DETERMINANTES SOCIOECONÔMICOS E OCORRÊNCIA DE TUBERCULOSE :ESTUDO CASO CONTROLE
Autores :Maria Yaná Guimarães Silva Freitas, Susan Martins Pereira, José Ueleres Braga, Maeli Gomes de Oliveira, Carlos Antônio de Souza Teles Santos, Maurício Lima Barreto.
Instituição : Instituto de Saúde Coletiva-Universidade Federal da Bahia-Brasil
Tel: 557132837445
Resumo
DETERMINANTES SOCIOECONÔMICOS E OCORRÊNCIA DE TUBERCULOSE :ESTUDO CASO CONTROLE
Introdução-A tuberculose (TB) é denominada doença negligenciada, e problema de
saúde pública para os países desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil a incidência da tuberculose vem reduzindo desde 2002, que pode ser pelos investimentos socioeconômicas e de infraestrutura realizada pelas governantes.Objetivo: identificar determinantes socioeconômicos para o controle da tuberculose em Salvador-Ba.
Metodologia O estudo é caso-controle, pareado1:1 por sexo e idade. Os casos foram
indivíduos com diagnóstico positivo de tuberculose pulmonar bacilífera e os controles pessoas com baciloscopia negativa. A amostra foi de 717 casos e 717. Na análise exploratória foram utilizadas tabelas de contingência com X2 de Pearson para investigar diferenças (p<0,05) entre os casos e controles, considerando as variáveis socioeconômicas,. Na análise multivariada utilizou-se regressão logística condicional e o Odds Ratio (OR) como medida de associação. Resultados. A raça/cor, aquisição de mais de sete bens de consumo, ocupação, aglomeração, apresentaram associação estatisticamente significante. Na regressão logística condicional, o modelo final contemplou as varáveis raça/cor, aglomeração como fator de proteção para tuberculose com (OR=0.57;95% IC :0.39-083) para ser pardo e (OR=0.63;95% IC :0.42-0.93)para ser negro, e ter até seis bens de consumo apresentou (OR=1.59;95% IC :1.27-1.98) fator de risco estatisticamente significante. Conclusões -O estudo mostrou que determinantes socioeconômicos como ser da raça/cor pardo ou negro, e aglomeração foram fatores de proteção e ter até seis bens de consumo foi fator de risco no modelo proposto .Estes achados correspondem parcialmente aos achados teóricos da literatura, com modificações na associação entre variáveis socioeconômicas e Tuberculose.
Introdução
A tuberculose (TB) é denominada doença infecciosa, negligenciada, e problema de saúde pública para os países desenvolvidos e em desenvolvimento. (WHO, 2011) No mundo a incidência da tuberculose foi reduzida em 1% comparando dados de 2010 com
(WHO, 2011). É uma patologia que vem sendo relacionada com a pobreza, como também a fatores biológicos, ambientais, sócio econômicos e culturais, sendo portanto multifatorial. (Spence, 1993;Menezes et al, 1998; Ruffino –Netto, 2002, Kritski et al, 2005; Barreto e Carmo,2007)
Existem evidencias nos estudos nacionais e internacionais, em países de baixo, médio e alto padrões socioeconômicos a tuberculose é doença dos mais pobres, e desassistidos, seja como migrante nos países mais ricos, ou associado a desigualdades sociais e da saúde nos países mais pobres. Braga, 2011;Albuquerque, 2001;Croker, 2006,Ximenes, 2009; Crapim, 2011,grupta et al , 2011) Portanto, os determinantes sociais da tuberculose podem se apresentar de forma diferenciada a depender do desenvolvimento sócio econômico de um país.
