ANAMNESE, EXAME FÍSICO E SINAIS VITAIS

ANAMNESE, EXAME FÍSICO

E SINAIS VITAIS

Águida Maria Menezes Aguiar Miranda Simone Macedo Amaral Juliana de Noronha Santos Netto

Fábio Ramôa Pires

CAPÍTULO

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TERAPÊUTICA MEDICAMENT

OSA

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CAPÍTULO O objetivo do exame clínico é a obten-ção de dados que constituirão a base do diagnóstico. Para um bom exame clínico exige-se: apuro dos sentidos, capacidade de observação, bom senso, critério e dis-cernimento, além do conhecimento básico sobre as doenças.

O exame clínico divide-se em:

Anamnese ou exame subjetivo e exame físi-co ou exame objetivo.

1.1. ANAMNESE OU EXAME SUBJETIVO

O termo anamnese significa recordação e in-dica tudo o que se refere à manifestação dos sintomas da doença, desde suas manifesta-ções prodrômicas (do início da doença) até o momento do exame, além da saúde geral do paciente. Para a realização da anamnese é importante que o profissional fique atento às seguintes orientações: manter um diálo-go franco com o doente; ter disposição para ouvir; deixar o paciente falar à vontade, inter-rompendo-o o mínimo possível; demonstrar interesse não só pelos problemas do pa-ciente, mas por ele, como pessoa; possuir conhecimento científico, controle emocional, dignidade, bondade, afabilidade e boas ma-neiras, a fim de obter um relato completo e poder chegar a um diagnóstico.

As diversas fases do interrogatório que cons-titui a anamnese são as seguintes:

1.1.1. Identificação

A identificação do paciente pode ser realiza-da tanto pelo profissional como por pessoal auxiliar. É recomendado, sempre que possí-vel, que os elementos de identificação sejam tomados por um auxiliar antes que o pacien-te entre em contato com o profissional. Tal prática permite que se tenha uma primeira noção de quem atenderá, facilitando enta-bular aquela conversa inicial tão importante para o relacionamento profissional/paciente.

Na identificação, os seguintes elementos de-vem ser considerados:

a. Nome: o nome completo do paciente, além de permitir o arquivamento do prontuá-rio, estabelece uma relação afetiva e de con-fiança do paciente para com o examinador. b. Endereço: o endereço completo, inclusi-ve com o telefone, é uma necessidade para garantir comunicação imediata com o pa-ciente, em casos de complementação de informações, mudança de horário de con-sulta, cancelamento ou qualquer outro tipo de contato urgente.

c. Idade: é importante o conhecimento da idade, pois existem certas doenças que inci-dem com maior frequência em determinadas faixas etárias. Por exemplo, a ocorrência de cárie dentária é mais frequente na infância e na puberdade, ao passo que a doença pe-riodontal é característica da idade adulta. d. Estado Civil: deve ser referido com veraci-dade o solteiro, o casado, o viúvo, o desqui-tado e o divorciado, principalmente no que diz respeito à problemática psicológica que poderá intervir conforme o estado civil. e. Sexo: existe predileção de certas doenças por um dos sexos.

f. Cor de pele: há determinadas afecções mais comuns de acordo com a raça. g. Profissão: certas profissões podem pre-dispor o indivíduo a determinadas doenças. h. Procedência: deve ser referida sempre, em razão da existência de zonas endêmicas ou epidêmicas de determinadas moléstias.

1.1.2. Queixa principal

Representa o motivo fundamental que levou o paciente à consulta e pode ser represen-tada pela presença de indícios de anorma-lidade (um ou mais sinais e/ou sintomas),

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evolução não satisfatória de algum tratamen-to realizado que leva o paciente a procurar outro profissional ou, ainda, uma simples consulta de rotina sem sintomas presentes. Sempre que possível o relato da queixa deve ser registrado com as próprias palavras do paciente, desde que razoavelmente inteligí-veis e não excessivamente prolixas.

1.1.3. História da doença atual (H.D.A)

É a parte mais importante da anamnese e a mais difícil da propedêutica que o dentista aprende e aperfeiçoa durante toda a sua vida profissional.

A H.D.A. resulta no histórico completo e de-talhado da queixa apresentada em toda sua evolução temporal e de sintomas. Abrange a doença desde o seu estado prodrômico até o momento do exame. Os sintomas referidos sobre o problema principal (quei-xa) devem ser examinados e algumas per-guntas são quase sistemáticas, na grande maioria dos casos, não podendo ser omiti-das pelo examinador.

