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Insuficiência Cardíaca

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(1)

Insuficiência Cardíaca

Faculdade de Medicina Universidade de Coimbra

Cardiologia 2º semestre

2012/2013

Catarina Pereira Cláudia Ferreira

A2-P6

(2)

Um homem de 59 anos sofre de uma hipertensão arterial mal controlada e tem hábitos alcoólicos acentuados (100 g/dia). Recorre ao seu médico de família por queixas de dispneia para médios esforços e edemas maleolares bilaterais desde há alguns meses.

Observação:

TA 176/108 mmHg

FC 80 bpm, rítmica e regular,

Sem engurgitamento jugular, mas com refluxo hepato-jugular positivo

AP normal

AC galope ventricular, sopro holossistólico II/VI apical

Abdómen sem outras alterações

Edemas maleolares bilaterais depressíveis, ligeiros.

Análises:

Hg 14,1 g/dL

creatinina 0,8 mg/dL

glicemia 110 mg/dL

Na+ 134 mmol/L

K+ 4,0 mmol/L

BNP 567 pg/mL.

(3)

ECG: Ritmo sinusal, hipertrofia ventricular esquerda por critérios de voltagem Rx tórax: cardiomegália; derrame pleural ligeiro à direita.

Fig. 1 – Ecocardiograma (modo 2D)

Fig. 2 – Ecocardiograma (modo M)

(4)

“Anormalidade da estrutura ou função cardíaca que impossibilita o coração de entregar oxigénio a um ritmo compatível com as exigências metabólicas dos tecidos.” ESC

“…que leva a hospitalizações frequentes, deterioração na qualidade de vida e menor expectativa de vida. “ Harrison

Definição clínica: síndrome na qual os doentes apresentam sintomas e sinais típicos que resultam de uma anormalidade da estrutura ou função cardíaca.

Sintomas típicos: dispneia, edema maleolar, fadiga

Sinais típicos: pressão venosa jugular elevada, crepitações pulmonares, choque de ponta deslocado

(5)

 1-2% da população adulta nos países desenvolvidos

4% na população total em Portugal

 ≥ 10% se > 70 anos

 Incidência é maior nos homens mas metade dos casos ocorre nas mulheres devido à maior esperança média de vida

 Características epidemiológicas diferentes na HF-PEF: afecta pessoas + velhas, + mulheres e obesas, - doença coronária, + HTA e FA

Incidência:

-Está a diminuir devido aos cuidados de saúde melhorados (aula)

-Está a aumentar porque as terapêuticas para tratar EAM, cardiopatia valvular, arritmias têm permitido que os doentes sobrevivam mais tempo. (harrison)

Pelo menos 50% dos doentes com IC têm redução da FEVE (HF-REF)

(6)

Doença do miocárdio

• Doença arterial coronária

• Hipertensão

• Cardiomiopatia - familiar (hipertrófica, dilatada,

restritiva…) - adquirida (miocardite infecciosa,

auto-imune, tóxica [drogas, álcool, QT]; feocromocitoma; défice de vitaminas e de selénio;

hipofosfatémia; gravidez; neoplasia)

Doença do endocárdio Doença cardíaca congénita

Arritmia Bloqueio AV

Estados de alto débito

• Anemia, sépsis, tirotoxicose, d. paget, fistula arteriovenosa

Excesso de volume

• IR ou infusão pós-operatória

Doença do pericárdio

• Pericardite constritiva

•Quais são as etiologias mais prováveis da disfunção ventricular esquerda?

•Quais são as etiologias mais prováveis da disfunção ventricular esquerda?

•Quais são as etiologias mais prováveis da disfunção ventricular esquerda?

•Quais são as etiologias mais prováveis da disfunção ventricular esquerda?

1- Quais são as etiologias mais prováveis da disfunção ventricular esquerda?

