RESUMO
A sobrevivência e a qualidade de vida dos nefropatas crônicos dependem da performance dos acessos para diálise. Os cateteres constituem uma importante arma nesta luta, porém inúmeras dificuldades, limitações e complicações podem ocorrer. O objetivo deste trabalho é demonstrar como técnicas intervencionistas podem auxiliar na obtenção e preser-vação de acessos por cateteres nas mais diversas situações: cateteres mal-posicionados ou trombosados, presença de bainha de fibrina, oclusões venosas crônicas e, enfim, confecção de acessos heterodoxos como translombar ou trans-hepático. Nesse contexto, a escolha da melhor estratégia com freqüência demanda uma abordagem multidisciplinar na qual o papel do radiologista intervencionista pode ser de grande valia. (J Bras Nefrol 2005;27(3):150-156)
D e s c r i t o r e s : Hemodiálise. Cateteres implantáveis. Cateteres de demora. Cateterismo venoso central. Trombose. Fibrina. F i b r i n o l í t i c o s .
ABSTRACT
The survival and quality of life of hemodialysis patients are in part dependent on the performance of the dialysis access. Catheters can be lifesaving in some circumstances but several difficulties, limitations and complications may occur. The objective of this paper is to demonstrate how the use of interventional techniques can be helpful to creation and preser -vation of hemodialysis catheter accesses. Catheter misplacement, catheter thrombosis, fibrin sheath, chronic venous occlusions and completion of unusual accesses, such as translumbar and transhepatic can all be addressed using such techniques. In this setting, the choice of the better strategy frequently requires a multidisciplinary approach in which the role of an interventional radiologist can be valuable. (J Bras Nefrol 2005;27(3): 150-156)
Keywords: Hemodialysis. Catheters. Central venous catheterization. Thrombosis. Fibrin sheath. Fibrinolytic agents.
Manejo dos Cateteres de Hemodiálise:
Papel dos Procedimentos Intervencionistas
Hemodialysis Catheter Management: Interventional Procedures Role.
Gustavo Andrade, Norma Brito, Romero Marques, Ângelo Bomfim, Carlos Abath
ANGIORAD – Grupo de Radiologia Vascular e Intervencionista, Recife, PE.Recebido em 13/12/04 / Aprovado em 02/05/05
Endereço para correspondência:
Gustavo Andrade
Av. Agamenon Magalhães 2291 50100-010 Recife, PE Tel.: (81) 3221-5976 E-mail: angiorad@terra.com.br
INTRODUÇÃO
Existem no Brasil, cerca de cinqüenta mil pacientes com insuficiência renal em programa de hemodiálise1. A qualidade de vida e mesmo a sobre-vivência destes pacientes dependem da performance dos acessos venosos. Acessos em locais convencionais incluem as veias jugulares internas e subclávias, sendo aquelas consideradas como opção inicial. Antes da uti-lização das subclávias, pode-se utilizar as jugulares exter-nas, guardando as subclávias para aqueles em que não há opção de acesso cirúrgico nos membros superiores2.
A permanência de cateteres de duplo lúmen por tempo prolongado associa-se freqüentemente a trombose venosa, infecção ou outras complicações, obrigando a obtenção de um novo acesso ou medidas para preservação do mesmo. Com o tempo, esgotam-se os acessos venosos convencionais, tornando a aquisição de um novo acesso um procedimento tecnicamente desafiador. É neste con-texto que as técnicas intervencionistas ganham relevân-cia, permitindo a introdução de cateteres através da recanalização de vasos ocluídos ou por circulação cola-teral6-8. Outras vezes são usadas abordagens heterodoxas, tais como a via translombar ou trans-hepática, sob a orien-tação dos métodos de imagem10-12.
O objetivo deste artigo é demonstrar técnicas inter-vencionistas alternativas de acesso venoso em pacientes com oclusão nos locais tradicionais. No passado, tínhamos como alternativa apenas os procedimentos cirúrgicos, com o desenvolvimento da Radiologia Intervencionista, inúmeras técnicas alternativas são utilizadas nos grandes centros.
