Recomendações GRUPUGE
Indicações da Ecoendoscopia em:
1 - A Ecoendoscopia nas lesões subepiteliais (LSE) do tubo
digestivo.
2 - A Ecoendoscopia no Carcinoma do Esófago.
3 - A Ecoendoscopia no Carcinoma Gástrico.
4 - A Ecoendoscopia no Linfoma Primário Gástrico.
5 - A Ecoendoscopia no Carcinoma do Reto.
6 - A Ecoendoscopia na Patologia Pancreático-Biliar.
7 - A Ecoendoscopia / Ecografia Endoanal na Patologia Anorretal
Benigna e no Carcinoma do Ânus.
8 - A Ecoendoscopia na Patologia do Mediastino.
1 - A Ecoendoscopia nas lesões subepiteliais (LSE) do tubo
digestivo
Indicações para Ecoendoscopia nas LSE
1. A Ecoendoscopia (EE) é o exame com maior acuidade no estudo das LSE do tubo digestivo, nomeadamente do esófago, estômago, duodeno, reto e cólon.
2. Algumas características ecoendoscópicas permitem um diagnóstico definitivo da LSE, no entanto, na maioria das vezes apenas é possível estabelecer um diagnóstico de presunção.
3. Nas LSE hipoecóicas da 3ª, e em algumas da 4ª camada, assintomáticas, deve-‐se sempre que possível tentar obter um diagnóstico histológico / citológico.
4. O tamanho (> 3 cm), o padrão ecoestrutural heterogéneo e a irregularidade dos contornos da LSE, são características indiciadoras de malignidade, sendo o tamanho aquele com maior valor preditivo.
5. As LSE sintomáticas ou com características indiciadoras de malignidade têm indicação formal para exérese.
6. O seguimento ecoendoscópico, embora controverso, pode ser uma estratégia útil nalgumas LSE.
Discussão
A incidência das lesões subepiteliais (LSE) do tubo digestivo é desconhecida, sendo o estômago o órgão mais frequentemente reportado, estimando-‐se que em cada 300 endoscopias de rotina surge uma LSE gástrica, sendo na maioria das vezes um achado acidental e não causador
de sintomas. Em 478 LSE do tubo digestivo superior, de 12 séries de EE, 59% das lesões eram gástricas, 29% esofágicas e 12% duodenais. Os estudos ecoendoscópicos sobre LSE do reto e cólon são escassos. Perante um abaulamento da parede digestiva é necessário responder às seguintes questões: É uma compressão extrínseca? É uma lesão da parede digestiva? No caso de se tratar de uma lesão da parede digestiva: qual a camada da parede da qual depende? É uma lesão benigna ou maligna? Necessita de exérese e que tipo de exérese: cirúrgica? endoscópica? Necessita de seguimento? A EE é o exame com maior acuidade para o estudo das LSE do tubo digestivo, nomeadamente do esófago, estômago, duodeno, cólon e reto. Em algumas circunstâncias as características ecográficas das LSE permitem um diagnóstico de presunção, sendo a camada de origem, o padrão ecoestrutural e os contornos da lesão, as mais relevantes. A localização da lesão no tubo digestivo é também importante para o estabelecimento do diagnóstico de presunção. Nalguns casos de lipoma, cisto de duplicação e restos pancreáticos, as características EE são muito sugestivas permitindo estabelecer um diagnóstico seguro, no entanto na maioria das vezes não é possível estabelecer um diagnóstico definitivo, especialmente nas lesões hipoecóicas da 3ª e 4ª camada. Algumas características ecográficas podem ser indiciadoras de malignidade, tais como: o tamanho (> 3 cm), o padrão ecoestrutural heterogéneo e a irregularidade dos contornos da lesão, sendo o tamanho a característica com maior valor preditivo. Perante uma lesão hipoecóica da 3ª ou 4 ª camada, sintomática ou com características EE indiciadoras de malignidade há indicação formal para exérese da lesão, por via cirúrgica ou endoscópica. O manejo das LSE hipoecóicas, assintomáticas e sem características de malignidade, é controverso, nomeadamente as da 4ª camada. Deve-‐se, sempre que possível, tentar obter um diagnóstico histológico, que pode ser conseguido através da resseção endoscópica, se tecnicamente exequível, no caso das lesões da 3ª camada, ou através da punção/biopsia aspirativa guiada por EE nas lesões da 4ª camada, ou como método alternativo à resseção nas da 3ª camada. O papel da EE no seguimento das LSE é controverso pois não existem estudos prospetivos que validem esta atitude, contudo é uma prática frequente, existindo várias publicações, nomeadamente em LSE gástricas, que reportam a sua utilidade. Para se prosseguir com um programa de seguimento ecoendoscópico é fundamental que a lesão tenha menos de 3 cm (2 cm nos casos de LSE gástrica sugestiva de GIST), sendo o aumento das dimensões da lesão durante o seguimento considerado um marcador de potencial malignidade. Em lesões com menos de 1 cm o seguimento pode ser endoscópico.
