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Rev. bras. fisioter. Vol. 7, No. 2 (2003), 93-99 ©Associação Brasileira de Fisioterapia
EFICÁCIA DA ESPIROMETRIA DE INCENTIVO NA PREVENÇÃO DE
COMPLICAÇÕES PULMONARES APÓS CIRURGIAS TORÁCICAS E
ABDOMINAIS - REVISÃO DE LITERATURA
MATOS, J. P.,1 MADUREIRA, K. T.,1 FILHO, D. S.1
e
PARREIRA, V.F.
(Ph.D.)21Fisioterapeutas, Belo Horizonte, MG, Brasil
2Profa. Adjunta do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais., Belo Horizonte, MG, Brasil
Correspondência para: Verônica Franco Parreira, Rua Dona Cecília, 500, ap. 1504, Bairro Serra, CEP 30220-070, Belo Horizonte, MG, e-mail: parreira@metalink.com.br, parreira@eef.ufmg.br
Recebido: 15/5/02-Aceito: 23/10/02
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura sobre a eficácia da espirometria de incentivo na prevenção de complicações pulmonares, que ainda são a principal causa de morbidade e mortalidade após cirurgias torácicas e abdominais. Alterações na hematose, na mecânica respiratória, nos volumes e nas capacidades pulmonares ocorrem após cirurgia, tornando-se máximas, de 48 a 72 horas após o período operatório. Evidências na literatura indicam que um padrão respiratório superficial, sem inspirações profundas, é o principal fator que leva a essas alterações. O espirômetro de incentivo é um recurso terapêutico largamente utilizado na prática clínica para induzir a inspiração máxima sustentada, na tentativa de prevenir ou reverter colapso alveolar, reduzindo, assim, a incidência de complicações pulmonares pós-operatórias. Entretanto, há controvérsias quanto a sua eficácia. Vários estudos foram realizados para avaliar sua eficácia ou compará-lo a outras formas de tratamento na profilaxia de complicações pulmonares pós-operatórias. Na maioria dos estudos não foi encontrada diferença significativa na incidência dessas complicações ao comparar o espirômetro de incentivo a outras terapias, mas esse recurso tem sido considerado mais eficaz do que qualquer outra forma de terapia respiratória. Estudos futuros que avaliem aspectos como influência da supervisão, adesão ao tratamento, posição corporal e custo-benefício poderão contribuir para elucidar a eficácia dos espirômetros de incentivo.
Palavras-chave: espirometria de incentivo, fisioterapia respiratória, fisioterapia, pós-operatório, cirurgias torácicas e abdominais.
ABSTRACT
The purpose of this work was to make a review, based on the available literature, about incentive spirometry effectiveness in preventing pulmonary complications. strongly related to postoperative morbidity and mortality, after thoradc and abdominal surgeries. Changes in respiratory mechanics. in gas exchange and pulmonary function are maximal from 48 to 72 hours after surgery. It seems that a shallow respiràtory pattern, without periodic sighs, is the main factor that contributes to thf:se changes. The incentive spirom-etry is a device widely used in clinicai practice to promote sustained maximal inspiration for the prophylaxis and treatment of alveolar colapsus, decreasing the incidence of post surgical pulmonary complications. However, incentive spirometry effectiveness remains controversial. Severa! studies were carried out to verify the effectiveness of this approach or to compare it to others. Most of these studies failed to show significant differences between incentive spirometry and other therapie:s, but this approach has been con-sidered better than any respiratory approach in decreasing postsurgical pulmonary complications. Aspects such as influence of supervision, treatment adherence, body positipn and cost-efficiency should be studied to contribute to the evaluation of the in-centive spirometry effectiveness.
