II
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Ferreira de Sousa
Maio a agosto de 2019
Laura Catarina Gomes Nunes
Orientador : Dr.(a) Paula Sílvia Martins Raposo
Tutor FFUP: Prof. Doutora Manuela Morato
III
Declaração de Integridade
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente
noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a
outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as
regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas
referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho
consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 3 de Outubro de 2019.
IV
Agradecimentos
Passados 5 anos de curso, despeço-me com a sensação de que aproveitei ao máximo tudo o que a faculdade me disponibilizou e com plena consciência, de que possuo todas as bases para exercer a profissão farmacêutica com grande brio e rigor. Este percurso não foi de todo fácil, contudo consegui ultrapassar todas as vicissitudes com a cabeça erguida e retirando ensinamentos para o futuro. Ao longo deste período cruzei-me com muitas pessoas, algumas passageiras e outras que levo comigo para a próxima jornada. Deste modo, queria deixar um agradecimento individual a cada elemento, que me possibilitou concluir esta fase tão marcante da minha vida.
Em primeiro lugar, quero agradecer à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, por ter me acolhido há 5 anos atrás e ter sido a minha segunda casa e a todos os docentes e auxiliares por toda a disponibilidade e dedicação aos estudantes. Deixo um agradecimento especial à minha tutora, Professora Doutora Manuela Morato, pelo acompanhamento ao longo do estágio, pela avaliação crítica e construtiva dos projetos e relatório, que contribuiu, positivamente, para a elaboração de conteúdos assertivos e adequados a cada contexto. Á Farmácia Ferreira de Sousa pela receção calorosa e por me permitir desenvolver capacidades técnicas e práticas fundamentais no contacto com a comunidade e uso correto do medicamento. Em particular à minha orientadora, Dr.ª Sílvia Raposo, pelos ensinamentos transmitidos e pelo auxílio prestado sempre que necessitei. Não quero descurar, o apoio e acompanhamento de todos os restantes membros da equipa, que diariamente proporcionaram o meu crescimento e evolução pessoal enquanto futura profissional, através de conselhos e experiências vivenciadas.
Aos meus amigos, que foram um grande suporte do início ao fim, pelo companheirismo, pela partilha e por experienciarem comigo momentos únicos que jamais esquecerei. Um obrigada especial à minha fiel amiga Nídia Batista, por ser a minha companhia de todas as horas, pela paciência e pelo apoio mútuo nos momentos de maior fragilidade.
Um agradecimento especial ao meu namorado, Diogo Branco, por todo o carinho e dedicação, por ser o meu maior ouvinte, pelos sábios conselhos, por ser todos os dias o meu grande pilar e por nunca me ter deixado sozinha perante uma adversidade, enfrentando-a sempre comigo. Levo-te sempre no coração Diogo!
Por fim e não menos importante, serei eternamente agradecida à minha família. Pai, Mãe e Maninha, obrigada por nunca me deixarem ir a baixo. A distância física que nos separa, nunca foi e nunca será uma interferência na nossa relação. Graças a vocês consegui chegar ao fim destes marcantes 5 anos. Aos meus maiores orgulhos, esta conquista é vossa!
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Resumo
O presente relatório retrata as atividades diárias realizadas ao longo de três meses na Farmácia Ferreira de Sousa, no âmbito do estágio profissionalizante em Farmácia Comunitária. Sempre que possível, após exposição/explicação de cada tópico encontra-se mencionada uma apreciação pessoal ou exemplos reais alusivos ao tema. Estruturalmente, o relatório está dividido em duas componentes.
Na primeira parte estão relatadas todas as atividades desenvolvidas durante o estágio. Inicia-se com uma descrição das instalações e organização da farmácia, engloba também a gestão de stock e a dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde e termina com os serviços prestados aos utentes.
Quanto à segunda parte do relatório são apresentados os projetos de intervenção social planeados e desenvolvidos durante o estágio. A escolha dos temas teve sempre por base as necessidades dos utentes da Farmácia Ferreira de Sousa e do enquadramento sazonal do estágio. O projeto "O sol e a proteção solar" tinha como principal finalidade a sensibilização de três amostras populacionais distintas, para os malefícios solares, com foco na adoção de comportamentos profiláticos. Adicionalmente, foi realizado o segundo projeto acerca da Insuficiência Venosa Crónica. Era composto por um estudo populacional que visava analisar a taxa de IVC, um folheto informativo sobre a patologia, uma ação formativa à equipa da farmácia e a construção de uma tabela de apoio ao aconselhamento.
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Índice
Declaração de Integridade ...III Agradecimentos ... IV Resumo ... V Lista de abreviaturas ... VIII Índice de tabelas ... IX Índice de anexos ... IX
PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio ... 1
1. INTRODUÇÃO ... 1
2. FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA ... 2
2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO ... 2
2.2 RECURSOS HUMANOS ... 2 2.3 PERFIL DO UTENTE ... 2 2.4 INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS ... 2 2.4.1 Espaço Exterior ... 2 2.4.2 Espaço Interior ... 3 2.4.3 Espaço virtual ... 5 2.5 SISTEMA INFORMÁTICO ... 5 3. FONTES DE INFORMAÇÃO ... 6
4. GESTÃO NA FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA ... 6
4.1 GRUPO DE COMPRAS ... 6
4.2 GESTÃO DE STOCK ... 6
5. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO ... 7
5.1 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS E FORNECEDORES ... 7
5.2 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS ... 8
5.3 MARCAÇÃO DE PREÇOS ... 8
5.4 ARMAZENAMENTO E CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE ... 9
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6. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS FARMACÊUTICOS ...10
6.1 DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECITA MÉDICA ...10
6.1.1 Prescrição Médica ...11
6.1.2 Dispensa de estupefacientes e psicotrópicos ...12
6.1.3 Sistema de preços de referência e regimes de comparticipação ...13
6.1.4 Conferência de receituário e faturação ...14
6.2 DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECITA MÉDICA ...14
6.3 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE ...15
7. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS ...15
8. OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA ...16
8.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS ...16
8.2 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS ...16
8.3 VALORMED E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS ...17
9. FARMACOVIGILÂNCIA ...17
10. FORMAÇÃO COMPLEMENTAR ...18
PARTE II: Projetos de intervenção desenvolvidos durante o estágio ...18
1. MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO ...18
2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO ...19
2.1 MECANISMO DE AÇÃO DOS FILTROS SOLARES ...19
2.2 FATOR DE PROTEÇÃO SOLAR ...19
2.3 FOTOTIPOS CUTÂNEOS ...20
2.4 BENEFÍCIOS E RISCOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR ...20
2.5 MEDIDAS PREVENTIVAS A ADOTAR ...22
2.6 PROCEDIMENTO EM CASO DE QUEIMADURA SOLAR ...22
2.7 CONCRETIZAÇÃO ...23
2.8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...24
Conclusão ...34
VIII
Lista de abreviaturas
ANF - Associação Nacional das Farmácias ARS - Administração Regional de Saúde
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
CEAP - Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological Classification CNP - Código Nacional do Produto
DCI - Denominação Comum Internacional DL - Decreto de Lei
DVC - Doença Venosa Crónica EMA - European Medicines Agency FDA - Food and Drug Administration FEFO - First Expire, First Out
FFPM - Fração flavonóide purificada micronizada FFS - Farmácia Ferreira de Sousa
FPS - Fator de Proteção Solar GH - Grupo homogéneo
GLINTT - Global Intelligent Technologies IVC - Insuficiência Venosa Crónica
MEP - Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes MNSRM - Medicamentos não sujeitos a receita médica MSRM - Medicamentos sujeitos a receita médica MUV - Medicamentos de uso veterinário
PA - Pressão Arterial
PIC - Preço Inscrito na Cartonagem PNV - Plano Nacional de Vacinação PUVA - Terapia com Psoraleno e UVA PVF - Preço de venda à farmácia PVP - Preço de venda ao público
RCM - Resumo das Caraterísticas dos Medicamentos ROR - Registo Oncológico Regional
SI - Sistema Informático
SNS - Sistema Nacional de Saúde UV - Ultravioleta
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Índice de tabelas
Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular ... 1 Tabela 2- Escala de Fitzpatrick ...20 Tabela 3- Classificação CEAP ...27
Índice de anexos
Anexo I: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo de jovens) Anexo II: Apresentação " O Sol e a Proteção Solar" (grupo sénior) Anexo III: Questionário acerca da Proteção Solar
Anexo IV: Certificado de Participação
Anexo V: Inquérito de "Avaliação da taxa de Insuficiência Venosa nos utentes da Farmácia
Ferreira de Sousa"
Anexo VI: Panfleto informativo sobre IVC Anexo VII: Resultados do Inquérito Anexo VIII: Apresentação sobre IVC Anexo IX: Tabela de venotrópicos orais
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PARTE I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio
1. INTRODUÇÃO
A farmácia comunitária possui uma posição privilegiada no que respeita à contribuição na gestão terapêutica, administração medicamentosa, determinação de parâmetros bioquímicos, identificação de grupos de risco, deteção precoce de inúmeras patologias e melhoria da qualidade de vida geral. Atualmente, as farmácias abrangem uma ampla área geográfica, sendo que, em muitos locais são a única estrutura com capacidade de prestar cuidados de saúde, cabendo ao farmacêutico o papel de evitar deslocações desnecessárias a outras unidades de saúde caso tal não se justifique, por intermédio duma triagem correta e um aconselhamento adequado.1
O meu estágio curricular em farmácia comunitária teve lugar na Farmácia Ferreira de Sousa e decorreu no período compreendido entre 29 de Maio e 29 de Agosto. Nestes meses tive a oportunidade de implementar conceitos teórico-práticos abordados ao longo do curso, desenvolver aptidões pessoais inerentes ao ato farmacêutico e de aprender ao máximo com a experiência e conhecimento de todos os elementos da equipa. Na Tabela 1 estão representadas as atividades desenvolvidas durante estes 3 meses de estágio.
