UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
A VOZ MATERNA: FATORES DETERMINANTES NA
COMUNICAÇÃO PRÉ-NATAL
Milene Sofia André Martins
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde / Núcleo de Psicologia Clínica Dinâmica)
UNIVERSIDADE DE LISBOA
FACULDADE DE PSICOLOGIA
A VOZ MATERNA: FATORES DETERMINANTES NA
COMUNICAÇÃO PRÉ-NATAL
Milene Sofia André Martins
Dissertação orientada pelo
Professor Doutor João Manuel Rosado de Miranda Justo
MESTRADO INTEGRADO EM PSICOLOGIA
(Secção de Psicologia Clínica e da Saúde / Núcleo de Psicologia Clínica Dinâmica)
i Agradecimentos
Chegou ao fim uma das melhores etapas da minha vida. Este projeto tem uma dualidade simbólica: por um lado simboliza o fim de um sonho, por outro simboliza o início da realidade. Uma realidade transformada por tudo o que aprendi ao longo destes cinco anos. Os melhores anos.
Queria agradecer a toda a Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, em particular aos professores que, com tanta dedicação e humildade, partilham connosco o seu saber.
Queria agradecer especialmente ao Prof. Dr. João Justo, que orientou a presente dissertação de mestrado. Agradecer-lhe por toda a dedicação que o caracteriza, pelas palavras de incentivo e pelas imensas horas dedicadas diariamente aos seus alunos. Sem ele isto não seria possível.
Queria agradecer a toda a equipa técnica da Unidade de Alcoologia de Lisboa, local onde realizei o meu estágio curricular. Com eles vivi momentos que levarei para sempre, aprendi lições valiosas que não vou esquecer. Um agradecimento especial à Dra. Sofia Francisco, que me orientou nessa jornada, à Dra. Patrícia António, que mesmo não sendo minha orientadora, sempre me ajudou em tudo o que precisei, à Dra. Paula Olas e ao Dr. Celestino Cunha, que me deixaram participar numa das atividades de que mais gostei no meu percurso de estágio. Um obrigada com muito amor à Alexandra Martins, à Cláudia Oliveira, ao Sr. Antunes e a toda a equipa administrativa da UAL. Sem vocês o meu estágio não tinha tido metade da alegria que teve. Um obrigada especial aos utentes da UAL que me permitiram fazer parte do seu processo, que abriram as portas da sua vida e me deixaram espreitar. Obrigada pela maior lição de humildade que pude presenciar. Levo-vos no coração.
Obrigada aos meus companheiros de viagem ao longo destes cinco anos, o melhor grupo de amigos que podia pedir. Um obrigada especial aos meus amigos de sempre, que estiveram lá desde o início e que espero que continuem a estar, sempre. Obrigada ao
Gilberto, a pessoa mais amorosa e sarcástica que conheço, que sempre me fez rir e sempre se riu das minhas piadas (obrigada particularmente por isto, sem ti não tinha fãs).
Obrigada à Karen, a eterna estudante de Erasmus. Quando te conheci, logo nos primeiros dias de aulas do primeiro ano da licenciatura, soube que não nos íamos separar.
ii Encontrei alguém com quem rir a toda hora, em qualquer momento, alguém que está sempre lá, alguém que os meus pais adotaram. Que continues sempre a fazer parte da minha vida.
Obrigada à Cátia, a melhor colega de casa que podia pedir. Contigo passei os momentos mais divertidos da minha vida, conseguimos rir de tudo e de nada. Obrigada pelas largas horas da madrugada que passámos a estudar e a fazer trabalho. Obrigada por não me deixares procrastinar sozinha. Aprendemos muita coisa juntas, nomeadamente que é possível fazer, absolutamente, tudo em 24h, e bem. Um obrigada não chega. Que continuemos sempre a rir pela vida fora.
Obrigada aos meus pais, que sempre me apoiaram, que nunca me disseram que não era capaz, que me ouviram aos longo destes cinco anos, nos altos e baixos que a vida teve. Um eterno obrigada.
Obrigada ao (Mestre) Pedro, que mudou a minha vida. “Apanhou-me” a meio deste percurso, numa das fases mais stressantes, o quinto ano do mestrado. Obrigou-me a gostar dele, não porque eu não quisesse, mas porque era inevitável. Obrigada por me teres feito gostar de Sushi, obrigada por aguentares as minhas ausências em prol deste projeto, obrigada por te teres tornado vulnerável comigo, obrigada por me encontrares. Que nunca nos percamos.
Um obrigada especial a todas as mulheres que aceitaram participar nesta investigação. Obrigada pela simpatia com que me receberam. Foi um privilégio poder ouvir as vossas histórias, poder ouvir-vos falar sobre um momento tão especial como é o nascimento de um filho.
iii Resumo
Introdução: A Comunicação Pré-Natal refere-se à comunicação da mulher grávida com o seu bebé, sendo particularmente importante no terceiro trimestre gestacional, altura em que se dá a maturação do aparelho auditivo do bebé (Rubel e Fritzsch, 2002 citado por Jardri et al., 2012) e se pode observar a ativação do lobo temporal esquerdo, face a estímulos sonoros (Jardri et al., 2012).
Objetivo: O presente estudo tem como objetivo estudar os fatores que influenciam a comunicação pré-natal, em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação. Foi estudada a influência das seguintes variáveis na comunicação pré-natal: a) estados emocionais negativos, b) dignóstico de HIV, c) consumos de substâncias e d) memórias da relação com as figuras parentais na infância.
Procedimento: Foi recolhida uma amostra de 30 mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação. As participantes foram recrutadas no Centro Ecográfico de Entrecampos e na Maternidade Dr. Alfredo da Costa. Foram aplicados os seguintes instrumentos: Questionário Sociodemográfico e Clínico, Escala de Motivação para a Comunicação Pré-Natal (EMCPN), Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21) e Parental Bonding Instrument (PBI).
