Avaliação de características de personalidade em pacientes com transtorno
obsessivo-compulsivo e correlatos neurais
Orientador: Euripedes Constantino Miguel Filho
Bolsista: Raissa Lago Romero
Instituição Sede: Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
raissa.romero@usp.br
Resumo
Introdução: Inúmeras investigações correlacionam espessura/volume de substância cinzenta cerebral com características de personalidade em voluntários saudáveis. Porém, estudos sobre correlações cerebrais estruturais e características de personalidade não foram investigados em pacientes com transtorno obsessivo–compulsivo (TOC). Objetivo: Investigar a relação entre a espessura/volume de substância cinzenta cerebral e as características de personalidade em pacientes com TOC e controles saudáveis. Métodos: Primeiramente, foram analisadas as características de personalidade com o Inventário de Temperamento e Carácter (TCI) e o Inventário de Personalidade Neo (NEO) em pacientes e controles. Em um segundo momento, partimos para a análise de imagens cerebrais adquiridas por meio de ressonância magnética com 1,5T, buscando investigar correlações entre os dois parâmetros nos dois grupos,
enfatizando regiões do córtex órbito-frontal, cíngulo anterior, amígdala e núcleo acumbente. Resultados: Dentre as características de personalidade do TCI, encontramos menores escores em pacientes com TOC (n=24) de busca de novidade, auto-direcionamento, além de maiores escores de esquiva ao dano
comparados aos controles (n=17). Dentre os padrões do NEO, pacientes com TOC (n=24) apresentam maior neuroticismo e menor extroversão e conscienciosidade versus os controles (n=17). Finalmente, cruzamos os dados de personalidade com os dados de volume/espessura das regiões cerebrais, encontramos uma correlação inversa entre os córtex órbito frontal lateral e medial esquerdos e a característica de personalidade auto-direcionamento apenas nos controles. Não foram observadas correlações entre os pacientes. Conclusões: Pacientes com TOC apresentam características de personalidade distintas em relação aos controles. Nos controles, o córtex órbito frontal é uma estrutura cerebral importante na regulação do auto-direcionamento, ou seja, na capacidade do indivíduo controlar situações adversas e adaptar-se para uma melhor resposta comportamental. O pior desempenho dos pacientes versus os controles no auto-direcionamento pode estar relacionado a disfuncionalidade do córtex órbito frontal no TOC.
Abstract
Introduction: Several investigations correlate cerebral gray matter thickness/volume to personality factors in healthy subjects. However, studies that have correlated structural gray matter measures to personality factors are lacking in patients with obsessive-compulsive disorder (OCD). Objective: The present study aims to investigate the relation between traits of personality and cerebral gray matter thickness/volume in patients with OCD in comparison with healthy controls. Methods: Firstly, the personality factors were analyzed by the Temperament and Character Inventory (TCI) and the Personality Inventory (Neo) between patients and controls. Secondly, we performed magnetic resonance imaging 1,5T to obtain gray matter measures. Finally, we attempted to correlate both parameters in both groups, emphasizing specific brain areas such as
orbitofrontal cortex, anterior cingulate, amygdala and nucleus accumbens. Results: Regarding TCI parameters, OCD patients (n=24) presented lower scores in novelty-seeking and self-directedness and higher scores on harm avoidance compared to controls (n=17). In regards to NEO, OCD patients (n=24) have higher neuroticism scores and lower extraversion and consciousness than controls (n=17). When crossing personally data with cerebral areas thickness/volume data we found only that lateral and medial left orbitofrontal cortex thickness were inversely correlated with scores in the personality trait self-directedness in controls. No correlations were observed in OCD patients. Conclusions: OCD patients have distinct
personality traits compared to controls. In controls, orbitofrontal cortex seems to be an important structure to the regulation of self-directedness, i.e., the capacity of having control over adverse situations and adapting to
them in order to a better behavioral response. The self-directedness worse performance in OCD patients versus controls may be related to a dysfunctional orbitofrontal cortex in OCD.
Introdução
O transtorno obsessivo–compulsivo (TOC) é classificado como um transtorno crônico que se associa a significativos prejuízos funcionais (Rosenberg et al.,1998; Vikas et al., 2009) e é caracterizado pela presença de obsessões e/ou compulsões. É um transtorno altamente heterogêneo quanto a fenótipo e patogenia e é possivelmente composto por diversos subtipos (Hoexter MQ et al, 2009).