Tabela 1- Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio curricular
Maio Junho Julho Agosto
Armazenamento e reposição de stock Receção e conferência de encomendas Atendimento ao público Prestação de cuidados farmacêuticos Formações Projeto I Projeto II
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2. FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA
2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO
A Farmácia Ferreira de Sousa está localizada na Rua Nova do Seixo 41, 4460-383 Senhora da Hora, no Concelho de Matosinhos. Fundada a 1 de outubro 1983 pela Dr.ª Lucinda M. Ferreira de Sousa Garcia Fernandes, a qual deu o nome à Farmácia, permanecendo nos dias de hoje como proprietária e Diretora Técnica. Sendo uma Farmácia de referência distingue-se sobretudo pela competência técnica, atendimento personalizado, disponibilidade dos seus profissionais, qualidade dos produtos e serviços prestados. Encontra-se em funcionamento nos dias úteis das 9:00 às 21:00 horas e ao sábado desde as 9:00 às 13:00 horas. Ocasionalmente, realiza serviços permanentes, conforme a organização estabelecida pela Administração Regional de Saúde (ARS), que refere as farmácias de serviço no concelho do Porto.
2.2 RECURSOS HUMANOS
A FFS possui uma equipa composta por 7 farmacêuticos, incluindo a Diretora Técnica e Proprietária da farmácia, Dr.ª Lucinda Garcia Fernandes, Dr. José Pedro Garcia, Dr.ª Susana Araújo, Dr.ª Sílvia Raposo, Dr.ª Rita Sintra, Dr.ª Diana Sousa e a Dr.ª Jéssica Cabral. Dispõe ainda de um auxiliar técnico (Irene Madeira), um contabilista (Raúl Ferreira) e uma auxiliar de limpeza (Elisabete Andrade). Todos os membros da equipa procuram, diariamente, corresponder às expectativas da população, promovendo estilos de vida mais saudáveis e contribuindo para a prevenção da doença, através da realização de vários eventos, tais como rastreios, caminhadas anuais, dias temáticos, entre outras.
2.3 PERFIL DO UTENTE
Os utentes que frequentam a FFS são, na sua maioria, residentes locais pertencentes a uma faixa etária mais elevada, tipicamente polimedicados e com patologias crónicas. Um conjunto mais restrito de utentes engloba trabalhadores da zona, que por uma questão de proximidade acabam por recorrer ao leque de serviços da farmácia. Por fim, um grupo minoritário e heterogéneo inclui apenas indivíduos que recorrem à farmácia em situações pontuais, pelo facto da sua localização ser estratégica e conveniente.
2.4 INSTALAÇÕES E EQUIPAMENTOS
2.4.1 Espaço Exterior Relativamente ao espaço exterior, a FFS ocupa o piso térreo de um edifício habitacional, possuindo uma fachada com a inscrição "Farmácia Ferreira de Sousa" e o símbolo luminoso em forma de cruz indicador do horário de funcionamento, descrito no artigo 28º do DL n.º
3 307/2007, de 31 de agosto.2 O local de entrada é composto por uma montra vidro, apresentando também uma porta adaptada a todos os utentes, nomeadamente idosos e portadores de deficiência motora. Na porta principal são ainda visíveis informações importantes, tais como: a identificação da Diretora Técnica, o horário de funcionamento e as farmácias em regime de serviço permanente, com a respetiva localização. No exterior da farmácia é possível encontrar também uma montra virtual automática com publicidade relativa às campanhas a decorrer naquele período em específico e ainda um pequeno parque de estacionamento privativo.
2.4.2 Espaço Interior
O interior da FFS de instalações adequadas, que asseguram a “segurança e conservação dos medicamentos” e a “acessibilidade, comodidade e privacidade dos utentes e do respetivo pessoal”. Para esse fim, encontra-se equipada por sum sistema de videovigilância e alarme e extintores de incêndio.2 Em relação aos vários compartimentos da farmácia, esta dispõe duma zona de atendimento ao público, um gabinete de atendimento personalizado (onde também se realizam os serviços de acompanhamento nutricional), local de receção e armazenamento dos produtos, gabinete da Direção Técnica e instalações sanitárias, sendo que na globalidade a farmácia localiza-se num único piso. Passando para uma descrição mais pormenorizada de cada compartimento, tem-se:
- Área de atendimento ao público: é o primeiro e, nalguns casos, o único contacto que
as pessoas têm com a farmácia, daí a necessidade de proporcionar uma atmosfera de segurança e profissionalismo. Em primeiro lugar e logo à entrado é possível encontrar uma máquina emissora de senhas atribuindo a senha A ao Atendimento Geral, senha B ao Levantamento de Reservas e a C ao Atendimento Prioritário, de acordo com DL n.º 58/2016.3 O utente pode também usufruir duma zona de circulação livre, onde se encontram expostos diversos artigos pertencentes ao universo dermocosmético, cuidado pediátrico, dispositivos médicos, higiene oral, óculos graduados e suplementação alimentar propositadamente dispostos, de forma a captar a atenção dos visitantes. Neste local é ainda possível encontrar um equipamento de medidor de pressão arterial, bem como uma balança digital, indicadora do peso e altura. Respetivamente ao local de atendimento, propriamente dito é composto por quatro balcões, devidamente numerados e equipados. Atrás dos balcões e na parte inferior estão armazenados os medicamentos com maior índice de vendas na farmácia em gavetas, etiquetadas por princípio ativo e dosagem (com a designação de "cockpit"). Já na parte superior são visíveis lineares com produtos direcionados ao tratamento de distúrbios gastrointestinais, congestionamento nasal, tosse, antigripais, venotrópicos e anti-inflamatórios orais e tópicos. Note-se que, a disposição de todos os produtos assegura que os MNSRM (Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica)
4 e os MSRM (Medicamentos Sujeitos a Receita Médica) devem encontrar-se fora do alcance dos utentes. Frequentemente, fiquei responsável por reabastecer o "cockpit" e a zona dos lineares atrás do balcão, segundo a norma FEFO (First Expire, First Out), com a finalidade de escoar em primeiro lugar o stock dos produtos com menor prazo de validade. A regularidade desta função facilitou a assimilação de caraterísticas essenciais de cada produto, sendo extremamente útil no processo de atendimento e aconselhamento.
