Hemorroidectomia: análise de 36 casos.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA <Í<!¿Ê5K&€) CENTRO DE CIENCIAS DA SAUDE '

`

DEPARTAMENTO DE CLÍNICA CIRÚRGICA E

CURSO DE MEDICINA

HEMORROIDECTOMIA: ANÁLISE DE 36 CASOS

* _{Edson Luis Lemos} `

* _{Enzo Luiz Sugayama Campanella}

(*)Alunos da XII fase do Curso de Medicina

›

da Universidade FederaI de Santa Catariná.'

`

Fioriánópoiis, junho de 1988.

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4._

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ÍNDICE pág. INTRODUÇAO .uno cnc ooo nunuuoo unoonnluonoononol

RESUMononon u ou u :ooo oooou ooounnuvcooonunooz

ABSTRACT¡n;ooolo nuno oo:ncnuounonooooooooouuognO3

zwzfwfi

PACIENTES E MÉTODOS... ...O4

DISCUSSÃOouoouono ooooouonooooouuooooooonoono;oo13 âulaâäfäas Í

B1BLIoGRAFIA... ...;.17

Agradeoimentosê

* _{Ao Prof. Dr.} Armando J. d'Acampora

pela valiosa colaboração, auxilio e

orientaçao que possibilitaram a rea- lizaçäo deste.

___,_...--.›.-..i."

\\

_

INTRODUÇÃO

O termo hemorroida e derivado do grego significando

sangramento (haimo= sangue, rhoos= fluxo) 12. Hipocrates de-

finira hemorroidasfcomo fluxo de sangue pelas veias do ânus e

recomendava seu tratamento cirurgico com a eversão do ânus

:Q - 7

com os dedos e queimadura dos mamilos. "' ‹› :T“'¿"'”^

“aê

"

As hemorróidas constituem-se numa das principais ~

afecçoes anorretais(9,12)e parecem aumentar de incidência com

a idade, entretantó, pode acometer pacientes jovens. 27 Atual-

'mente com os melhores conhecimentos de anatomia e fisiologia

~ 'r

anorretal sao propostos varios tratamentos, desde o expectan-

te, delinico ate o cirúrgico.

fl Tendo em vista estes fatores, nos propomos a avaliar

a incidência da doença hemorroidaria_no ambulatório de Colo-

Ã

.___

proctologia do Hospital Universitario da Universidade Federal de Santa Catarina, nos detendo principalmente nos pacientes que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, comparando os re-

O2

RESUMO

Foram estudados retrospectivamente 573 (quinhentos

e setenta e três) pacientes que se submeteram ao exame procto-

r '

I

›

logico no ambulatorio de coloproctologia do Hospital Universi- tario da Univesidade Federal de Santa Catarina, Florianopolis- Santa Catarina, no periodo-de fevereiro de 1983 a maio de 1988.

Notou-se que a doença de maior incidência foi a he~

morroida com um indice de 60,2% das consultas (345 casos). Se

submeteram ao tratamento cirurgico somente 36 (trinta e seis) pacientes (lO,4%). Dos pacientes submetidos ao tratamento ci- rurgico 75% eram do sexo masculino. Setenta e cinco(75%) dos

pacientes se encontravam na faixa etária entre 30 e-60 anos. A hematoquesia foi a queixa principal em 33,3% dos¬ casos,

seguido da dor anal em 27,8%. As hemorroidas mistas do III grau foram a principal indicaçao cirurgica em 50,2% dos casos, se-

guido das hemorroidas internas do II grau em 33,3% dos casos.

f `

I

A tecnica cirurgica predominante foi a Milligan-Morgan em 34 casos. Na avaliação do pos-operatório, ocorreram O4 (quatro) casos de retenção urinaria. Aprimeira evacuação ocorreu em me-

dia em 59,3 horas. A dor ocorreu em todos os casos, sendo que em 17% era de forte intensidade. O sangramento ocorreu em 47%

dos casos. O periodo de internação teve uma media de 9,3 dias.

I

ABSTRACT

Five hundred seventy patients who had undergone

to proctologic examination in the Santa Catarina University

, .