Vários estudos buscam investigar características de personalidade em voluntários saudáveis assim como nos mais diversos transtornos psiquiátricos (Samuels et al. 2000). Especificamente em relação ao TOC, características de personalidade como indecisão e organização foram postuladas como sendo de papel fundamental no desenvolvimento deste transtorno por Janet (1903) e Freud (1908) há um século. Mais recentemente, dois construtos têm sido utilizados para investigar os transtornos psiquiátricos. O primeiro modelo psicobiológico de personalidade, proposto por Cloninger, denominado Inventário de Temperamento e Carácter (Temperament and Character Inventory – TCI), inclui 4 categorias de temperamento (busca de novidade, esquiva ao dano, dependência de gratificação e persistência) e 3 categorias de caráter (autodirecionamento, cooperatividade e autotranscendência) (Cloninger, 1987, Cloninger et al., 1993). O segundo construto utilizado para caracterização de personalidade é o modelo de cinco fatores denominado Inventário de personalidade NEO, composto por 5 domínios da personalidade (neuroticismo, extroversão, abertura à experiência, amabilidade e conscienciosidade). Baixos escores em busca de novidade e altos escores de neuroticismo foram observados no TOC (alguma referência?).
Com os avanços nas tecnologias dos exames de imagem, as investigações sobre as bases biológicas da personalidade têm tido grande avanço. Há muitos estudos envolvendo modelos de personalidade e técnicas de imagem cerebral com ressonância magnética estrutural e funcional em voluntários saudáveis. O modelo NEO é o mais usado no contexto de estudos sobre personalidade e ressonância magnética. Uma característica bastante estudada é a associação de características de neuroticismo com determinados perfis cerebrais estruturais (Koelsch S, 2013). Porém, os resultados demonstrados pelos diversos trabalhos são bastante heterogêneos. As únicas áreas que são consistentes com neuroticismo em um pequeno grupo de estudos envolvem o córtex frontal, incluindo cortéx pré-frontal dorsolateral e dorsomedial e córtex orbitopré-frontal. O hipocampo e a amigdala também possuem importante papel no processamento da ansiedade (Gray and McNaughton, 2000). O modelo TCI, apesar de menos utilizado, também é de grande valia nesse meio por ser baseado em conceitos biológicos. Yamasue et al, 2008 encontrou altos índices de esquiva ao dano associados a diminuições no volume de substância cinzenta na amigdala. No entanto, outros estudos não conseguiram achar nenhuma associação entre esquiva ao dano e alterações de regiões cerebrais como Kaasinen et al. (2005).
Como mencionado, apesar de existirem estudos que investigaram correlatos neuronais (volume de substância cinzenta cerebral) e características de personalidade em voluntários sem transtornos
psiquiátricos, investigações destas características e suas correlações com substratos neurais em pacientes com TOC ainda são pouco frequentes. Sendo assim, o presente estudo visa investigar as características de personalidade em pacientes com TOC comparados a controles saudáveis e investigar os substratos neurais por meio de ressonância magnética de crânio associados a estas características.
Objetivos
Os objetivos deste estudo são:
1) avaliar as diferenças em características de personalidade em pacientes com TOC e controles saudáveis utilizando-se dois instrumentos de avaliação de personalidade (as escalas TCI e NEO);
2) investigar os correlatos neurais por meio de ressonância magnética estrutural entre características de personalidade e espessura/volume de substância cinzenta cerebral nos dois grupos (pacientes com TOC e controles), enfatizando regiões do córtex órbito-frontal, cíngulo anterior, amígdala e núcleo acumbente.