- Gabinete de atendimento personalizado: trata-se de um espaço mais reservado e
tranquilo, tradicionalmente destinado à medição de parâmetros bioquímicos (triglicerídeos, colesterol total e glicémia capilar), através de um método fotométrico e de parâmetros fisiológicos, como a pressão arterial (PA) com o auxílio do tensiómetro digital de braço OMRON 907 ®. Durante o meu período de estágio a farmácia adquiriu este novo equipamento medidor de PA, ficando também reconhecida como uma unidade de apoio ao hipertenso. Além destes serviços, a FFS também fornece aos utentes a possibilidade de administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação (PNV). Neste espaço, ainda são realizadas as consultas de acompanhamento nutricional todas as terças-feiras e eventuais rastreios. No início do meu estágio tive a oportunidade de observar todo o processo de medição realizado por um farmacêutico e gradualmente fui assumindo essa função, experienciando igualmente algumas situações de aconselhamento.
- Local de receção e armazenamento: no que concerne à área de receção de
encomendas encontra-se equipada com um computador, leitor ótico de código de barras, aparelho de marcação de preços e uma impressora, com uma pequena zona de arquivo de documentos. Em relação ao local de armazenamento é composto por dois grandes móveis com gavetas ordenadas por ordem alfabética. Na parte inferior de cada coluna estão armazenados os produtos de maior dimensão, nomeadamente ampolas bebíveis, xaropes, granulados, produtos de ostomia, entre outros. Existe também uma conjunto de gavetas referente ao stock de produtos dispostos na área de atendimento, além de outro conjunto destinado ao stock dos medicamentos armazenados na mesma coluna. Neste móvel é possível encontrar três gavetas com tiras, lancetas e sensores do protocolo da Diabetes, outra respetiva ao herpes labial, aftas, onicomicose, dores de garganta, descongestionantes e anti-histamínicos tópicos. Por fim, existem uns compartimentos atribuídos à gestão de reservas pagas (ordenadas pelo dia da semana), pagas há mais de 15 dias e não pagas, facilitando o processo de dispensa de medicamentos durante o atendimento. Outro móvel de portas deslizáveis, localizado à frente do local de receção de encomendas contém apenas suplementos alimentares ordenados alfabeticamente. Do lado oposto, existe um local de arrumação de medicamentos de uso veterinário, material de primeiros socorros e lavagem de feridas e stock de produtos capilares. Por fim e para substâncias ativas termolábeis, é possível encontrar um frigorífico com temperatura controlada entre os 2 e 8ºC. Uma
5 considerável fração do meu estágio foi passado nestes locais de receção e armazenamento dos medicamentos, onde tive a oportunidade de organizar os produtos das encomendas diárias pelas respetivas gavetas, respeitando, uma vez mais, o método FEFO. Quando a pessoa responsável pela anotação do valor da temperatura e humidade estava ausente, estive encarregue de assegurar essa função.
-Gabinete de direção técnica: compartimento onde são exercidas funções de
administração, formações técnicas à equipa, com um pequeno espaço destinado à correção de receitas manuais e conferência diária do depósito e os cacifos individuais de cada elemento da equipa.
- Instalação sanitária: localizada ao lado da zona de armazenamento, com um pequeno
local de arrumação de produtos e equipamentos de limpeza.
2.4.3 Espaço virtual
De forma a esclarecer qualquer dúvida que os utentes possam ter a FFS está inteiramente disponível através do contacto eletrónico, telefónico e da sua própria página de Facebook, onde são divulgadas inúmeras ações promovidas pela farmácia. Este contacto virtual permite satisfazer igualmente as necessidades do utente, em contextos onde o contacto físico não é possível ou conveniente.
2.5 SISTEMA INFORMÁTICO
O sistema informático utilizado pela FFS é o Sifarma® 2000, desenvolvido pela Global Intelligent Technologies (Glintt) HeathCare Solutions S.A. Tem a vantagem de facilitar os processos de gestão em farmácia comunitária, incluindo a criação e receção de encomendas, permite gerir corretamente o stock (estipulando limites mínimos e máximos), controlar prazos de validade, realizar devoluções, entre outras funcionalidades.4 Durante o processo de atendimento é uma ferramenta com imensa utilidade, uma vez que permite consultar o histórico dos utentes com ficha, acesso rápido e sucinto de informação relativa ao medicamento e leitura de receitas em formato eletrónico. Ocasionalmente, o sistema informático é ainda capaz de alertar para certas interações graves entre medicamentos, auxiliando o farmacêutico na deteção de eventuais erros de prescrição. A FFS utiliza outra funcionalidade business intelligence, o Sifarma.Gest, que possibilita a análise detalhada das vendas, rentabilidade, gestão de produtos e margens, entre outros.5 Ao longo do meu estágio contactei diariamente com o Sifarma® 2000, explorando diversas funcionalidades do sistema com o acompanhamento de toda a equipa farmacêutica, o que contribuiu para a aquisição de diversos conhecimentos técnico-científicos, que me serão úteis no âmbito profissional.
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3. FONTES DE INFORMAÇÃO
Segundo a Norma Geral sobre as Infraestruturas e Equipamentos, presente nas Boas Práticas de Farmácia Comunitária deve dispor ao seu alcance (física ou eletronicamente) informação acerca das indicações terapêuticas, posologia, contraindicações, interações e precauções na utilização do medicamento.6 Para tal, a farmácia deve possuir obrigatoriamente o Prontuário Terapêutico e o Resumo das Caraterísticas dos Medicamentos (RCM), como fontes de acesso na altura de cedência de medicamentos. A nível internacional, destacam-se os sites da European Medicines Agency (EMA), Food and Drug Administration (FDA), World Health Organization (WHO) e do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e o Drugs.com como importantes bases de dados online. Durante o meu período de estágio recorri essencialmente ao Sifarma® 2000 e Infomed, a fim de esclarecer algum conceito necessário transmitir na altura do atendimento.
4. GESTÃO NA FARMÁCIA FERREIRA DE SOUSA
4.1 GRUPO DE COMPRAS
A FFS integra um grupo de compras, grupo IDEAL, o que permite obter uma negociação mais vantajosa e eficiente com distribuidores grossistas, o que se traduz em sustentabilidade económica para a farmácia e maior garantia de satisfação dos próprios utentes.
4.2 GESTÃO DE STOCK
O processo de gestão de stock é crucial para o bom funcionamento da farmácia, sendo que a correta e racional gestão dos medicamentos deve basear-se na necessidade dos utentes, adaptação sazonal de certos produtos, taxas de prescrição dos medicamentos, existência de campanhas promocionais e condições de pagamento. A gestão de stock deve igualmente prevenir uma eventual rutura de stock e acumulação de produtos, estipulando adequadamente limites mínimos e máximos adaptados à realidade da farmácia (diminuindo perdas monetárias). Como referido em 2.5, o Sifarma® 2000 auxilia este procedimento, uma vez que possibilita acompanhar todos os movimentos do produto desde a sua encomenda até à dispensa, ou seja, é capaz de fornecer a indicação quando os stocks mínimos são atingidos e alertar para a necessidade de reposição. Todavia, em determinadas ocasiões o stock físico difere do stock informático, tornando-se imperativo a compreensão do erro responsável pela diferença de unidades.