Resultados: As análises estatísticas de regressão linear permitiram estudar as hipóteses específicas referentes às variáveis em estudo. As hipóteses relativas aos estados emocionais negativos foram parcialmente confirmadas. As hipóteses relativas ao diagnóstico de HIV foram parcialmente confirmadas. Das hipóteses relativas ao consumo de substâncias, apenas uma foi parcialmente confirmada. O mesmo sucedeu com as hipóteses relativas às memórias da relação com as figuras parentais na infância.
Conclusão: Os nossos resultados indicam que os estados emocionais negativos, o diagnóstico de HIV, o momento de diagnóstico de HIV, a perceção de cuidados relativa à figura paterna, influenciam de forma significativa algumas dimensões da Comunicação Pré-Natal.
Palavras-chave: comunicação pré-natal, HIV, estados emocionais negativos, consumo de substâncias, memórias de infância
v Abstract
Introduction: Prenatal Communication refers to the communication of the pregnant woman directed to her baby. This concept is particularly relevant in the third gestational trimester, when the baby auditory apparatus matures (Rubel e Fritzsch, 2002, cited by Jardri et al., 2012) and we can observe the activation of the left temporal lobe in response to sound stimuli (Jardri et al., 2012).
Objective: The main objective of the present study is to investigate the factors that influence prenatal communication, in pregnant women in the third gestational trimester. The following variables were studied: a) Negative emotional states, b) HIV diagnosis, c) substance use and d) memories of the relationship with parental figures during childhood.
Procedure: A sample of 30 pregnant women, in the third gestational trimestrer, was recruited in Centro Ecográfico de Entre Campos and Maternidade Dr. Alfredo da Costa. The following instruments were applied: Sociodemographic and Clinical Questionnaire, Motivation for Prenatal Communication Scale (EMCPN), Depression, Anxiety and Stress Scale (EADS-21) and Parental Bonding Instrument (PBI).
Results: Statistical analysis of linear regression allowed us to study the specific hypotheses formulated. Hypotheses regarding negative emotional states were partially confirmed, as were the hypotheses regarding HIV diagnosis. Of the hypotheses regarding substance use, only one hypothesis was partially confirmed. Also, of the hypotheses regarding the memories of the relationship with parental figures during childhood, only one hypothesis was partially confirmed.
Conclusion: Our results suggest that negative emotional states, HIV diagnosis, timing of HIV diagnosis and perception of care regarding the paternal figure, influence significantly some dimensions of Prenatal Communication.
Keywords: prenatal communication, HIV, negative emotional states, substance use, childhood memories
vii
Índice
1. Introdução ... 1
1.1 Importância da comunicação pré-natal ... 1
1.2 Gravidez, diagnóstico de HIV, estados emocionais negativos e vinculação ... 2
2. Objetivos e hipóteses gerais ... 13
2.1 Objetivos ... 13
2.2 Hipóteses Gerais ... 13
3. Método de investigação ... 15
3.1 Definição das variáveis ... 15
3.2 Operacionalização das variáveis ... 15
3.2.1 Variáveis Sociodemográficas e Clínicas: Questionário Sociodemográfico e Clínico ... 15
3.2.2 Diagnóstico de HIV: Questionário Sociodemográfico e Clínico ... 16
3.2.3 Consumo de Álcool e Outras Substâncias: Questionário Sociodemográfico e Clínico ... 16
3.2.4 Ansiedade, Depressão e Stress: Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21) ... 16
3.2.5 Memórias da Relação com as Figuras Parentais na Infância: Parental Bonding Intrument (PBI) ... 17
3.2.6 Comunicação Pré-Natal: Escala de Comunicação Pré-Natal (EMCPN) ... 18
3.3 Hipóteses Específicas ... 22
3.4 Procedimento ... 25
4. Resultados ... 27
4.1 Caracterização da amostra ... 27
4.2 Testagem das hipóteses ... 29
4.2.1 Testagem da HE1 ... 30 4.2.2 Testagem de HE2 ... 30 4.2.3 Testagem de HE3 ... 31 4.2.4 Testagem de HE4 ... 31 4.2.5 Testagem da HE5 ... 32 4.2.6 Testagem da HE6 ... 33 4.2.7 Testagem da HE7 ... 33 4.2.8 Testagem da HE8 ... 34 4.2.9 Testagem da HE10 ... 34 4.2.10 Testagem da HE17 ... 34 4.2.11 Testagem da HE18 ... 34 4.2.12 Testagem da HE19 ... 35 4.2.13 Testagem da HE20 ... 35
viii 5. Discussão ... 37 6. Limitações ... 43 7. Pesquisas Futuras ... 45 8. Conclusão ... 47 Referências Bibliográficas ... 49
ix Índice de Tabelas
Tabela 1. Variáveis sociodemográficas da EMCPN de tipo intervalar...19
Tabela 2. Variáveis sociodemográficas da EMCPN de tipo categorial...19
Tabela 3. Variáveis clínicas da EMCPN de tipo intervalar...20
Tabela 4. Variáveis clínicas da EMCPN de tipo categorial...20
Tabela 5. Níveis de saturação dos itens da EMCPN em 5 fatores...21
Tabela 6. Estatística descritiva e análise de consistência interna da EMCPN...22
Tabela 7. Variáveis sociodemográficas de tipo intervalar...27
Tabela 8. Variáveis sociodemográficas de tipo categorial...27
Tabela 9. Variáveis clínicas de tipo intervalar...28
Tabela 10. Variáveis clínicas Categoriais...28
Tabela 11. Regressão linear para testagem da hipótese específica 1...30
Tabela 12. Regressão linear para testagem da hipótese específica 2...31
Tabela 13. Regressão linear para testagem da hipótese específica 3...31
Tabela 14. Regressão linear para testagem da hipótese específica 4...32
Tabela 15. Regressão linear para testagem da hipótese específica 5...33
Tabela 16. Regressão linear para testagem da hipótese específica 6...33
xi Índice de anexos
Anexos Relativos à Metodologia
