3º MOLAR INFERIOR, INCLUSO INVERTIDO, ECTÓPICO E NO RAMO DA MANDIBULA
RELATO DE CASO
THIRD MOLAR INFERIOR, IMPACTED, ECTOPIC AND IN MANDIBULAR RAMUS
CASE REPORT
Adriana Longov* Linneu Cuffari** RESUMO:
Os autores relatam um caso raro de cirurgia para remoção de um terceiro molar inferior incluso em posição ectópica, invertido e no ramo da mandíbula.
O estudo radiográfico demonstrou uma área radiolúcida significante no ramo mandibular. de diâmetro aproximadamente 28 x 20 mm e a coroa dental posicionada em relação ao canal mandibular à distância de 3,1 mm.
O tratamento proposto consistiu na enucleação do cisto e exodontia do terceiro molar inferior e proservação.
A confirmação do diagnóstico de cisto odontogênico, foi constatado através de exame anatomopatológico.
Na proservação a radiografia panorâmica de 14 meses apresentou uma reparação óssea completa e ao exame clínico um tecido mucoso com aparência de normalidade.
PALAVRAS – CHAVE: Terceiro molar; Dentes ectópicos; Ramo mandibular Abstract
In this article the authors present a case of a surgery to remove the third inferior inclusive molar tooth in an ectopic position, inverted and in the jaw branch.
The radiografiphic study showed a distinguished radiolucent area in the jaw branch with 28x20 mm of diameter and the dental crown posisitioned 3,1 mm distant from the jaw canal.
The treatment suggested consisted of an enucleation of the cys and an extraction of the third inferior molar with a follow up.
The confirmation of the diagnosis of the odontogenic cys was found through an anatomopathological test.
After 14 months from the surgery it was a showed a complete bone repair and the mucosal tissue with a normal appearance
KEYWORDS Third molar; Ectopic teeth; Mandibular ramus
Adriana Longov* Cirurgiã dentista, Mestre em Ciências da Saúde (HOSPHEL), Ministradora em Cirurgia na EAP/APCD. Prof.(a) do Curso de Especialização em CTBMF da APCD/ V. Mariana.
Linneu Cuffari** Cirurgião dentista, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais, Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço (HOSPHEL),Prof.
Responsável da disciplina de Farmacologia e Terapêutica Medicamentosa na Fac. de Odontologia da UNISANTA, Prof. de Curso de Especialização em CTBMF da APCD/ V. Mariana, ABENO.
INTRODUÇÃO
A inclusão dentária é freqüentemente encontrada na clínica odontológica. Porém, a inclusão ectópica ocorre em cerca de 1% da população em geral.
Existem várias terminologias empregadas para as inclusões dentárias. Para Gregori,1988 dente incluso deve ser considerado como o elemento dentário que chegada a época normal de seu irrompimento, permanece, entretanto ainda imerso no interior dos tecidos.
Por definição, ectópicos são elementos dentários que se desenvolveram em uma região afastada de sua posição normal na arcada dentária. Os dentes inclusos ectópicos podem ser encontrados no palato, seio maxilar, cavidade nasal, côndilo, processo coronóide, órbita, seio etmóide e outras ocorrências fora da cavidade oral, sendo raras.(Erkmen et al,1998). A retenção dental foi e sempre será tema de discussão e controvérsias entre autores. Os terceiros molares inferiores são os dentes cuja incidência de retenção é estatisticamente a maior, Lorton & Grover (1985), Richardson (1975), Tsaknis & Carpenter (1975) e Winter (1926). Uma maior freqüência no sexo feminino (58%) e no masculino (42%), segundo Bruce et al (1980).
Segundo Palmieri Jr (1994), no estudo da posição de terceiros molares retidos, em 156 dentes, não foi encontrado nenhum dente molar inferior em posição invertida.
Os terceiros molares são os mais afetados, pois são os últimos dentes a romper e assim não encontram, em grande parte dos casos, espaço adequado para o irrompimento.É o dente que apresenta maior número de transtornos de erupção, consequentemente aumentando as indicações para sua remoção. Dentre os problemas causados pelos dentes inclusos podemos citar: pericoronarites recorrente, trismos, periodontites, cáries, abscessos, osteomielites, reabsorções de raízes adjacentes, compressão de estruturas nervosas, aparecimento de cistos e tumores, apinhamentos dentários,etc.(Zanini,1990).
Os dentes ectópicos podem apresentar uma variedade de sintomas de acordo com o local que se encontram. Incluindo, dor, obstrução nasal, edema facial, cefaléia, febre, rinorréia, epistaxes, úlceras localizadas, desvio da anatomia naso-maxilar, abscesso do septo nasal, sinusite e fístula oro-nasal (Jude et al,1995; Kim et al,2003). Clinicamente estes elementos podem ou não estar associados à sintomatologia,na qual,dependendo do sintoma será feita a opção do tratamento.
As técnicas utilizadas para o tratamento das inclusões dentárias são divididas em dois grupos: a conservadora, onde se faz somente o acompanhamento clínico e radiográfico e a radical, representada pela remoção cirúrgica ou tracionamento ortodôntico.
O objetivo deste trabalho é apresentar a técnica cirúrgica na remoção de um dente ectópico em posição invertida no ramo da mandíbula, bem como, apresentar o diagnóstico
conclusivo por meio de exame anátomo-patológico..
RELATO DO CASO CLÍNICO
O paciente S.F.M., 36 anos, gênero masculino, leucoderma, foi encaminhado a um Cirurgião Bucomaxilofacial.
Na anamnese, a queixa principal do paciente era dor na parte posterior da mandíbula, lado direito e “gosto ruim na boca”. Ao exame clínico intra oral, foi constatado ausência do
dente 3º molar inferior direito e edema na região de ramo da mandíbula de consistência firme.