Metodologia
O presente estudo é um braço de um projeto maior que envolveu a coleta de uma série de
medidasneurobiológicas em pacientes com TOC virgens de tratamento que participaram de estudos prévios no PROTOC (Programa Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo) do Departamento de Psiquiatria da Universidade de São Paulo e voluntários saudáveis. Além da coleta de informações sócio-demográficas e clínicas como Y-BOCS (gravidade de sintomas de TOC), Inventário de Depressão Beck (BDI, Beck Depression Inventory), Inventário de Ansiedade Beck (BAI, Beck Anxiety Inventory), dois instrumentos para
a avaliação de características de personalidade foram utilizados: 1) Inventário de Temperamento e Carácter (Temperament and Character Inventory – TCI) (Cloninger et al., 1993). Este instrumento apresenta 240 questões auto-referidas. Usa um formato de resposta verdadeiro/falso e é composto por sete escalas gerais, quatro dimensões de temperamento (busca de novidade, esquiva ao dano, dependência de
gratificação e persistência) e três de caráter (autodirecionamento, cooperatividade e autotranscendência). 2) Inventário de personalidade NEO (Costa and McCrae, 1992). Apresenta 240 itens que avaliam 5 fatores de personalidade (neuroticismo, extroversão, abertura à experiência, amabilidade e conscienciosidade).
Neuroimagem
Aquisição: As imagens foram realizadas em uma máquina de ressonância magnética com 1,5T (GE Signa scanner - General Electric, Milwaukee WI, Estados Unidos da América). Imagens axiais contínuas com espessura de 1,6 mm foram adquiridas no cérebro todo com os seguintes parâmetros: sequência T1-3D SPGR, 248 fatias, tamanho do voxel = 0,94 mm × 0,94 mm × 0,80 mm, TE = 4,20 ms, TR = 10,5 ms, ângulo flipado = 15 graus, matrix de aquisição = 256 × 192).
Processamento de imagens cerebrais: A modelagem automatizada da espessura cortical e a segmentação volumétrica das regiões corticais e subcorticais serão realizadas com o pacote Freesurfer
(http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu/) utilizando uma rotina “recon-all”. Este processamento inclui correção de movimento, remoção de tecido não cerebral, transformação automática de Talairach, normalização de intensidade, segmentação de substância branca subcortical e substância cinzenta profunda, reconstrução cortical e parcelamento cortical, insuflação do cérebro e finalmente determinação de mapas da espessura cortical e volume (Fischl et al,1999). Optamos no presente estudo por investigar as seguintes regiões, bilateralmente: espessura do córtex órbito-frontal medial e lateral, espessura do córtex do cíngulo anterior rostral, volume da amigdala e volume do núcleo acumbente.
Análise estatística: Dados ordinais foram investigados com o teste chi-quadrado enquanto que dados contínuos foram analisados com teste t se paramétricos ou com Mann-Whitney se não-paramétricos. Foi considerado um resultado estatisticamente significativo valores de p menores que 0,05 para os testes chi-quadrado, teste t e Mann-Whitney. Os dados de espessura e volume de diversas regiões cerebrais foram correlacionados com as medidas de personalidade por meio de coeficientes de Pearson. Uma vez que investigamos 4 regiões bilateralmente (córtex órbitofrontal medial e lateral, amígdala e núcleo acumbente), foi considerado um resultado estatisticamente significativo para as correlações de Pearson valores de p menores que 0,05/8 (0,006), corrigido para comparações múltiplas. Todos os pacientes como os controles forneceram consentimento escrito aprovado pelo comitê de ética da nossa instituição.
Resultados
Vinte e quatro pacientes com TOC e dezessete controles foram avaliados. Pacientes e controles não foram estatisticamente diferentes na idade, na distribuição de gênero, nível sócio-econômico, nível
educacional e dominância cerebral. Como era de se esperar, pacientes tinham maior gravidade de sintomas de TOC, depressão e ansiedade.
Os escores para as diferentes características de personalidade estão apresentadas na tabela 1.