2 - A Ecoendoscopia no Carcinoma do Esófago
Indicações para Ecoendoscopia no Carcinoma do Esófago
1. A EE está indicada em todos os pacientes nos quais a avaliação por TC ou PET-‐TC (dependendo das disponibilidades) não revele metástases (M1) ou outros sinais inequívocos de irressecabilidade.
2. O achado de adenopatias que condicionem a ressecabilidade do tumor constitui uma indicação para punção com agulha fina.
3. No carcinoma inicial, dependendo das disponibilidades e experiência do centro, a EE por minissonda poderá fornecer informação adicional, mas não é indispensável à avaliação e tratamento endoscópico destas lesões.
4. Nos tumores estenosantes a eventual dilatação para um estadiamento completo deverá assentar numa avaliação individualizada da relação risco / benefício.
Discussão
O tratamento e o prognóstico do carcinoma do esófago são dependentes do estadio do tumor. Embora os algoritmos terapêuticos, e consequentemente as necessidades de estadiamento, possam variar de sociedade para sociedade e, por vezes, mesmo entre instituições do mesmo país, é comum que os pacientes com tumor limitado à parede esofágica (T1/T2) e sem metástases sejam considerados para cirurgia, enquanto os pacientes classificados como T3 ou T4 e/ou N1 são normalmente considerados para quimioradioterapia seguida por reestadiamento e cirurgia em casos seleccionados. Por outro lado, o tratamento endoscópico é uma opção para pacientes com tumor limitado à mucosa (T1). Torna-‐se, portanto, evidente que um correto estadiamento é condição necessária para que o tratamento mais adequado seja oferecido a cada paciente.
A EE, através da sua capacidade em identificar as diversas camadas da parede digestiva e as estruturas adjacentes, desde cedo se posicionou como uma alternativa para a avaliação do grau de invasão neoplásica, revelando uma excelente capacidade na distinção entre os diversos estadios T (81 – 92%), com uma diferença a rondar os 10% entre os T1/T2 e os T3/T4 (favorecendo os primeiros). Estes resultados são superiores aos conseguidos pela tomografia axial e provavelmente pela TC espiral, ficando algumas dúvidas sobre a comparação com a TC por multidetetores essencialmente por ausência de estudos em número suficiente. Na avaliação ganglionar, quer se considere a avaliação periesofágica ou a localização celíaca, os resultados são menos uniformes. Assim para a localização periesofágica existem duas revisões sistemáticas com resultados pouco concordantes, quer no que respeita à sensibilidade quer na especificidade, para a qual não existe sequer sobreposição entre os intervalos de confiança encontrados pelos dois estudos. Na avaliação das adenopatias do tronco celíaco a EE apresenta uma especificidade elevada, 96 e 98% nas revisões sistemáticas referidas, mas valores de sensibilidade inferiores aos encontrados na avaliação periesofágica. Neste âmbito a EE pode ainda ser complementada pelo uso da aspiração com agulha fina. Existem diversos trabalhos apontando para que esta técnica aumente a acuidade na avaliação ganglionar, nomeadamente da área do tronco celíaco. A punção das adenopatias detetadas, quer pela EE quer por outros métodos de diagnóstico, estará assim indicada sempre que a sua natureza possa alterar a estratégia terapêutica e poderá ser dispensada sempre que tal não esteja em causa ou eventualmente quando as suas características ecográficas possam indiciar fortemente uma ou outra alternativa.