Foi solicitada uma radiografia panorâmica, devido a ausência do dente 48 na radiografia periapical.
A radiografia panorâmica mostrou o dente 48 no ramo da mandíbula, posição invertida e uma área radiolúcida significativa ao redor da coroa dental e em intimo contato com o canal mandibular. Solicitou-se uma tomografia computadorizada para melhor visualização de detalhes.
Foi realizada tomografia computadorizada Volumétrica com cortes transaxiais e
espaçamento com espessura de 2 mm, sobre a região 48 para obter a mensuração da altura e espessura do osso alveolar. Ao exame Tomográfico Computorizado da mandíbula, foram constatados os seguintes resultados: imagem compatível com presença do dente 48 incluso, em posição ectópica com imagem hipodensa envolvendo sua coroa; a coroa dental
encontra-se superior e lingualmente posicionada em relação ao canal mandibular, em intimo contato com o mesmo; observa-se solução de continuidade na cortical lingual da região; observa-se imagem compatível com reabsorção óssea da crista do rebordo e pode-se sugerir como hipótese de diagnóstico cisto de erupção.
Optou-se pela remoção cirúrgica do dente 48 e do tecido patológico que envolvia a sua coroa com anestesia local e sedação inalatória com oxido nitroso + oxigênio.
O paciente não apresentava nenhum problema sistêmico relacionado ao estado físico geral que contra-indicasse os procedimentos propostos.
Como medicação pré operatória foi prescrito um comprimido de benzodiazepinico de 5 mg à noite anterior à cirurgia, 2 cápsulas de amoxicilina 500 mg (1 gr) e 2 comprimidos de dexametasona 4 mg (8 mg) uma hora antes da cirurgia.
Após realizarmos o protocolo normal para a sedação com oxido nitroso + oxigênio, iniciamos o procedimento cirúrgico com anestesia local, regional ptérigomandibular e infiltrativa complementar do nervo bucal.
A incisão mucoperiostal foi do tipo Avellanal ou em “L” aberto (Fig 1), seguido de divulsão mucoperiostal com exposição óssea.
Na região da crista alveolar posterior ao segundo molar inferior D, verificamos ausência da mesma pela reabsorção provocada pela expansão do cisto. Com uma seringa descartável agulhada foi feita a aspiração do líquido cístico.
Iniciamos a ostectomia com instrumento rotatório cirúrgico cortante (fresa cirúrgica
esférica nº6 com irrigação constante de soro fisiológico) na área superior e anterior do ramo da mandíbula ao nível da coroa invertida do dente 48 (Fig 2) e foi possível visualizar a porção coronária do dente. O diâmetro da cavidade óssea foi alargado para estar compatível com o tamanho da coroa do dente 48 (Fig 3). Foi utilizado o elevador Heidbrink para luxar e movimentar o dente para a parte inferior da cavidade cística, facilitando a odontosecção entre a porção coronária e radicular (Fig 4) e a sua remoção. Inicialmente foi removida a coroa dental e em seguida a porção radicular ( Fig 5 e 6 ).
Cuidadosamente com uma cureta, removemos todo o tecido patológico da cavidade (Fig 7) evitando causar danos no nervo alveolar inferior, devido ao seu íntimo contato com a coroa dental verificada na tomografia computadorizada. O material coletado foi colocado em recipiente com formol a 10% e enviado posteriormente para exame anatomopatológico Optamos em preencher a cavidade alveolar, para manter a estabilidade do coágulo, com espuma de colágeno, cortadas em pequenos pedaços e colocadas uma sobre as outras sem pressão e embebidas com sangue local.
A sutura foi dada com pontos simples interrompidos com seda 3.0 após reposicionamento do retalho mucoperiostal (Fig 8).
No pós-operatório foi prescrito amoxicilina 500 mg V.O. de 8 em 8 hs durante 7 dias, Etoricoxib 60 mg V.O. de 12 em 12 hs durante 4 dias, paracetamol 750 mg de 6 em 6 hs se necessário e orientação de cuidados gerais no pós-operatório.
Retorno após 7 dias para remoção das suturas.
O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e na remoção dos pontos, a região da cirurgia apresentava aspecto de normalidade.
O exame anatomopatológico constatou cisto odontogênico inflamatório, podendo corresponder a cisto dentígero com processo inflamatório (Fig 10).
A radiografia de controle de 14 meses mostrou imagem que sugere reparação tecidual óssea compatível e satisfatória.
DISCUSSÃO
Existe controvérsias a respeito do tratamento mais adequado para a remoção de dentes ectópicos.
Há autores que indicam a remoção desses dentes quando na fase de germe e intra-ósseo e com raiz até um terço do seu comprimento total.
Peterson et al.(1996), indicam a remoção numa idade em torno de 18 anos quando a raiz do germe possui dois terços do seu comprimento total.
Outros autores indicam a conduta conservadora com acompanhamento clínico e radiográfico do dente por um período de tempo indeterminado, devido alguns dentes assumirem posições que dificultam o tratamento cirúrgico. (Peck,1988)
De acordo com Hattab (1997), Lysel,Rohlin (1988) e Bruce ET AL (1980) um quarto dos terceiros molares inclusos foram removidos profilaticamente e mais da metade da dos removidos cirurgicamente não apresentavam sintomas subjetivos.
Independente da situação ectópica desse dentes devemos levar em consideração sua localização , posição anatômica e possível formação cística que os mesmos apresentem para a decisão da conduta a ser decidida.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A conduta a ser tomada conservadora ou radical para a remoção de dentes ectópicos deverá ser decidida pelo cirurgião após exames clínicos e radiográficos, baseado na situação anatômica dos dentes, estruturas adjacentes, patologias e indicações ortodônticas.
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