Assim temos:

▪ tempo de evolução do processo, isto é, quando se iniciaram os sintomas;

▪ como eram no início os sinais e/ou sintomas; ▪ ocorreram episódios de exacerbação ou remissão do quadro clínico;

▪ recorde-se de algum fato que possa estar ligado ao aparecimento da doença;

▪ no caso de lesões assintomáticas, como era quando percebeu sua existência em re-lação ao estado atual.

1.1.4. História Odontológica

Deve investigar todo antecedente estomato-lógico do paciente, compondo um completo histórico das ocorrências odontológicas.

Nesta fase do exame clínico, é importante saber: ▪ frequência de visitas ao dentista;

▪ experiências passadas, durante e depois da aplicação da anestesia local e de extra-ções dentais;

▪ tratamentos realizados anteriormente – ci-rúrgicos, ortodônticos, protéticos, periodon-tais, endodônticos, etc.;

▪ hábitos e dores na região da ATM: aperta-mento dos dentes; mordedura de lábio, muco-sa jugal ou língua; projeção lingual; respiração bucal; dificuldade em abrir a boca extensamen-te; movimentos alterados; sons articulares.

1.1.5. História Médica ou História Patológica Pregressa

Visa a obtenção de informações detalhadas sobre todas as doenças de caráter sistê-mico que acometeram o paciente desde o nascimento até a data atual. Existem diver-sos modelos de questionários, sendo o ideal aquele que melhor se adapta à clientela a ser atendida, sempre em linguagem que o paciente entenda como leigo, para que não gere dúvidas.

A importância desta etapa da anamnese se resume nos seguintes tópicos:

a. Averigua a presença de alguma doença de ordem geral do paciente, ou o fato do mesmo estar tomando algum medicamento destina-do ao seu tratamento e que poderá prejudicar o correto atendimento odontológico;

b. Assegura que o tratamento odontológico não prejudique o estado geral do paciente nem seu bem- estar;

c. Auxilia no diagnóstico de uma doença ig-norada que exija um tratamento especial; d. Representa um documento legal que pode ser útil em casos de reclamação judicial que questione a competência profissional.

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Tem por objetivo a obtenção de informações sobre o estado de saúde, principalmente, de pais, irmãos, avós, esposa (o) e filhos, na busca de uma eventual doença herdada ou com tendência familiar. Esta fase da anam-nese é importante frente à suspeita de dia-betes, doença cardiovascular, tuberculose, distúrbios hemorrágicos, doenças alérgicas e nervosas e neoplásicas.

1.1.7. História Pessoal

O conhecimento de hábitos adquiridos pelo paciente, frequentemente, se constitui em um elemento chave para elaborar o diagnóstico e fundamentar o prognóstico. Hábitos nocivos, como tabaco, ingestão de bebidas alcoólicas e drogas, devem ser minuciosamente deter-minados quanto ao tipo, ao tempo de uso, à quantidade, às variações ou interrupções. As seguintes questões devem nortear o Questionário Médico:

Sistema Cardiovascular ▪ Doença Cardiovascular

1. Doença Cardíaca/Angina do peito/Infarto/ Hipertensão/Cirurgia Cardíaca

▪ Presença de dor no peito com exercícios físicos?

▪ Utiliza algum tipo de medicamento? Qual? ▪ Descrição dos episódios de angina/infarto. ▪ Descrição dos episódios de crise hipertensiva. ▪ O que precipitou?

▪ Qual a frequência dos episódios? Quando ocorreu o último?

▪ Precisou ficar hospitalizado? Por quanto tempo?

2. Sopro/Doença Cardíaca Reumática/Arritmia ▪ Qual tipo?

▪ Tem restrições?

▪ Profilaxia Antibiótica?

▪ Utiliza algum tipo de medicamento? Qual? 3. Desordens Sanguíneas/Uso de Anticoa-gulantes

▪ Qual tipo? ▪ Tem restrições? ▪ Já teve hemorragias?

▪ Utiliza algum tipo de medicamento? Qual?

4. Asma/Bronquite/Doença Pulmonar ▪ Portador de asma?

▪ Qual a frequência de episódios agudos? ▪ Qual o tratamento na crise aguda? ▪ Já foi necessário ser hospitalizado?

