Programa Einstein de Cardiologia Protocolo Gerenciado de Insuficiência Cardíaca Critérios Diagnósticos
A insuficiência cardíaca (IC) aguda é definida como início rápido ou mudança clínica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia. A IC aguda pode ainda ser nova ou devido à piora de uma IC pré-existente (IC crônica descompensada). O diagnóstico de insuficiência cardíaca é feito baseado em sinais e sintomas clínicos e amparado por exames complementares. Os sintomas mais comuns são dispneia, tosse noturna, edema de membros inferiores, sibilos ou estertores pulmonares; ortopneia, dispneia paroxística noturna e terceira bulha, apesar de não serem patognomônicos, são sinais e sintomas mais específicos de IC. Os antecedentes pessoais e familiares, bem como o interrogatório sobre os demais aparelhos, podem acrescentar dados para inferência sobre a etiologia e a existência de comorbidades. A presença de uma história prévia de insuficiência cardíaca torna o diagnóstico bastante provável.
A organização dos sinais e sintomas de forma integrada e hierarquizada através de sistema de pontos (Boston) ou critérios maiores e menores (Framingham), com adição de informação radiológica, melhora a acurácia do diagnóstico clínico. A Tabela 1 demonstra os critérios de Boston para o diagnóstico de IC e a Tabela 2 apresenta os critérios de Framingham. Ambos os sistemas de escore demonstram desempenho diagnóstico semelhante quando prospectivamente validados.
Tabela 1. Critérios de Boston
Categoria I: História Pts
Dispneia ao repouso 4
Ortopneia 4
Dispneia paroxística noturna 3
Dispneia ao andar no plano 2
Dispneia ao subir escada 1
Categoria II: Exame Físico Pts
Taquicardia - 91 - 110 bpm 1
Taquicardia - > 110 bpm 2
Elevação de pressão jugular: > 6 cmH2O: 2pts; 2
Elevação de pressão jugular > 6cmH2O + hepatomegalia ou edema de MMII 3
Estertores creptantes - bases 1
Sibilos 3
Terceira Bulha (B3) 3
Categoria III: Radiografia de Tórax Pts
Edema Pulmonar Alveolar 4
Edema Pulmonar Intersticial 3
Derrame Pleural Bilateral 3
Índice cardiotorácico > 0,5 3
Redistribuição de fluxo na zona superior 2
Diagnóstico, segundo critérios de Boston (tabela 1): IC Definida: 08 a 12 pontos
IC possível: 05 a 07 pontos IC improvável: 0 a 04 pontos
Tabela 2. Critérios diagnósticos Framingham
Critérios Maiores Critérios Menores
DPN ou ortopneia Edema de MMII
Estase Jugular Dispneia aos esforços
Creptações pulmonares Hepatomegalia
Cardiomegalia à radiografia de tórax Derrame pleural
Edema agudo de pulmão, presença de B3 Capacidade vital diminuída em 1/3 da máxima
PVC > 16 cmH2O FC > 120 bpm
Refluxo Hepatojugular (RHJ) Tosse noturna Perda de peso > 4,5kg em 5 dias de tratamento
Diagnóstico, segundo critérios de Framingham (tabela 2): Presença de 2 critérios maiores OU
Presença de 1 critério maior E 2 menores (não atribuíveis a outras condições clínica, p.ex. DPOC, Hipertensão pulmonar, cirrose, síndrome nefrótica).