Hospital, Florianopolis, between february of 1983 and may of 1988, were retrospectively studied. It was observed that was hemorrhoids the most frequent disease with 60,2% of all

consultions (345 cases). Only 36 (l9,4%) patients were surgi- cally treated, 75% of whom male. Among the patients studied 75% ,had ages between 30 e 60 years old. Hematoquesis was the

main oomplain in 33,3% of the cases, followed by anal pain in 27,8%. The main surgical indications were the third grade mixed hemorrhoids (50,2%), followed by second grade inter- nal hemorrhoids (33,3%).

The most used technique was Milligan-Morgan in* 34 cases. There were four cases of urinary retention during the postoperative period. The first discharge occured in average after 59,3 hours. Pain was present in all cases, and in~17% had strong intensity. Bleeding occured in 47% of the cases. The average hospital story was 9,3 days."

Í

04

'PACIENTES E MÉTODOS

~

mw

~

̓wjší

Foram estudados retrospectivamente 573 pacientes que 'J-.

se submeteram ao exame proctologico, no Ambulatório de Coloprocto- logia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa

_.

`

Catarina, no periodo de fevereiro de _19S3 a maio de 1988. Os da- dos foram extraidos do Arquivo do Serviço de Coloproctologia e os

pacientes que se submeteram a cirurgia tiveram a análise corro: borada no Serviçpmde Arquivos_Medicos e Estatistica _(SAME) do Hos- pital Universitário. of ›'

'

Todos os.pacientes foram submetidos a uma análise se- miologica completa da região anorretal que _{consiste na inspeção,}

toque retal, especuloscopia e retossigmoidoscopia.

A classificação das hemorróidas utilizada foi a propos- ta por Dodd ( St. Mark's Hospital) acrescida apenas as hemorrói-

I I

das externas com sua unica variedade admitida _{que e;a trombose'}

hemorroidária externa. ~

Todos os pacientes foram examinados e/ou operados pelos membros do Serviço de Coloproctologia do Hospital Uni-

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RESULTADOS \io aääfxio wuaäflä- MJ»

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~ 41* 1” ~ f

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mp No periodo de fevereiro de 1983 a maio de 1988 foram

‹4} JJ9 » ,

My, a1izados'ñö\ambulatorio de coloproctologia 578 exames procto- š:

¬\., ..`_.` \.,

z -_ _ .___

ip

logicos,notando-se“que a doença de maior incidencia foi a hemor-

Q Q _{roidá com 845 casos,} seguido do plicoma anal em 104 casos e da

hipertrofia de papilas em 81 casos. Outras doenças também foram

' notadas coma mostra a tabela O1

-ga 1_

O

èwfimcíywâgöf "

\\«~\'

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QP

tabela O1. Análise dos-exames proctológicos

doença ' ng % hemorróidas plicomas hipertrofia de papilas fissura. fístula cisto pilonidal papílite diarreia a esclarecer RCUI Neo de reto condiloma acuminado pólipo retal abscesso perianal prolapso mucoso outras

"___N

77_` fz cv 345 104 81 73 66 49 sô 33 21 15 12 111 09 07 60,20 18,15 14,13 12,73 11,52 8,55 6,28 5,76 3,66 2,62 2,09 1,92 1,57 1,22

_ Dos 345 pacientes portadores

de doença hemorroidária, lO,4%(36 pacientes) foram submetidos a hemorroidectomia. Nes- tes 36 pacientes estudados notou-se

Uma

predominância no sexo

masculino com 27 casos perfazendo 75% da casuística, como po- de-se ver na tabela 02,

. ,___._.._.-_--.-__»

tabela 02. Distribuição quanto ao sexo SEXO Masculino Feminino ø TOTAL . VNQ % 27 75 09; 25 36 100

A idade de acometimento variou dos 22 aos 74 anos,

sendo que 75% dos casos estavam na faixa etária compreendida entre 30 e 60 anos, como pode-se ver na tabela 03. <

ou \ f

tabela O3. Distribuiçao quanto a faixa etaria.'