Carcinoma Inicial: A possibilidade de ressecar lesões por via endoscópica, numa abordagem
com claro benefício em termos de morbilidade e mortalidade, criou um subgrupo de pacientes com problemas específicos no estadiamento. Esta abordagem apenas está indicada, como ato terapêutico, nas lesões limitadas à mucosa, já que nos tumores que atingem a submucosa (smT1) a percentagem de casos em que existem adenopatias contraindica esta opção. É portanto da maior importância um estadiamento preciso destes doentes, nomeadamente na definição do grau de invasão parietal, a valorizar per si e como fator preditivo da existência de adenopatias e também na deteção da disseminação ganglionar. Como referido anteriormente a EE é o método com maior acuidade nesta avaliação e mesmo o único com possibilidade de estabelecer esta diferenciação, sobretudo através do uso de minissondas, as quais, pelas frequências mais elevadas com que trabalham (12-‐30 MHz), conseguem uma definição
superior da estrutura parietal. Os estudos existentes são no entanto inconclusivos quanto ao valor absoluto do método e quanto ao impacto clínico na estratégia terapêutica destes pacientes. Em relação à acuidade na diferenciação entre mT1 e smT1, ou seja na deteção da infiltração da submucosa verifica-‐se que existe uma clara divergência entre os estudos japoneses (acuidade média de 0.93, 0.88 – 0.96) e os ocidentais (acuidade média de 0.76, 0.71 – 0.81), com estes a apresentarem um valor preditivo positivo claramente insuficiente. Para além disso outros fatores parecem contribuir para a falta de uniformidade nos resultados como por exemplo a localização das lesões (terço distal versus esófago proximal e médio) e a percentagem de tumores com infiltração mínima da submucosa. Assim as lesões do esófago distal e junção esófago-‐gástrica deverão ter a sua estratégia terapêutica baseada na análise da peça de ressecção endoscópica, podendo a avaliação por minissonda ser usada nas lesões mais proximais e nos casos selecionados em que haja indicação para terapêutica endoscópica sem ressecção (ablativa).
Tumores estenosantes: A avaliação por EE encontra-‐se comprometida nos doentes que
apresentam lesões intransponíveis pelo ecoendoscópio. A estratégia mais conservadora, não dilatar e limitar a observação à porção proximal da lesão, baseava-‐se em estudos iniciais que evidenciavam uma taxa elevada de perfurações e um acréscimo limitado no estadiamento. Mais recentemente foram publicadas outras séries nas quais uma dilatação cautelosa permitiu uma avaliação completa (incluindo a área do tronco celíaco) com uma taxa de complicações reduzida (à volta de 1%). Estes estudos mostram que esta estratégia permite alterar a terapêutica num número não desprezível de casos (10 – 19%), nomeadamente naqueles em que a avaliação da área proximal não revele tratar-‐se de um tumor avançado (T3 ou T4 e/ou N+. Assim, nesta situação particular, uma avaliação individualizada da relação risco / benefício parece ser a estratégia mais aconselhável.
Reestadiamento: Apesar de alguns dados promissores a maioria dos trabalhos mostra que o
desempenho da EE na reavaliação dos pacientes após terapia neoadjuvante é inferior ao demonstrado no estadiamento inicial. Assim a recomendação atual é que seja dada primazia ao PET-‐TC como método de reestadiamento.
3 - A Ecoendoscopia no Carcinoma Gástrico
Indicações para Ecoendoscopia no Carcinoma Gástrico
1. A EE está indicada em todos os pacientes nos quais persistem dúvidas sobre a extensão loco regional após avaliação inicial por TC ou PET-‐TC. Esta avaliação está particularmente indicada quando o seu resultado possa determinar diferentes opções terapêuticas.
2. A EE pode ainda ajudar, em casos selecionados, a identificar a margem proximal do tumor, nomeadamente se esta condicionar diferentes opções cirúrgicas.
3. No carcinoma inicial, dependendo das disponibilidades e experiência do centro, a EE por minissonda poderá fornecer informação adicional, mas não é indispensável à avaliação e tratamento endoscópico destas lesões.
4. A EE é um excelente método para identificar ascite e implantes peritoneais (M1), muitas vezes subdiagnosticadas por outras técnicas.
Discussão
No carcinoma gástrico o estadiamento tem sido focalizado no despiste de metástases, considerando que os restantes doentes têm indicação para cirurgia como primeiro e principal gesto terapêutico. Neste contexto, em alguns centros, a EE tem sido desvalorizada no estadiamento destes pacientes. A emergência de dados que apontam para a vantagem da terapêutica neoadjuvante em determinados estadios vem no entanto relançar a ideia da necessidade de se conseguir um estadiamento local mais preciso. Esta precisão no estadiamento, particularmente nos pacientes não submetidos a cirurgia, torna-‐se também fundamental se quisermos comparar diferentes protocolos terapêuticos.
A EE apresenta, numa meta análise recente, uma sensibilidade entre os 82 e 99% na identificação dos vários estádios T, com o estádio T2 a apresentar-‐se como o de mais difícil avaliação. Os valores apresentados para a especificidade variam entre os 95 e 100%, embora se deva reconhecer que, pela metodologia aplicada, os casos considerados verdadeiros negativos não correspondem necessariamente a diagnósticos corretos.
Este estudo mostra ainda que a EE é um bom método no diagnóstico de doença localmente avançada e portanto na seleção de doentes para terapêutica paliativa.