Fibrinólise e reposicionamento de cateteres
O mal posicionamento do cateter com sua extremi-dade distal em um ramo venoso ou contra a parede é uma
situação comum que pode ser resolvida, na maioria dos casos, com a introdução de fios-guia, de preferência hidrofílicos, e manipulação do cateter, reposicionando-se sua extremidade distal2. Na maioria dos casos, trata-se de um procedimento simples, como pode ser observado na figura 1, onde a luz distal do cateter (Quinton Permcath, Kendall) encontrava-se contra a parede lateral esquerda da cava superior (a) e um guia (b) foi utilizado para redi-recionar e reposicionar o cateter com sua extremidade dis-tal na posição ideal (junção cava superior-átrio direito ou átrio direito2) (c).
Quando bem posicionados, porém com fluxo sub-ótimo, deve-se pensar na possibilidade de trombo ou bainha de fibrina aderida ao cateter, que pode ser confir-mado através de uma flebografia transcateter. Inúmeras soluções foram desenvolvidas. Troca do cateter, desnuda-mento da superfície do cateter através de uma alça, frag-mentação da bainha com balão ou cateter pig-tail, ou a utilização de baixas doses de agentes fibrinolíticos. Esta última opção é atraumática e efetiva, apresentando suces-so técnico em cerca de 97%, com resultados semelhantes ou até superiores às outras alternativas3-5. Na figura 2 podemos identificar uma bainha de fibrina (a) limitando o fluxo, que foi tratada através de enzimas fibrinolíticas, permitindo o fluxo livre após o procedimento (b).
Algumas vezes o procedimento não é tão simples e a habilidade do Radiologista se faz imprescindível. Como exemplo, apresentamos um caso de uma paciente do sexo feminino, 76 anos, em programa hemodialítico há cerca de 6 anos. Várias fístulas arteriovenosas (FAV) foram criadas e perdidas, a última em fase de maturação, tendo sido colocado um Permcath sob orientação fluo-roscópica na jugular interna esquerda, com extremidade distal na junção da veia cava superior com o átrio direito. A FAV estava em processo de maturação e o cateter com adequado funcionamento, até que o mesmo não
apresen-Figura 1. Um cateter tunelizado em jugular interna esquerda com a luz distal contra a parede lateral direita da veia cava superior (a).
Com um guia hidrofílico, o cateter é redirecionado inferiormente (b), posicionando sua extremidade distal na transição entre a cava supe-rior e o átrio direito (c).
tou fluxo pela luz proximal. A paciente foi então encami-nhada ao departamento de Radiologia Intervencionista.
A avaliação do Permcath mostrava que o mesmo apresentava sua extremidade distal curvada medialmente, inserindo-se no cajado da ázigos, com importante trombo aderido à sua extremidade (figura 3a). Havia adequado fluxo anterógrado por ambas as luzes e retrógrado apenas pela distal. Antes de qualquer manobra, optamos por dis-solução do trombo, em virtude do risco potencial de trom-boembolia pulmonar. Foi então administrado 10mg de rTPA pela luz proximal, em bomba de infusão contínua durante 2 horas. O controle evidenciou dissolução parcial do trombo (figura 3b), porém o cateter apresentava fluxo livre nos dois sentidos e em ambas as luzes.
A seguir, foi feito o reposicionamento do Perm-cath. Foram introduzidos guias 0,035pol. (Roadrunner e Amplatz) por ambas as luzes que direcionavam-se, invariavelmente, para a ázigos, não se obtendo sucesso. Foram então puncionadas ambas as veias femorais, intro-duzindo-se pela esquerda um cateter Pig-tail 5F com um guia J 0,035pol., cavalgando-se a extremidade do Perm-cath (figura 3c). Em seguida, pelo lado oposto, foi inseri-do um laço 6F (Microvena) que foi avançainseri-do até a cava superior, capturando-se a extremidade livre do conjunto (Pig-tail – guia J). Neste momento, foram tracionados simultaneamente, o laço e o conjunto (Pig-tail – guia J), trazendo a extremidade do Permcath de volta à transição entre a cava superior e o átrio direito. O controle final mostra o reposicionamento do cateter, sendo realizada hemodiálise no dia seguinte.