IDADE (anos) N9 % 0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 acima de 60 TOTAL ,¿yjøbrzze<<:Í (22) /ššš

C;

if '_ 03 0,3 « 09 25,0 10 27,8 os 22,2 oõ 16,7 sô 100,0

95%

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00/° , 4 4 ' ~

ÉAÍ) _[vp Na analise da queixa principal ( tabela O4 ) nota- C%Q6 @y%šøque o sintoma predominante foi a hematoquesia em 38,3% dos

Ê»

fwíãmmu'/W' W/0*

(QE) casos, seguido da dor anal em 27,8% e da dor evacuatoria em

16,7% dos casos.

tabela O4 . Queixa principal nos pacäentes submetidos

` 3

¿Qø~L;1Á1D

a hemorroidectomia _» QÀÁD

%«@¿

É9&_ ' SINTOMA hematoquesia dor anal' í

§L9fi%%ru“'”/I 7

Q

_dor as evacuações

mamilos aos esforços "hemorróidas"

azdiarréia

fdor

abdominal

secreçao na região anal

íéguí/â¢}))'ferida

anal" az V

mb

12 \ 10 O6 exteriorização dos O3 O1 O1 O1 O1 O1 % 33,3 27,8 16,7 8,3 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7

Foram analisadas outras queixas associadas sendo que novamente a hematoquesia foi`o sintoma mais frequente, notado

- em 44,4% dos casos, seguido do prolapso anal em 27,7%

e da dor

anal em 25%. Outras queixas também foram notadas, como mostra

a tabela O5. Salientamos que em O6 casos so foi notado a quei-

ézg gziš (93 ¡` ¿5Í¢A ¿zs&ocic%óCd§~ \ ' _ _ '¬O8 N _ tabela O5

-

_Qutroà

_{sintomas associados nos} pacientes

submetidos a hemorroidectomia ' `

mf

\ ij; ` SINTOMA NQ ' % hematoquesia. ' 16 44,4 prolapso anal Ç 10» 27,7 dor anal _ O9 25 constipação i O5 13,9

secreção na região perianal O4 11,1

prurido V « 02 5,5 diarréia 02 5,5 tenesmof 4 O1 ~ 2,8 ~ tumoragao pruriginosa O1 2,8 hemorroidectomia prévia O1 2,8 `\

queimor anal _Ol 2,8

/

nz

'

As queixas gerais nao relacionadas com trato gastroin- testinal e com a região anorretal, so ocorreram em O5 casos,

sen-'

do que em O3 destes o emagrecimento era a queixa. O exame fisi-

UUPS _{co da região} É composto por_tršs_fa§Ê§_distintas, a '

~

,

inspeçao anal

ÃQAAALP

_{ía.---e--'/'}

o toque retal e a especuloscopia _{<'________} seguido da sigggidoicggiâ, A ta-

_

bela O6 mostra os resultados obtidos na inspeçao anal onde, a vi-

sualização de plicomas ocorreu em 19 casos, totalizando 52,7% dos

casos, seguido de exteriorização de mamilos em 44,5% da amostra V

(16 casos). O prolapso-mucoso foi notado em 19,5% dos casos, bem

""-í"_'_'-_-'_-*-7 - . _

como a fissura anal. Outro dado importante foi a inspeçao anal

normal em O7 casos tl9,5%).

V

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-›

09

tabela O6. Inspeção anal nos pacientes submetidos

0

ga

hemorroídectomia

fwšw

SINAL Nx

Wäzãii

plicoma ` w

KÍ)@& mamilos externos prolapso mucoso fissura anal dermatite perianal orifício secundário da fistula ~ .sinais de hemorroídectomia › gw / ,¬ . Â&M“ previa' `

yfi Qi; 1 _Íšglipo anal\

f

v-rã

°' _ condiloma perianal %;%ÇwD NORMAL N2 19 16 07 07 04 03 01 01 01 07 % 52,7 44,5 19,5 . 19,5 11,0 8,0 3,0 3,0 3,0 19,5-

O toque retal foi normal em 25 pacientes (69,4%). No-

tou-se hipertonia esfincteriana em 16,6% e dor em 13,9%. Em 2 casos foi notado tumoração na região anal. (tabela O7).

'tabela O7. Toque retal nos pacientes submetidos a hemorroídectomia

SINAL N9

Normal

Esfínzzter hipertônico ,_ çoõ

DÓI, _.

