Pneumonia aspirativa por refluxo gastroesofagico.

J

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5P

PNEUMONIA Asrmzxfrivê. Poa R..FLUxo

Gismaoxsomclco

"

Margarida Maria Vieira

* _{Doutoranda da 11% Fase da Faculdade de Medicina da}

Universidade Federal de Santa Catarina ( UFSC )

** _{Trabalho de aproveitamento do Curso} de Medicina da

INDICE

RESUMO INTRODUÇÃO

MTERIAL

Ermmonos

DISCUSSÃO coNcLUSÃo SUMM'.A.RY ... AG§zAnEc11â~L~¬m:oS øO0no00cQ¢OocOI00OOO00OO pag- 3 Pag. 4 paê- 5 Pag- 9 pag.12 pag.l4 pag.25 pag.l5 pag.26 pág.27

R E S U

M

O

Os autores realizaram

um

estudo retrospectivo em 40 crian- ças internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão, (HIJG), Flo-

rianópøiis _ _santa catarina, no períoâo de janeiro de 1980 à abril de 1981, com história clinica de vômitos e/ou queixas respiratória de repetição; nas quais foram feitos exames radiográficos simples de tórax e contrastado de esôfago, estomago e duodeno.

Verificou-se que a sintomatologia e o diagnóstico de refluxo gastroesofágico é feito, mais frequentemente, em crianças menores

de 6 meses ( 82,5% ) do sexo masculino (62›5%). Os sintomas mais

comuns foram tosse (7,5%) e vômitos ( 75% ). O início das queixas se deu no primeiro mês em 27 pacientes ( 67,5%). Desnutrição foi

encontrada em 75% das crianças. As anomalais da parede anterior do abdomen ocorreram em 7,5% dos casos.

Alterações pulmonares foram identificadas na radiografia sim ples de _toâsx da internação em 25 pacientes ( 65,0% ) e refluxogag

troesofágico em 37 ( 92,5%) das 40 seriografias esofagogastroduodg

nais realizadas. Com o tratamento anti-refluxo houve melhora sinto

matologica em 33 casos ( 82,5% ) e radiológicas em 15 ( 64% ).Hou-

I N T E o

D

U ç'Ã o

Observando-se crianças internadas no Hospital Infantil Joa na de Gusmão com história de problemas respiratório de repetição; nas quais foi, posteriormente, diagnosticado refluxo gastroesofá- gico ( RGE ), resolveu-se fazer um estudo clínico-estatístico Jos

pacientes com RGE. O objetivo deste trabalho, é alertar cas _pedia tras clínicos e radiologistas para o problema : refluxo gastroesg

fágico causando pneumopatias de repetição na infância.

O refluxo gastroesofágico (RGE) é uma entidade clínica des crita em 1947, por Neuhausr e Beremberger ( 1), de etiologia ain-

da obscura. Ela ( RGE ) ocorre quando há falha no mecanismo anti-

refluxo da junção esôfago gástrica ( ll, 15, 25 ). Estatísticwsdg

monstraram que a diminuição da pressão do esficter inferior do esâ fago é seu principal fator causal ( 4, 7, ll, 14, 26 ). É a passa-

gem de material refluido do estômago para o aparelho respiratório

se daria por alterações anátomo-funcionais ao nível da porção su- perior do esôfago ou da faringe ( 16 )."A aspiração do suco gástri

co ácido produz

um

quadro de pneumonia química, de caráter agudo, conhecida por síndrome de Mendelson ou simplesmente pneumonia aspi rativaí. ( Nakatani - 28 )

M

A T E R I A L E

M

E T o D o s

Quarenta crianças internadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão, Florianópolis - Santa Catarina, no período de Janeiro de 1980 a Abril de 1981, com história clinica de vômitos e/ou que; xas respiratórias ( tosse, dispnéia, asma, cianose, apnéia ) fo-

ram estudadas retrospectivamente. A análise desta amostra teve

. f. ~ ¬.- . ~

por base

um

questionario padrao, respondido segundo informaçoes colhidas dos prontuários de cada criança; e os estudos radiográfi

cos simples de tórax e contrastado do esôfago, estômago e duodeno.