Tabela 1: Características de personalidade dos pacientes com TOC e controles saudáveis Variável TOC (n=24) Controles (n=17) Análise* Média (DP) P valor TCI busca de novidade 15,2 (4,8) 19,3 (4,5) 0,013 esquiva ao dano 23 (5,2) 14 (4,7) <,001 dependência de gratificação 13,2 (3,5) 14,5 (3,7) 0,26 persistência 4,8 (1,8) 5,7 (1,5) 0,073 autodirecionamento 23,9 (8,2) 33,6 (5,8) <,001
cooperatividade 30,2 (6,1) 33,7 (4,6) 0,065 autotranscendência 13,4 (5,8) 15,6 (6.5) 0,238 NEO neuroticismo 125,5 (27,3) 77,6 (19,5) <,001 extroversão 86,9 (18,1) 116,3 (16,8) <,001 abertura à experiência 102,3 (20,4) 110,5 (18,8) 0,076 amabilidade 121,9 (19,6) 124,2 (16,6) 0,59 conscienciosidade 101,1 (23,3) 125,5 (18,7) 0,001
Abreviação: DP: desvio-padrão; * P valor obtido com teste de Mann-Whitney. Correlações entre estruturas cerebrais e características de personalidade
A única correlação que mantém-se estatisticamente significante após a correção para comparações múltiplas é uma relação inversa entre escores no auto-direcionamento com espessura do córtex órbito-frontal lateral (r=-0,65, p=0,005) e medial (r=-0,66, p=0,004) esquerdos apenas no grupo de controles (Figura 1a e 1b, respectivamente).
Figura 1a: auto direcionamento e espessura do córtex orbito frontal lateral esquerdo Figura 1b: auto direcionamento e espessura do cortex orbito frontal medial esquerdo
Interessante salientar que não houve nenhum padrão de sobreposição de correlação entre os dois grupos (pacientes e controles). A seguir, destacamos a correlações com p menor que 0,05 entre os dois grupos que não sobreviveram a correção para comparações múltiplas. Nos controles encontramos: Esquiva ao dano: correlação positiva com a espessura do córtex órbito-frontal medial esquerdo (r=0,54, p=0,024). Auto-direcionamento: correlação negativa com espessura córtex órbito-frontal lateral direito (r=-0,49,
p=0,046). Neuroticismo: correlação positiva com espessura do córtex órbito-frontal medial esquerdo (r=0,54, p=0,009) e córtex do cíngulo anterior rostral esquerdo (r=0,44, p=0,038). Conscienciosidade: correlação negative com espessura do córtex órbito-frontal medial direito (r=-0,52, p=0,013) e córtex do cíngulo anterior rostral esquerdo (r=-0,46, p=0,032). Nos pacientes encontramos. Extroversão: correlação negativa com o volume do núcleo acumbente bilateral (esquerdo: r=-0,48, p=0,021 e direito: r=-0,45, p=0,032). Não observamos nenhuma correlação estatisticamente significante entre correlatos cerebrais e características de personalidade de busca de novidade em nenhum dos dois grupos.
Discussão
De acordo com a hipótese inicial do nosso estudo, pacientes com TOC apresentam escores de características de personalidade distintos quando comparados aos controles. Estes dados estão de acordo com estudos prévios principalmente em relação a “busca de novidade” e “neuroticismo”, isto é, pacientes apresentam baixos escores em “busca de novidade” e altos escores em “neuroticismo”. Pacientes com TOC
tendem a apresentar dificuldade em expor-se a situações novas, preferindo realizar ações familiares e alinhadas à rotina (baixa busca de novidade). Além disso, estes pacientes tendem a experimentar emoções negativas, como raiva, ansiedade ou depressão e são vulneráveis ao stress (alto neuroticismo). Mostramos que o auto-direcionamento, ou seja, a capacidade do indivíduo controlar situações adversas e adaptar-se para uma melhor resposta comportamental, parece estar associado inversamente a espessura dos córtex orbito frontal lateral e medial esquerdos apenas nos controles. Uma vez que estudos de neuroimagem prévios mostram alterações no funcionamento do córtex órbito frontal no TOC, o pior desempenho dos pacientes versus os controles no auto-direcionamento pode estar relacionado a esta disfuncionalidade.
Conclusão
Com o presente estudo conseguimos identificar uma série de diferenças nas características de personalidade entre pacientes com TOC e controles saudáveis. A única correlação entre características de personalidade e substratos neurais foi encontrada apenas nos controles (correlação inversa entre auto-direcionamento e espessura dos córtex orbitofrontal lateral e medial esquerdos). Este achado corrobora estudos prévios que evidenciam alterações no funcionamento desta região em pacientes com TOC. No entanto, são necessários mais estudos para se comprovar essa associação e entende-la quanto a sua importância para o transtorno.
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