A avaliação ganglionar apresenta resultados menos favoráveis com sensibilidades e especificidades a variarem entre os 58-‐65% e 87-‐92%. Estes resultados, menos impressivos, podem ainda ser questionados por se referirem a estudos que na maioria dos casos se reportam à anterior classificação TMN, na qual o leque de categorias era menor, três em vez de quatro e não dependiam do número mas apenas da localização das adenopatias.
Existem poucos estudos que comparem diretamente a EE com outros métodos imagiológicos, nomeadamente a TC por multidetetores. Uma revisão sistemática publicada recentemente apresenta na avaliação do estádio T sensibilidade de 93% (78 – 100%) e 88% (83 – 100%) respetivamente para a EE e TC. Os mesmos valores na avaliação ganglionar são de 71% (17 – 95%) e 80% (63 – 92%).
Carcinoma inicial: A discussão acerca do papel da EE, nomeadamente através do uso de
minissondas, no carcinoma gástrico inicial apresenta diversos pontos em comum com o que se referiu no carcinoma esofágico. Uma recente revisão sistemática, incluindo 18 estudos, revelou na identificação da invasão da submucosa uma sensibilidade e especificidades médias respetivamente de 88% (18 – 100%) e 80% (35 – 100%). Esta heterogeneidade de resultados poderá ter explicação em diversos aspetos, desde a experiência do operador ao material utilizado, mas na análise efetuada os autores apenas conseguiram correlacioná-‐la com o método que levou à identificação das lesões e tipo de transdutor ecográfico utilizado, com os estudos nos quais foram usadas minissondas com frequências ≥ 15 MHz a apresentarem maior homogeneidade. Por outro lado verifica-‐se alguma discordância nos resultados dos trabalhos que comparam a avaliação por EE com a Endoscopia convencional na diferenciação entre T1m e T1sm pelo que uma estratégia baseada na avaliação endoscópica seguida pela resseção através dessa via de todas as lesões com características de T1m parece aceitável. Deste modo os pacientes corretamente diagnosticados serão tratados pelo método menos invasivo, reservando-‐se a resseção cirúrgica posterior para os doentes nos quais a peça de mucosectomia revele um tumor mais avançado.
4 - A Ecoendoscopia no Linfoma Primário Gástrico
Indicações para Ecoendoscopia no Linfoma Primário Gástrico
1. A EE está indicada no estadiamento loco-‐regional do linfoma primário gástrico.
2. No linfoma primário gástrico de alto grau o impacto do estadiamento por EE é inferior ao do linfoma de baixo grau.
3. A EE não está indicada, por rotina, no seguimento após tratamento do linfoma primário gástrico.
Discussão
O linfoma primário gástrico representa cerca de 70% dos linfomas gastrointestinais, surge habitualmente no curso da infeção crónica por Helicobacter pylori (Hp), e apresenta-‐se como um B-‐cell mucosa-‐associated lymphoid tissue (MALT)-‐ type. O seu prognóstico e tratamento dependem da sua classificação histopatológica e do seu estadiamento. O linfoma de alto grau é considerado uma doença sistémica com indicação para quimioterapia combinada frequentemente com radioterapia ou cirurgia, sendo este o motivo pelo qual o seu estadiamento local tem menor impacto, contrariamente ao linfoma de baixo grau, o qual nos estadios precoces, como IE1 (confinado à mucosa e submucosa), o tratamento pode passar apenas por erradicação da Hp.
Durante o tratamento médico e após o tratamento com potencial cura do linfoma é necessário vigilância para avaliar a resposta e detetar doença recorrente. Após tratamento de erradicação da Hp, ou após quimioterapia, podem persistir alterações ecoendoscópicas a nível da parede gástrica na presença de remissão histológica e vice-‐versa. Por este motivo a EE não está indicada, por rotina, no seguimento após tratamento.
5 - A Ecoendoscopia no Carcinoma do Reto
Indicações para Ecoendoscopia
1. A EE, em alternativa à RM pélvica, deverá fazer parte da avaliação inicial de todos os pacientes com carcinoma do reto nos quais a avaliação por TC ou PET-‐TC (dependendo das disponibilidades) não revele metástases irressecáveis.
2. Nas lesões iniciais a avaliação por EE pode fornecer informação adicional que ajude a selecionar os pacientes para excisão local.