O questionário foi o seguinte: 1. Identificação

1.1 Nome

1.2 número do registro hospitalar

1.3 idade 1.4 sexo 1.5 cor 1.6 naturalidade 1.7 procedência 2. Estado nutriconal 2.1 peso do nascimento

2.2 peso do dia da internaçao 2.3 peso do dia da alta

~

3. Queixas referidas na internaçao e quando elas tiveram

inicio:

-ó_ 3.2 vômitos 3.3 tosse 3.4 dispnéia 3.5 asma 3.6 cianose 3.7 apnéia 3.8 diarréia 3.9 outros

4. Ocorrências de pneumonias anteriores

sim Não

~

5. Exame fisico na internaçao 6. Anomalias associadas

O estado nutricional foi classificado, em relação ao peso normal para a idade, em:

- _{nutrição sem deficiência ponderal,}

- desnutrição de peimeiro grau: deficiência ponderal até 25%;

- _{desnutrição} de segundo grau: deficiência ponderal entre 25 e 40% e,

- desnutrição de terceiro grau: deficiência ponderal acima

de 40%.

O estudo radiográfico simples de tórax na posição posteroan terior ( PA ) foi realizado em todos os pacientes na internação e,

posteriormente, naqueles em que o exame inicial se mostrou altera do. Observou-se a existência de lesões ( infiltrado intersticial,

consolidações focais ou difusas, hiperinsulflação pulmonar ) e a

evolução dessas alterações frente ao tratamento instituído; sendo os pacientes subdivididos em:

das lesões pulmonares, radiológicamente após tratamento anti-refluxo;

Grupo II : pacientes em que houve apenas melhora as le-

sóes pulmonares na radiografia simples de tó- rax em PA, com a terapêutica antirefluxo, e,

Grupo III : pacientes nos quais houve persistencia ou pig

V ra do quadro pulmonar, radiológicamente, com

o tratamento.

O trânsito esofagogástrico duodenal foi observado pelo ra- dioscópico, após administração via oral de contraste ( sulfato de

bário ) ao paciente. E, ao ser evidenciado refluxo gastroesofági

co ( RGE ), era"batida a chapa". O paciente permaneceu em decúbi-

to dorsal durante o exame e não foram realizados manobras abdomi-

nais compressivas.

O RGE foi classificado em:

- _{discreto: quando} o contraste refluia até o terço médio

esofago.

- _{moderado: quando} o contraste refluia até o terço esofa-

gico superior; e,

- importante: quando o contraste refluido ultrapassava o

terço superior do esôfago.

A execução dos exames radiográficos coube a equipe do Ser- viço de Radiologia do HIJG.

O tratamento clínico anti-refluxo adotado consitiu em dei- xar o paciente com tórax elevado ( posição semisentada ) permaneg

temente, dieta fracionada ( menos quantidade de alimentos e inte;

vales menores entre as refeições ), antihemético ( metoclopramida

l gota/Kg peso corporal/dose ) quando os episódios de vômitos

eram frequentes e intensos, antiácidos ( hidróxido de aluminio

associado ao trissilicato de magnésio 9 entre as refeiçoes. Em

alguns pacientes a alimentação foi feita por sonda nasogástrica‹m1 parenteralmente ( endovenosa ) . Para solucionar os problemas reg

piratórios se usou antibióticos ( penicilina, aminaglicosídeos ),

quimioterápicos ( sulfametorazol associado ao trimetropin), bron-

codilatadores ( eminofilina, solbretamol ), corticóides, oxigeno-

terapia, drenagem postural e tapotagem após nebulizaçäo com soro

fisiológico ), conforme necessidades de cada caso. A terapêutica

cirúrgica antirefluxo correspondeu a fundogastropexia transaldomi

nal descrita por Nissen. _

Registrou-se ainda a evolução hospitalar de cada paciente.