O Brasil tem demonstrado interesse e empenho em diminuir as desigualdades sociais, e vem investindo na educação, saúde, infraestrutura e programas sociais e conseguiu retirar 27,9 milhões pessoas da linha extrema da pobreza entre os anos 2003 a 2009(Brasil, 2009). Estas deliberações governamentais repercutem diretamente nas condições de vida das pessoas e segundo avaliação do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento o Brasil alcançou índice alto de desenvolvimento humano e como a tuberculose é conhecida como doença da pobreza, modificações socioeconômicas podem ter alterado os padrões de adoecimento da tuberculose. ( Brasil 2011 Alves; 2009)
A magnitude da tuberculose no mundo e no Brasil é alta e em 2010, haviam 8,8 milhões de casos incidentes de TB, 1,1 milhões de mortes por tuberculose entre as pessoas HIV negativa e um adicional de 0,35 milhões de mortes por TB associada ao HIV (WHO, 2011).No Brasil a taxa de incidência de tuberculose forma pulmonar em 2009 foi de 31,66% com 60.627 casos, na Bahia 35,09% 5.136 casos e em Salvador 59,87% 1.795 casos, acima portanto da realidade nacional (DATASUS, 2011).
Diante de problema tão complexo, defende-se que melhorias socioeconômica repercutem nas condições de vida da população e no padrão de adoecimento da tuberculose. Portanto, tem-se como objetivo identificar a importância dos determinantes sociais para o controle da tuberculose em Salvador-Bahia-Brasil.
Realizou-se estudo caso controle retrospectivo realizada na cidade de salvador no ano de 2009 a maio de 2010. A população de estudo foi constituída por 1.434 pessoas de 15 a 94 anos, pareado por sexo e idade com amplitude de 5 anos de diferença entre a idade dos casos e dos controles.
Os sujeitos da pesquisa foram recrutados entre as cinco instituições de saúde com maior freqüência de atendimento de tuberculose na cidade de Salvador. Os casos e controles foram classificados após realização da baciloscopia em que os casos foram pessoas que tiveram confirmação de tuberculose e os controles foram selecionados da mesma população que freqüentaram a unidade de saúde, porém confirmado laboratorialmente a ausência da doença. Os critérios de elegibilidade da população de estudo foram ser residentes da cidade de Salvador, não ter diagnóstico de doenças respiratório, e ter acima de 15 anos.
O tamanho da amostra 714 casos e 714 controles permitiu um poder de 95% , nível de significância de 5%ne Odds Ratio de 2.0 utilizando o pareamento de 1:1 A fonte de dados foi primária proveniente do projeto intitulado “Distribuição espacial da transmissão da tuberculose em Salvador Bahia através de redes complexas”.O instrumento de coleta denominado questionário clínico foi validado por pesquisas anteriores contendo informações sobre dados: gerais, pessoais, domiciliares, sócio econômicos, hábitos de vida, história de contato, historia clínica, dados sobre atendimento, exames realizados, percepção sobre doença. Os dados foram coletados por equipe treinada e supervisionada, a qual explicou os objetivos da pesquisa e solicitou assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo comitê de ética e Pesquisado ISC/UFBA.
A variável de desfecho é tuberculose e variável de exposição características sócio econômica, hábitos de vida, e co-morbidade. Sendo categorizadas de forma dicotômica ou politômica. A análise estatística inicialmente realizada foi descritiva, univariada para verificar as frequências simples, posteriormente análise bivariada utilizando tabelas de contingência com X2 de Pearson para investigar diferenças entre proporções (p<0,05) com os casos de tuberculose. Na análise multivariada utilizou-se regressão logística condicional e o Odds Ratio (OR) como medida de associação para obtenção do efeito independente dos determinantes socioeconômicos estudados (Kleinbaum,1982).
Resultados
A população final deste estudo foi composta por 1.434 sendo 717 casos e 717 controles pareados para análise do desfecho tuberculose. Na tabela 1, verifica-se que as variáveis de pareamento sexo e idade não apresentaram grandes diferenças entre casos e controle inclusive nos estratos analisados, conforme esperado. No estudo a idade variou de 15 à 94 anos, com média de 38,2 anos e mediana de 37 anos e DP de 14,50 anos. Já nos controles a idade variou de 15 à 94 com média de 38.3 anos e nos casos a idade variou de 15 à 91 com média de 38.2 anos e DP de 14,4. Houve maior freqüência de tuberculose na faixa de ≥20 a <40 com 345 ( 48.1%) casos, e entre os controles nesta mesma faixa etária com 339 (47.3%), a associação foi positiva estatisticamente não significante (OR= 1.05;95%IC:0.55-2.01). A segunda faixa etária mais frequente é de ≥40 a <60 com 261(36.4%) nos casos e 262(36,5%) nos controles e apresentou associação negativa estatisticamente não significante (OR= 0.86;95%IC:0.36-2.02) e (OR= 0.59;95%IC:0.17-1.98) respectivamente.