O cateter permaneceu sendo utilizado e com fluxo adequado por 45 dias, quando a paciente passou a utilizar a FAV para as sessões de hemodiálise. O cateter foi então retirado, apesar do bom funcionamento.
Recanalização de oclusões venosas crônicas
A recanalização de oclusões venosas crônicas para a introdução de cateteres de acesso venoso central consti-tui uma técnica efetiva e segura, com sucesso técnico em torno de 89%6-8. A recanalização pode ser realizada por um acesso anterógrado, necessitando algumas vezes de acessos combinados. Oclusões venosas crônicas podem ser atravessadas seguramente com fios-guia hidrofílicos, podendo-se ainda contar com a ajuda de cateteres com revestimento hidrofílico que ajudam no direcionamento do fio-guia, bem como fornecendo maior suporte.
Paciente do sexo feminino, 48 anos, nefropata crôni-ca em esquema hemodialítico há cercrôni-ca de 8 anos com história de múltiplos acessos venosos. Último acesso uti-lizado foi em veia jugular externa direita com adequado fun-cionamento por um período de 3 meses. Encaminhada pela nefrologia para colocação de novo acesso para hemodiálise. Inicialmente puncionamos uma veia superficial na face ântero-lateral da região cervical esquerda, injetando-se contraste iodado confirmamos a já conhecida oclusão das jugulares e subclávias, com trombose da veia cava Figura 2. A flebografia transcateter mostra a presença de uma
bainha recobrindo o cateter e fazendo um mecanismo valvular com limitação do fluxo (a). Após infusão contínua transcateter de 10mg de rTPA em 2 horas, há dissolução da bainha de fibrina, com o fluxo se fazendo livremente (b).
Figura 3. A extremidade distal do cateter encontra-se voltado
medialmente, inserido no cajado da ázigos, com um grande trom-bo aderido à sua extremidade (a). Após a infusão contínua trans-cateter de 10mg de rTPA em 2 horas, houve dissolução parcial do trombo que desgarrou do cateter (b). Para reposicionar o cateter que não apresentava extremidade livre para ser laçado, foi reali-zado o cavalgamento do cateter e tracionamento simultâneo (c).
superior (figura 4a). Realizamos então flebografia das veias femorais, ilíacas e cavografia inferior, que eviden-ciou oclusão da comum esquerda (figura 4b). Através de um acesso femoral esquerdo ultrapassamos o segmento ocluído com um guia hidrofílico Roadrunner 0,035pol. 145cm (Cook, Blomington, IN, USA.), atingindo-se a veia cava inferior que encontrava-se pérvea.
Uma vez ultrapassada a lesão, a técnica de recanali-zação usual consiste na dilatação do segmento, utilizando dilatadores ou balões de angioplastia, eventualmente com a necessidade de stent. Neste caso, foram realizadas dilatações sucessivas com dilatadores de diâmetros cres-centes (5, 7 e 10F). O conjunto dilatador/bainha oval Pull-Apart foi inserido pela via femoral. Um Permcath de 45cm de comprimento (o mais longo de que dispomos) com túnel subcutâneo foi introduzido utilizando-se o fio-guia hidrofíli-co e a bainha Pull-Apart, buscando hidrofíli-colocá-lo o mais próxi-mo do átrio direito com o cuff no interior do túnel.