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5. ENCOMENDAS E APROVISIONAMENTO
5.1 REALIZAÇÃO DE ENCOMENDAS E FORNECEDORES
Na FFS, a realização de encomendas é comumente efetuada por duas vias: aos armazenistas ou diretamente aos Laboratórios farmacêuticos. A primeira via é consideravelmente mais célere e frequente, possibilitando a aquisição de menores quantidades de produto. Por outro lado, as encomendas diretas aos laboratórios são efetuadas através de notas de encomenda, intermediadas pelos respetivos Delegados de Informação Médica. Por esta via é possível adquirir um maior volume de produtos, com o acréscimo de se praticarem descontos comerciais e bonificações, vantajosos em produtos de elevada rotatividade.
Diariamente e com base na procura de determinados produtos são executadas encomendas instantâneas, manuais e diárias. Nas encomendas instantâneas é possível verificar a disponibilidade do produto e a sua hora de entrega de forma rápida, prosseguindo o registo por via telefónica ou pelo Sifarma ®. Outro meio excecional de aquisição de medicamentos associado a este tipo de encomendas é o projeto Via Verde. Tem como propósito melhorar o acesso a medicamentos que se encontram em rutura de stock, contudo é uma opção pontual e que tem por base uma prescrição médica válida.7
Relativamente à encomendas manuais, processam-se do mesmo modo das anteriores e aplicáveis em contexto de indisponibilidade do produto na farmácia, porém nem sempre possuem um número de registo associado. Assim sendo, no momento da receção é necessário gerar esse número e criar a encomenda com o intuito de ficar registado no sistema. Por último, nas encomendas diárias os produtos necessários são sugeridos pelo próprio sistema (quando os stocks mínimos são atingidos). Cabe à pessoa responsável analisar a sugestão dos sistema e aprovar ou não a encomenda.
Cada farmácia define os critérios de seleção de fornecedores tendo em linha de conta: a proximidade geográfica, condições de entrega (periodicidade e pontualidade), fatores monetários (preços praticados, descontos comerciais, bonificações e condições de pagamento), processamento de devoluções, entre outros. Na FFS os principais armazenistas são Alliance Healthcare, OCP Portugal, Empifarma. Durante o meu período de estágio tive a oportunidade de realizar encomendas instantâneas e manuais e apenas observei o processo de encomenda diária realizado por um farmacêutico/auxiliar técnico. Presenciei nestes meses a instalação de uma "crise" de medicamentos, muitos deles direcionados ao tratamento de patologias crónicas, que permaneceram por longos períodos esgotados e sem previsão de nova entrega. Dou como exemplo, o caso da Aspirina GR ® (Bayer Portugal, Lda.) e Lasix ® 40 mg (Sanofi).
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5.2 RECEÇÃO E CONFERÊNCIA DE ENCOMENDAS
Os produtos encomendados são entregues dentro de contentores de plástico ou cartão pelos fornecedores correspondentes, fazendo-se acompanhar da fatura (original e duplicada). Após verificar se o destinatário está correto é necessário averiguar a integridade de todos os produtos e garantir que realmente correspondem aos encomendados. De seguida, deve prestar-se especial atenção aos medicamentos termolábeis, uma vez que requerem condições particulares de conservação.
Caso as encomendas tenham sido efetuadas através do SI, no momento da receção é feita a importação da mesma, contudo, quando são realizadas por via telefónica é necessário criar a encomenda manualmente. Após preencher os campos destinados ao número da fatura, valor total e respetiva data, procede-se à receção de cada produto individualmente, através da leitura do CNP (Código Nacional do Produto) ou em alternativa o código bidimensional datamatrix (prevenção de falsificações). Em caso de impossibilidade de leitura ótica é possível dar entrada com inserção manual do CNP. É necessário verificar se o PVP (Preço de Venda ao Público) do produto em stock difere do PIC (Preço Inscrito na Cartonagem) do produto recebido. Se houver alteração são colocados dois elásticos em volta dos mesmos, para facilitar a distinção entre os produtos mais recentes e os que já se encontravam em circulação. Todavia, se houver alteração de preço mas o stock está a zero é feita a atualização dos valores no momento. Os produtos desprovidos de PIC (ex: MNSRM, dermocosméticos), a margem e o PVP são atribuídos pela farmácia. Antes de terminar a receção são também confirmados o PVF, datas de validade e valor total. Ao concluir a encomenda e sempre que nesta constem MEP e benzodiazepinas o SI obriga o preenchimento do número de fatura. Ao longo do meu estágio tive por diversas a oportunidade de contactar com estes procedimentos, o que me permitiu conhecer rapidamente um grande leque de substâncias ativas e respetivos nomes comerciais e detetar os produtos com maior rotatividade na farmácia.
5.3 MARCAÇÃO DE PREÇOS
A legislação atualmente em vigor refere a obrigatoriedade de indicação do PVP na embalagem dos medicamentos.8 Os MNSRM isentos comparticipação, MUV, produtos cosméticos e dermofarmacêuticos e determinados dispositivos médicos são alguns exemplos de produtos sem a indicação do PVP na rotulagem. Para estes produtos procede-se à etiquetagem, porém esta não deve ocultar informações relevantes. No caso de MSRM e alguns dispositivos médicos fica ao cuidado do INFARMED regulamentar as margens sobre os PVP já referidos na embalagem (PIC).9 Durante o estágio, procedi à marcação do preço de diversos produtos respeitando as indicações supramencionadas.
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5.4 ARMAZENAMENTO E CONTROLO DOS PRAZOS DE VALIDADE
Após receção e etiquetagem dos produtos, segue-se o armazenamento, sempre efetuado de acordo com o método FEFO, de forma a promover o correto escoamento de stock e facilitar a dispensa de produtos com prazo de validade mais curto em primeiro lugar. Contudo, quando os produtos não possuem prazo de validade é aplicada a regra FIFO (First In, First Out). Durante este processo é imperativo priorizar o armazenamento de produtos que requerem condições especiais de temperatura, como insulinas e vacinas, colocando-os em frigoríficos com temperatura controlada entre 2-8ºC. Relativamente, aos medicamentos estupefacientes e psicotrópicos encontram-se armazenados numa gaveta localizada no gabinete de Direção Técnica, que contém um documento necessário atualizar todas as vezes que novos MEP entram em stock ou são dispensados. A grande maioria dos MSRM e MNSRM pode permanecer à temperatura ambiente (inferior a 25ºC), desde que as condições de humidade (<60%), luminosidade e ventilação sejam ajustadas. Quanto aos produtos de venda livre são usualmente expostos em locais de maior visibilidade para o utente, nomeadamente, em lineares, expositores atrás do balcão ou na área de atendimento ao público.
Por último, o controlo dos prazos de validade tem em conta a emissão duma listagem com os prazos a expirar nos 3 meses seguintes. Posteriormente, é efetuada a verificação dessa lista e no final são então atualizadas as datas recolhidas. Três meses antes de vencer o prazo de validade, os medicamentos e produtos de saúde de uso humano são devolvidos, enquanto que os leites e papas podem ser devolvidos no próprio mês. No meu dia-a-dia na farmácia tive a oportunidade de armazenar corretamente os produtos previamente rececionados, o que contribuiu para agilizar o processo de dispensa, uma vez que rapidamente conseguia localizá-los. Acompanhei o controlo dos prazos de validade realizado a cada mês por um farmacêutico e auxiliei na atualização das datas de validade.