94 Matos, J. P. et ai. Rev. bras. fisioter.
INTRODUÇÃO
Complicações pulmonares (CPs) pós-operatórias, definidas como presença de características clínicas con-sistentes como colapso ou consolidação pulmonar e com
elevação inexplicada ~a temperatura corporal acima de
38°C, associadas a alterações radiológicas ou à
evidên-cia de infecção por meio da microbiologia do escarro, 1 são,
ainda, a principal causa de morbidade e mortalidade após cirurgias torácicas e abdominais. 2
• 3
Relatos na literatura sobre a incidência de CPs pós-operatórias variam largamente, dependendo do critério usado para estabelecer a presença de CPs, dos regimes terapêuticos utilizados no pós-operatório e da importância relativa dada aos fatores de risco relacionados à cirurgia e ao paciente, 4
•5 como cirurgia torácica ou abdominal alta,
tipo e duração da anestesia, idade, estado nutricional, obesi-dade, história de tabagismo e doenças respiratórias preexis-tentes.3
Grandes alterações na mecânica respiratória e na hematose, assim como redução significativa de capacidades e volumes pulmonares (capacidade pulmonar total - CPT; capacidade vital forçada - CVF; capacidade residual funcional - CRF; volume expiratório forçado no primeiro
segundo - VEF 1; volume residual - VR) ocorrem após
anestesia e dissecção tecidual. Conseqüentemente, há diminuição da complacência pulmonar, aumento do tra-balho respiratório e hipoxemia. Essas anormalidades do período pós-operatório podem ser caracterizadas como colapso alveolar gradual e progressivo e tornam-se má-ximas de 48 a 72 horas após a cirurgia. Há evidências de que um padrão respiratório alterado, sem inspirações profundas, é o principal fator que predispõe às alterações pulmonares após cirurgias abdominais e torácicas. Esses achados podem ser revertidos por esforços para reinsuflar
alvéolos colapsados.6
A inspiração máxima sustentada até a CPT é descrita como um padrão respiratório terapêutico para reexpandir alvéolos colapsados, em razão do aumento da pressão trans-pulmonar mantido pela pausa pós-inspiratória, o que leva ao aumento da CRF, assegurando, assim, maior estabilidade alveolar.6
• 7
Na prática clínica, um recurso instrumental largamente utilizado para induzir inspiração máxima sustentada é o
espirômetro de incentivo (EI).7 O primeiro espirômetro de
incentivo foi construído por Bartlett et al., 6
nos anos 70, com o objetivo de assegurar que o paciente reproduzis-se inspiração máxima sustentada com a glote aberta até a CPT. O EI reproduz o suspiro ou bocejo natural, incen-tivando o paciente, por intermédio de feedback visual, a realizar inspirações profundas e lentas. Durante a inspi-ração visualiza-se o deslocamento de um êmbolo ou es-fera contidos no dispositivo, por meio de um volume inspirado (EI orientado a volume) ou fluxo gerado (EI orientado a fluxo).7
• 8
Recomenda-se que o EI seja utilizado em
freqüên-cia de 1 O inspirações máximas sustentadas a cada hora,
enquanto o paciente permanecer acordado, e que a
inspi-ração seja sustentada por um mínimo de três segundos.8
Estudos indicam que o alvéolo, uma vez insuflado,
per-manecerá insuflado por ao menos uma hora. 6
• 7
Os objetivos fisiológicos são: aumentar a pressão trans-pulmonar e os volumes inspiratórios; melhorar o desem-penho muscular inspiratório; e restabelecer o padrão de expansão pulmonar, o que pode beneficiar o mecanismo de tosse.8
A espirometria de incentivo está contra-indicada quando não se pode assegurar o uso apropriado do dis-positivo, seja por instrução ou supervisão inadequadas, por falta de cooperação ou incompreensão por parte do paciente ou por incapacidade de o mesmo realizar inspiração profunda e efetiva (capacidade vital menor que 10 mllkg
e capacidade inspiratória menor que 113 da prevista). 8
A literatura tem demonstrado que a espirometria de incentivo é no mínimo tão eficiente quanto outras técnicas de expansão pulmonar na prevenção e no tratamento de
CPs pós-operatórias.9 Embora essa terapia seja largamente
usada na prevenção e no tratamento de tais complicações,
há controvérsia em relação a sua eficácia.5
O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão da literatura sobre a eficácia da espirometria de incentivo na prevenção de CPs após cirurgias torácicas e abdominais. Os artigos foram selecionados a partir de uma consulta ao banco de dados MEDLINE, utilizando os seguintes limi-tes: a) data de publicação entre janeiro de 1984 e junho de 2001; b) idioma: inglês, espanhol, francês ou português;
c) unitermos: incentive spirometry, incentive spirometer ou
incentive spirometers; e d) os artigos deveriam ter os
unitermos incluídos no título e/ou serem relacionados a cirurgias torácicas ou abdominais. Foram excluídos estu-dos de casos, cartas e comentários.