Anexo I. Folha de Informação ao Participante – Versão 1 Anexo II. Folha de Informação ao Participante – Versão 2 Anexo III. Consentimento Informado – Versão 1
Anexo IV. Consentimento Informado – Versão 2
Anexo V. Questionário Sociodemográfico e Clínico – Versão 1 Anexo VI. Questionário Sociodemográfico e Clínico – Versão 2
Anexo VII. Escala de Motivação para a Comunicação Pré-Natal (EMCPN) Anexo VIII. Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21)
Anexo IX. Parental Bonding Instrument (PBI)
Anexos Relativos à EMCPN
Anexo X. Estatística Descritiva das variáveis sociodemográficas de tipo intervalar Anexo XI. Estatística Descritiva das variáveis sociodemográficas de tipo categorial Anexo XII. Estatística Descritiva das variáveis clínicas de tipo intervalar
Anexo XIII. Estatística Descritiva das variáveis clínicas de tipo categorial Anexo XIV. Análise Fatorial sem extração forçada com rotação varimax Anexo XV. Análise Fatorial sem extração forçada com rotação oblimin Anexo XVI. Análise Fatorial sem extração forçada com rotação quartimax Anexo XVII. Análise Fatorial sem extração forçada com rotação equamax Anexo XVIII. Análise Fatorial sem extração forçada com rotação promax Anexo XIX. Análise de Consistência Interna – Fator 1
Anexo XX. Análise de Consistência Interna – Fator 2 Anexo XXI. Análise de Consistência Interna – Fator 3 Anexo XXII. Análise de Consistência Interna – Fator 4 Anexo XXIII. Análise de Consistência Interna – Fator 5 Anexo XXIV. Análise de Consistência Interna – Escala Total Anexo XXV. Estatística Descritiva do Fator 1
Anexo XXVI. Estatística Descritiva do Fator 2 Anexo XXVII. Estatística Descritiva do Fator 3 Anexo XXVIII. Estatística Descritiva do Fator 4
xii Anexo XXIX. Estatística Descritiva do Fator 5
Anexo XXX. Estatística Descritiva da Escala Total
Anexos Relativos aos Resultados
Anexo XXXI. Estatística Descritiva das variáveis sociodemográficas de tipo intervalar Anexo XXXII. Estatística Descritiva das variáveis sociodemográficas de tipo categorial Anexo XXXIII. Estatística Descritiva das variáveis clínicas de tipo intervalar
Anexo XXXIV. Estatística Descritiva das variáveis clínicas de tipo categorial Anexo XXXV. Análise de Consistência Interna da EMCPN – Parte 1
Anexo XXXVI. Análise de Consistência Interna da EMCPN – Parte 2 Anexo XXXVII. Análise de Consistência Interna da EADS-21 – Parte 1 Anexo XXXIX. Análise de Consistência Interna da EADS-21 – Parte 2 Anexo XL. Análise de Consistência Interna do PBI – Parte 1
Anexo XLI. Análise de Consistência Interna do PBI – Parte 2 Anexo XLII. Teste de ajustamento à Distribuição Normal
Anexo XLIII. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 1 Anexo XLIV. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 2 Anexo XLV. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 3 Anexo XLVI. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 4
Anexo XLVII. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 5 – Parte 1 Anexo XLVIII. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 5 – Parte 2 Anexo XLIX. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 6
Anexo L. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 7 Anexo LI. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 8 Anexo LII. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 10 Anexo LIII. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 17 Anexo LIV. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 18 Anexo LV. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 19 Anexo LVI. Regressão Linear da testagem de hipótese específica 20.
1 1. Introdução
1.1 Importância da comunicação pré-natal
Sabemos que existem benefícios que advêm da comunicação verbal das grávidas com os seus bebés e que a capacidade do bebé para responder à voz materna já é observável antes do parto (Voegtline, Costigan, Pater & DiPietro, 2013). É no terceiro trimestre gestacional que se dá a ativação do lobo temporal esquerdo, face a estímulos sonoros (Jardri et al., 2008, citado por Jardri et al., 2012) e a maturação do aparelho auditivo do bebé (Rubel e Fritzsch, 2002, citado por Jardri et al., 2012), nomeadamente a partir das 30 semanas, o bebé começa a reagir a estímulos auditivos (Kisilevsky, 2003), uma vez que é nessa altura que os recetores cocleares se desenvolvem (Rubel & Fritzsch, 2002, citado por Jardri et al., 2012).Parece existir, entre as 33 e as 34 semanas de gestação, uma ativação do hemisfério cerebral esquerdo, face ao estímulo sonoro da voz materna (Jardri et al., 2012).
As evidências mostram que o bebé responde de forma diferente à voz materna, em comparação com outros estímulos sonoros (DeCasper & Fifer, 1980), nomeadamente, verifica-se uma ligeira aceleração cardíaca em resposta à voz materna (Krueger, Cave & Garvan, 2015). No entanto, isto não é consensual uma vez que outros autores reportam o oposto, uma diminuição dos batimentos cardíacos do bebé na presença da voz materna (Lecanuet, Granier-Deferre, & Busnel, 1988; Lecanuet, Granier-Granier-Deferre, Cohen, Le Houezec, & Busnel, 1986, citado por Krueger et al., 2015). O que se parece verificar é que a resposta do bebé à voz materna ou a outros estímulos sonoros pode depender dos batimentos cardíacos do bebé (Groome, Bentz, Mooney, Singh, & Collins, 1994; Groome et al., 1999; Lecanuet, 1989; Lecanuet, Granier-Deferre, Cohen, LeHouezec, & Busnel, 1986; Lecanuet, Granier-Deferre, Jacquet, & Busnel, 1992; Zimmer et al., 1993, citado por Voegtline et al, 2013), sendo que quando o bebé tem batimentos cardíacos mais baixos é mais responsivo aos estímulos sonoros (Voegtline et al, 2013).