Os pais daqueles pacientes que tiveram alta foram orienta-

dos no sentido de que a criança deveria permanecer na posição se- misentada, da dieta ser fracionada e de ser feito controle ambulê torial por, no mínimo, 6 meses.

O tratamento foi realizado sob a orientaçao da Equipe Nédi

R E S U L T A D O S

A

idade desses 40 pacientes oscilou entre 2 dias e 68 meses

( Tab. I ), sendo a média 3 meses e a maioria ( 82,51) menor de 6

meses. Vinte e seis ( 65%) eram do sexo masculino e 14 (35%) do fe

minino, enquanto 37 ( 92,5% ) eram leucodérmicos e 3 ( 7,5% ) da

raça negra.

Nove pacientes ( 22,5? ) nasceram prematuramente, pesando em média

1.932 g. e sendo 3 gemelares. O peso médio daqueles nasciios a ter

mo foi _{3.000 g} ( Tab. II ). Na internação 27 pacientes ( 67,5% ) ,

eram desnutridos, ( Tab. III ).

Apenas 2 das 13 crianças nutridas tinham mais de 4 meses de idade.

As queixas referidas pelas mães dos pacientes na admissão hospita- lar foram ( fig. 2 ): febre em 23 casos ( 57,5% ), vômitos em 30

casos ( 75% )› problemas respiratórios em 27 casos ( 67,5%), diar-

réia ( mais de 6 dejeções diárias por 2 a 8 semanas ), em 9 casos

( 22,5% ), icterícia em 2 casos ( 5,07. ), oiigária em 1 casa (2,5a1›)

convulsão em 2 casos ( 5,0% ). As queixas respiratórias foram re-

presentadas por ( Fig. 3 ): tosse em 27 casos, dispnéia em 18, cia

nose em 8, apnfiia em 3.

Oito dos 40 pacientes tinham apenas queixas respiratórias, 12 só vômitos, 1 deles com RGE importante, febre e 19 associação das _quai

xas. ( Fig. 4 ). No entanto, em 6 crianças, menores de l mês e sem

referência a alterações broncopulmonares na anamnese, verificou-

se ruídos adventicios ( roncos, estertores sub-crepitantes ) à

ausculta pulmonar.

Os sintomas,tiveram início ( Tab. IV a partir do nascimento em 12

pacientes, do primeiro mês em 15 crianças, do segundo mês em 5

..1Cz.

Um

dos pacientes teve meningite aos 8 meses de idade e os sintomas de broncopneumopatiaãparsceram2? meses depois; e, em ou- tro paciente de 5 anos e 8 meses portador de paralisia cerebral,

essa doença ( broncopneumonia ), se manifestou de forma inespeci-

fica, somente com febre. Em ambos os casos havia refluxo gastroe- sofágico importante. Os vômitos apareceram mais precocemente em relação aos problemas respiratórios. ( Tab. V ).

Havia história de pneumonias anteriores em 12 pacientes(30%.

As anomalias encontradas associadas foram: hérnia umbilical em 3 casos ( 7,5% ), hérnia hiatal por deslizamento em 3 (7,5% ),

hérnia bilateral em 3 2,5%, diástase do retp em 1 ( 2,5% ), síndrg

me de Plunne-Belli em 1 ( 2,5 % )› encefalopatia (epilepsia, para

lisia cerebral ) em 2 ( 5,0 %), lues congenita em 1 ( 2,5% ), lá-

bio leporino e fenda palatina em 1 ( 2,5% ), 2 casos ( 5,0% ) de

imperfuração anal, estando

um

deles associado a fístula retrovesi

cal, otite média bilateral crônica em 1 ( 2,5 5 ).

Uma das crianças era portadora de hérnia hiatal, hérnia umbilical

e hérnia inguinzi bilateral.

Durante o período hospitalar ocorreu hemorragia digestiva,

alta em 1 dos pacientes.

Notou-se a presença de alterações pulmonares na radiografia simples de térax em

PA na

internação, ( Graf`¶V ), em 25 pacien-

tes ( 62,5% ).