REVISÃO DE LITERATURA
Foram encontrados 24 artigos, sendo que 12 descre-veram ensaios clínicos sobre o efeito do EI na prevenção de CPs após cirurgias abdominais e torácicas, comparando-o a um grupcomparando-o ccomparando-ontrcomparando-ole comparando-ou a comparando-outras fcomparando-ormas de terapia res-piratória. Os estudos estão apresentados em ordem cronológica de publicação. Seria interessante ressaltar que o termo fisioterapia respiratória convencional (FRC) foi utilizado pelos autores para definir diferentes abordagens terapêuticas, incluindo mobilização precoce, manobras desobstrutivas, tosse, exercícios respiratórios, exercícios de inspiração profunda, entre outras. Tendo em vista que FRC teve amplo significado, procurou-se relatá-la da maneira mais fidedigna possível, empregada pelos dife-rentes autores.
Celli et al.,9 realizaram um ensaio clínico controlado e randomizado para determinar se a respiração por pressão
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positiva intermitente (RPPI), o EI e os exercícios de ins-piração profunda são superiores a alguma forma de terapia respiratória na prevenção de CPs; e se reduzem a perma-nência hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta. Avaliaram, ainda, se alguma dessas for-mas de tratamento foi superior às outras. O grupo controle
(n
=
44) não recebeu qualquer abordagem específica. Osoutros grupos realizaram, RPPI (n
=
45), EI orientado avolume em um mínimo de 1 O inspirações sustentadas por
sessão (n = 42) e exercícios de inspiração profunda (n =
41) durante 15 minutos, 4 vezes ao dia. A incidência de complicações pulmonares foi significativamente maior no grupo controle (48%) do que nos grupos que realizaram RPPI (22%), EI (21 %) e exercícios de inspiração profunda (22%). A permanência hospitalar foi significativamente
menor, em relação ao grupo controle (13 ± 5 dias), apenas
no grupo que realizou o EI (8,6 ± 3 dias). Efeito adver-so (distensão abdominal) foi observado apenas com o RPPI. Assim, o EI, a RPPI e os exercícios de inspiração profunda foram .considerados de eficácia equivalente na prevenção de CPs nessa população, embora o EI possa ser a terapia de escolha, visto que não apresentou efeitos colaterais e
foi associado à redução da permanência hospitalar.9
Stock et ai., 10 utilizando uma amostra de 38 pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca, compararam, em um es-tudo randomizado não controlado, o uso da pressão po-sitiva contínua nas vias aéreas (CPAP, do inglês, continuous
positive airway pressure), o EI e os exercícios de
inspi-ração profunda associada à tosse na prevenção de CPs. As três formas de tratamento foram realizadas da 2ª à 72ª hora após a extubação, em freqüência de 15 minutos a cada 2 horas que o paciente estivesse acordado, sob supervisão de um médico ou terapeuta respiratório. Foram avaliados medidas de função pulmonar, temperatura corporal, gases . sangüíneos e escarro, além de evidência radiológica de atelectasia. Não foram encontradas diferenças significa-tivas entre os grupos em relação às variáveis analisadas. De acordo com os autores, o EI não ofereceu vantagens sobre os exercícios de inspiração profunda associados à tosse, os quais requerem treinamento profissional menos intenso e não necessitam de equipamento especial, tendo, portanto, menor custo. 10
No ano seguinte, esses autores publicaram os resul-tados de um ensaio clínico não controlado, randomizado, para verificar o efeito de três abordagens terapêuticas sobre a recuperação da função pulmonar após cirurgia abdominal alta. Foram utilizadas a CPAP (n = 23), o EI (n = 22) e
a tosse associada à inspiração profunda (n = 20). Os
tra-tamentos foram realizados em freqüência de 15 minutos a cada 2 horas que o paciente estivesse acordado, da 4ª à 72ª hora após a extubação. Foram avaliadas as mesmas variáveis do estudo anterior. Os valores de função pulmonar foram similares entre os grupos no pré e no pós-operatórios. Os três grupos mostraram melhora similar na CVF e na
VEF 1 da 4ª à 72ª hora no pós-operatório, porém a CRF
aumentou mais rapidamente no grupo que realizou CPAP, em relação ao que realizou tosse associada à inspiração profunda. A incidência de: atelectasia na 72ª hora de pós-operatório foi observada em 23%, 42% e 41%, respecti-vamente, nos grupos que realizaram CPAP, tosse associada à inspiração profunda e EI. O EI não ofereceu vantagem
significativa em relação ~L associação de tosse e
inspira-ção profunda. Os paciente:s que receberam CPAP recupe-raram a função pulmonar tão efetivamente quanto os que receberam EI e mais rapidamente do que os que fizeram