Causas valvulares

(7)

Assintomático

• Nunca evidenciou sintomas/sinais típicos de IC

IC crónica

• Estável: sem alterações há, pelo menos, 1 mês

• Descompensada: quando há detioração do estado do doente

IC aguda

• Pós-EAM

• Miopericardite viral aguda

•Cardiomiopatia dilatada idiopática

IC Congestiva

•IC crónica ou aguda com evidência de congestão

(8)

Classificação da New York Heart Association

Classe I Pacientes com cardiopatia, mas sem limitações para a actividade física. Actividade física normal não causa fadiga exagerada, palpitações, dispneia ou dor anginosa

Classe II Pacientes com cardiopatia, com pequena limitação para a actividade física. Não há

desconforto em repouso. Actividade física normal causa fadiga, palpitações, dispneia ou dor anginosa

Classe III Pacientes com cardiopatia, com evidente limitação da actividade física. Não há

desconforto em repouso. Actividade física mínima causa fadiga, palpitações, dispneia ou dor anginosa

Classe IV Pacientes com cardiopatia, que os torna incapacitados para realizar qualquer actividade física sem desconforto. Os sintomas de IC ou síndrome anginosa podem surgir em

repouso. As tentativas de realizar qualquer actividade física resultam em desconforto.

Classe I - Sintomas para esforços grandes Classe II- Sintomas para esforços moderados Classe III - Sintomas para esforços pequenos Classe IV- Sintomas em repouso

(9)

Volume sistólico (ou de ejeção)

Volume diastólico final

FEVE normal > 50%

(Nota: Harrison FEVE normal= 67± 8%)

FEVE = Vol. diastólico final – Vol. sistólico final

(10)

HR-REF (= Systolic Heart Failure):

FEVE ≤= 35%

HF-PEF (= Dyastolic Heart Failure):

FEVE >35% <50%

IC com disfunção sistólica

IC com disfunção diastólica

Na disfunção sistólica

Redução da contração e esvaziamento do VE  o volume sistólico é mantido por aumento do volume diastólico final (dilatação VE)  o coração ejecta uma fracção de sangue mais pequena de um maior volume redução da FEVE

Quanto mais grave a disfunção sistólica  mais reduzida fica a FEVE e, maiores são os volumes diastólico e sistólico finais

(11)

ICC com diminuição da função sistólica do VE (HF-REF):

• Sintomas típicos de ICC

• Sinais típicos de ICC

• Diminuição da FEVE

• Evidência objectiva da alteração estrutural ou funcional do coração, disfunção sistólica /diastólica

(alteração anatómica, sopro, BPN).

ICC com preservação da função sistólica do VE (HF-PEF):

• Sintomas típicos de ICC

• Sinais típicos de ICC

• FEVE diminuído ou pouco diminuída com cavidades de dimensão normal

• Evidência objectiva da alteração estrutural ou funcional do coração, disfunção diastólica (alteração

anatómica, sopro, BPN).

(12)

MAS

Doentes com sintomas ligeiros podem na mesma ter um alto risco absoluto de hospitalização e morte  porque os sintomas podem

mudar e haver uma descompensação

A gravidade dos sintomas tem uma fraca correlação com a função ventricular Forte relação entre a gravidade dos sintomas e sobrevivência

(13)

Determinantes da função cardíaca (volume ejectado depende de:)

1- Pré- carga: comprimento do musculo no início da contracção aumenta DC

Força de contracção do ventrículo vai depender do comprimento do musculo cardíaco no fim da diástole

em condições fisiológicas é tanto maior quanto maior o volume diastólico final

Depende de: volume de sangue, distribuição de sangue(posição corpo, tónus), contracção auricular 2- Pós-carga: tensão do músculo durante a contracção diminui o DC

É a carga que se opõem ao encurtamento; T= Pressão no ventriculo x (Raio Ventrículo/Espessura parede);

Depende de: RVP, volume sangue arterial, elasticidade da árvore arterial, raio ventricular, espessura da parede V

3- Contractibilidade do músculo, isto é, extensão e velocidade de encurtamento para qualquer pré/ pós carga

Volume de ejecção é proporcional à pré-carga e inverso à pós-carga

(14)

Lesão miócitos

 Contractibilidade

 Volume ejecção a partir de volume diastólico normal ou

aumentado (dilatação)

 DC

Catecolaminas RVP pós- carga

 FC   do tempo de enchimento ventricular  congestão Activação SRAA e sistema adrenérgico -Retenção sódio e água

- vasoconstrição

-Hipertrofia miócitos e fibrose miocárdica

Ciclo

vicioso

(15)

Sintomas típicos

• Dispneia

• Ortopneia

• Dispneia paroxística nocturna

• Redução da tolerância ao exercício

• Fadiga, cansaço, aumento do tempo de recuperação pós-exercício

• Edema maleolar Sintomas menos típicos

• Tosse nocturna

• Pieira

• Aumento de peso (> 2kg/semana)