A resposta preferencial à voz materna pode ser explicada pelo facto de a voz materna preservar as suas características prosódicas dentro do útero (Spence & DeCasper, 1987, citado por Voegtline et al, 2013), sendo que a preferência do bebé pela voz da mãe se deve ao input sensorial multimodal que o bebé recebe quando ouve a voz da mãe (Moon & Fifer, 2000, citado por Voegtline et al, 2013) e à repetição recorrente desse input durante o período pré-natal (DeCasper, Lecanuet, Busnel, Granier-Deferre, & Maugeais, 1994; Gerhardt & Abrams, 2000, citado por Voegtline et al, 2013). Autores sugerem que, quando ouve a voz da mãe, o bebé sente
2 a coluna vertebral e o diafragma da mãe vibrarem de forma ligeira e em sincronia com a sua voz (Querleu, Renard, Boutteville, & Crepin, 1989; Zatorre, Belin, & Penhune, 2002, citado por Krueger et al., 2015).
Parece existir uma forte influência da comunicação verbal da mãe com o seu bebé, no sentido de permitir uma diferenciação entre estímulos sonoros familiares e estímulos sonoros estranhos. Esta influência externa de estímulos sonoros produzidos pela mãe parece influenciar o desenvolvimento da rede cerebral responsável pela linguagem que modela as respostas neuronais durante o desenvolvimento pós-natal (Dehaene-Lambertz et al., 2010, citado por Jardri et al., 2012). No entanto, não foram encontrados estudos sobre a disponibilidade das mulheres grávidas para comunicarem com o bebé, ou sobre a comunicação em si; todos os estudos encontrados diziam respeito à discriminação auditiva do bebé.
1.2 Gravidez, diagnóstico de HIV, estados emocionais negativos e vinculação O diagnóstico positivo de HIV é um acontecimento muito relevante na vida das mulheres em causa, tornando-se particularmente relevante na fase de gravidez. Hoje em dia, graças às terapêuticas antirretrovirais, as mulheres infetadas podem ser mães com um risco bastante diminuído de transmissão do vírus para o bebé.
De salientar que a maioria dos estudos realizados sobre esta temática são de países no continente Africano, onde há uma maior prevalência da infeção, bem como cuidados de saúde precários. Portanto, algumas conclusões podem não ser extrapoláveis a outras populações. No entanto, um fator comum a todos os estudos, independentemente do país, é a elevada prevalência de sintomas depressivos em mulheres grávidas diagnosticadas com HIV, sendo que os sintomas se agravam particularmente se esse diagnóstico for alcançado durante a gravidez.
Sabe-se que o bem-estar emocional é essencial durante a gravidez, uma vez que facilita a vinculação ao bebé (McLearn, Minkovitz, Strobino, Marks, & Hou, 2006; Paulson, Dauber, & Leiferman, 2006, citado por Sanders, 2008), sendo que existem estudos que reportam que a desregulação dos afetos, na mulher grávida, pode ter consequências no desenvolvimento do feto (Monk et al., 2004; Newport, Stowe, & Nemeroff, 2002, citado por Sanders, 2008). A ansiedade, depressão e stress, são estados afetivos negativos que podem ter implicações na vivência da gravidez (Schetter & Tanner, 2012) podendo levar mesmo ao trabalho de parto pré-termo. Portanto, sabendo que a ansiedade, depressão e stress são fatores de risco para a grávida e para o seu bebé (Schetter & Tanner, 2012) (não só no que toca ao trabalho de parto, mas também na vinculação), podemos pensar que estes estados emocionais negativos também terão impacto na comunicação que a mulher tem com o seu bebé.
3 No que toca à depressão, em específico, estudos indicam uma taxa de prevalência de depressão pré-natal entre os 30.8% e os 53% (Kapetanovic et al. 2009; Levine, Aaron & Criniti, 2008, citado por Kapetanovic, Dass-Brailsford, Nora & Talisman, 2014) em mulheres grávidas com diagnóstico de HIV positivo; outros indicam uma maior ocorrência de depressão pré-natal (Ross, Sawatphanit & Zeller, 2009, citado por Kapetanovic et al., 2014) ou de depressão pós-natal (Ross, Sawatphanit, Mizuno & Takeo, 2011), nomeadamente, em 75% da amostra analisada. Os sintomas depressivos pré-natais podem predizer uma baixa autoestima, menor apoio emocional, piores condições financeiras, maior prevalência de sintomas somáticos (Ross, Sawatphanit & Zeller, 2009, citado por Kapetanovic et al., 2014) e piores cuidados pré-natais (Boonpongmanee, Zauszniewski & Morris, 2003).
O estilo de vinculação da mulher grávida também pode contribuir para os estados emocionais negativos vividos durante a gravidez (Koopman et al., 2000). Todos nós tivemos, na nossa infância, experiências com figuras de vinculação significativas, sendo que, para a maioria, essas figuras de vinculação são os pais. Através dessas experiências precoces, desenvolvemos modelos de vinculação que nos permitem formar e manter relações, satisfatórias, ou não, com outras pessoas na vida adulta (Bowlby, 1988, citado por Koopman et al., 2000). Assim sendo, uma vez que a vinculação precoce tem impacto direto na qualidade das nossas relações (Koopman et al., 2000), seria de esperar que também tenha impacto na vinculação da mulher grávida ao seu bebé.
Estilos de vinculação segura estão associados a um melhor ajustamento à doença, no caso de mulheres com diagnóstico de HIV e a um maior bem-estar em geral (Mikulincer & Florian, 1998). Estilos de vinculação do tipo evitante, por sua vez, predizem um pior ajustamento à doença (Mikulincer & Florian, 1998).
É comum que, após o diagnóstico, o sujeito tenha de enfrentar o medo de morrer precocemente, sendo que, em indivíduos com estilos de vinculação do tipo ambivalente ou evitante, este medo é maior, comparativamente a indivíduos com estilos de vinculação segura (Mikulincer et al., 1990, citado por Koopman et al., 2000). Além disso, há evidência de que, em indivíduos com diagnóstico de HIV positivo, estilos de vinculação do tipo ansioso, ou estilos de vinculação caracterizados por menos segurança predizem uma maior capacidade para percecionar a sua vida como mais stressante (Koopman et al., 2000).