▪ Utiliza algum tipo de medicamento? Qual?

5. Acidente Vascular Encefálico ▪ Quando ocorreu?

▪ Qual o tipo?

▪ Utiliza algum tipo de medicamento? Qual?

▪ Precisou ficar hospitalizado? Por quanto tempo?

▪ Grau de déficit neurológico. 6. Alergias

▪ A que substâncias? ▪ Quando ocorreu? ▪ Imediata ou tardia?

▪ Qual o tratamento realizado?

7. Histórico de Câncer e outras neoplasias Como e quando foram tratadas?

Qualquer outra pergunta que o profissional julgue pertinente.

Registrado em prontuário, assinado e data-do pelo profissional e pelo paciente.

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1.2. EXAME FÍSICO OU EXAME OBJETIVO

Geralmente sucede a anamnese e objetiva a pesquisa de sinais presentes. No exame físico, utilizam-se fundamentalmente os sentidos na-turais do profissional na exploração dos sinais. As manobras clássicas são: inspeção, pal-pação, percussão, auscultação e olfato.

1.2.1. Inspeção

É a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame. O examinador utiliza--se da inspeção a cada momento em que olha o paciente, observando os traços ana-tômicos, fisiológicos e psíquicos.

Todas as características observadas e que se constituem em alterações da normalidade de-vem ser minuciosamente descritas no prontuá-rio do paciente, tais como: localização precisa, dimensão, forma, cor, relações com estruturas normais, aspectos da superfície, etc.

1.2.2. Palpação

A palpação deve abranger todas as estruturas extra e intra-bucais sob a responsabilidade do cirurgião-dentista e, inclusive, as mais afastadas que possam apresentar alterações relacionadas aos tecidos bucais. Ela nos fornece informações a respeito da consistência, dos limites, da sensi-bilidade, textura superficial, infiltração, pulsação, flutuação, mobilidade e temperatura das lesões. No exame dos dentes utiliza-se a chamada pal-pação indireta através de sonda exploradora. De modo geral, as estruturas moles são exa-minadas pelo que se denomina de palpação bidigital, digital e dígito-palmar.

▪ Exame das principais cadeias linfáticas da face e do pescoço.

a. Parotídea, localizada na região anterior e inferior da orelha. É subdividida em nódulos pré-auriculares e infra-auriculares.

b. Submandibular, sob a borda inferior inter-na da mandíbula. É dividida em nódulos pré--glandulares e intrapré--glandulares.

c. Submentoniana, abaixo e atrás do mento. e. Júgulo-carotídea, segue o curso da veia ju-gular e da artéria carótida, situando-se à frente e atrás do músculo esternocleidomastoideo. ▪ Estudo clínico das linfadenopatias. Um linfonodo considerado normal tem o ta-manho aproximado de uma ervilha, é indolor à palpação, liso, móvel e de consistência macia. Um nódulo inflamado ou infectado costu-ma apresentar-se aumentado de volume, pouco ou intensamente doloroso à pal-pação ou com a própria movimentação da cabeça ou pescoço do paciente, liso, temperatura aumentada e móvel. Nos pro-cessos crônicos, estes sinais e sintomas costumam aparecer atenuados e, ocasio-nalmente, gerar o que é denominado de hiperplasia linfoide benigna com persistên-cia do aumento do volume, mas, em mui-tos casos, assintomática.

Em condições agudas, eventualmente, o gânglio pode necrosar e supurar.

Em contrapartida, os nódulos metastáticos se apresentam aumentados de volume, in-dolores na maioria dos casos, com superfí-cie irregular, muito duros à palpação e geral-mente fixos, em decorrência da proliferação das células tumorais romper sua cápsula e se fixar às estruturas próximas.

No entanto, é de extrema importância lem-brar que, inicialmente, todo gânglio metas-tático passa por um processo semelhante ao que ocorre na vigência de uma inflama-ção crônica ou aguda e que apenas em es-tádios posteriores apresenta as característi-cas citadas.

1.2.3. Percussão

Manobra semiológica de uso restrito em Es-tomatologia. É um teste simples, aplicado principalmente no diagnóstico de odontal-gias. Normalmente utiliza-se o cabo de um espelho dental batendo-o contra a coroa de um dente, em direção ao seu longo eixo.