcomodasenzimasenvolvidas nareesterificacãoesecreçãodevitaminaAnocolostro.Tal situaçãoevitariaumaumentoexcessivoderetinolnoleite, indicando a existência de um mecanismo adaptativo que evitaria a passagem de quantidades excessivas de retinol paraoleitematerno,protegendoorecém-nascidocontraa toxicidadedessemicronutriente.

Sabe-se queaconcentração deretinolnosorohumano é altamente controladapelos mecanismosde homeostase hepáticos.Poroutrolado,foiobservadonesteestudoqueo estadobioquímicoderetinolnoleitematernopodesofrer modificações de acordo com mudanças dietéticas. Assim, paraefeitos dediagnósticodoestadonutricionalem vita-minaA,énecessárioqueacoletadoleitesejarealizadaem jejum.

Neste estudo, foi observado que há um aumento da concentraçãoderetinolnocolostro humanoemcondições pós-prandiaiseapósasuplementaçãomaternacom palmi-tatoderetinol.Issoindicaqueomecanismodetransporte de retinol para a glândula mamária via quilomícrons, já conhecidoem animais,provavelmentetambémocorraem humanos. Além disso, foi possível verificar a eficácia da suplementação materna, indicando que a oferta de altas dosesdevitaminaAemmulheresnopós-partoimediatoe, emespecial,juntocomarefeição,éumaestratégiaeficaz paramelhoraroestadonutricionalemretinoldepuérperas eseuslactentes.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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