5.5 DEVOLUÇÕES
Rotineiramente numa farmácia são realizadas devoluções aos distribuidores, sendo que os principais motivos que justificam esta prática predem-se: à danificação de embalagens (impossibilitando a venda ao público), envio de produtos não encomendados, desistência do utente à aquisição dum produto e proximidade de vencimento do prazo de validade. Perante estas causas dá-se continuidade à ordem de devolução, escolhendo, em primeiro lugar o distribuidor para o qual pretendemos devolver produto. Seguidamente, é introduzido o CNP, número da fatura (referente à aquisição do mesmo) e selecionado o motivo pelo qual é devolvido. Posteriormente, aprova-se a devolução em curso e solicita-se ao sistema a comunicação à Autoridade Tributária, o que possibilita ao estafeta transportar aquele(s)
10 produto(s) de acordo com a lei em vigor. Para finalizar são impressas três cópias da nota de devolução, devidamente carimbadas e assinadas. Quando o estafeta vem entregar a próxima encomenda leva consigo o original e o duplicado da nota de devolução e coloca um selo no triplicado, que fica no arquivo da farmácia. Se a devolução for aceite pelo armazenista ou laboratório, esta é regularizada dando seguimento à troca do produto ou emissão de nota de crédito. Porém, em caso de negação o produto retorna à farmácia e é colocado no VALORMED (considerando-se quebra contabilística). Note-se que, os MEP são enviados e rececionados separadamente dos demais. Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de proceder à devolução de alguns produtos ao respetivo fornecedor, essencialmente por motivo de embalagem danificada e proximidade de expiração de prazo de validade .
6. DISPENSA DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS
FARMACÊUTICOS
Segundo as Boas Práticas de Farmácia, a dispensa de medicamentos pode ser definida como um ato de cedência de medicamentos ou substâncias medicamentosas aos doentes, mediante prescrição médica, regime de automedicação ou indicação farmacêutica. É da responsabilidade do farmacêutico transmitir a informação mais relevante relacionada com o medicamento, de modo a que a sua utilização seja racional e segura. O farmacêutico deve igualmente alertar o utente para eventuais contraindicações, efeitos adversos e interações, nunca descurando a sua posição privilegiada na promoção da adesão à terapêutica. Na globalidade, o aconselhamento deve englobar todos os pontos supracitados, reunindo a informação mais completa possível (oral e escrita), a fim de proporcionar a qualidade, segurança e eficácia do tratamento.10
6.1 DISPENSA DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECITA MÉDICA
De acordo com a legislação vigente, os medicamentos categorizados como sujeitos a receita médica devem cumprir pelo menos uma de quatro condições: “a) poder constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; b) poder constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se destinam; c) conter substâncias, ou preparações à base dessas substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar e d) destinar-se a ser administrados por via parentérica.” 11, 13
11
6.1.1 Prescrição Médica
É responsabilidade exclusiva das farmácias a dispensa de MSRM, a qual se torna apenas possível mediante a apresentação de receita médica válida e adequada. Com a finalidade de otimizar a qualidade da prescrição e possibilitar a opção por medicamentos genéricos, a prescrição deverá incluir a Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, dosagem, posologia e apresentação. Por conseguinte, é dado o direito de opção pelo medicamento que adquire, desde que pertença ao mesmo grupo homogéneo (conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração). Todavia, em casos pontuais, os prescritores podem recorrer a justificações técnicas, que impossibilitam o direito de escolha do utente, tendo como exemplo:
- Alínea a) do art 6.º: aplicável a medicamentos com margem ou índice terapêutico
estreito e que constem na lista definida pelo INFARMED.
- Alínea b) do art 6.º: reação adversa prévia: com suspeita de intolerância ou reação
adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, porém de outra denominação comercial reportada ao INFARMED.
- Alínea c) do art 6.º: continuidade de tratamento superior a 28 dias
Atualmente consideram-se três tipos de prescrições: a prescrição eletrónica materializada, a prescrição eletrónica desmaterializada e a prescrição manual. Antes da dispensa ser efetuada é necessário assegurar que todos os campos da receita estão devidamente preenchidos.12
Prescrição eletrónica materializada
Além da informação anteriormente referida, este género de prescrição apresenta as seguintes especificidades: referência do tipo de receita; a via da receita (pode ser renovável no máximo até 3 vias, desde que contenha medicamentos de uso prolongado); validade da prescrição (validade de 30 dias seguidos, contada a partir da data da sua emissão e no caso de ser renovável será valida até 6 meses); número de embalagens (podem ser prescritos até quatro medicamentos distintos, num total de quatro embalagens por receita e um máximo de duas embalagens por medicamento) e assinatura do médico prescritor.14
Prescrição eletrónica desmaterializada
O utente pode aceder, através de um SMS ou da página do cidadão no portal do SNS, à sua prescrição eletrónica desmaterializada. Contudo, possui o inconveniente do utente não poder visualizar o conteúdo da recita, uma vez que apenas são disponibilizados o número da receita, código da dispensa e o código de opção. Por outro lado, o médico prescritor pode prescrever um número ilimitado de produtos, com a particularidade de em cada linha poderem ser prescritas duas embalagens no máximo. Relativamente à validade, os utentes têm 30 dias a partir da data da sua emissão aviarem a receita. No caso dos medicamentos
12 prescritos se apresentarem sobre a forma de embalagem unitária, os limites estabelecidos são até quatro embalagens do mesmo medicamento ou, no caso de medicamentos de longa duração, até doze embalagens (à semelhança das prescrições eletrónicas materializadas). Deverão ainda constar a hora da prescrição e assinatura digital do prescritor.13
Prescrição manual
A justificação para o recurso a uma receita manual é válida em determinados contextos, sendo necessário mencionar uma das exceções seguintes previstas na lei: a) falência do sistema informático; b) inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva Ordem profissional; c) prescrição ao domicílio; e d) outras situações até um máximo de 40 receitas médicas por mês. As receitas manuais não podem ser escritas com diferente caligrafia, com caneta diferente ou a lápis e também não podem ser rasuradas. São consideradas válidas se estiver indicado: o número; vinheta referente ao local de prescrição (se aplicável); identificação, especialidade e assinatura do prescritor; nome do utente; número de beneficiário da entidade financeira responsável; data e validade da prescrição e o regime de comparticipação, atribuindo a letra R aos pensionistas e a letra O a utentes abrangidos por outro regime especial de comparticipação. Estas recitas não são renováveis e possuem uma validade de 30 dias.
6.1.2 Dispensa de estupefacientes e psicotrópicos
Os MEP representam um grupo de medicamentos capaz de atuar no Sistema Nervoso Central, com ação depressora ou estimulante. Apesar das suas propriedades terapêuticas, existe um potencial risco de adição, fortemente associada ao uso ilegítimo. Por este motivo, o circuito destes medicamentos foi meticulosamente regulamentado, a fim de prevenir o uso indevido e o tráfico ilícito destas substâncias. Uma prescrição de medicamentos contendo uma substância pertencente a este grupo não pode constar de receita materializada ou manual onde sejam prescritos outros medicamentos. Em relação ao ato de dispensa é obrigatório introduzir os dados do doente, médico prescritor, adquirente e o número da receita. 15Adicionalmente, é de caráter obrigatório a apresentação do cartão de identificação pelo adquirente, que pode ser o cartão de cidadão, passaporte ou carta de condução. Por fim, tal como acontece com os outros medicamentos, o original da receita manual é enviado para a entidade que comparticipa, enquanto o duplicado permanece arquivado na farmácia por um período de três anos, assim como o comprovativo de venda respetivo.16 Por diversas vezes ao longo do estágio dispensei medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, onde tive a oportunidade de conhecer e pôr em prática todos os procedimentos anteriormente referidos. Visto que se trata duma classe de fármacos altamente controlada e de modo a evitar erros de stock, cada vez que algum elemento da equipa dispensava um MEP tinha de
13 preencher uma folha com a data da dispensa, CNP, a quantidade e a assinatura do farmacêutico.