Na sequência de uma experiência traumática, indivíduos com um estilo de vinculação inseguro reportam sentir maior distress emocional, maiores índices de somatização, recorrendo a estratégias de distanciamento para lidar com o trauma, ao invés de indivíduos com estilos de vinculação segura que usam estratégias de procura de apoio (Mikulincer et al., 1993, citado por
4 Turner-Cobb et al., 2012). Neste sentido e tendo em conta as evidências de elevada prevalência de sintomas depressivos, de ansiedade e de stress em mulheres grávidas diagnosticadas com HIV, seria interessante perceber se as memórias de infância que estas mulheres têm com as suas figuras de vinculação podem contribuir para estes resultados.
O momento de descoberta do diagnóstico é de particular relevância para os efeitos psicológicos verificados, sendo que as mulheres que já sabem do seu diagnóstico antes de engravidarem são capazes de planear a gravidez de uma forma mais consciente e com mais informação. As mulheres que recebem o diagnóstico aquando da gravidez, lidam com desafios acrescidos. O diagnóstico de HIV numa mulher grávida pode deixá-la particularmente vulnerável a pensamentos suicidas e sentimentos depressivos, negação e culpa (Kwalombota, 2002). O diagnóstico de HIV positivo tem estado associado a um risco acrescido de depressão pré-natal (Manikkam & Burns, 2012, citado por Kapetanovic et al., 2014). Contrariamente, outros autores obtiveram resultados que indicam que o risco de depressão seis semanas após o parto está associado a eventos de vida adversos e desemprego, mas não com o HIV (Chibanda et al. 2010).
Mulheres que descobriram o seu diagnóstico aquando da gravidez descrevem a experiência de diagnóstico de HIV como uma experiência que mudou a sua vida de forma disruptiva (Kelly, Alderdice, Lohan & Spence, 2012). Uma futura gravidez era vista como uma oportunidade para ultrapassar a disrupção causada pelo diagnóstico e abraçar a maternidade (Kelly et al., 2012). Também tem sido referido por mulheres grávidas com diagnóstico de HIV a grande importância da atitude e postura dos clínicos e enfermeiros, sem julgamentos, não estigmatizante, centrada na pessoa e sensível às necessidades de privacidade e confidencialidade das mulheres (Sanders, 2008; Kelly et al., 2012).
Infelizmente, países com elevada prevalência de HIV tendem a ter um número reduzido de médicos e trabalhadores de saúde, consequentemente, as necessidades psicológicas das grávidas acabam por não ser atendidas (Kwalombota, 2002).
Foram encontradas correlações entre a gravidez na mulher infetada com HIV e co-morbilidade psiquiátrica, em mulheres Africanas, nomeadamente: ter um marido com mais de 35 anos (Stranix-Chibanda et al., 2005, citado por Kapetanovic et al., 2014), não ter uma relação amorosa (Manikkam & Burns, 2012, citado por Kapetanovic et al., 2014) e ter uma gravidez não planeada (Manikkam & Burns, 2012, citado por Kapetanovic et al., 2014). Os efeitos psiquiátricos do diagnóstico de HIV positivo em mulheres grávidas vão no sentido de maiores índices de depressão e ansiedade, comparativamente a mulheres não infetadas (Lester, Partridge, Chesney & Cooke, 1995, citado por Kapetanovic et al., 2014), maiores pontuações
5 em Perturbações Depressivas, Perturbações relacionadas ao Consumo de Substâncias e Perturbações de Personalidade (Lester, Partridge, Chesney & Cooke, 1995, citado por Kapetanovic et al., 2014).
Como referido, o momento de descoberta da infeção é muito relevante, podendo ser um fator moderador de eventuais consequências psiquiátricas (Kapetanovic et al., 2014), o que é corroborado por evidência científica. Nomeadamente, uma investigação realizada na Zâmbia comparou mulheres grávidas entre os 20 e os 35 anos que descobriram que tinham HIV durante a gravidez (Grupo A) com mulheres que já sabiam que tinham HIV antes de engravidar (Grupo B).
Todas as mulheres que tinham recebido o diagnóstico durante a gravidez referiram ter pensamentos suicidas frequentemente, enquanto apenas 20% das mulheres com diagnóstico prévio referiu ter este tipo de pensamentos (Kwalombota, 2002). No entanto, os dois grupos de mulheres reportaram sintomas de depressão, nomeadamente, 95 % das mulheres do Grupo A e 60% das mulheres do Grupo B (Kwalombota, 2002), sugerindo que as mulheres que descobrem que têm HIV durante a gravidez estão em maior risco de sintomas depressivos. Adicionalmente, 95 % das mulheres no Grupo A reportaram, pelo menos um, sinal de manifestação somática de ansiedade (Kwalombota, 2002).
Todas as mulheres participantes no estudo, quer do Grupo A quer do Grupo B, referiam sentir que estavam a magoar os seus bebés, sendo que todas as mulheres do Grupo A referiram ter pensado em terminar a gravidez, enquanto nenhuma mulher do Grupo B referiu ter ponderado esta hipótese (Kwalombota, 2002). Isto indica, mais uma vez, que a descoberta do diagnóstico de HIV enquanto uma mulher está grávida tem consequências psicológicas muito fortes, levando mesmo as mulheres a considerarem terminar a gravidez. Estas mulheres são confrontadas com a descoberta de uma doença que pode ter implicações no seu bebé, durante uma fase particularmente vulnerável. O processo de tomada de decisão é, muito provavelmente, um processo gerador de angústia e de stress que contribui para os resultados encontrados. É interessante perceber quais os fatores que levam as mulheres a ponderar o aborto.