Quanto ao sexo, o masculino foi mais frequente com 437(60.9%) nos casos e 434 (60.6%) nos controles. Ademais, O p-valor das variáveis idade e sexo não se apresentou estatisticamente significante com valores respectivamente de 0,92 e 0,87.
Tabela 1 – Distribuição das variáveis de pareamento para o desfecho tuberculose, Salvador-Bahia, 2009-mai 2010
Variáveis pareamento
Tuberculose
Caso=717 Controle=717 Odds Ratio *P-valor
Idade Nº % Nº % OR IC De15a<20 55 7.7 56 7.8 1 - De ≥20 a <40 345 48.1 339 47.3 1.05 0.55-2.01 De≥40 a <60 261 36.4 262 36.5 0.86 0.36-2.02 ≥60 56 7.8 60 8.4 0.59 0.17-1.98 0,92 Sexo Feminino 280 39.1 283 39.4 1 - Masculino 437 60.9 434 60.6 1.01 0.81.1.26 0,87 *P<0,05
A tabela 2 apresenta as variáveis socioeconômicas de acordo com o desfecho tuberculose. As variáveis raça/cor, aglomeração ocupação e bens de consumo apresentaram significância estatística. No que diz respeito a raça/cor auto referida a maior frequência foi de pardo com 453(63.2%) nos casos e 484 (67.5%) ; ser negro não apresentou diferenças entre casos e controle e ser branco foi maior a frequência entre os casos com 97( 13.5%) e nos controles 67(9.3%).Apresentou associação negativa estatisticamente significante ( OR=0.59;95%IC:0.41-0.86) para a raça/cor
parda e (OR=0.66;95%IC:0.44-0.97) para a raça/cor negra com p-valor≤0.01. Portanto, ser negro pardo e negro é fator de proteção para tuberculose.
A aglomeração >1 pessoa /domicilio obteve maior frequência nos casos com 563(78.5%) e nos controles 592(82.5%). Apresentou associação negativa estatisticamente significante com (OR=0.77; 95%IC:0.58-1.01) portanto fator de proteção.
Quanto à ocupação a maior frequência foi os que apresentam ocupação manual com 361(45.7%) nos casos e 328(50.3%) nos controles e posteriormente as pessoas classificadas como sem ocupação com 165(23.03%) nos casos e 132(21.2%) nos controles. Apresentou associação negativa estatisticamente significante com (OR=0.38; 95%IC:0.17-0.89) para ocupação nível superior (OR=0.50;95%IC:0.50-0.94) para aposentado; (OR=0.28;95%IC:0.28-0.89) estudante. Desempregado apresentou associação positiva estatisticamente não significante com (OR=0.75;95%IC:0.75-1.31).
O quantitativo de bens de consumo 0 a 6 nos casos apresentou maior frequência com 441 (61.5%) e nos controles 359 (50.1%).Apresentou associação positiva estatisticamente significante (OR=1.59; 95%IC:1.28-1.97).
As co-variáveis estado marital (não ter companheiro), escolaridade (< 4 anos; e de ≥ 4 <8 anos de estudo), moradia (casa não própria), pessoa por domicílio (>4pessoas), cômodos (≤ 6cômodos), renda familiar (≤ 1SM),não mostraram grandes diferenças entre casos e controles e não foram estatisticamente significante. As variáveis estado marital moradia, renda familiar apresentaram associação negativa estatisticamente não significante, portanto, relaciona-se a fator de proteção.
Tabela 2– Distribuição das características sócio econômica da população de estudo de acordo com o desfecho tuberculose, Salvador-Bahia 2009 a maio 2010.