6.1.3 Sistema de preços de referência e regimes de comparticipação
Uma grande fração dos MSRM são comparticipados, mediante a apresentação de uma receita médica, ou seja, o utente apenas paga parte do PVP e o restante é suportado pelo Estado. O SNS é a entidade responsável pela comparticipação dos MSRM prescritos a todos os cidadãos portugueses. Os medicamentos com comparticipação e inseridos no mesmo grupo homogéneo estão sujeitos ao sistema de preços de referência.17 Por conseguinte, o preço de referência para cada GH é estimado pela média dos cinco PVP mais baixos do mercado. Deste modo, a quantia máxima comparticipada é calculada consoante o escalão ou regime de comparticipação aplicável, determinado sobre esse preço de referência. Quando o PVP do medicamento for inferior ao valor da comparticipação do Estado, este não terá qualquer custo para o utente. Uma vez que os preços dos medicamentos são revistos de 3 em 3 meses pode ocorrer alteração da sua comparticipação e, consequentemente, o valor referido na receita desmaterializada ou na guia de tratamento da receita eletrónica materializada nem sempre coincide com o valor que o utente tem a pagar pelo medicamento, o que pode levar a situações desconfortáveis no processo de dispensa. Durante o meu estágio, fui abordada diversas vezes sobre esta discrepância de preços e procurei sempre esclarecer o utente sobre esta questão. A comparticipação de medicamentos pelo Estado é fixada de acordo com os seguintes escalões: A (90%), B (69%), C (37%) e D (34%).18 Adicionalmente, no Regime Especial de comparticipação, a comparticipação pode ser efetuada em função dos beneficiários ou em função de patologias ou grupos especiais de utentes. Relativamente à comparticipação em função dos beneficiários é válida para pensionistas cujo rendimento total anual não seja superior a 14 vezes o salário mínimo nacional. Nestes casos, no escalão A, acresce a comparticipação de 5% e, nos restantes escalões, acresce 15%. Por outro lado, a comparticipação em Regime Especial consoante a patologia é definida por despachos próprios. Doença como: dor crónica (não) oncológica moderada a forte, psoríase e esclerose múltipla são exemplos práticos comtemplados pelo regime. Existem ainda subsistemas de saúde públicos (p.e. ADSE - Instituto de Proteção e Assistência na Doença, I.P.), privados (p.e. SAMS - Serviços de Assistência Médico-Sociais) e seguros de saúde, que estabelecem regimes de complementaridade entre entidades, com impacto no custo final da medicação para o utente beneficiário de uma percentagem de comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS.19 Por último, o Estado ainda comparticipa 30% do custo associado aos medicamentos manipulados que cumprem os requisitos dispostos no Despacho nº
14 18694/2010, de 18 de novembro.20 Alguns utentes da FFS beneficiam de subsistemas de saúde, o que me possibilitou o contacto com as diferentes entidades.
6.1.4 Conferência de receituário e faturação
As receitas médicas após serem validadas durante a dispensa, voltam a ser verificadas no final de cada mês, com a finalidade de assegurar o reembolso da comparticipação. Na conferência de receituário é confirmada a validade da receita, assinatura do médico, se os medicamentos dispensados e a correspondente comparticipação estão corretos, assinatura do utente, carimbo da farmácia, assinatura do responsável pela dispensa e a data.
Posteriormente, são agrupadas de acordo com o organismo a que pertencem, por exemplo, 01 (SNS) e 48 (pensionista) e organizadas por lotes de 30 receitas. Após validação de cada lote, deve emitir-se o “Verbete de Identificação do Lote”, no qual é referido o valor total das receitas, o valor pago pelos utentes e o valor da comparticipação, sendo que o verbete deve ser assinado e carimbado pelo farmacêutico responsável pelo seu fecho. Por último, são emitidos o resumo de lotes e a fatura final do mês, para cada organismo, incluindo os regimes de comparticipação adicionais. As receitas comparticipadas pelo SNS são enviadas para a Administração Regional de Saúde e as restantes são enviadas para ANF. Na eventualidade de detetarem alguma inconformidade, a farmácia perde o dinheiro referente à comparticipação. Contudo se forem corrigíveis, os documentos retornam à farmácia e após correção podem ser novamente submetidos.21
6.2 DISPENSA DE MEDICAMENTOS NÃO SUJEITOS A RECITA MÉDICA
Habitualmente, os MNSRM não são comparticipáveis e destinam-se à profilaxia, alívio ou tratamento de sintomas ou transtornos menores de saúde, que não requeiram intervenção médica. A utilização de MNSRM pode advir de uma indicação médica, aconselhamento farmacêutico ou automedicação que, por noma deve se restringir a contextos clínicos bem definidos. É da responsabilidade de um profissional de saúde sensibilizar o utente para a importância do uso responsável dos MNSRM, alertando para a possibilidade de nos casos de estados de saúde mais graves, a automedicação poder "mascarar" os sintomas. A qualidade da intervenção farmacêutica irá depender da informação recolhida com o utente e com a correta interpretação dos sinais, sintomas e queixas referidos. Se se tratar dum problema de saúde minor, o farmacêutico deve optar pela abordagem terapêutica mais adequada e aconselhar um MNSRM (disponibilizando toda a informação para o utente). Contudo, se permanecerem dúvidas sobre a etiologia ou se realmente ultrapassar os limites de atuação farmacêutica o utente deverá ser encaminhado para um médico.22 Frequentemente, os utentes recorrem, em primeiro lugar, à farmácia comunitária quando detetam alguma alteração do seu estado de saúde, antes mesmo de se dirigirem aos
15 centros de saúde e hospitais. Por este facto, a "triagem" realizada nas farmácias beneficia significativamente o SNS, na medida em que reduz a afluência de pessoas com problemas menores de saúde às urgências hospitalares. Tendo em conta o enquadramento sazonal do meu estágio, tive diversas vezes de prestar aconselhamento acerca de picadas de insetos, queimaduras solares, manifestações alérgicas, entre outros. Contudo, de forma transversal ao longo do ano, os distúrbios gastrointestinais pontuais e problemas musculares e articulares são usualmente relatados na farmácia e exemplos de intervenção farmacêutica.
6.3 ACONSELHAMENTO E DISPENSA DE OUTROS PRODUTOS DE SAÚDE
A FFS apresenta uma vasta gama de produtos de saúde e bem-estar ao dispor dos utentes. Quanto à área da dermocosmética e higiene corporal destacam-se marcas como: Avène®, Caudalie®, Bioderma® e Eucerin®. Em relação ao contexto ortopédico as marcas mai evidentes são a Prim® e Alvita®. Já os medicamentos de uso veterinário mais trabalhados na farmácia são Frontline®,Advantix®, Drontal® e Amflee®. Para os restantes produtos de saúde (incluindo material pediátrico, geriátrico, ótico e dispositivos médicos) e suplementos alimentares verifica-se uma escolha muito heterogénea de marcas por parte do consumidor. Dos produtos supracitados, sem dúvida a área dermocosmética era a mais procurada pelos utentes da FFS. Como durante o estágio tive a oportunidade de participar em formações de algumas marcas do ramo, observei uma evolução da minha capacidade de aconselhamento ao público e perceção das diferentes opções disponíveis no mercado. Por outro lado, não estava tão à vontade com o aconselhamento de MUV, contudo procurei sempre por realizar uma pesquisa mais científica de forma a colmatar esta lacuna.