3. Nos tumores estenosantes deve ser dada preferência a outros métodos de estadiamento.
4. Na avaliação da recorrência local a EE poderá estar indicada em casos selecionados.
Discussão
O carcinoma do reto constitui um dos melhores exemplos das situações clínicas nas quais apenas com uma abordagem multidisciplinar se consegue obter as melhores taxas de cura. Esta abordagem multidisciplinar, na qual se inclui a resseção cirúrgica (ou endoscópica), a radio e a quimioterapia, terá que ter por base um estadiamento preciso, para que em cada caso, as diferentes terapêuticas, possam ser combinadas do modo mais eficaz. Assim, na
prática clínica, as decisões mais relevantes são determinar se existe indicação para resseção local (endoscópica ou cirúrgica), se o doente deve ser submetido a cirurgia, como primeiro ato terapêutico, ou se por outro lado existe indicação para radio / quimioterapia neoadjuvante, com as diferentes opções a dependerem de estarmos perante uma lesão mais ou menos avançada.
De entre os fatores prognósticos mais importantes, e portanto determinantes na estratégia terapêutica, encontram-‐se o grau de invasão parietal e a existência de adenopatias.
Uma meta análise publicada em 2004, e envolvendo 90 estudos, mostra que a EE tem uma sensibilidade e especificidades na avaliação da invasão parietal que variam entre 81 – 96% e 91 – 98%, dependendo do estádio tumoral. Neste mesmo estudo constata-‐se que esta técnica apresenta sensibilidade / especificidade superiores à RM e TC na avaliação da invasão da camada muscular e gordura perirretal e semelhantes na avaliação da presença de adenopatias e invasão de órgãos adjacentes.
A acuidade na invasão parietal varia consoante o estadio tumoral sendo reconhecido que é no estadio T2 que se encontram as maiores dificuldades do método, já que perante uma irregularidade no limite externo da parede rectal se torna difícil precisar se esta se deve a fenómenos inflamatórios peritumorais ou a verdadeira invasão neoplásica.
No que concerne à invasão ganglionar uma meta análise recentemente publicada por Puli revela uma sensibilidade e especificidade respetivamente de 73% (IC 95% 70.6-‐75.6) e 76% (IC 95% CI 74-‐78), parecendo que o método é melhor a excluir invasão ganglionar do que a confirmar a sua existência. Vários aspetos têm sido associados à menor capacidade na avaliação ganglionar comparativamente com a invasão parietal, desde a existência de metastização em gânglios com menos de 5 mm até à falta de uniformidade nos critérios para determinar a natureza neoplásica das adenopatias visualizadas.
Algumas das insuficiências da EE poderão ser ultrapassadas pela reconstrução tridimensional que alguns modelos permitem, como parecem comprovar os trabalhos em que esta modalidade é comparada com a técnica convencional.
Comparação com a RM: Na maioria dos estudos a EE e a RM apresentam acuidades
semelhantes na avaliação do estádio T e N, pelo que os dois métodos podem ser considerados como alternativos. Alguns autores defendem a RM como primeira opção nos tumores mais proximais e mais avançados, nomeadamente pela capacidade deste método em conseguir uma avaliação mais global e uma definição da fáscia rectal com a consequente identificação dos pacientes com probabilidade de virem a apresentar margem cirúrgica positiva.
Carcinoma inicial: A resseção local, por via transanal (cirúrgica ou endoscópica), apresenta
consideráveis vantagens na morbilidade revelando-‐se por isso uma opção atrativa para os pacientes com lesões iniciais. A seleção dos doentes para esta abordagem depende naturalmente do estadiamento, nomeadamente do grau de invasão parietal e da exclusão da presença de adenopatias. Apesar de, na avaliação deste tipo de lesões, a EE se apresentar provavelmente como a técnica com maior acuidade persistem algumas incertezas sobre a capacidade dos diferentes métodos de estadiamento e nomeadamente da EE em excluir completamente a presença de doença residual a nível ganglionar. Nesse sentido, as recomendações são que a conduta pós resseção se baseie no grau de invasão parietal e nas características histopatológicas da lesão.
Tumores estenosantes: A impossibilidade de ultrapassar a lesão neoplásica, fenómeno mais
frequente quando se usam sondas rígidas, constitui uma limitação da avaliação ecográfica. Para além de alguma dificuldade técnica na obtenção de planos perpendiculares à lesão existe a impossibilidade de detetar eventuais adenopatias ilíacas, as quais podem constituir o único sinal de metastização ganglionar num pequeno grupo de doentes.
Avaliação da recorrência: Existem diversos trabalhos a demonstrar as capacidades da EE na deteção da recorrência local, sobretudo se o método for aplicado seriadamente, de modo a facilitar a diferenciação entre as alterações cicatriciais e a verdadeira recorrência neoplásica. A acuidade pode ser ampliada com a associação da punção guiada por EE. Alguns autores puderam demonstrar uma excelente concordância entre o resultado da punção e o diagnóstico final (kappa = 0.84), com uma sensibilidade e especificidade respetivamente de 91% e 93%. Trata-‐se então de uma abordagem promissora, cuja utilização alargada não é genericamente recomendada por persistirem algumas lacunas na demonstração de que esta estratégia se traduz em ganhos clínicos significativos.