Variáveis socioeconômicas Tuberculose
Caso Controle Odds Ratio
Nº % Nº % OR IC 95% p-valor
Estado marital
Tem companheiro 266 37.10 260 36.3 1
Não tem companheiro 451 62.9 457 63.7 0.96 0,77-1.20 0,74
Escolaridade ≥8 anos 274 38.2 297 41.4 1 - ≥ 4 <8 anos 290 40.5 281 39.2 1.12 0.89-1.41 < 4 anos 153 21.3 139 19.4 1.26 0.90-1.76 0.21 Moradia Própria 574 80.1 569 79.3 Não Própria 143 19,9 148 20,6 0.95 0.73-1.24 0.73 Pessoa no domicílio. ≤3 pessoa 336 46.8 344 47.9 1 - ≥ 4 pessoas 381 53.1 373 52.0 1.04 0.84-1.29 0.67
Cômodos *41 ≥ 7 cômodos 120 16.7 120 16.7 1 - ≤6 cômodos 597 83.3 597 83.3 1 0.75-1.33 1.0 Raça/Cor Branco 97 13.5 67 9.3 1 - Pardo 453 63.2 484 67.5 0.59 0.41-0.86 Negro 167 23.3 166 23.2 0.66 0.44-0.97 0.01 Renda familiar >1 SM 515 71.8 513 71.5 1 - ≤1SM 202 28.2 204 28.4 0.98 0.77-1.24 0.90 Aglomeração ≤1pessoa/Domicílio 154 21.4 125 17.5 >1pessoa/Domicílio3 563 78.5 592 82.5 0,77 0,58-1,01 0,053 Ocupação Ocupação manual 361 50.4 328 45.7 1 Ocupação médio 23 3.2 13 1.8 1.55 0.77-3.12 Desempregado 165 23.0 152 21.2 0.75 0.75-1.31 Ocupação Superior 9 1.3 22 3.1 0,38 0.17-0.84 Aposentado 121 16.8 147 20.5 0,50 0.50-0.94 Estudante 38 5.3 55 7.7 0.28-0.89 0,007 Bens de consumo ≥7 ≤ 12 itens 276 38.5 358 49.9 ≤ 6 itens 441 61.5 359 50.1 1,59 1,28-1,97 0.000 *P<0,05
Os resultados da análise de regressão logística para o modelo inicial e final são mostrados na tabela 3, especificando-se as Odds Ratio para associação entre determinantes sociais e tuberculose. As variáveis não apresentaram interação nem confundimento e foram selecionadas de acordo com a significância estatística e literatura. No modelo inicial foram selecionadas as variáveis escolaridade raça/cor, ocupação aglomeração e bens de consumo. No modelo final após analise do testes da razão de verossimilhança o modelo final apresenta escolaridade de ≥ 4 <8 anos (OR=0.89;95%IC:0.64-1.23) e < 4 anos OR=0.86;95%IC:0.61-1.22), raça/cor parda (OR=0.56;95%IC:0.39-0.83), e preta OR=0.63;95%IC:0.42-0.93), aglomeração (OR=0.78;95%IC:0.59-1.03)e bens de consumo (OR=1.59;95%IC:1.27-1.98). Neste modelo, raça/cor parda e preta, aglomeração continuam como fator de proteção estatisticamente significante e de 0 a6 bens de consumo fator de risco para tuberculose.
Tabela 3-Regressão logística condicional modelo inicial e final Odds Ratio (OR), ajustado, intervalo de confiança de 95% para tuberculose, Salvador-Bahia, 2009-mai 2010.
Modelos OR Modelo 1 Modelo 2
Escolaridade ≥ 4 <8 anos 0.89 (0.64-124) 0.89(064-1.23) < 4 anos 0.87 (0.62-1.24) 0.86(0.61-1.22) Raça/cor Pardo 0.57 (0.39-0.83) 0.57 (0.39-0.83) Negro 0.62 (0.41-0.92) 0.63(0.42-0.93) Aglomeração >1 0.80(0.60-1.05) 0.78(0.59-1.03)
Ocupação Ocupação técnico 1.71(0.84-3.71) --- Ocup. superior 0.45 (0.20-1.02) --- Aposentado 0.68 (0.49-0.95) --- Estudante 0.53(0.29-0.94) --- Sem ocupação 0.94 (0.70-1.25) --- Bens de consumo ≤ 6 itens 1.56 (1.25-1.95) 1.59 (1.27-1.98) Discussão
Nossos resultados mostram que houve pouca influencia das variáveis socioeconômicas no risco de tuberculose exceto na quantidade de bens de consumo. Variáveis como renda e escolaridade não foram associadas com tuberculose e raça/cor, ocupação e aglomeração se apresentaram como fator de proteção para a doença.