7. PREPARAÇÕES EXTEMPORÂNEAS
As preparações extemporâneas não pertencem ao grupo dos medicamentos manipulados, uma vez que se tratam apenas da reconstituição de um medicamento pela adição de água purificada. Pelo facto da estabilidade dos mesmos ser reduzida, todo o procedimento é realizado no ato da dispensa, segundo diretrizes do fornecedor. De um modo geral e após correta lavagem das mãos, procede-se da seguinte forma: agita-se com vigor o frasco para destacar o pó aderente às paredes do recipiente; adiciona-se cerca de 2/3 do volume total de água purificada, agitando novamente; completa-se com água purificada o volume restante até à marca de referência e agita-se uma vez mais, de maneira a obter uma mistura homogénea. No ato da dispensa é fundamental alertar o utente em relação ao prazo de validade após reconstituição, condições adequadas de conservação e a necessidade de agitar novamente o conteúdo antes de utilizá-lo. Durante o meu estágio, tive de realizar algumas preparações extemporâneas, que se apresentavam, essencialmente,
16 na forma de suspensão oral de antibióticos (Clavamox ES® e o Clamoxyl®) e alertei sempre o utente para os cuidados pré-utilização mais importantes.
8. OUTROS SERVIÇOS DE SAÚDE PRESTADOS NA FARMÁCIA
Adicionalmente às consultas de acompanhamento nutricional realizadas por um profissional qualificado, que se desloca à farmácia todas as terças-feiras, os utentes da FFS têm à sua disposição outros serviços farmacêuticos, que visam promover a implementação de estilos de vida mais saudáveis, dos quais se destacam a determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos e administração de vacinas não incluídas no PNV.
8.1 DETERMINAÇÃO DE PARÂMETROS FISIOLÓGICOS E BIOQUÍMICOS
Relativamente, à determinação da PA é efetuada com recurso a um tensiómetro de braço e com uma duração média de 10 minutos. Em primeiro lugar, o equipamento faz uma contagem regressiva de 5 minutos (descanso) e de seguida faz 3 medições seguidas, sendo que no final é possível visualizar a média dos valores e inferir daí uma conclusão mais rigorosa. Após a determinação, os utentes são sempre informados dos resultados que obtiveram e recebem um feedback farmacêutico sobre os mesmos. Rotineiramente na farmácia, às pessoas que realizam esta medição é dado um cartão de registo, com anotação do valores de pressão sistólica, diastólica e frequência cardíaca, além do dia e hora da medição. Quanto aos parâmetros bioquímicos, são realizadas determinações de colesterol total, triglicerídeos e glicémia capilar, recorrendo a um método fotométrico.
Primeiramente é feita uma desinfeção da pele com álcool a 70%, de seguida com uma lanceta faz-se a punção do dedo, onde posteriormente é recolhido o sangue para um tubo capilar. O sangue é depois pipetado para uma tira de teste e esta é colocada no equipamento para análise. A determinação dos parâmetros supramencionados revelou ser uma tarefa com alguma periodicidade e sempre que exigisse punções capilares, era imprescindível o uso de luvas e um cuidado adicional ao rejeitar todo o material envolvido no processo. Por algumas vezes tive a oportunidade de realizar estas atividades, fornecendo simultaneamente o melhor aconselhamento possível, recorrendo à seleção de algumas medidas não farmacológicas a aplicar em cada contexto.
8.2 ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
A FFS também proporciona aos seus utentes um serviço de administração de vacinas não incluídas no Plano Nacional de Vacinação, sendo prestado exclusivamente por farmacêuticos devidamente certificados e habilitados.
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8.3 VALORMED E RECOLHA DE RADIOGRAFIAS
À entrada da FFS os utentes têm à sua disposição um contentor do VALORMED, que consiste num sistema de recolha de embalagens e medicamentos fora de uso/validade, possibilitando um tratamento adequado destes resíduos potencialmente perigosos para o ambiente e população. No momento em que a capacidade máxima do contentor é atingida, procede-se ao seu fecho e através do sistema informático é selecionado o distribuidor responsável pelo seu transporte e impresso um comprovativo, anexado posteriormente ao contentor. Ao recolher os produtos que o utente pretende colocar no recipiente do VALORMED, o farmacêutico deve certificar-se, que apenas são inseridos vestígios de medicamentos de uso humano ou veterinário e acessórios de administração (ex.:colheres de medida, inaladores, conta-gotas). É de salientar que todo e qualquer material cortante, agulhas, seringas, termómetros de mercúrio, gazes, produtos químicos (detergentes, lâmpadas, pilhas ou radiografias) não podem ser recolhidos. 23
A FFS colabora ainda na recolha de radiografias com mais de 5 anos ou sem valor de diagnóstico, em virtude da "Campanha de Reciclagem de Radiografias", realizada todos os anos pela Assistência Médica Internacional (AMI). Não podem ser colocados relatórios, envelopes ou folhas de papel. Por fim, uma empresa assegura o transporte dos resíduos e a fim de serem corretamente reciclados, reduzindo a contaminação de prata no meio ambiente.24 Por diversas vezes, recebi os medicamentos dos utentes para colocar no contentor e observei o processo de selagem do mesmo. De um modo geral, considero que os utentes da farmácia aderem bem a esta iniciativa, tendo criado, inclusivamente, a rotina de levar os medicamentos fora de uso, como parte do processo de gestão e uso da medicação.
9. FARMACOVIGILÂNCIA
A farmacovigilância é um ramo da saúde responsável por monitorizar de forma contínua e eficaz a segurança dos medicamentos em circulação no mercado, possibilitando a identificação de reações adversas desconhecidas, quantificar reações adversas anteriormente identificadas e implementar medidas que minimizem o risco de ocorrência. A notificação pode ser feita através do portal de notificação de reações adversas ou através do preenchimento de um formulário em papel enviado para o INFARMED.25 Durante o meu período de estágio, não assisti a nenhum caso de existência ou suspeita de RAM, que exigisse o envio da respetiva notificação ao Sistema Nacional de Farmacovigilância.
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10. FORMAÇÃO COMPLEMENTAR
O farmacêutico, como profissional de saúde, tem o dever de se manter constantemente atualizado, de forma a acompanhar a evolução científica e o aparecimento de novos produtos e terapêuticas. Neste seguimento, durante os meus três meses de estágio tive a oportunidade de assistir a algumas formações internas, as quais me permitiram conhecer novos produtos de saúde, contribuindo para um melhor aconselhamento ao balcão, tais como: formação de veterinária (Laboratório KRKA); Ketesse® ; Bioativo Crómio® ; Avène®; Ducray®; Farmodiética (Absorvit®); ALFASIGMA (Distúrbios gastrointestinais); OMRON®; Prim®; Saforelle®, MYOKO® e formação de "Farmacovigilância e Notificação Espontânea de Reações Adversas a Medicamentos".
PARTE II: Projetos de intervenção desenvolvidos durante o estágio
TEMA I: PROTEÇÃO SOLAR
1. MOTIVAÇÃO E OBJETIVOS DO PROJETO
A cada ano que passa, uma significativa fração da população portuguesa é sensibilizada para os riscos e benefícios associados a uma exposição solar, quer por intermédio de meios de comunicação, quer por ações formativas em instituições comunitárias. Observa-se uma crescente motivação por parte dos organismos de saúde locais e nacionais em promover hábitos preventivos de complicações relacionadas à radiação solar. Uma correta compreensão da proteção solar inclui a minimização da exposição direta da pele à radiação, pelo uso de equipamentos/medidas foto-protetores, tais como: óculos com proteção UV, t-shirt, chapéu, protetor solar adequado. Além disso, a compreensão dos efeitos nefastos de uma exposição excessiva ao sol (a médio e longo prazo) é um tópico fundamental transmitir/esclarecer nas ações de sensibilização.
O meu objetivo com este projeto de intervenção foi sensibilizar três amostras populacionais distintas para os malefícios solares, com especial foco na adoção de comportamentos profiláticos diários. As sessões formativas foram direcionadas a um grupo de crianças e jovens especiais, membros da Associação Rumo à Vida e a um grupo de crianças e seniores da Associação De Solidariedade Social Da Urbanização Do Seixo (ASSUS). A escolha dos grupos populacionais alvo baseou-se em anteriores parcerias com a FFS e com a disponibilidade e motivação dos dirigentes associativos em aderir a este género de ações formativas.