A

porção pulmonar mais afetada foi o lóbo superior direito em 9 casos ( 22,5% ), vindo a seguir os lobos inferiores. Em nove ca-

sos ( 22,5% ) houve consolidações pulmonares difusas. Nos exames

contrôle, conforme mostra a tabela VI-, houve melhora das lesões pulmonares radiológicamente, após tratamento anti-refluxo,

na

mag; ria ( 67% ) dos casos.

Em 2 pacientes ( 5,0% ), embora tenham se tornado assintomáticos

clinicamente, havia apenas regressão parcial das lesões pulmonares na radiografia de contrõle; e, em 12 componentes do Grupo II, hog

ve persistencia da lesão atelectásica em lébo superior direito em mais de

um

exame contrõle.

A seriografia esôfago-gastroiuodenal atestou a presença de refluxo gastroesofágico (RGE) em 37 pacientes ( 92,5% ). Em 31 ea

casos ( 77,5% ) havia RGE importante, em 5 ( 12,5% ) RGE moderada

e em 1 ( 2,5% ) RGE discreto. Dois dos pacientes, sem RGE na ra-

diografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno, tinham re- ferência de vômitos na anamnese e o outro sem RGE, com 3 meses de

idade, apresentava tosse seca crônica e lesão atelectasica em 16-

bo superior direito na radiografia simples de tórax PA.

O tratamento cirúrgico foi realizado em 3 pacientes, tendo

sido indicado em 2 deles por defeito de parede abdominal ( síndrg

me de Plunne-Belli em l caso; hérnias umbilical e inguinal bilate

ral noutro ) associada a má rotação gástrica e hérnia hiatal; e,

noutro pela persistencia dos sintomas pulmonares. Esse ultimo ti- nha 4 meses de idade, 4 internações anteriores por pneumonia, des

nutrição de terceiro grau, ceratomalacia, RGE importante e, não

há referência de vômitos na anamnese. Foi mantido em nutrição pa- renteral desde 0 oitavo dia de internação, sendo operado no 249 dia e indo a óbito no 59 dia pós-operatório, por septicemia, prg

vavelmente secundária a flebite.

Houveram 5 Óbitos ( ___ ), sendo 3 deles por insufici-

ência cardiorespiratõria.

Um

aos que faleceram por parada cardio- respiratória era portador de paralisia cerebral. Todos tinham RGE importante e 4 deles faziam parte do Grupo III.

O tempo de permanência hospitalar foi em media 60 dias,sen

D I S C

U

S S Ã O

A

relação RGE/pneumonia foi demosntrada pela detecção de RGE na seriografia esofagogastro-duodenal em 37 crianças (92,5%)

e de alterações pulmonares na radiografia simples de tórax na in- ternação em 25 delas.

A

maioria ( 82,5% ) dos pacientes era me-

nor de 6 meses e 2 ( 5,0 % ) encefalopatas; portanto, permaneciam

deitados quase 24 horas por dia e não tinham condições de se de -

fender ( falar, adotar a posição sentada ou de pé ). Estes fato -

res ( posição, defesa ) facilitam a aspiração quando há RGE. Os

resultados por nós obtidos cocordam com os de outros trabalhos já publicados, como: "Rondolph e cols. Encontraram RGE e pneumopatias

em 15 a 50% dos seus pacientes de 4 meses a 5 anos de idade "(22),

Danus e cole em 26/43 ( 60%, Euler e Ament em 63%" (l6); Jolley e

cole em 65/135 ( 43% ) dos pacientes, sendo a maioria ( 60%) ablac

tente ( 21 ), Darling em 68% dos casos de RGE notou-se a presença

de alterações na radiografia simples de torax (16) e Foglia em 64%

das crianças menores de 1 ano com RGE, verificou-se pneumopatias. O sexo masculino foi o mais acometido ( 18, 20, 21 ).

As queixas encontradas e a idade de inicio das mesmas tam- bém coincide com a literatura ( 12, 14, 15, 20 ).