• Perda de apetite

• Confusão (+ nos idosos)

• Depressão

• Palpitações

• Síncope

• Sensação de estar edemaciado

• Oligo-anúria

• Aumento da pressão venosa jugular

• Refluxo hepatojugular

• Presença de S3

• Choque de ponta deslocado lateralmente

• Sopro regurgitação mitral Sinais típicos

Sinais menos típicos

• Edema periférico (tornozelo, sagrado, escrotal)

• S4

• Extremidades frias e cianose dos lábios

• Crepitações pulmonares e macicez nas bases pulmonares (efusão pleural)

• Taquicardia

• Pulso irregular

• Taquipneia (> 16 ciclos/min)

• Hepatomegália e ascite

• Caquexia

Importantes para monitorizar

a resposta do doente

ao

tratamento e a sua estabilidade

ao longo do tempo.

(16)

 Antecedentes pessoais do doente (por exemplo, antecedentes de enfarte do miocárdio ou outras causas de dano cardiaco)

 Antecedentes familiares de morte súbita

 Factores precipitantes de descompensação aguda

• Taquiarritmia ou bradicardia severa

• Sindrome coronária aguda

• TEP

• Crise hipertensiva

• Tamponamento cardíaco

• Dissecção da aorta

• Cirurgia, problemas peri-operatório

• Problemas peri-parto

• Infecção

• Exacerbação de asma/DPOC

• Anemia

• IR

• Não toma de medicação

• Toma de aines/corticóides

• Hipertensão descontrolada

• Álcool /drogas

• Alteração da função tiroideia (hipo/hiper)

Situações que cursam com uma

deterioração rápida Situações que cursam com uma deterioração mais lenta

2- Que outros dados da história clínica e familiar são importantes averiguar?

(17)

Serviço de Cardiologia

6-Para onde deve encaminhar o doente?

É recomendado que pacientes com IC sejam acompanhados por uma equipa e programa multi-disciplinar para reduzir o risco de hospitalização

(18)

1. Exames laboratoriais de rotina 2. Péptido natruriético

3. ECG

4. Ecocardiograma 5. Rx tórax

6. RM

7. Angiografia coronária

8. PET, SPECT, cintigrama de perfusão 9. Cateterismo cardíaco

10. Prova esforço

Realizar em todos os

doentes

Realizar em doentes seleccionados

3- Que exames complementares de diagnóstico poderiam ajudar a melhor caracterizar e estratificar a situação clínica e o prognóstico do doente?

(19)

-Bioquímica:

*ionograma (sódio, potássio, cálcio)

* Ureia e creatinina

* Enzimas hepáticas, BRB e ferritina (cuidado com amiodarona ou varfarina)

* Glicose em jejum: fazer se doente não tiver diagnóstico prévio de diabetes porque é uma comorbilidade é muito comum em doentes com IC

- Hormonas tiroideias (TSH) Objectivo:

-Condições para administrar bloqueadores dos SRAA e ACO

- detectar causas reversíveis/ tratáveis de IC (hipocalcémia, disfunção tiroideia) e comorbilidades (ex: défice de ferro)

-obter informação prognóstica

- Hemograma excluir anemia que pode mimetizar ou agravar a IC e obter informação prognóstica

1. Exames laboratoriais de rotina

•Que exames complementares de diagnóstico poderiam ajudar a melhor caracterizar e estratificar a situação clínica e o prognóstico do doente?

- gasometria: ver lactatos débito cardíaco

(20)

- Secretados em maior quantidade quando o coração é lesado ou quando a carga em qualquer câmara cardíaca é aumentada (FA, TEP, insuficiência renal).

-Aumentam com a idade mas podem estar diminuídos na obesidade.

- Os mais usados são o B-type Natriuretic Peptide (BNP) e o N-terminal pro B-type natriuretic peptide (NT-proBNP).

-Valores referência:

*Sintomas agudos: NT-proBNP: 300pg/ml BNP: 100 pg/ml ANP: 120pmol/L

*Sintomas não agudos: NT-proBNP: 125pg/ml BNP: 35 pg/ml

2. Peptídeos natriuréticos

-Doseamento dos péptidos natruriéticos deve ser considerado para:

* excluir outras causas de dispneia (valores abaixo dos acima mencionados torna IC improvável)

* obter informação prognóstica

(21)

- Pode ser varável mas o mais comum é a existência de um bloqueio do ramo esquerdo; também pode aparecer com desvio esquerdo do eixo eléctrico e arritmias.