A avaliação clínica deve incluir ainda a busca dos fatores de risco e possíveis causas precipitantes de descompensação da IC:
Falta de aderência ao tratamento e/ou falta de acesso ao medicamento; Esforço físico excessivo;
Fibrilação atrial aguda ou outras taquiarritmias; Bradiarritmias;
Hipertensão arterial sistêmica; Tromboembolismo pulmonar; Isquemia miocárdica;
Febres e infecções;
Anemia, carências nutricionais, fístula AV, disfunção tiroidiana, diabetes descompensado; Consumo excessivo de álcool;
Insuficiência renal; Gravidez;
Uso de drogas ilícitas (cocaína, crack, ecstasy, entre outras); Fatores psicossociais (abandono, isolamento social);
Prescrição inadequada ou em doses insuficientes (diferentes das preconizadas nas diretrizes); Intoxicação digitálica;
Drogas que retêm água ou inibem prostaglandinas: AINEs, esteroides, estrógenos, andrógenos, clorpropamida, glitazonas, minoxidil;
Drogas inotrópicas negativas: antiarríticos do grupo I, antagonistas de cálcio (exceto anlodipina), antidepressivos tricíclicos;
Drogas miocárdio-tóxicas: doxorrubicina, trastuzumabe.
Exames Complementares na Insuficiência Cardíaca Descompensada
Apesar do diagnóstico de IC descompensada (ICD) ser realizado com base em dados de história e exame físico, exames complementares são importantes, pois, além de confirmarem o diagnóstico, fornecem dados sobre o grau de remodelamento cardíaco, a presença de disfunção sistólica e/ou diastólica, a etiologia, a causa da descompensação, a existência de comorbidades e a estratificação de risco. Dentre os exames complementares existentes, merecem destaque os descritos a seguir:
Rx Tórax Avaliação de edema intersticial e/ou alveolar, derrame pleural, aumento de área cardíaca; diagnóstico diferencial de dispneia com acometimento pulmonar
Ecocardiograma doppler
Avaliação etiológica, hemodinâmica, prognóstica (presença de insuficiência mitral e tricúspide secundárias; disfunção biventricular, hipertensão pulmonar), e do modelo fisiopatológico da IC (sistólica X diastólica):
- IC sistólica: presença de sinais e sintomas de IC; FEVE < 50%
- IC diastólica: presença de sinais e sintomas de IC; FEVE ≥ 50% e evidência de pressões de enchimento elevadas.
- NÃO deve ser utilizado para diagnosticar isquemia miocárdica aguda. Considerar teste para estratificação coronariana apropriado de acordo com protocolo específico.
Exames Laboratoriais
Marcadores de
necrose miocárdica Avalição de isquemia miocárdica Hemograma / PCR Presença de anemia / infecção Função renal e
eltrólitos (K, Na, Mg, Ca Iônico, P)
Preditor de mortalidade na IC, avalia o grau de insuficiência renal e distúrbios eletrólitos associados
Enzimas hepáticas Avaliação de congestão hepática, baixo débito (isquemia). TSH, T4 livre Avaliação de distúrbios da tireoide.
Glicemia Presença de hipo ou hiperglicemia. Gasometria arterial e
venosa central / lactato
Avaliação da perfusão tecidual.
BNP / NT pro BNP
Diagnóstico diferencial com outras causas de dispneia, pode estar alterado em diversas situações clínicas - insuficiência renal, idade avançada, embolia pulmonar, isquemia miocárdica, valvopatias. Tem valor prognóstico quando persistentemente elevado. Pode ser utilizado para guiar terapêutica:
BNP NT pro BNP Diagnóstico diferencial
< 100 pg/ml < 400 pg/ml Improvável
100 - 500 pg/ml 400 - 1200 pg/ml Avaliar em conjunto com suspeita clínica / história / exame físico
> 500 pg/ml > 1200 pg/ml Muito provável
A ICD pode se apresentar de forma aguda ou como exacerbação de quadros crônicos. É importante a diferenciação entre os dois tipos de apresentação clínica para que o foco da abordagem terapêutica seja adequado, conforme descrito a seguir.
IC aguda “nova” (sem diagnóstico prévio)
Síndrome clínica de IC que ocorre em pacientes sem sinais e sintomas prévios dessa insuficiência, desencadeada por situações clínicas como infarto agudo do miocárdio, crise hipertensiva, rotura de cordoalha mitral. Nesse contexto existe habitualmente congestão pulmonar sem congestão sistêmica, e a volemia é geralmente normal, não sendo indicado o uso de altas doses de diuréticos, mas sim o tratamento da causa primária da descompensação (vasodilatador na crise hipertensiva, abertura da artéria na síndrome coronariana aguda (SCA) e correção da insuficiência mitral na rotura de cordoalha).