tosse associada à inspiraç:ão profundaY
Com o objetivo de verificar o benefício do EI na prevenção de CPs em pacie-ntes com baixo risco para desen-volvê-las (American Society of Anesthesiologists -ASA - classes I e II), submetidos à colicistectomia, Schwieger
et ai.12 realizaram um ensaio clínico no qual 40
pacien-tes foram randomizados e:m dois grupos, sendo um con-trole, o qual não recebeu tratamento respiratório, e outro que realizou EI orientado a volume (Inspiron) em freqüência de 5 minutos por hora, 12 vezes por dia, até o 3º- dia de pós-operatório (DPO), sob supervisão de um fisioterapeuta. Não foram encontradas diferenças significativas entre os
grupos em relação aos valores de CVF, VEF 1, pressão parcial
arterial de oxigênio (Pa02) e incidência de CPs no 2º- e 4º
DPO. Os resultados não demonstraram redução de CPs em
pacientes com baixo risco cirúrgico. 12
Jenkins et ai. 13 realizaram um estudo controlado e
randomizado para verificar se a adição de exercícios inspiratórios ou EI à FRC (mobilização precoce, huffing e tosse) são mais eficazes na melhora da função pulmo-nar e na prevenção de infecção pulmopulmo-nar em homens
submetidos a bypass de artéria coronária. Todos os 11 O
pacientes selecionados foram submetidos à FRC. Destes, 35 realizaram exercícios respiratórios (diafragmático e expansão costal) e 38 utilizaram EI orientado a fluxo (Triflo II). Os pacientes dos grupos de tratamento realizavam um
mínimo de 1 O inspirações profundas a cada hora em que
estivessem acordados, a partir da extubação até o 52 DPO,
sob supervisão de um fisioterapeuta, uma ou duas vezes por dia. Foram realizados radiografia de tórax, prova de função pulmonar, gasometria arterial e controle de tempe-ratura corporal. A utilizaçã1o da artéria mamária no proce-dimento cirúrgico foi associada à redução mais severa dos volumes pulmonares, quando comparada à utilização da veia safena. Em relação à incidência de infecção pulmonar, não houve diferença significativa entre os grupos. Nesse estudo, o acréscimo de exercícios respiratórios ou EI à FRC não trouxe benefício adicional na melhora da função pulmonar e na prevenção de infecção pulmonar após
ci-rurgia de bypass de artéria coronária.13
Davies et ai. 14
realizarmn um ensaio clínico controlado
para verificar se o EI traz benefícios em relação à função
96 Matos, J. P. et al. Rev. bras. fisioter.
e supervisão sistemáticas sobre exercícios de inspiração profunda e tosse em pacientes com baixo risco de desen-volver CPs após cirurgia abdominal baixa. Em uma amostra de 26 pacientes, o grupo 1 (controle, n
=
9) recebeuori-entações pré-operatórias relativas à inspiração profunda
e à tosse, sendo acompanhados pela equipe de
enferma-gem no pós-operatório. Os pacientes do grupo 2 (n
=
8)receberam instruções sistemáticas sobre a realização dos exercícios de inspiração profunda e tosse, com supervi-são a cada duas horas. O grupo 3 (n = 9), além do trata-mento proposto ao grupo 2, recebeu instrução sobre a utilização de um EI (Inpirex). Não houve diferença
sig-nificativa entre os grupos em relação à incidência de CPs
ou aos valores de função pulmonar no pós-operatório. Portanto, nesse estudo o EI não ofereceu vantagens
significativas em relação à função pulmonar, quando
comparado a programas supervisionados ou não de exer-cícios de inspiração profunda e tosse para pacientes com baixo risco de desenvolver CPs após cirurgia abdominal baixa. Esses autores questionaram se o uso de um protocolo incluindo instrução e supervisão para inspirações profundas e tosse seria necessário, visto que os valores de função
pulmonar não diferiram significativamente entre os grupos.14
VIlaplana et a/.15 realizaram um ensaio clínico controlado
e randomizado para validar o EI como método preventivo
de complicações respiratórias em pacientes submetidos à
cirurgia torácica ou abdominal alta, com alto risco de desen-volver CPs (classes II a IV da ASA). Um total de 37 paci-entes realizou FRC (exercícios respiratórios, huffing, tosse
e mudanças de decúbito) e 18 destes utilizaram, também, EI orientado a fluxo (Triflo II), por 5 minutos a cada hora, enquanto estivessem acordados, até 48 horas no pós-operatório. A incidência de alterações na ausculta pulmonar, na radiografia de tórax e na diferença alvéolo-arterial de oxigênio, assim como de CPs no pós-operatório, foram similares em ambos os grupos. Pacientes submetidos à cirurgia digestiva apresen-taram incidência maior de derrame pleural, o que
pro-vavelmente está relacionado à manipulação supra e
infradiafragmática que ocorre· nesse tipo de procedimento.