As anomalias associadas mais frequentes foram as da parede abdominal anterior ( 7,5% ), as quais promovem diminuição da preg

são intra-abdominal, o que favorece a passagem de conteudo gástri

co para o estômago. A presença de hérnia hiatal nãi significa que

obrigatoriamente exista RGE.

Na radiografia simples de tórax a porção mais afetada foi

o lóbo superior direito ( LSD ), seguindo-se os lobos inferiores.

Chamou-nos a atenção, o fato de não haver uma incidência acentua-

outras porções pulmonares, do LSD; visto que em outras publicações

( 25,27 ) na pneumonia aspirativa é ele ( LSD ) o maior lesado.

Isto seria lógico na presente amostra pela situação anatômica do

LSD e a posição adotada pelas crianças estudadas ( decúbito dorsal).

ô

Os meios propedenticos, SEED e radiografia simples de tórax

não comprovam a aspiração de material referido do estômago, o que é possível com contraste radioativo ( colóide sulfurado de Tc 99 ).

No entanto, a melhora radiológica no exame contrôle em 67% dos ca-

sos, após ter sido estabelecido o tratamento antirefluxo, fala a

favor de pneumonia aspirativa.

O fato da SEED não ter sido positiva em 100% dos casos, em relação ao RGE, não equivale a inexistência desta entidade ( RGE).

Para se ter certeza da presença de RGE é necessário a realização de outros testes ( teste de Tuttle, manimetria da pressão do esfincter

inferior do

esôfgo,

endoscopia digestiva, biópsia do esôfago infg rior ).

Os sintomas comuns de RGE ( vômitos, queixas respiratórias

crônicas, desnutrição ) não são indicação de tratamento cirúrgico.

Verificou-se a sua melhora com a terapêutica clínica antirefluxo. Foi observado remissão espontânea do RGE após 18 a 24 meses de _ida

de, por Schotzleim ( 31 ). Além disso, a fundo-gastropexia transgp

dominal descrita por Nissen - tratamento cirúrgico mais usado -apg

sar de simples, não é inócua e tem como desvantagens ( 3): "não

ser um procedimento fisiológico, já que a via abdominal não permi-

te mobilização suficiente do esôfago, para restaurar a zona onde

há pressão mais elevada - esfincter inferior do esôfago -. Além

disso, ela é responsável por complicações pós operatória como dis-

fagia, síndrome de retenção gasosa e mesmo, recorrência dos sinto-

mas de RGE.

Dois dos 5 óbitos que houveram estavam associados a outras

patologias ( paralisia cerebral e insuficiência renal aguda. No

unico óbito pós-operatório, o paciente era portador de doença pul- monar crônica e desnutrição de 39 grau; sendo nestes casos alta a

z

C O N C L U S Ã O

Concluimos que o refluxo gastroesôfágico: é uma entidade clinica do ablactante; incide mais no sexo masculino

cursa com pneumopatias de repetição em grande parte dos ea

sos;

não é diagnosticada em 100% dos casos pela seriografia esg fagogastroduodenal;

é uma entidade clinica de evolução benigna, quando diagnosç

ticada e tratada de forma adequada.

pode ocasionar hemorragia digestiva alta, insuficiência reg

piratõria e Óbito.

Por isso sugerimos que:

1.

2.

3.

4.

frente a uma criança menor de 1 ano de idade com história

de pneumopatias de repetição, pesquisar sempre RGE; e,quaQ do os meios propedeflticos forem negativos, deve ser feito

o teste terapêutico.

Sejam realizadas no nosso meio outros exames para o diag-

nóstico ao RGE; como o testo oe

Tomie,

manometz-ia da

pressão do esfincter inferior do esôfago.

não indicar tratamento cirúrgico em todo lactente porta;or de refluxo gastroesofágico.

Seja estabelecida tratamento padrão anti-refluxo - _posição semi-sentada

- _{dieta fracionada, pastosa, evitar chocolates,} cafeína, gorduras.