- Fornece informações acerca da etiologia da IC (evidências de hipertrofia ventricular esquerda ou perda de miocárdio viável)

- ECG com 12 derivações para determinar o ritmo, a FC, a morfologia do QRS, a duração do QRS e detectar outras anomalias relevantes. Esta informação é importante para planear e monitorizar o tratamento e tem importância prognóstica. Um ECG completamente normal torna IC improvável

3. ECG

(22)

- Informação acerca da estrutura cardíaca (volume das cavidades cardíacas e sua geometria e espessamentos da parede) da função cardíaca (ventricular sistólica e diastólica e função valvular) e

determinar o valor do FEVE, para fazer o diagnóstico de IC, planear e monitorizar o tratamento e obter informação prognóstica.

4. Ecocardiograma (transtorácico)

(23)

-aumento do índice cárdio-torácico com alguma congestão capilar e derrame pleural

- Avaliar a estrutura e função cardíaca, determinar o FEVE, caracteristicas do tecido cardíaco especialmente em doentes com ecocardiogramas inconclusivos ou incompletos

6. RM

- deve ser realizado para detectar/ excluir certas doenças pulmonares como p.ex. neoplasia (não exclui asma/DPOC). Pode identificar

congestão/edema e é mais util em doentes com suspeita de IC aguda 5. Rx tórax

(24)

9. Cateterismo cardíaco

Avaliar a anatomia coronária em pacientes com angina de peito e que são adequados para revascularização coronária

7. Angiografia coronária

Deve ser considerado em doentes com doeça coronária e que são

adequados para revascularização coronária, para determinar miocárdio isquémico e viável.

8. PET, SPECT, cintigrama de perfusão

Cateterização direita e esquerda é recomendada na avaliação em caso de transplantação ou suporte mecânico circulatório para avaliar a função direita e esquerda e a resistência da artéria pulmonar

(25)

-Para detectar isquémica miocárdica reversível

-Como parte da avaliação em doentes que serão submetidos a transplante cardíaco e suporte mecânico circulatório

- Auxiliar a prescrição de exercício físico -Obter informação prognóstica

10. Prova de esforço

(26)
(27)

1. Medidas higieno-dietéticas

2. Terapêutica farmacológica

3. Cardiologia invasiva não cirúrgica

4. Terapêutica cirúrgica

Objectivos:

-diminuir sintomatologia -diminuir mortalidade

-prevenir internamento hospitalar

4- Que recomendações higieno-dietéticas poderá fazer a este doente?

•Que tratamentos deverá implementar a este doente?

5-Que tratamentos deverá implementar a este doente?

(28)

Caminhar regularmente

Utilização periférica do Oxigénio e prevenção de atrofia

muscular.

Restrição salina Restrição

hídrica 1 L água/ dia

Para evitar: aumento da volémia  aumento do trabalho cardíaco congestão

Adequação do exercício

físico ao grau de IC do doente

Evitar quer os esforços físicos muito

intensos quer o sedentarismo.

Tabaco, álcool, obesidade, HTA

Controlar os factores de

risco CV

Vacinação (pneumococcus

e influenza).

Elevação cabeceira cama Oxigenoterapia

Aspiração Ortopneia

Hipoxémia

Derrame pleural grande dimensão

MEDIDAS HIGIENO DIETÉTICAS

(29)
(30)

2.1. Diuréticos 2.2. IECAS

2.3. β-bloqueador

2.4. Antagonistas da aldosterona

Dar a todos os doentes

2.5. ARA

2.6. Ivabradina 2.7. Digoxina

2.8. Vasodilatadores (DNIS)

Dar em doentes seleccionados Impacto na sobrevida

Impacto na sobrevida

2.9. Anticoagulante oral

(31)

2.1. Diuréticos

- Melhoram a qualidade de vida sem aumentar a sobrevida;

- Usar em caso de sinais e sintomas de congestão – edema, dispneia e ortopneia;

- Preferir diuréticos da ansa (furosemida)

- Em caso de edema persistente, associar tiazidas

(32)

2.2. IECAS (captopril, enalapril)

- Actuam no eixo renina-angiotensina-aldosterona;

-Efeitos na pré-carga e pós-carga;

- Dimuinuição do n.º de hospitalizações;

- Aumento da sobrevida.