6 - A Ecoendoscopia na Patologia Pancreático-Biliar
Indicações para Ecoendoscopia na Patologia Pancreático-Biliar
1. A EE tem uma acuidade semelhante à da CPRE no diagnóstico de litíase da via biliar principal (LVBP), em contexto de pancreatite aguda, estando indicada em doentes com probabilidade baixa a intermédia de LVBP.
2. A EE está indicada na investigação etiológica da pancreatite aguda idiopática.
3. A EE é o exame com maior acuidade na localização dos tumores neuroendocrinos pancreáticos.
4. A punção aspirativa guiada por EE (PAAF-‐EE) está indicada no estudo de massas pancreáticas incertas e na investigação de algumas lesões císticas pancreáticas.
5. A EE é muito útil no diagnóstico da pancreatite crónica, da pancreatite autoimune, do cancro do pâncreas e na investigação da patologia da via biliar e da região ampular. 6. A EE tem uma importância crescente na intervenção biliopancreática.
Discussão
A EE permite imagens de alta resolução do pâncreas, vesícula biliar e da via biliar principal, sendo um excelente método para o diagnóstico, estadiamento e seguimento de várias doenças pancreático-‐biliares. Com o desenvolvimento exponencial de outros métodos de imagem, como a TC e a RMN, as indicações para a EE pancreático-‐biliar têm vindo a diminuir, nomeadamente no contexto do estadiamento das neoplasias pancreático-‐biliares. No entanto, em muitas situações da prática clínica, mais do que técnicas competitivas, são técnicas complementares, dependo a escolha da disponibilidade da(s) mesma(s), da experiência do centro e da complexidade do caso.
Pancreatite aguda: Os principais objetivos dos métodos de imagem na pancreatite aguda são
determinar a severidade da doença e identificar os casos secundários a LVBP, uma vez que nesta situação há indicação para CPRE urgente, desempenhando a EE um papel fundamental na seleção dos doentes com probabilidade baixa ou intermédia de LVBP, pois a acuidade no seu diagnóstico, em contexto de pancreatite aguda, é semelhante à da CPRE.
Pancreatite aguda idiopática: A EE apresenta taxas variáveis na identificação da etiologia, de
40 a 79 %, de acordo com os trabalhos publicados.
Tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEP): A EE é o método de imagem Gold-‐standard
para a localização dos TNEP, com sensibilidade e especificidades de 93-‐95%, e permite adicionalmente a sua caracterização citológica/histológica através da punção aspirativa. Os TNEP são habitualmente lesões hipoecogénicas, homogéneas, bem delimitadas e em 60-‐75% dos casos tem dimensões inferiores a 1,5 cm. Sendo lesões com intensa vascularização, a EE com modo doppler é muito útil na sua caracterização.
Adenocarcinoma do pâncreas: Representa mais de 95% dos tumores malignos do pâncreas,
tem origem ductal, e apresenta-‐se como lesão nodular sólida. A EE tem maior sensibilidade que a TAC helicoidal na deteção das lesões com dimensões < 2 cm, com sensibilidades de 90-‐ 95% para a EE e de 50-‐60% para a TAC. A EE é também muito útil no estadiamento das neoplasias pancreáticas, nomeadamente naquelas com dimensões < 2 cm.
Pancreatite crónica: A EE, apesar de ter uma elevada acuidade no diagnóstico da pancreatite
crónica, pelo facto de ser uma técnica dependente do operador é ainda um método longe da perfeição. Numa tentativa de melhorar a sua acuidade foi elaborada, em consenso internacional, a Classificação de Rosemont, com o objetivo de estandardização, e que utiliza vários critérios major e minor correspondentes a determinadas alterações parenquimatosas e ductais que permitem estratificar o diagnóstico da seguinte forma: 1-‐ consistente com pancreatite crónica, 2-‐ sugestivo de pancreatite crónica, 3-‐ indeterminado para pancreatite crónica, 4-‐ normal.