âõâoouyí

9/zfi'5<4'°`

Je

Tumoração anal c£L.;@»~e

ótšscósâo

? j72QWc.50â4 ..\) j¬ T\ ~ % 69,4 16,6 13,8 5,5

1 5

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Os resultados da especuloscopia mostram a preseça

de hemorróidas mistas de III grau em 19 casos, seguidas, de hemorróidas internas do II grau em 12 casos. A papili- te esteve presente em O6 casos. Outros dados poderão ser

vistos na tabela O8.

tabela O8. _{.`*______~___ø,} Especuloscopia nos pacientes submetidos

a hemorroidectomia

4 J

SINAL N9 %

6.

Hemørróidas mistas III grau 19 ~52,7

K

wwøo Hemorroidas internas II grau 12 25,0

Papilite O6 16,7

I '

.

Hemorroidas mistas II grau O3 8,0

Pôiipo retal oz 5,5

Fissura anal O2 5,5

Hemorroidas internas II grau O2 5,5

Fé/

O diagnostico definitivo (tabela O9) mostra que dos

pacientes submetidos a hemorroidectomia, 19 casos eram de

hemorróidas mistas do III grau, seguido das hemorróidas internas do II grau com 12 casos. As hemorródas mistas do II grau foi notada em O3 casos e a hemorroida interna do

tabela O9. Diagnóstico das hemorróidas que foram

submetidos a hemorroidectomia

ll

DIAGNÓSTICO

Hemorroidas mistas III grau Hemorroidas internas II grau

Hemorroidas mistas II grau

Hemorroidas internas III grau

N2 19 12 O3 O2 % 52,8 33,3 8,33 5,56

Nas patologias orificiais associadas 52,7% dos casos apresentaram plicoma anal (19 casos), a fissura anal esteve presente em 19,4% (7 casos) e a papilite em 16,6% (6 casos).

Outras patologias também estiveram presentes, mas numa por- centagem menor ₉ como pode ser visto na tabela 10. Naxãnotou-_{`_______}

se/patologias orificiais concomitantes em 15 casos.

//

_

tabela 10. Patologias orificiais associadas nos

pacientes submetidos a hemorroidectomia

PATOLOGIA plicoma anal fissura anal papilite , _ . fistula perianal polipo retal oxiuriase condilomatose Ne 19 O7 O6 O3 O2 O1 Ol % 52,78 19,ÃÂ 16,67 8,33 5,56 2,78 2,78

,>

12

A tecnica cirurgica predominante foi Milligan-Morgan

“ais

(É

~

, com 34 casos, sendo

que a tecnica de Ferguson só foi utili- ela so foi utilizada em O1 paciente. A esfincterotomia foi realizada em 26 pacientes, sendo que em 25 casos foram reali-

zadas no quadrante posterior. Na avaliação do pos-operatório š\ÊíëšOVJ zada em O1 paciente. Quanto a

ligadura simples dos mamilos

~ I

notou-se em O4 casos retençao urinaria, sendo que em O3 casos

foi utilizada sonda de alivio. A primeira evacuação ocoreu

`

1

entre 24 e 120 horas sendo que em media ela ocorreu em 59,3

horas. A dor foi uma constante no pos-operatório, ocorrendo em todos os casos, sendo que em O6 pacientes utilizou-se anal gésicos como a meperidina,por exemplo. Em 50% dos casos uti-

lizou-se geléia delxylocainaitopica.

`

QÀc£oczm(v~L

tabela 11. Analise da dor nos pacientes hemorroidecto-

mizados QUALIFICAÇÃO Ê)¿,13‹C,\âQe“, fraca Q/Qávä/%¿ moderada N9 18 12 O6 % 5o 33 17 _/, forte Q 1 g 7 "b~‹><>¢a&z Q/‹z«â«Qí@S‹'c:‹'> ,”¡¬¿°“¿””í/Ô .

7

O sangrament foi notado em 17 casos, nao havendo em

nenhum caso hemorragia grave. O periodo de internação variou

de 5 a ë3 dias com uma media de 9,3 dias.