- Iniciar em baixas doses;

- Monitorizar função renal (cr < 2,5 mg/dl) e electrólitos;

- Não usar poupadores de potássio ab initium;

- Controlo periódico da TA.

- IECA recomendado, em adição com um B-bloqueador, em todos os doentes com FEVE ≤ 40% para reduzir o risco de hospitalização e de morte prematura

(33)

2.3. β-bloqueador (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol)

- Efeito inotrópico e cronotrópico negativo  prolongam a diástole - Melhora sobrevida;

- Diminui o n.º de hospitalizações

- Devem ser iniciados em baixas doses.

- A dose deve ser aumentada de forma lenta.

- Usar com muita cautela (ou não usar) em caso de DPOC, congestão pulmonar, bradicardia e perturbações da condução.

- CI: asma não controlada; Bloqueio AV 2º/3º grau

- B-bloqueador recomendado, em adição com um IECA (ou ARA se IECA não tolerado) em todos os doentes com FEVE ≤ 40% para reduzir o risco de hospitalização e de morte prematura

(34)

2.4. Antagonistas da aldosterona (Espironolactona e eplerona)

-Diurético poupador de potássio Importantes na correcção da hipocaliémia induzida pelas tiazidas e diuréticos da ansa.

- Redução da mortalidade total (+ nos doentes com EAM);

-Redução do n.º de hospitalizações e mortes súbitas.

- Cuidados:

- Ginecomastia (no caso da espironolactona);

-Hipercaliémia e agravamento da função renal monitorização hidroelectrolítica e da função renal.

- Antagonista da aldosterona é recomendado em todos os doentes com sintomas persistentes (classe II-IV da NYHA) e FEVE ≤ 35%, apesar do tratamento com IECA (ou ARA) e B-bloqueador, para diminuir o risco de hospitalização e morte prematura

(35)

2.5. ARA (Losartan, Valsartan)

- Eixo renina-angiotensina-aldosterona;

- Alternativa ao IECA (efeitos secundários);

- Perfil clínico e hemodinâmico semelhante ao IECA;

- Podem ser usados em combinação com IECA em caso de pacientes que permanecem sintomáticos.

-Recomendado para reduzir o risco de hospitalização e morte prematura em pacientes com FEVE ≤ 40% e intolerantes ao IECA por tosse.

- Recomendado para reduzir o risco de hospitalização em pacientes com FEVE ≤ 40% e sintomas persistentes (classe II-IV NYHA) apesar do

tratamento com IECA e B-bloqueador e que não estão capazes de tolerar um antagonista da aldosterona.

(36)

2.6. Ivabradina

- Inibe especifica e selectivamente os canais IF do nódulo sinusal -Diminui a FC.

- Deve ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em doentes com ritmo sinusal, FEVE ≤ 35%, FC≥ 70bpm e sintomas persistentes (classe II-IV NYHA) apesar do tratamento com B-bloqueador, IECA (ou ARA) e antagonista da aldosterona (ou ARA)

- Deve ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em doentes com ritmo sinusal, FEVE ≤ 35%, FC≥ 70bpm e que não são capazes de tolerar o B- bloqueador. Devem também receber IECA (ou ARA) e antagonista da

aldosterona (ou ARA).

(37)

2.7. Digoxina

- Aumenta a contractilidade do coração, sem aumentar a sobrevida – efeito inotrópico positivo;

-Controlo de arritmias (as auriculares são as mais comuns)

-Melhora a qualidade de vida e classe funcional – efeito benéfico classes II-IV da NYHA.

- Pode causar arritmias, particularmente em contexto de hipocaliémia exige vigilância da caliémia e função renal.

-Deve ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em doentes com ritmo sinusal, FEVE ≤ 45% e que estão incapazes de tolerar um B-bloqueador.

Devem também receber um IECA (ou ARA) e antagonista da aldosterona (ou ARA).

-Deve ser considerada para reduzir o risco de hospitalização em doentes com FEVE ≤ 45% e sintomas persistentes (classe II-IV NYHA) apesar do tratamento com IECA (ou ARA) e antagonista da aldosterona (ou ARA).