Por ser um estudo caso controle apresenta limites como a da amostra não poder ser considerada representativa da população alvo, por isto qualquer extrapolação para os pacientes de tuberculose devem ser realizadas com cautela (Almeida-Filho;Barreto, 2011). Outrossim, foram utilizadas nesta pesquisa apenas variáveis socioeconômicas para análise podendo outras variáveis demonstrar características socioeconômicas relacionadas aos hábitos de vida.
Os dois grupos foram muitos semelhante, pois os casos e controles foram selecionados de cinco unidades que atendem pacientes com tubérculos, além de terem sido pareados por sexo e idade mas, ao realizar análise bivariada com as variáveis de sinais e sintomas típicos da tuberculose confirmou-se a veracidade dos casos apresentarem sintomatologia compatível e dos controles não apresentaram relação com tais sinais e sintomas. As perdas do estudo foram de 233 que não encontrou pareamento compatível, mas que não interferiu na amostra.
O estudo apresenta pontos fortes como o tamanho da amostra 1343, dando ao estudo substancial poder. As variáveis estado marital, escolaridade, moradia, quantidade de pessoa por domicilio, quantidade de cômodos, renda familiar não se associaram com tuberculose sendo diferente dos resultados encontrados na literatura em que estas variáveis estão associadas com TB.(Menezes 1998, Lienhardt, 2005; Hill et al , 2006;Ximenes et al , 2009;Gupta et al 2011).Além dos grupos serem homogêneos sabe-se que muitos jovens, pessoas divorciadas e idosos tem residido sozinhos, diminuindo a quantidade de pessoas por domicilio e quantidade de cômodos constatado pelo censo de 2010. Os programas habitacionais tem proporcionada aquisição de casas para a
população sendo maior o percentual de pessoas que tem casa própria(80%) tanto nos casos como nos controles. O acesso a escolaridade tem aumenta com redução do analfabetismo que alcançou 7,4. A renda familiar tem elevado entre os mais pobres com a ajuda governamental através do Programa Bolsa Família, e pode também estar contribuindo, não só, para a aquisição de alimentos como para a gerar outra renda, como a comercialização de produtos de primeira necessidade, em um espaço dentro do próprio domicílio. Portanto variáveis que eram fortemente associadas não apresentou associação.
As variáveis raça/cor, ocupação e bens de consumo foram associados com a tuberculose. A raça/cor parda e negra apresentou fator de proteção para tuberculose com maior tendência de proteção para os negros. Sabe-se que no questionário a raça /cor é autoreferida e pode ter viés na escolha na autoclassificação de cada individuo.
Quanto à ocupação, as atividades manuais foi a mais frequente entre casos e controles, vindo posteriormente, os desempregados. Contudo não houve associação entre TB e os sem ocupação diferente dos achados de Ximenes 2009 onde o desemprego se caracterizou como fator de risco para tuberculose. .Os indivíduos que tem atividade compatível com o nível de escolaridade universitária, os aposentados e estudantes apresentaram fator de proteção para tuberculose, admite-se que estas pessoas têm rendimento próprio, ou sendo estudantes, são sustentados pelos pais.
A variável bens de consumo foi fortemente associada com tuberculose com risco de 59% entre os que têm até seis bens de consumo em comparação com os que têm mais de sete a doze bens de consumo. Corroborando com os resultados de Ximenes et al (2009).