O subgrupo submetido à cirurgia digestiva e que realizou EI
apresentou permanência hospitalar significativamente maior em relação ao subgrupo que não realizou essa terapia, pro-vavelmente em razão da maior incidência de neoplasias de terço médio do esôfago. Nesse estudo, o EI não reduziu a incidência de CPs nem aumentou a eficácia da hematose após cirurgia torácica e abdominal alta. 15
Oikkonen et al.16 realizaram um ensaio clínico
rando-mizado com o objetivo de avaliar o efeito da RPPI e do
EI como adjuntos da FRC em pacientes submetidos à
cirurgia de bypass da artéria coronária. Todos os pacientes
(n = 52) realizaram FRC (instruções sobre inspiração
profunda diafragmática e tosse). Destes, 26 realizaram EI orientado a volume (Coach), a cada 2 horas que estivessem acordados, e 26 realizaram RPPI 4 vezes por dia. Os valores
da capacidade vital e do peak-jlow se mostraram reduzidos
em ambos os grupos no pós-operatório e foram
recupe-rados parcialmente por volta do 62 DPO. Os valores de
Pa02 e a incidência de atelectasia no pós-operatório não
diferiram significativamente entre os grupos. Portanto, RPPI e EI foram considerados de igual eficácia após
revascularização da artéria coronária.16
Em um ensaio clínico randomizado, Hall et al. 1
compa-raram o EI à FRC na redução da incidência de CPs após
cirurgia abdominal alta ou baixa. Um grupo de pacientes (n
=
431) foi orientado a realizarEI orientado a fluxo (Air.), durante 5 minutos a cada hora em que estivessemacor-dados, enquanto outro grupo (n
=
445) foi tratado com FRC(exercícios de inspiração profunda, tosse e manobras desobstrutivas). Como a diferença da incidência de CPs entre os grupos não foi significativa, os autores conclu-íram que EI e FRC foram de eficácia clínica
equivalen-te na redução de CPs em pacienequivalen-tes submetidos à cirurgia
abdominal. 1
Hall et al.17
avaliaram a prevenção de CPs em 456
pacientes que se submeteram à cirurgia abdominal, por meio
de comparação entre o uso de EI e um regime que consistia em exercícios de inspiração profunda para pacientes com
baixo risco de desenvolver CPs e EI + FRC (não definida
pelos autores), e para pacientes com alto risco de
desen-volver CPs (ASA classe> I ou idade> 60 anos).