IC crônica descompensada (exacerbação aguda de quadro crônico)
Situação clínica em que ocorre exacerbação aguda ou gradual de sinais e sintomas de IC em repouso, em pacientes com diagnóstico prévio de IC, exigindo terapia adicional e imediata. É a apresentação clínica mais frequente de ICD e tem como causa mais comum a baixa aderência ao tratamento (restrição hidrossalina e uso inadequado das medicações). Entre outras causas, destacam-se: infecção, embolia pulmonar, uso de medicações como anti-inflamatórios, taqui ou bradiarritmias. Está habitualmente relacionada à congestão pulmonar e/ou sistêmica, com hipervolemia evidente. Além de se buscar a causa de descompensação, o manejo volêmico com diuréticos é fundamental.
Estratificação de Risco na ICD
Existe uma série de fatores de mau prognóstico relacionada à ICD, conforme demonstrado no quadro 2. Dentre os mencionados, merecem destaque a pressão arterial sistólica (PAS) e a função renal. Está descrito na literatura a mortalidade de 21,9% para pacientes com ICD que, na admissão, apresentam ureia > 90mg/dL, PAS < 115mmHg e creatinina > 2,75mg/dL; em contrapartida, pacientes que não apresentam essas características têm baixo risco de mortalidade (2,14%).
Na ICD, a síndrome cardiorrenal está relacionada a diferentes mecanismos, em especial, baixa perfusão renal por disfunção miocárdica ou hipovolemia e congestão sistêmica com hipertensão venosa renal. A elevação de 0,3mg/dL nos níveis de creatinina da ao longo da internação por IC descompensada também está relacionada a pior prognóstico.
Idade (acima de 65 anos) Hiponatremia (Na < 130 meq/L) Alteração da função renal Anemia (hemoglobina < 11g/dL) Sinais de hipoperfusão periférica Caquexia
Bloqueio completo de ramo esquerdo Fibrilação atrial
Padrão restritivo ao Doppler
Elevação persistente de peptídeos natriuréticos apesar do tratamento Congestão persistente
Terceira bulha persistente
Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular Necessidade de inotrópico
Internações recorrentes
Figura 1. Fluxograma de avaliação diagnóstica da insuficiência cardíaca descompensada. Abordagem Inicial
Considerando-se as diversas etiologias, os mecanismos de descompensação, tempo do início dos sintomas e a heterogeneidade na apresentação dos sintomas e sinais envolvidos na síndrome de IC, a terapêutica deve ser individualizada conforme urgência apresentada, fisiopatologia subjacente e características hemodinâmicas agudas. Com base em achados de exame físico à beira do leito, é possível definir o perfil clínico-hemodinâmico, visando orientar a terapêutica da ICD, bem como estratificar seu risco, utilizando parâmetros de congestão e perfusão (Figura 2). Segundo o algoritmo desenvolvido por Stevenson, os pacientes que apresentam congestão são classificados como “úmidos”, enquanto pacientes sem congestão são chamados “secos”. Pacientes com perfusão inadequada são classificados como “frios”, ao passo que pacientes com boa perfusão são classificados como “quentes”. Dessa forma, são definidos quatro perfis clínico-hemodinâmicos (Figura 2). A partir desta avaliação clínica, observa-se que pacientes mais congestos são
os pacientes com pior prognóstico, estando os congestos e frios num grupo com prognóstico particularmente pior.
Figura 2. Avaliação clínico-hemodinâmica na insuficiência cardíaca descompensada.
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Adriana Serra Cypriano (09/04/2018 07:22:17 PM) - Atualização em abril de 2018 pelo Programa de Cardiologia