Lesões ampulares e periampulares: Os tumores da ampola de Vater variam desde adenomas
benignos até carcinomas. O diagnóstico diferencial seguro pode ser um desafio. A EE permite imagens detalhadas da região ampular e periampular e está indicada na suspeita de patologia tumoral da região ampular nos casos em que os exames convencionais, endoscopia com biopsias, ecografia, TAC, RMN e eventualmente a CPRE, não são concordantes com os sintomas ou não são suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico; neste contexto, o
principal papel da EE é a deteção da lesão tumoral e, se presente, o seu estadiamento. A realização de ampulectomia endoscópica com intenção curativa requer obrigatoriamente a realização de EE para excluir a invasão da camada muscularis própria da parede duodenal e exclusão de crescimento lesional intra ductal superior a 1 cm, da via biliar principal e/ou do wirsung. Em relação à patologia benigna, nomeadamente litiásica, a EE tem uma sensibilidade superior à da RMN na deteção de cálculos inferiores a 4 mm, em via biliar principal não dilatada, ou impactados na ampola de Vater.
Punção aspirativa de massas e lesões císticas pancreáticas: A punção aspirativa guiada por EE
(PAAF-‐EE) é uma técnica com elevada sensibilidade, elevada especificidade e elevado valor preditivo positivo no diagnóstico diferencial de massas pancreáticas incertas e superior, em muitos estudos, ao da biopsia dirigida por TC. Em relação às lesões císticas pancreáticas, a PAAF-‐EE permite a análise citológica do fluido do cisto, frequentemente não diagnóstica devido à sua baixa celularidade, e a determinação de marcadores tumorais, nomeadamente do CEA, que apresenta uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 84%, para um cut-‐off level de 192 ng/ml, no diagnóstico diferencial entre lesões císticas mucinosas e não mucinosas, fundamental na abordagem subsequente.
A EE tem também um lugar no diagnóstico de pancreatite autoimune, em planos de screening de indivíduos com risco elevado de cancro do pâncreas devido a predisposição hereditária, na drenagem de pseudoquistos pancreáticos, no bloqueio e/ou neurólise do plexo celíaco, na drenagem biliar em casos de insucesso / impossibilidade por CPRE. Nesta última situação, dois métodos podem ser utilizados: técnica de rendez-‐vous ou acesso biliar direto. Salienta-‐se que estas técnicas devem ser realizadas apenas em centros de referência e com equipas multidisciplinares experientes no diagnóstico e tratamento de patologia biliopancreática.
7 - A Ecoendoscopia / Ecografia Endoanal na Patologia Anorretal
Benigna e no Carcinoma do Ânus
Indicações para Ecoendoscopia Anorretal / Ecografia (US) Endoanal na
Patologia Anorretal Benigna e Carcinoma do Ânus
1. A US endoanal é o exame morfológico de 1ª linha no estudo da incontinência fecal. 2. A EE anorretal e/ou a US endoanal são exames com elevada acuidade no estudo da
sépsis anorretal.
3. A EE anorretal e/ou a US endoanal estão indicadas no estudo morfológico da dor anorretal de etiologia não esclarecida.
4. A realização de punção aspirativa com agulha fina, guiada por EE, está indicada no estudo de lesões perianorretais.
5. A EE anorretal está indicada no estudo das lesões subepiteliais do reto (discutida no ponto 1).
6. A EE anorretal e/ou a US endoanal, estão indicadas no estadiamento do carcinoma do ânus e no seguimento após tratamento.
Discussão
Equipamento para avaliação ultrassonográfica anorretal: Para avaliar o canal anal e a região
perianal podem utilizar-‐se sondas rígidas, ecoendoscópios e minissondas de ultrassonografia, sendo as primeiras considerados os melhores instrumentos. A sonda rígida de US endoanal, equipada com transdutor ultrassónico de alta frequência (10, 13 e 16 MHZ), fornece uma imagem radial de 360º, perpendicular ao eixo longitudinal da sonda, obtendo-‐se assim imagens de alta resolução do aparelho esfincteriano anal e da região perianal. Para avaliar a parede rectal e a região perirretal podem utilizar-‐se sondas rígidas, ecoendoscópicos e minissondas de ultrassonografia. As sondas rígidas apresentam algumas desvantagens na avaliação de lesões do reto proximal, sendo os ecoendoscópios radiais superiores, pois permitem ultrapassar alguns obstáculos das sondas rígidas ao fornecerem orientação ótica permanente, flexibilidade, possibilidade de instilar água e aspirar ar, sendo por isso, o instrumento ideal para avaliação da patologia retal. Os ecoendoscópios lineares usados no tubo digestivo superior são também utilizados a nível retal para a EE de intervenção, nomeadamente para punção aspirativa com agulha fina de massas ou adenopatias perirrectais.
A etiologia da incontinência anal é variada, podendo estar envolvidos vários fatores, como alterações na distensibilidade e sensibilidade das paredes do reto, alterações da consistência das fezes, o estado mental do indivíduo e a integridade dos esfíncteres. A US endoanal permite identificar uma laceração do aparelho esfincteriano, localizá-‐la e avaliar a sua extensão, permitindo assim orientar o tratamento médico e/ou cirúrgico.