Compli-cação pulmonar foi definida como a presença de atelectasias, sendo excluídos pacientes que desenvolveram pneumonias ou aspiração. Os autores concluíram que, quando o uso de recursos é considerado, a profilaxia contra CPs após cirurgia abdominal mais eficiente consiste em exercícios de inspiração profunda para pacientes com baixo risco e em espirômetros
de incentivo para pacientes com alto risco.17
Crowe & Bradley18 realizaram um ensaio clínico
con-trolado e randomizado para determinar se a combinação de EI e FRC é mais efetiva do que a FRC na redução de com-plicações pós-operatórias em pacientes com limitação crônica do fluxo aéreo (VEF 1 < 70% do previsto e VEF1/CVF < 80% ),
submetidos à cirurgia de revascularização cardíaca. O _grupo
controle (n
=
95) realizou FRC (inspiração máximasusten-tada, manobras desobstrutivas, mobilização no leito e deambulação) uma ou duas vezes por dia, com pelo menos uma supervisão diária. O outro grupo realizou FRC associ-ada ao EI orientado a volume (Coach), a cassoci-ada hora em que estivessem acordados. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à incidência de CPs, saturação
arteri-al de oxigênio, VEF1, CVF e permanência hospitalar.18
Gosselink et al. 2 investigaram o efeito do EI na prevenção
de CPs após toracotomia para ressecção pulmonar e esofágica. Foram realizadas medidas de força muscular respiratória e prova de função pulmonar em 67 pacientes que receberam fisioterapia respiratória. Trinta e cinco pacientes também realizaram EI orientado a volume (Voldyne). Ambos os grupos
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máxima sustentada, seguidas de huffing e tosse, a cada hora
que o paciente estivesse acordado. O grupo que realizou EI
apresentou VEF1 e peso corporal significativamente
mai-ores que o grupo controle. A função pulmonar foi significativamente reduzida após cirurgia, com recupera-ção similar nos dois grupos no pós-operatório. A incidência de CPs relativamente baixa (12%) e a permanência hospitalar não diferiram entre os grupos, mostrando que o uso do EI
não trouxe benefício adicional para esses pacientes. 2
DISCUSSÃO
O espirômetro de incentivo, recurso terapêutico instru-mental que induz inspiração máxima, tem sido largamente utilizado na prevenção e no tratamento de complicações pulmonares após cirurgias abdominais e torácicas, com o propósito de prevenir ou reverter colapso alveolar. Vários estudos foram realizados para avaliar sua eficácia ou compará-lo a outras formas de tratamento, como um ad-junto terapêutico na profilaxia de CPs pós-operatórias. Há controvérsias na literatura sobre o tema.
Foram revisados 12 estudos que buscaram evidências da eficácia do EI na prevenção de CPs após cirurgias torácicas e abdominais, comparado-os a um grupo controle ou a ou-tras terapias respiratórias. Nesses estudos, não foram encon-tradas diferenças significativas na incidência de CPs pós-operatórias entre os grupos tratados com EI e os grupos que realizaram outras terapias preventivas, como exercíci-os de inspiração profunda, RPPI, CPAP e FRC. Em dois desses estudos o grupo tratado com EI foi comparado a um grupo controle que não recebeu qualquer forma de tratamento res-piratório. Celli et aU relataram que a incidência de CPs foi significativamente menor nos grupos tratados em relação ao grupo controle. Schwieger et a/.12
não encontraram diferenças na incidência de CPs entre o grupo tratado com EI e o controle em pacientes com baixo risco cirúrgico para desenvolver CPs (ASA- classes I e 11) após cirurgia abdominal alta.
Quatro estudos avaliaram o tempo de permanência hospitalar. Cro~e & Bradley18 e Gosselink et aU encontraram
tempo de permanência hospitalar similar entre o grupo tratado
com EI e o grupo controle, em pacientes submetidos à
ci-rurgia torácica. Vilaplana et al., 15 ao avaliarem o efeito
terapêutico do EI em pacientes submetidos à cirurgia torácica
ou à esofágica, encontraram maior tempo de permanência
hospitalar no subgrupo submetido à cirurgia esofágica e que
realizou EI, contrariamente a Celli et al.,9.que ao
compa-rarem espirômetro de incentivo, RPPI, exercícios de ins-piração profunda e nenhum tratamento respiratório em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta, encontraram tempo de permanência hospitalar significativamente menor apenas no grupo que realizou EI, em relação ao controle. Curiosamente, o único estudo _que demonstrou redução significativa da permanência hospitalar com o uso de EI foi
realizado com pacientes submetidos à cirurgia abdominal
alta,9 realizada com um tipo de incisão que pode
compro-meter de forma acentuada a função diafragmática.8
Apesar de o objetivo deste estudo não ter sido ana-lisar a metodologia dos artigos selecionados, algumas limitações metodológicas merecem ser ressaltadas, pois podem ter comprometido a validade de seus resultados.