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2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Anualmente, em Portugal surgem 700 novos casos de melanoma maligno. No início do século XX o melanoma era considerado uma patologia rara, porém tem-se verificado um aumento da sua incidência (4-8% por ano). Dados recolhidos pelo Registo Oncológico Regional (ROR) demonstram que a incidência de melanoma nacional é semelhante à observada noutros países do Sul da Europa, com uma estimativa de 6-8 casos/100 000 habitantes. À exposição solar foi atribuída 90% dos cancros de pele não-melanoma e 65% dos casos de melanoma.26 Com base nos números supramencionados constata-se a necessidade de contornar o significativo crescimento de manifestações malignas, derivadas duma exposição inadequada à radiação. Desta forma, a prevenção do cancro da pele passa essencialmente por preservar a integridade cutânea recorrendo a filtros solares. Estes compostos são capazes de fornecer uma proteção temporária contra a radiação ultravioleta, sendo classificados de acordo com o seu mecanismo de ação e composição química, em filtros inorgânicos/físicos e filtros orgânicos/químicos.
Note-se que, a luz UV pode ser categorizada com base nos diferentes comprimentos de onda: UVC (270-290nm), UVB (290-320nm), UVA 2 (320-340nm) e UVA 1 (340-400nm). Felizmente, a radiação UVC é filtrada pela camada de ozono, e, como tal, não atinge a superfície terrestre (caso contrário seria incompatível coma vida). Todavia, tanto a radiação UVB como UVA podem exercer os seus efeitos nefastos no ser humano, sendo que a última possui uma maior capacidade de penetração na pele, podendo atingir a derme.37
2.1 MECANISMO DE AÇÃO DOS FILTROS SOLARES
Os filtros solares orgânicos, por serem compostos aromáticos exercem o seu efeito fotoprotetor através da absorção de fotões de elevada energia derivados da radiação UV. A energia que é absorvida é transmitida aos eletrões que passam para o estado excitado e no processo de regresso ao estado fundamental dissipam essa energia na forma de calor. Por outro lado, os filtros inorgânicos são representados por minerais com aptidão para refletir e dispersar a radiação UV. Quando comparados com os filtros orgânicos, estes demonstram ser menos suscetíveis à degradação por exposição aos raios UV e possuem um menor potencial de provocar fenómenos de hipersensibilidade.38
2.2 FATOR DE PROTEÇÃO SOLAR
A eficácia dum protetor solar é medida em função do Fator de Proteção Solar (FPS), que representa a relação entre a dose mínima de radiação UVB que causa eritema na pele protegida por um protetor solar e a dose mínima de radiação UVB que causa o eritema na mesma pele, quando desprotegida. Por outras palavras, indica quantas vezes o tempo de
20 exposição ao sol pode ser aumentado com a aplicação de protetor solar, sem o risco de eritema. Considerando, por exemplo, o mesmo local geográfico, estação do ano, condições climáticas e período do dia, uma pessoa de pele clara que pode ficar exposta ao sol 20 minutos sem protetor solar, poderá expor-se durante 300 minutos se aplicar um protetor com FPS (15), visto que 20x15=300 minutos. Ou seja, quanto maior o FPS, maior será o tempo em que a pele estará protegida contra a radiação UVB. É necessário referir que esta medida é definida em função da radiação UVB causadora de eritemas. 27
2.3 FOTOTIPOS CUTÂNEOS
A classificação de Fitzpatrick é uma escala mundialmente aceite de fenotipagem da pele, desenvolvida em 1975 por Thomas B. Fitzpatrick. Baseia-se na sensibilidade cutânea à radiação solar e na capacidade em bronzear. Foi inicialmente criada para determinar a dose terapêutica de radiação UVA implementada na terapia PUVA (terapia com Psoraleno e UVA). A sua forma clássica categoriza 6 tipos de pele (Tabela 2), sendo que o fototipo I representa a pele mais suscetível e com menor quantidade de melanina e o fototipo VI, no extremo oposto, a pele com menor suscetibilidade à radiação e maior pigmentação. Desta forma, os fototipos mais claros (I-IV) possuem um maior risco de desenvolver um tipo de cancro de pele ao longo da vida.28
Tabela 2- Escala de Fitzpatrick
Fototipos Aparência Reação à exposição solar
I Pele muito branca Queima facilmente, nunca bronzeia
II Pele branca Queima facilmente, bronzeia muito pouco
III Pele morena clara Queima um pouco e bronzeia gradualmente
IV Pele morena moderada Raramente queima e bronzeia
V Pele morena escura Não queima e bronzeia
VI Pele negra Bronzeia facilmente
2.4 BENEFÍCIOS E RISCOS DA EXPOSIÇÃO SOLAR
-Benefícios da radiação solarAo longo dos anos foram estudados inúmeros efeitos da radiação solar no ser humano, sendo que alguns deles demonstraram ter um contributo positivo e outros com consequências nefastas e irreversíveis. Um dos efeitos benéficos associados à exposição solar baseia-se na participação da radiação UVB no processo de síntese endógena de vitamina D. No Verão, a irradiação UVB cutânea de curta duração, até 15 minutos por dia,
21 em zonas corporais não cobertas por roupa (rosto, mãos e membros superior) é considerada suficiente para uma adequada síntese de vitamina D. Esta surge em duas formas bioequivalentes: o ergocalciferol (vitamina D2) obtido pela alimentação através da ingestão de vegetais compostos por ergosterol e o colecalciferol (vitamina D3) produzida a nível cutâneo e que também pode ser obtida por extratos de fígado e óleos de peixes gordos.30
Outros dados científicos publicados revelam a existência duma possível relação direta entre as variações dos níveis normais de serotonina e a quantidade de exposição solar. Ao expor um extrato de leveduras à radiação observou-se uma ativação da síntese de serotonina. Admite-se, portanto, um contributo papel positivo do sol no humor dos indivíduos expostos.31
-Riscos da radiação solar
O eritema solar é uma queimadura resultante de uma exposição inadequada ao sol, sendo o efeito nefasto a curto prazo mais frequentemente experienciado. Dependendo da gravidade da lesão pode obter três categorias: queimadura de primeiro grau (mais ligeira), segundo grau (formação de bolhas e dolorosa) e terceiro grau (mais grave com destruição de tecidos e nervos periféricos). Independentemente da agressões solares, estas têm um efeito cumulativo com o passar dos anos potenciado uma manifestação de cancro da pele e envelhecimento precoce.32
O envelhecimento cutâneo induzido pela exposição solar é um fenómeno clínico e histológico distinto do processo natural de envelhecimento. O processo cronológico natural é caraterizado por uma pele fina (devido à perda de tecido adiposo subcutâneo) e com rugas ligeiramente marcadas, além da sua instalação ser gradual e geralmente não associada a pigmentação. Por outro lado, o fotoenvelhecimento resulta numa pele seca, com pigmentação irregular e rugas bastante evidentes (graças à perda de elasticidade). Quanto à componente histológica, a acumulação de fibras elásticas e de colagénio degradadas na derme (elastose dérmica) é considerada o principal fator diferenciador duma pele fotoenvelhecida. Os sinais mais evidentes deste processo incluem o aparecimento de melasma, queratoses actínicas (neoplasia benigna), sardas e alterações de textura da pele.33
Por último, outro efeito a longo prazo da radiação está relacionado com o desenvolvimento de cancro de pele associado a uma elevada taxa de morbilidade. Os diversos géneros de cancro de pele adquirem a designação do tipo de célula que se torna cancerígena. Relativamente à sua classificação podem ser não-melanoma e melanoma. Dentro dos cancros não-melanoma mais frequentes tem-se o carcinoma basocelular/basalioma e o carcinoma espinocelular/pavimentoso. Tendencialmente localizam-se nas áreas do corpo mais expostas ao sol, todavia o cancro de pele pode