- _{anti-ácido = 0,5 ml/Kg/dose}

B E L A Idade N Sí O

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T A B E L

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II Peso ao nascer N 74 1000 a _{1500 g} 4 1500 a _{2000 g} 5 2000 a 2500 g 5 2500 a 3000 g 8 3000 a 3500 _g 10

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_{3500 g} 8 1o,o 12,5 12,5 2o, o 25, o 2o,o Total 40 100

Distribuição dos pacientes de acordo com os pesos naficer. ( N - N9 pacientes )

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Distribuição dos pacientes quanto as queixas na internação. ( N - N9

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-ú m -_¿__V... Y Fig. 2: " ' ' atÓr`as Distribuiçao das crianças quanto aos tipos de quelxas resplr 1

20"

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GRÁFICO

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Fig. 3:

Relação entre a incidência das queixas: vômitos ( 1 )/Problemas reg

Im

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3 `

4

piratórios ( 2 )/associação desses sintomasz( 3 )/febre isolada (4) ( N - N9 de assuntos )

T A B E L A I V

Inicio das queixas N 76

desde o nascimento No 19 mês No 29 mês Após 0 49 mês 12 15 5 8 30,o 37,5 12,5 2o,o Total 40 100

Distribuição dos pacientes quanto a época do aparecimento dos sintomas. ( N - N9 pacientes )

T A B E L A V Início do sintoma N vômito % Queixas respiratórias 7» Desde o nasc. No 19 mês No 29 mês Após o 49 mês ll 14 1 4 27,0 35,0 2,5 10,0 2 10 9 6 5,0 25,0 22,5 15,0 Total 30 75,0 27 67,5 piratérias). ( N - N9 de pacientes )

Relação entre o início dassintomas. ( Võmitos/Queixas res

15' N 10-

%

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GRÁF1co1zv

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LSD LID LIE LSE Disufias

Distribuição dos pacientes quanto a localização das lesões pulmg nares na radiografia simples de tórax PA, na internação. ( N -N9

T A B E L A VI Evolução radiológica N ¢ Grupo I 3 Grupo II 15 Grupo 111 6 20 64 24 Total 25 100

Evolução radiológica das alterações pulmonares ( N - N9 de

pacientes ). T A B E L A VII RGE N % Discreto 1 Moderado 5 Importante 31 Ausente 3 2,5 12,5 77,5 1,5 Total 40 100 " _{de RGE}

Distribuiçao dos pacientes quanto a presença e grau

( N - N9 de pacientes ).

-Zi-2

S

U

M M

A

H Y

The authors made a retrospective study in forty children in fiern in the Hospital Infantil Joana ae Gusmão, Florianópolis-san ta Catarina ( Brazil ), from January - 1980 through April - 1981,

with clinic history of recurrent vomiting and/or respiratpry dis tren. Chest -

X

- _{ray and} barium studies of the esophagus, stomg

ch and duodenum were realized.

The symptomatology and diagnosis of gastro-esophageal reflux

( RGE ) is made often in pacients were younger than 6 months of

age ( 82,5% ) and male ( 62,5% ). The symptons more frequents we

re: vomiting ( 75% ) and cough ( 67,5% ). The symptoms begin in

the first month of age in 27 pacients. The association with con- genital vetral abidominal defects were noted in 3 children. Chest

roentgenograms taken at the time of the internment, showed pulmg nary abnormalities in 25 of the 40 paciente roentgenography of

barium of esophagus, stomach were positive in 37 cases ( 92,5% ).

A improvement in symptoms ocurred in 33 pacients ( 82,5% ) and in

the pulmonary abnormalities ( chest X-ray ) in 16. ( 64% ).

¿GRAD_ECIMENTOS

_

N *

- _{Ao Dr.} Anísio Ludwig pela sua orientaçao

- _{AasDrs.Cristiano} Marques, José Osni Bruggemann Júnior, Gilson Gonçalves Cândido e Vanilso Ozelane pela sua colaboração. *

B I B L I O G R A F I A

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Autor: Vieira, Margarida

Título: Pneumonia aspirativa por refluxo

972814148 Ac. 253665