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e/É

.DISCUSSÃO

~-

r ~ '

As hemorroidas sao consideradas de alta prevalên- cia na população geral, como mostra uma revisão clinica

de 835 pacientes onde Haas e cols. comparando um grupo

.

I '

sintomatico com outro assintomatico mostrou uma preva- lëncia de 86% no grupo todo, 88% no grupo sintomático

e 82% no grupo assintomatico.rlg_ ,

Na nossa casuística notamos que a patologia de

A I ' -

maior incidencia no ambulatorio de Coloproctologia fo-

ram as hemorroidas com um indice de 60,2% de todas as

consultas, totalizando 345 pacientes. Destes somente 36 pacientes (10,4%) se submeteram a cirurgia. Dos pacien-

tes submetidos a cirurgia notamos um predomínio no sexo

masculino de 3:1 que e confirmado por varios autores.2 _ 12 20

8

Ja Haddad e cols. citam que a incidência e ligeiramente

maior na mulher.l5 Haas nao notou diferença significan-

^ ' '

te na incidencia quanto ao sexo. 14 Setenta e cinco por

cento dos pacientes estudados encontravam-se na faixa etária entre 30 e 60 anos, fato este demonstrado por va-

rios autores. 2,l2,13,14,15,20,27 Goliguer diz que a pa-

tologia e encontrada ocasionalmente em jovens-e crianças

fato este que encontra respaldo numa das teorias da pato- gênese das hemorróidas, em que por volta dos 20 anos de

idade se iniciaria um processo de deterioração das fibras do tecido conectivo do canal anal, o que propiciaria o

aparecimento das hemorróidas. 13,14

A queixa principal na nossa casuística foi a he- matoquesia notada em 33,3% dos pacientes seguida da dor anal em 27,8% e da dor evacuatoria em 16,7% dos Qasgs, A

uv

xteriorizaçao dos mamilos como queixa principal so ocor- reu em 8 3% dos pacientes ~'

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14

Varios autores afirmam que os sintomas cardinais das hemorróidas são 0 sangramento e o prolapso, considerando dor

como um sintoma não usual, exceto nos casos de prolapso ou na coexistencia de outras patologias anorretais.2,1Q,l2,15,27 Goliguer e Haddad citam ainda outros sintomas como evacuação

mucosa, irritação ana1,anemia.l2,15 Se analisarmos outras queixas especificas notamos que o prolapso anal esteve pre-

nW\\";-

~

sente em 27,7% dos casos e a secreçao na regiao perianal em

‹

11,1%. Os ltos indices de dor anal evacuatória na nossa ca- suistica se devem principalmente a presença de outras pa-

tologias anorretais associadas que esteve presente em 29 ca- SOSz

~

_ A sintomatologia

da região anorretal deve sempre ser

~ -^

muito bem _investigafa e, nao simplesmente catalogada como

"hemorróidas", poiscorre-se o risco de deixar passar desa-

percebido outras patologias, por vezes malignas. Para isto impõe-se a obrigatoriedade do exame proctologico minucio- so e completo, composto pela inspeçšg, tQQQQ_LetaL+§§pQcu=`

loscopia e sigmoidoscopia.2,12,15 Estas três fases do exame

W?

/ÚÊ

_{proctologico nos levam na grande maioria} dos casos ao diagnos tico, fato este evidenciado na nossa casuística.

O tratamento das hemorróidas depende da sintomatologia

grau das hemorróidas, tônus do esfincter anal e presença das patologias associadas.

No presente estudo dos 345 casos de hemorróidas, 209 casos(89,6%) não foram submetidos a tratamento cirúrgico no Hospital Universitario, levantando-se a hipotese de que al- guns casos tenham sido operados em outros hospitais da cida-

de ou que tenham se submetido a tratamento clinico que con- siste na correção de habito intestinal atraves de dieta sem

irritantes,higiene anal correta,pomadas,cremes,banhos de as- sento.2,12,15

üf

15

Dos 36 pacientes que foram operados,notamos que as hemorróidas mistas III grau foram prevalentes com 19 casos,

seguidos das hemorroidas internas do II grau com 12 casos.