Em nosso estudo os clássicos fatores de risco para tuberculose como renda moradia, quantidade de pessoas por domicílio, não apresentaram associação com tuberculose que podem estar relacionados às melhorias socioeconômicas no Brasil, ou homogeneidade da amostra, contudo outras pesquisas devem ser realizadas para confirmar ou descartar tais achados.
Em relação às perdas do estudo, foram mínimas ou 233. A seleção dos controles apesar de ter sido da mesma instituição dos casos ao realizar analise bivariada com as variáveis de sinais e sintomas típicos da tuberculose apresentaram associação estatisticamente significante confirmando a veracidade dos casos apresentarem
sintomatologia compatível e os controles não apresentaram relação com tais sinais e sintomas.
Refereências
Albuquerque MFM. Fatores prognósticos para o desfecho do tratamento da tuberculose pulmonar em Recife, Pernambuco, Brasil1Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(6), 2001.
Almeida-Filho N, Barreto ML. Epidemiologia & Saúde: fundamentos , métodos aplicações, Rio de janeiro:Guanabara Koogan,2011.
Alves MTG,Soares JF. Medidas de nível socioeconômico em pesquisas sociais: uma aplicação aos dados de uma pesquisa educacional.Opnião Pública, Campinas, vol. 15, nº 1, Junho, 2009, p.1-30
Barreto ML; Carmo EH. Padrões de adoecimento e de morte da população brasileira: os renovados desafios para o Sistema Único de Saúde. Rev. Ciências e Saúde Coletiva. 12(Supl):1779-1790,2007.
Braga JU, Herrero MB, Cuellar CM. Transmissão da tuberculose na tríplice fronteira entre Brasil, Paraguai e Argentina. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro: 27(7):1271-1280, jul, 2011.
Brasil avança no desenvolvimento humano e sobe uma posição no ranking do IDH 2011, acesso 02 novembro, 2011 http://www.onu.org.br/rdh2011/.
Coker R et al.Risk factors for pulmonary tuberculosis in Russia: case-control study. BMJ vol. 332,14 jan. 2006 bmj.com 85.
Crampin AC et al. Assessment and evaluation of contact as a risk factor for tuberculosis in rural Africa. Int J Tuberc Lung Dis. 2008.june .12 (6): 612-618
DATASUS, informações de saúde
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2010/d0202.def acessado em 05/02/2012 .
Gupta S et al. Role of risk factors and socio-economic status in pulmonary tuberculosis: a search for the root cause in patients in a tertiary care hospital, South India. Tropical Medicine and International Health. volume 16 no 1 pp 74–78 january 2011. doi:10.1111/j.1365-3156.2010.
Hill P. Risk factors for pulmonary tuberculosis: a clinic-based case control study in The Gambia, BMC Public Health, 2006, 6:156
51 Ibge. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo demográfico. População estimada 2000. disponível em: www.ibge.gov.br,. Acessado em 10 de agosto de 2011. Kleinbaum, D. Kupper,L.& Morgestern,O. Epidemiologic research . New York; Van Nostrand reinhold,1982.
Kritski,Afrânio L et al . Tuberculose : do ambulatório a enfermaria.3ªed. São Paulo: Atheneu, 2005.
Lienhardt C et al. Investigation of the risk factors for tuberculosis: a case- control study in three countries in west Africa.International jornal of epidemiology, 2005; 34,914-917.
Menezes A. M B , Incidence and risk factors for tuberculosis in Pelotas, a city in the South of Brazil .Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 1, Nº 1, 1998
Ruffino-Netto, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista de Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Uberaba: V.35, n1. p.51-58, 2002.
Spence DPS et al, Tuberculosis and poverty, BMJ VOLUME 307 25 SEPTEMBER 1993.
World Health Organization [WHO].Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing: WHO report Geneva: Switzerland, 2010.
Xavier MIM, Barreto ML.Tuberculose na cidade de Salvador, Bahia, Brasil:o perfi l na década de 1990 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(2):445-453, fev, 2007
Ximenes RAA.Is it better to be rich in a poor area or poor in a rich area? A multilevel analysis of a case–control study of social determinants of tuberculosis. International Journal of Epidemiology 2009;38:1285–1296 doi:10.1093/ije/dyp224