(38)

2.8. Vasodilatadores (DNIS)

- Terapia adjuvante da IC;

- Podem ser usados em caso de angina concomitante;

- Diminuem a a pré-carga;

- Sem impacto na sobrevida.

-Deve ser considerado uma alternativa para o IECA ou ARA se nenhum for

tolerado para diminuir o risco de hospitalização e morte prematura em doentes com FEVE ≤ 45% e VE dilatado. Os pacientes devem também receber B-

bloqueador e antagonista da aldosterona

-Deve ser considerado upara diminuir o risco de hospitalização e morte

prematura em doentes com FEVE ≤ 45% e VE dilatado e sintomas persistentes (classe II-IV da NYHA) apesar do tratamento com B-bloqueador, IECA (ou ARA) e antagonista da aldosterona (ou ARA).

2.9. ACO (varfarina)

- Se FA

(39)

3.1. CDI

-Prevenção secundária: para reduzir o risco de morte súbita em pacientes com arritmia ventricular que causa instabilidade

hemodinâmica e cuja esperança de vida seja > 1 ano e com bom estado funcional

-Prevenção primária: para reduzir o risco de morte súbita em pacientes com IC sintomática (classe II-III da NYHA), FEVE ≤ 35%

apesar de ≥ 3 meses de tratamento farmacológico e com esperança de vida seja > 1 ano e com bom estado funcional

(40)

3.2. CRT (Pacing biventricular ressincronização)

Classe III-IV da NYHA

-Morfologia do QRS correspondente a bloqueio do ramo esquerdo: em doentes com QRS ≥ 120 ms e FEVE ≤ 35%

Classe II da NYHA

-Morfologia do QRS correspondente a bloqueio do ramo esquerdo: em doentes com QRS ≥ 130 ms e FEVE ≤ 30%

- Para evitar risco de hospitalização e morte prematura em doentes com bloqueio do ramo esquerdo -Estes doentes têm os 2 ventrículos dessincronizados, com consequente perda de função

ventricular Com o pacemaker (eléctrodo em cada ventrículo) e sincroniza-se os 2 ventrículos.

- A função ventricular esquerda melhora e há ↓ da mortalidade! Melhoria da FEVE e da sobrevida

(41)

- última linha, ponte para transplante

- são propulsores sanguíneos que substituem o trabalho mecânico do lado esquerdo e/ou direito do coração, garantindo o desempenho cardíaco necessário para propiciar condições favoráveis à substituição do coração.

4.1. LVAD Left Ventricular Assist Device assistência ventricular

- quando tudo o resto falhou 4.2. Transplante

(42)

Durético + IECA (ou ARA) + B-bloqueador Continua na classe II-IV da NYHA?

Sim Não

Adicionar espironolactona

Continua na classe II-IV da NYHA?

Sim Não

FEVE ≤ 35%?

Sim Não

Ritmo sinusal e FC ≥ 70bpm?

Sim Não

Adicionar Ivabradina

Continua na classe II-IV da NYHA e FEVE ≤ 35%?

Sim Não

QRS ≥ 120 ms?

Sim Não

Considerar CRT Considerar CDI Continua na classe II-IV da NYHA?

Sim Não

Manter a terapêutica

Considerar digoxina, vasodilatadores e se em estadio final da IC

considerar LVAD e transplantação

(43)

-Pior com diminuição da função sistólica

- Sintomas determinam prognóstico preservado

- O estado funcional do doente é um preditor importante: se classe II da NYHA a taxa de mortalidade anual é 5-10%, se IV é 30-70%.

- IC aguda tem pior prognóstico que IC crónica (mortalidade 35,1% vs 17,2%) -1/3 das mortes ocorre por morte súbita (quer na IC crónica quer na aguda) - 30-40% dos doentes morrem 1 ano após o diagnóstico

- 60-70% morrem 5 anos após o diagnóstico (por deterioração da IC ou morte súbita por arritmia ventricular)

- Factores clínicos (idade, classe funcional, sinais de IC avançada) -Factores BQ (Hiponatrémia, IRC, anemia)

-Factores neuro-humorais (catecolaminas) -Factores eléctricos (fibrilhação auricular) -Variáveis de imagem (tamanho VE)

-Teste de exercício

Variáveis de prognóstico

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