Um estudo realizado com uma amostra de 25 mulheres, no Brasil, concluiu que, 13 das mulheres não consideraram terminar a gravidez, afirmando que, mesmo não sendo planeada, a gravidez era desejada (MacCarthy et al., 2014). As crenças religiosas também foram apontadas como fator preponderante para a rejeição do aborto (MacCarthy et al., 2014). Algumas mulheres referiram não ter receio de transmitir o vírus ao seu bebé, uma vez que se sentiam bem informadas acerca das probabilidades de transmissão e dos tratamentos disponíveis para evitar a transmissão (MacCarthy et al., 2014). As restantes 12 mulheres entrevistadas consideraram
6 terminar a sua gravidez, devido a diversos fatores. Algumas mulheres revelaram que o medo de transmissão para o bebé era um fator determinante, bem como o receio pelo estigma associado a uma criança portadora da doença (MacCarthy et al., 2014).
Estes medos podem chegar a prolongar-se por um período de 18 a 24 meses pós-parto (Bennetts et al., 1999, citado por Kapetanovic et al., 2014). Mulheres com diagnóstico de HIV positivo foram entrevistadas em cinco sessões de visita pós-parto; a incerteza das mães sobre o estado de infeção do seu bebé diminuiu com o tempo e estava correlacionada com variáveis psicossociais e com depressão (Shannon & Lee, 2008). Maiores níveis de preocupação relacionada com o HIV durante um período de 6 meses pós-parto estão associados a ter um bebé com diagnóstico de HIV positivo bem como a maior dificuldade em contar aos outros sobre o seu diagnóstico e à crença de que o HIV é uma vergonha para a família (Bennetts et al., 1999, citado por Kapetanovic et al., 2014).
Num estudo qualitativo realizado na África do Sul, 28 mulheres foram entrevistadas antes e depois de descobrirem se o vírus tinha sido transmitido ao bebé (Mfusi & Mahabeer, 2000, citado por Kapetanovic et al., 2014). Os resultados indicam que o período anterior à descoberta do diagnóstico era um período de grande stress para todas as mães (Mfusi & Mahabeer, 2000, citado por Kapetanovic et al., 2014); no entanto, mulheres cujos filhos tinham um diagnóstico de HIV negativo reportaram sentir-se aliviadas, enquanto que as mães cujos filhos tinham um diagnóstico de HIV positivo, mantinham-se em estado de stress (Mfusi & Mahabeer, 2000, citado por Kapetanovic et al., 2014). Independentemente de o diagnóstico ser positivo ou negativo, todas as mães disseram sentir-se responsáveis e culpadas por exporem o seu bebé ao vírus (Mfusi & Mahabeer, 2000, citado por Kapetanovic et al., 2014).
Os mecanismos de coping são particularmente importantes para a forma como a mulher grávida lida com o diagnóstico. Pensa-se que as mulheres que já sabem que são portadoras do vírus HIV têm melhores mecanismos de coping e, por isso, reportam menos sintomas de depressão, pensamentos suicidas e ansiedade (Kwalombota, 2002). As mulheres que descobrem o seu diagnóstico depois de estarem grávidas ainda não tiveram tempo de desenvolver esses mecanismos de coping e, por isso, acresce a importância em fornecer cuidados psicológicos adequados, de forma a ajudar estas mulheres a lidarem com a ansiedade e depressão, durante a gravidez e também no período pós-parto (Kwalombota, 2002).
Estilos de coping ativos estão associados com um menor estigma internalizado (medida em que a mulher antecipa ou perceciona ser estigmatizada pelo seu diagnóstico de HIV (Kapetanovic et al., 2014), ao contrário de estilos de coping de evitamento (Kotzé, Visser, Makin, Sikkema & Forsyth, 2013). Estilos de coping ativos estão também associados a menor
7 incidência de sintomas depressivos (Kotzé et al., 2013), bem como a conhecer alguém que também tenha um diagnóstico de HIV, ser saudável fisicamente e viver acima do limiar da pobreza (Kapetanovic et al., 2014), enquanto que estilos de coping de evitamento estavam associados a pouco conhecimento sobre a doença e menos anos de educação formal (Kotzé et al., 2013).
Felizmente, hoje em dia, estão disponíveis tratamentos antirretrovirais que reduzem significativamente a transmissão vertical de mãe para bebé (Sanders, 2008). No entanto, isto coloca um outro obstáculo: a adesão ao tratamento. No caso das mulheres que descobrem o seu diagnóstico aquando da gravidez, o processo de tomada de decisão para iniciar a terapêutica antirretroviral coincide com o processo inicial de diagnóstico de HIV (Sanders, 2008). Muitas vezes, a mulher grávida descobre que é portadora do vírus ao realizar os exames necessários aquando da gravidez. De repente, um momento de felicidade é assombrado com a descoberta de uma doença crónica. A mulher tem de dar significado ao diagnóstico, compreender as implicações que o HIV vai ter na sua vida, lidar com a possibilidade de infetar o bebé, com o medo de morte prematura e ter, assim, de deixar o seu bebé ao cuidado de outrem (Sanders, 2008).
Felizmente e, mais uma vez, graças aos avanços terapêuticos, estas possibilidades são cada vez mais remotas. Mas para que a mulher compreenda isso é preciso que essa informação lhe seja transmitida. Aqui entramos num campo de muito interesse para a área clínica da psicologia e para qualquer outra área da saúde, na verdade.
O diagnóstico durante a gravidez muda a vida da mulher, sendo um período de grande distress emocional (Sanders, 2008), em que as mulheres podem mesmo considerar terminar a gravidez, como já vimos. No entanto, quando a gravidez é desejada e planeada, não será surpresa que, ao serem confrontadas com o diagnóstico de HIV e ao pensarem em terminar a gravidez por medo das consequências negativas (Sanders, 2008), os efeitos psicológicos sejam adversos. Algumas mulheres referem ter-se sentido estigmatizadas quando iniciaram os cuidados pré-natais no hospital (Sanders, 2008); isto é muito relevante se tivermos em conta que estudos indicam que a relação paciente-médico é muito importante para a forma como as mulheres vivem este período (Kwalombota, 2002).