Estudos comparativos entre a US endoluminal anorretal e a TAC, na deteção de fístulas e abcessos, mostraram acuidade idêntica na deteção de abcessos e superioridade na deteção de fístulas. Estudos comparativos com a RMN têm demonstrado acuidades semelhantes. O tratamento cirúrgico dos processos supurativos anorretais deve ser cuidadosamente planeado. O seu sucesso depende, entre outros fatores, da identificação e caracterização pré-‐operatória de todos os trajetos fistulosos e da sua relação com o aparelho esfincteriano. A EE anorretal e/ou a US endoanal têm uma elevada acuidade na caracterização das fístulas perianais e sua relação com os esfíncteres (fatores decisivos no sucesso cirúrgico): 63 a 94% na caracterização do trajeto primário e 93 a 94% na identificação do orifício interno.
A dor anorretal de causa não esclarecida é um problema de difícil resolução, em parte por uma percentagem elevada de casos ter uma etiologia “funcional”. É no entanto fundamental excluir patologia orgânica, sendo a US anorretal importante para avaliação do aparelho esfincteriano anal, do espaço perianal, da parede rectal e espaço perirrectal, e, assim, descartar, entre outras patologias, abcessos, fístulas ou lesões como a endometriose, passíveis de tratamento cirúrgico.
Carcinoma do ânus: o tipo histológico mais frequente é o carcinoma epidermóide e a quimioradioterapia a terapêutica indicada na maioria das situações. A ecografia endoanal é a técnica com maior acuidade na avaliação da profundidade de penetração do tumor permitindo desta forma orientar a terapêutica, nomeadamente a profundidade de penetração da radioterapia, sendo também muito útil no seguimento após tratamento para avaliação da resposta e pesquisa de recidiva.
8 - A Ecoendoscopia na Patologia do Mediastino
Indicações para Ecoendoscopia na Patologia do Mediastino
1. A EE tem indicação formal no estadiamento do cancro do pulmão “non-‐small cell lung cancer” (NSCLC) para deteção de adenopatias mediastínicas metastáticas através da aquisição de tecido por punção aspirativa.
2. A EE e a ecoendoscopia endobronquica (EBUS) com punção aspirativa, permitem o acesso a virtualmente todos os gânglios mediastínicos e são exames complementares no estadiamento do cancro do pulmão “non-‐small cell lung cancer” evitando uma percentagem muito elevada de toracotomias inúteis.
3. A punção aspirativa guiada por EE esofágica e/ou EBUS estão indicadas no estudo de massas mediastínicas incertas e adenopatias suspeitas.
Discussão
A EE esofágica com punção aspirativa permite acesso ao mediastino posterior e é um método seguro para aquisição de tecido de lesões para-‐esofágicas. Com o desenvolvimento a partir da década de 90 da EBUS surgiu a possibilidade de punção aspirativa de lesões do mediastino médio e anterior.
A maioria dos tumores malignos pulmonares são NSCLC e a terapêutica cirúrgica está indicada na doença localizada, contrariamente ao NSCLC disseminado e ao SCLC nos quais está indicada a quimioradioterapia. A cirurgia não está indicada no NSCLC T4 e/ou N2-‐N3 e/ou M1 (estadio IIIB-‐IV). Por este motivo a pesquisa de metastização a nível dos gânglios mediastínicos é fulcral no estadiamento do NSCLC e evita um número considerável de toracotomias inúteis. Num estudo com um número elevado de doentes (242), com suspeita (142) ou diagnóstico confirmado (100) de cancro do pulmão e gânglios mediastínicos > 1 cm em TAC torácico, a EE com punção aspirativa de gânglios mediastínicos posteriores evitou a realização de 70% de cirurgias pela demonstração de metástases ganglionares em NSCLC (52%), invasão tumoral (T4) (4%), invasão tumoral e metástases ganglionares (5%), SCLC (8%), lesões benignas (1%). Nos doentes com NSCLC e gânglios mediastínicos < 1 cm em TAC a taxa de metastização ganglionar detetada por PAAF-‐EE é de 25%. Em relação ao PET-‐TC, a PAAF-‐EE tem uma sensibilidade e especificidade superior na deteção de metastização dos gânglios do mediastino posterior.
A PAAF-‐EE esofágica e/ou endobronquica de massas mediastínicas, permite também o diagnóstico de outras situações, tais como tuberculose, sarcoidose, histoplasmose, mesoteliomas malignos e metástases.
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