O controle final mostra o Permcath com extremi-dade distal em cava inferior (figura 4c), com fluxo anteró-grado e retróanteró-grado livre em ambas as luzes. A paciente realizou sessão de hemodiálise na manhã seguinte, com excelente fluxo, permanecendo com o cateter por quatro meses, quando foi a óbito por complicações cardíacas.
Acesso translombar da veia cava inferior
O acesso direto à veia cava inferior para colocação de cateteres é uma prática descrita há cerca de duas décadas, utilizada em pacientes adultos e pediátricos, porém como acesso para hemodiálise constitui uma técni-ca descrita recentemente e de experiência limitada. Reser-vado atualmente para pacientes sem acesso por via alta ou
baixa, apresenta sucesso técnico descrito de até 100%9 - 1 1. A localização da veia cava para punção direta pode ser por fluoroscopia ou por ecografia. A fluoroscopia pode orientar por marcos anatômicos ou por outras técni-cas, como a colocação de um guia no interior da cava ou mesmo pela injeção de contraste, obtendo-se uma cavo-grafia inferior. Uma vez localizada, com o paciente em decúbito ventral, é realizada a punção através de uma abordagem póstero-lateral direita, com a passagem de um fio-guia até o átrio direito. O cateter é tunelizado, o traje-to é então dilatado com dilatadores de diâmetros cres-centes, e o cateter é finalmente inserido. Até o momento, realizamos esta via para cateteres de hemodiálise em ape-nas dois pacientes, com sucesso técnico (realização de hemodiálise após inserção) e sem complicações.
O caso ilustrativo consiste num paciente de 32 anos, sexo masculino, em hemodiálise há cerca de 12 anos. Inúmeros cateteres e fístulas foram utilizados, levando a trombose da cava superior e inferior infra-renal (figura 5a). O paciente foi encaminhado para confecção de novo acesso. Em decúbito ventral, sob acompanhamento anes-tésico com sedação e analgesia, foi puncionada uma veia no dorso do pé direito, injetando-se contraste iodado não iônico, com visualização da cava inferior supra-renal. O arco angiográfico foi posicionado em oblíqua posterior direita com angulação caudal, de forma a possibilitar a visualização da cava sem a interposição da coluna. Cerca de 10cm lateralmente, imediatamente superior à crista ilíaca direita, foi infundido anestésico local com agulha de 22G, realizando-se uma incisão de cerca de 0,5cm na pele e tecido celular subcutâneo. Com uma angulação medial e cranial, orientado para atingir o alvo ao nível de L3, um cateter-agulha DLPN-40-25-RING 5F com 25cm
Figura 4. Flebografia mostra obstrução crônica de veias inominadas e jugulares (a), bem como da ilíaca comum
esquer-da (b). O segmento ocluído esquer-da ilíaca comum esqueresquer-da foi ultrapassado, colocando-se um cateter tunelizado com a extremidade distal na cava inferior (c).
Figura 6. Paciente de dificílimo acesso venoso central, foi
pun-cionada uma veia obturadora na região inguinal direita, navegan-do por vasos colaterais para a hemipelve esquerda, para então ascender e atingir a cava inferior.
de comprimento (Cook, Bloomington, IN, USA) foi uti-lizado para punção, observando-se sua profundidade ântero-posterior através da rotação do arco angiográfico para o perfil. Uma vez na topografia, a agulha é retirada e o cateter é aspirado e tracionado simultaneamente até haver fluxo livre. Foram realizadas cerca de 5 tentativas até conseguirmos um fluxo livre e introduzirmos um fio-guia hidrofílico Roadrunner 0,035pol., 145cm (Cook, Bloomington, IN, USA) até o átrio direito. Foi introduzi-do um dilataintroduzi-dor longo de 5F, trocanintroduzi-do-se o fio-guia por um de mesmo perfil, porém rígido (Amplatz; Cook, USA). O trajeto foi dilatado com dilatadores 6, 9 e 10F, colocando-se finalmente o conjunto dilatador/bainha oval Pull-Apart do kit utilizado (Quinton Permcath, Kendall, MA, USA). O cateter de 45cm foi então introduzido (figura 5b), após curta tunelização lateral. O controle final evidenciou fluxo livre anterógrado e retrógrado por ambas as luzes, utilizando-se o acesso para hemodiálise no mesmo dia à tarde.