Como referi brevemente acima, a grande maioria de artigos e estudos elaborados sobre o HIV em mulheres grávidas diz respeito a países de África. Dada a diferença cultural e económica, talvez certos resultados não sejam extrapoláveis para a realidade da população Portuguesa.
8 Num estudo realizado com a população Portuguesa, foi recolhida uma amostra de 31 mulheres grávidas, infetadas com HIV, com idades compreendidas entre os 16 e os 39 anos. Desta amostra, 54,8% das mulheres descobriu que estava infetada durante a gravidez, sendo que todas as outras mulheres já sabiam que estavam infetadas antes desta gravidez (Pereira & Canavarro, 2007).
Os autores usaram a Emotional Assessment Scale (EAS) para medir indicadores de reatividade emocional e o o Brief Symptom Inventory (BSI) para medir sintomas de psicopatologia. Uma das variáveis analisadas foi o estatuto conjugal, tendo sido comparadas mulheres em união de facto e casadas vs. mulheres solteiras. Os resultados foram estatisticamente significativos nos seguintes indicadores: Tristeza (EAS), Surpresa (EAS), Cólera (EAS), Ansiedade (EAS), Ansiedade Fóbica (BSI), Sensibilidade Interpessoal (BSI), Obsessões-Compulsões (BSI) e Índice Geral de Sintomas (BSI) (Pereira & Canavarro, 2007), indicando que ter um parceiro amoroso pode ser um fator protetor no que toca à vivência de emoções negativas.
Outra variável analisada foi a raça/etnia, tendo sido comparadas as raças/etnias caucasiana e negra, sendo que estas últimas apresentavam valores mais altos e estatisticamente significativos, nos seguintes indicadores: Obsessões-Compulsões (BSI), Sensibilidade Interpessoal (BSI), Depressão (BSI), Ansiedade (BSI), Psicoticismo (BSI), Índice Geral de Sintomas (BSI), Total de Sintomas Positivos (BSI), Índice de Sintomas Positivos (BSI), Ansiedade (EAS) e Culpa (EAS) (Pereira & Canavarro, 2007).
Os autores procuraram também saber qual a forma de transmissão, sendo que 61.3% das mulheres da amostra contraiu o vírus através de relações sexuais e 38.7% das mulheres da amostra contraiu o vírus por vias não sexuais. As mulheres que tinham sido infetadas por via sexual apresentaram valores mais elevados no indicador Surpresa (EAS) (Pereira & Canavarro, 2007). Isto pode dever-se ao facto de, quando envolvidas numa relação amorosa ou sexual, as pessoas tenderem a confiar no parceiro, assumindo que o parceiro sabe se está infetado ou não por doenças sexualmente transmissíveis. As mulheres que foram infetadas por via não sexual, provavelmente, não mostraram tanta surpresa pois sabiam ter incorrido, em algum momento da sua vida, em comportamentos de risco; as relações sexuais, a menos que desprotegidas, não são tidas como um comportamento de risco.
Outros autores reportam descobertas semelhantes; num estudo realizado pelos autores com esta população, as mulheres que foram infetadas por via sexual reportaram maior surpresa face ao diagnóstico (Misovich, Fisher & Fisher, 1997). Será, portanto, que as dinâmicas relacionais são um fator de risco relevante para a infeção?
9 Quando estão numa relação amorosa estável, as pessoas tendem a acreditar que é altamente improvável que o parceiro possa ter tido comportamentos que o tornaram vulnerável à infeção pelo HIV ( Kline, Kline & Oken, 1992; Donnell, San Doval, Vornfett, & Dejong, 1994, citado por Misovich et al., 1997) e perguntar ao parceiro se este sabe se está infetado ou não é visto como uma ameaça para a estabilidade da relação (Bowen & Michal-Johnson, 1989; Wingood, Hunter-Gamble & DiClemente, 1993, citado por Misovich et al., 1997), ao invés de uma forma de proteção. Por isso, é importante enunciar o conceito de “monogamia realista” (Pinkerton & Abramson, 1993) em que o sujeito combina períodos de monogamia prolongada com períodos de relações sexuais casuais com parceiros ocasionais. Nos dois tipos de relações, as relações sexuais são frequentemente desprotegidas (Catania, Stone, Binson & Dolcini, 1995; Harrison et al., 1991, citado por Misovich et al., 1997), aumentando o risco de contágio.
Outro fator relevante nas relações amorosas é a presença ou ausência de episódios de violência doméstica. Num estudo realizado na Nigéria, em 652 mulheres grávidas com diagnóstico de HIV positivo, 65.8% das mulheres referiram terem sido vítimas, em algum ponto da sua vida, de violência por parte de um parceiro íntimo (Ezechi et al., 2009). Dessas mulheres, 74% referem que os episódios de violência começaram depois do seu diagnóstico (Ezechi et al., 2009). Num outro estudo com uma amostra de 1492 mulheres Sul Africanas, grávidas e com diagnóstico de HIV positivo, 25% das mulheres referem terem sido vítimas de violência por parte do parceiro íntimo, durante a presente gravidez (Groves, Kagee, Maman, Moodley & Rouse, 2012, citado por Kapetanovic et al., 2014), sendo a violência psicológica a forma mais prevalente.
Pereira e Canavarro (2007), no seu estudo acima referido, estudaram o impacto de outras duas variáveis. Primeiro, o momento de descoberta da infeção; os autores compararam as mulheres que tinham descoberto que estavam infetadas na atual gravidez com as mulheres que já sabiam que estavam infetadas antes de engravidar. As mulheres que descobriram na atual gravidez obtiveram valores mais altos em todos os indicadores da EAS, sendo os mais prevalentes Tristeza, Felicidade e Ansiedade. No entanto, esses valores não são significativos (Pereira & Canavarro, 2007). Isto é interessante, uma vez que seria de esperar que a descoberta da doença estaria associada a uma vivência mais problemática da gravidez, e, apesar de existir essa tendência, nesta população, os resultados não foram estatisticamente significativos.