Não houve critério uniforme para estabelecer a pre-sença de CPs. A maioria dos autores definiu CPs como presença de características clínicas consistentes com colapso ou consolidação pulmonar e com elevação inexplicada da temperatura corporal acima de 38°C, associada a
altera-ções radiológicas ou à evidência de infecção por meio da
microbiologia do escarro. 1
• 2• 10• 11• 12. 13 No entanto, alguns
autores ou se limitaram a defini-las como presença de
atelectasia, 17 ou incluíram nessa definição achados como
dor torácica, dispnéia, taquicardia,9 derrame pleural e
aumento da trama vascular, 16 ou, ainda, não definiram CPs.14 •
15 Isso pode influenciar na quantificação de sua incidência
e na inclusão de pacientes com baixo risco, como
aque-les submetidos à cirurgia abdominal baixa, 1
• 14• 17 uma vez
que o risco diminui à medida que a incisão se afasta do
diafragma. 3
Em todos os estudos, os grupos de pacientes eram similares em relação à.s características clínicas e demográficas, exceto no e:studo realizado por Gosselink et a/.,2
no qual o grupo tratado com EI apresentou VEF1
e peso corporal significativamente maiores do que o
con-trole, 2 o que pode ter influenciado na ausência de efeito
positivo com acréscimo do espirômetro de incentivo ao tratamento de base.
A literatura recomenda que o EI seja utilizado em freqüência de 10 inspirações máximas, sustentadas por, no mínimo, 3 segundos a cada hora que o paciente estiver
acor-dado. 8 Entretanto, em alguns estudos os pacientes utilizaram
o EI em freqüência inferior à ideal, o que poderia subestimar
seu valor terapêutico.9 • 10• 11• 16
Foi observada grande variabilidade na forma de super-visão, no controle da adesão ao tratamento e no tempo de intervenção. Alguns autores não relataram se foi verificada adesão dos pacientes ao tratamento, assim como a freqüência e a correta utilização do EF· 13
• 15• 16 Muito do sucesso dessa
abordagem fisioterápica depende da instrução correta dada ao paciente e de sua compreensão, a fim de garantir me-lhor adesão.7
Segundo Rez.àiguia & Jayr,3 a terapia pré-operatória deve ser iniciada no mínimo 24 a 48 horas antes da cirurgia, a fim de permitir familiarização com o recur-so, uma vez que no período pós-operatório a educação do paciente em relação à terapia pode ser mais difícil, em razão da dor ou de outros fatores restritivos. 3 Nos estudos de
Schwieger et al., 12 Crowe & Bradley18 e Celli et a/.,9 os pacientes só receberam as instruções e iniciaram a terapia no pós-operatório.
Hall et al. avaliaram a relação custo-benefício do EI
98 Matos, J. P. et ai. Rev. bras. jisioter.
encontraram melhor relação custo-eficiência quando cada EI foi utilizado mais de 2 ou 3 vezes, com tempo de
ins-truçã9 restrito a 15 minutos por paciente.19 Posteriormente,
esses autores concluíram que exercícios de inspiração profunda e EI são os regimes terapêuticos mais eficazes na redução de CPs após cirurgia abdominal para pacientes com baixo e alto risco cirúrgico, respectivamente, o que poderia implicar em tratamentos com custo diferenciado para os dois subgrupos.17
Uma vantagem potencial doEI é que os pacientes podem assumir maior grau de independência em seu tratamento, proporcionando redução do tempo de contato direto com o terapeuta.19 Esse fator significaria redução de custo. Porém,
se o profissional precisar supervisionar o uso do EI para assegurar adesão, tais benefícios e suas implicações em relação à independência e ao custo ficariam comprometidos.