Acesso venoso transparieto-hepático e por vasos colaterais
A colocação de cateteres por veias colaterais é um procedimento realizado de forma rotineira nos grandes centros de Radiologia Intervencionista, utilizando
ima-Figura 5. Flebografias mostram oclusão das veias inominadas e
da cava inferior infra-renal. Observar a drenagem dos membros inferiores e pélvica se fazendo pelas veias lombares paravertebrais e gonadais (a). Um acesso translombar foi realizado, atingindo-se a cava inferior com introdução de um cateter de longa permanên-cia. Estas imagens justapostas com o paciente em decúbito ven-tral mostram o trajeto do cateter, bem como o ponto de punção imediatamente superior à crista ilíaca direita (pinça) (b).
gens digitais de alta resolução que nos permitem trafegar por finas colaterais até desembocar num grande vaso pérveo. São muitos os acessos colaterais descritos, porém reservados principalmente para cateteres de pequeno cali-bre12. Na figura 6 pode-se visualizar a colocação de um cateter de acesso venoso central perifericamente inserido (PICC-LINE) utilizando veias colaterais para atingir-se a cava inferior. A punção de uma veia obturadora sob orien-tação fluoroscópica, cruzando-se a linha média através do plexo de Palmaz para ascender pela ilíaca comum esquer-da, chegando finalmente a cava inferior.
A punção transparieto-hepática permite o cateteris-mo de uma veia supra-hepática, podendo-se atingir a porção alta da cava inferior ou mesmo o átrio direito. Técnica reser-vada basicamente para pacientes com oclusão da cava infe-rior infra-renal, constitui um dos esforços finais da Radiolo-gia Intervencionista. A colocação de cateteres de fino calibre por via trans-hepática foi descrita inicialmente na década de o i t e n t a1 2, porém a experiência com cateteres de grosso cali-bre, para hemodiálise, é limitada a pequenos relatos de casos. O potencial risco de complicações graves, tais como hemorragias abdominais ou intra-hepáticas severas, trombose venosa hepática com disfunção hepática e sín-drome de Budd-Chiari, deslocamento do cateter, fistulas biliares, pseudoaneurismas hepáticos, entre outras, torna esta técnica reservada para casos especiais12.
A figura 7 ilustra uma paciente gravemente seqüe-lada após uma neurocirurgia, com infecções de repetição, onde os acessos venosos centrais convencionais foram esgotados. Sob orientação fluoroscópica, é realizada uma punção transparieto-hepática, atingindo-se uma veia supra-hepática (figura 7a). Um guia é então introduzido até o átrio direito e, finalmente o cateter (figura 7b).
CONCLUSÃO
O avanço da medicina tem aumentado a expectati-va de vida a cada ano. Isto também é verdade para
pacientes com insuficiência renal crônica, com aumento do tempo de vida em esquema hemodialítico1,2. O aumen-to da longevidade destes pacientes nos faz depararmos com casos de dificílimo acesso, desafiando e testando a criatividade e o talento até mesmo dos mais experientes Intervencionistas, obrigando-os a conhecer e utilizar as mais diversas técnicas. Uma cooperação multidisciplinar entre o Nefrologista, o Cirurgião Vascular e o Radiologista Intervencionista atingem, sem dúvida, melhores resulta-dos, beneficiando cada vez mais o paciente.
AGRADECIMENTOS
Às enfermeiras Adriana Bitú, Catarina Falcão, Cláudia Freire, Leila Freire, Sandra Cordeiro e Tânia Botelho, que pelo apoio e dedicação a estes pacientes pos-sibilitam o sucesso do nosso trabalho.
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