K \ '

 s hemorroidas mistas de II grau foram notadas em O3 casos,

e as internas de III grau em O2 casos. Associado ao quadro de hemorroidas notamos tambem que em 19 casos havia presen-

Qy ça de plicomas,em O7 casos fissura anal e, em O6 casos no-

tamos a presença de papilite. Todos os pacientes eram sinto-

maticos e a tecnica cirurgica predominante foi a Milligan-

Morgan em 35 casosššerguson em O1 caso e a ligadura simples em O1 caso. A esfincterotomia foi associada em 26 casos.A

~ I

indicaçao cirurgica formal preconizada por alguns autores para as hemorroidas de II grau com sintomas persistentes e

para as de III grau ou para as trombosadas, 2,10,12,15

A tecnica cirurgica de Milligan-Morgan usada na gran-

I _ I I _ ,

de maioria da nossa casuistica e tambem preconizada por va-

rios autores.2,6,11,12,l5,28 Em estudo comparativo entre as mais propagadas tecnicas, Ciezynski e cols. concluíram que os melhores resultados foram obtidos pela tecnica de Milli- gan-Morgan por ele modificada. Segundo este autor a

tecni-~ I

ca previne o sangramento,ha uma melhor visualizaçao de de-

talhes anatômicos, diminui o trauma mecanico e a dor no pos-

operatÕrio.6 Alguns autores preferem a hemorroidectomia fe- Ychada, como por exemplo McConne1 _, ...--. .---Y e ..»...- cols -.__‹.›..*-_w..__&_~ que obtiveram com

€%M$

W

aálflflesta tecnica sob ~ anestesia local, resultados satisfatorios.19

¿§%*øJ/ cia de cada cirurgiao. (Êü

f' f-"""í“

/_

'ø ~

-.

w_ Varios outros tratamentos tambem sao preconizados

(/////conservadores como, por exemplo, a esclerose, a ligadura

por varios outros autoríš,% são ditos tratamentos cirurgicos elastica e outras de acordo com a preferencia e

experien-'I

V'

16

Desmond em um estudo comparou o tratamento do pro-

' .

lapso hemorroidario pela criocirurgia versus a hemorroi-

, n n u

dectomia pela tecnica de Milligan-Morgan, obtendo-se re-

sultados semelhantes porem, com redução de complicações, retorno mais rápido ao trabalho e diminuição do tempo de

uv

internaçao com a criocirurgia.7

A esclerose e um tratamento antigo e indicado por

vários autore{7%as hemorroidas internas de I e II graus ou em pacientes que não apresentem condições cirúrgicas porem, nos casos mais avançados provoca dor e grande nu- mero de recidivas.2,12,15,24

Percebe-se pelo grande numero de tecnicas cirúrgicas

e tratamentos opcionais que apesar de ser a hemorróida uma

patologia simples não tem ainda um tratamento ideal.

O presente estudo, apesar de não comparar outros

- 1

tipos de tratamento, mostra que a tecnica de Milligan- t

Morgan, indicada para diferentes graus de hemorroidas obteve evolução satisfatoria com complicações previsíveis e fre- v

' ` relacio adas com a

íyurinária, por exemplo, e relacionada na maioria das ve- ›

Qäíšš

sa

2

Q;____-

/7

Vwš uentes,c1tadas por varios autores, _É

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técnica cirurgica em si ou, com anestesša.', retenção v

zes a ra uianestesiáäšÀ dor foi uma constante no resente '

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` ' - /*"-"`f"""\ .

estudo,mas controlada com analgesicos e“kyloca1na,¢op1ca

e o sangramento ocorreu em 17 casos p rem, de pequena mon-

,C ₂ 6 7 12 15 19 flíöí

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O periodo de internaçao variou de O5 a 23 dias com

uma média de 9,3 dias,§endo.ao nosso Ver um periodo de in-‹ ternação longo,visto que o paciente nao necessita de lon-

a...__.i‹-""“ ' rw _{' '} ~

go tempo de preparo, a cirurgia e o pos-operatorio sao sim-

ples e o paciente geralmente se encontra em condições de

~

alta hospitalar apos a primeira evacuaçao( que no nosso es- tudo foi de 59,3 horas em média, apos a cirurgia)

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Autor: Lemos, Edson Luis

Tí-tulo: Hemorroidectomia : análise de3

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