Mang & Obermayer-20 avaliaram o trabalho respiratório imposto, por meio de um modelo artificial de pulmão, de 6 modelos de espirômetros de incentivo orientados a flu-xo ou a volume. Demonstraram diferenças significativas no trabalho respiratório mínimo imposto, com ajustes de fluxo comparáveis (Airx: 0,11 J/L; Voldyne 5000: 0,33 J/L; Coach: 0,35 J/L; Triflo 11: 0,54 J/L; Lung Volume Exerciser: 0,6 J/L; Coach Jr.: 0,60 J/L). O Coach Jr., indicado, em prin-cípio, para pacientes pediátricos, demandou maior traba-lho que o Coach. Somente os espirômetros Airx e Lung Volume Exerciser mostraram trabalho imposto quase cons-tante. Os outros aparelhos demandaram maior trabalho à medida que o fluxo inspiratório aumentava. Pacientes com risco de desenvolver fadiga da musculatura respiratória podem beneficiar-se com o uso de EI, que impõe baixo trabalho respiratório. 20
Weindler & Kiefer21 avaliaram o impacto do trabalho
respiratório adicional imposto pelos espirômetros de incentivo Mediflo (orientado a fluxo; alto trabalho respiratório im-posto) e Coach (orientado a volume; baixo trabalho respi-ratório imposto) sobre a performance pós-operatória em pacientes do sexo masculino, com moderado e alto risco para desenvolver CPs, após cirurgia abdominal alta (n = 24 ), torácica (n = 3) ou com incisão nas duas cavidades (n = 3). Observaram que o Mediflo impôs trabalho respiratório duas vezes maior que o Coach, 'nos grupos com risco modera-do e alto para o desenvolvimento de CPs. Como o traba-lho respiratório imposto pode ter impacto sobre a eficácia de realização do EI, aquele que impõem baixo trabalho respiratório pode ser mais adequado ao cuidado respiratório pós-operatório, uma vez que permite melhor performance. A pressão inspiratória máxima foi positivamente correlacionada ao trabalho respiratório adicional imposto,
podendo ser uma estimativa clínica fácil do mesmo. 21
A título informativo, estão listados a seguir, em ordem alfabética, os espirômetros de incentivo utilizados nos
dife-rentes estudos citados anteriormente, com indicação do fabricante e local de fabricação: Airx, Coach e Coach Jr. DHD, Canasota, NY, USA; Lung Volume Exerciser -Hudson RCI, Temecula, CA, USA; Mediflo - Medimex, Hamburg, Germany; Triflo 11 e Voldyne 5000 - Hudson RCI, Temecula, CA, USA. Os fabricantes do Inspirex e do Inspiron não foram informados pelos autores.
Melendez et a/.22 constataram, em pacientes
subme-tidos à toracotomia, redução do recrutamento diafragmático (evidenciado pelo deslocamento do compartimento abdo-minal) durante realização do El. Essa redução foi exacer-bada quando os pacientes estavam com a cabeceira do leito
elevada a 60°, em relação ao ângulo de 30°.22 Chuter et
a/.23 observaram aumento significativo do volume corrente
no compartimento torácico e ausência de aumento no volume corrente do compartimento abdominal durante a realização do EI em pacientes submetidos à colecistectomia. Em relação às medidas no pré-operatório, os autores su-geriram que o EI não conseguiu aumentar o movimento diafragmático no pós-operatório. 23
Bastin et a/.24 estudaram a correlação entre o volu-me corrente e o voluvolu-me de reserva inspiratória volu-medidos por meio de espirometria e com uso de EI orientado a volume, em pacientes submetidos à lobectomia. Observaram correlação positiva entre os volumes obtidos com o EI (definido como a melhor medida de 3 manobras conse-cutivas realizadas diariamente), a capacidade vital (r= 0,667 a 0,870) e o volume de reserva inspiratória (r = 0,680 a 0,895), respectivamente. Sugeriram que o EI pode ser usado como um meio simples para acompanhar a função pulmonar no pós-operatório. Uma súbita redução em seu desempenho poderia ser usada como aviso de deterioração da função pulmonar. 24
Em síntese, em um estudo da literatura revisada, relatou-se que ocorreu redução da incidência de compli-cações pulmonares após cirurgias abdominais nos paci-entes que utilizaram espirometria de incentivo em comparação aos que não realizaram qualquer abordagem fisioterápica e que a espirometria de incentivo foi no mínimo tão eficaz quanto outras terapias respiratórias, como
exer-cícios de inspiração profunda e tosse, RPPI, CPAP e FRC, 1
•
10
• 11• 13• 16 não trazendo benefício ·adicional para pacientes
com baixo risco de desenvolver complicações pulmonares. 12
•
14 Estudos que avaliem de maneira mais sistematizada a
influência da supervisão durante a terapia, da posição corporal adotada, do trabalho respiratório adicional im-posto pelo espirômetro de incentivo, bem como da ade-são do paciente ao tratamento e da relação custo-benefício poderão contribuir para evidenciar quais os pacientes e sob quais condições essa terapia, largamente utilizada na prática clínica, pode prevenir complicações pulmonares após cirurgias torácicas e abdominais.
Vol. 7 No. 2, 2003 Espirometria de Incentivo no Pós-operatório de Cirurgias Torácicas e Abdominais 99
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