Também é interessante que dois dos indicadores mais elevados, a Tristeza e a Felicidade, sejam antagónicos. A coexistência destes dois indicadores demonstra a ambivalência vivida pelas mulheres (Pereira & Canavarro, 2007), num misto de alegria por
10 virem a ser mães e tristeza por descobrirem que têm uma doença que podem transmitir aos filhos.
Por fim, os autores compararam as mulheres cuja gravidez foi planeada com as mulheres cuja gravidez não foi planeada, descobrindo que estas últimas apresentavam valores mais elevados e estatisticamente significativos nos seguintes indicadores: Ansiedade (EAS), Culpa (EAS) e Tristeza (EAS) (Pereira & Canavarro, 2007). Nestas situações, as mulheres tiveram de lidar com duas notícias inesperadas: a gravidez e o diagnóstico de HIV. É, portanto, de esperar que estas mulheres experienciem mais emoções negativas.
Este estudo é muito relevante, primeiro por ser realizado numa amostra de mulheres Portuguesas, o que é de elevado interesse para a presente dissertação e, segundo, o facto de comparar um dado muito relevante: o momento de descoberta da infeção. A vivência da gravidez de uma mulher que já sabia que estava infetada, que pôde planear a gravidez estando a par de todas as terapêuticas possíveis, sabendo previamente qual seria o risco de transmissão para o feto, é muito diferente da vivência de uma mulher que descobre a infeção quando está grávida, tendo de lidar com os sentimentos de culpa, com a surpresa e o choque da descoberta, com o medo de transmissão para o feto; tudo isso enquanto está grávida.
O consumo de álcool e outras substâncias é outro fator que pode trazer graves consequências à gravidez e à saúde do bebé, nomeadamente, há um maior risco de parto prematuro e de Síndrome Fetal Alcoólico. O Síndrome Fetal Alcoólico (SFA) é caracterizado por uma tríade que inclui: facies característico (microcefalia, plataforma nasal plana, pálpebras diminuídas, lábio superior mais fino, etc.), atraso no crescimento intrauterino e alterações no Sistema Nervoso Central (Almeida, 2013). O impacto do consumo de álcool varia consoante o trimestre gestacional, sendo que no primeiro trimestre o consumo pode levar a graves alterações morfológicas, no segundo semestre aumenta o risco de interrupção espontânea da gravidez e no terceiro trimestre há uma diminuição do crescimento fetal (Almeida, 2013).
Os consumos de álcool e outras substâncias têm vindo a ser descritos em mulheres grávidas com diagnóstico de HIV positivo. Numa amostra de 201 mulheres Sul Africanas, 18% destas mulheres referem ter tido consumos de bebidas alcoólicas durante a gravidez e 67% referem ter episódios de binge drinking (mais de 3 bebidas numa só ocasião) (Desmond et al. 2012 citado por Brittain et al., 2017). Nesta população, um maior risco de consumo de bebidas alcoólicas estava associado a não ter uma relação amorosa e a uma saúde mental mais precária (Desmond et al. 2012, citado por Brittain et al., 2017).
Consumos excessivos de bebidas alcoólicas podem existir antes de uma mulher engravidar. A questão que se coloca é se esses consumos diminuem ou não durante a gravidez.
11 Estudos indicam que 87% das mulheres, numa amostra recolhida na Holanda, e 92% das mulheres, numa amostra recolhida nos EUA, conseguem parar os consumos de bebidas alcoólicas quando engravidam (Beijers et al., 2014; Kitsantas et al., 2014, citado por Brittain et al., 2017). Na África do Sul, um terço das mulheres que reportavam consumos excessivos antes da gravidez não reduziram os consumos depois de engravidar (Brittain et al., 2017). A ausência de relações amorosas estava fortemente associada a qualquer tipo de consumo de álcool, quer seja abusivo ou não, antes da gravidez, e a existência de violência por parte do parceiro íntimo estava associada a um consumo abusivo de bebidas alcoólicas (Brittain et al., 2017). A cessação de consumos durante a gravidez estava associada a um início mais precoce de cuidados pré-natais e a uma melhor relação paciente-médico (Brittain et al., 2017).
Portanto, a informação sobre os consumos de álcool e de outras substâncias é particularmente relevante nesta população, uma vez que os consumos excessivos de álcool têm sido considerados como um fator de risco para a não aderência a terapêuticas antirretrovirais, em mulheres que não estão grávidas (Wandera et al., 2015, citado por Brittain et al., 2017). Além disso, foi reportado um maior risco de transmissão mãe-bebé associado ao consumo de cocaína/crack, heroína, metadona (Rodriguez et al., 1993 citado por Kapetanovic et al., 2014) e tabaco (Turner, Hauck, Fanning e Markson, 1997 citado por Kapetanovic et al., 2014), se consumidos durante o período pré-natal.
Tendo a revisão de literatura realizada, e por considerar pertinente que se realize mais investigação nesta população, proponho-me estudar o impacto do diagnóstico de HIV positivo bem como o consumo de substâncias alteradoras do humor e as memórias de infância com as figuras parentais, no terceiro trimestre de gestação, na comunicação da mulher grávida com o seu bebé.
13 2. Objetivos e hipóteses gerais
2.1 Objetivos
O Objetivo da presente investigação é compreender se os seguintes fatores influenciam a comunicação pré-natal, em grávidas no terceiro trimestre de gestação: a) depressão, ansiedade e stress; b) diagnóstico positivo de HIV, c) consumo de álcool e/ou outras substâncias e d) memórias da relação com as figuras parentais na infância.
Deste modo, levantam-se as seguintes hipóteses gerais. 2.2 Hipóteses Gerais
HG1 – A depressão, a ansiedade e o stress oferecem um contributo significativo para a explicação da variância estatística da comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
HG2 – O diagnóstico de HIV oferece um contributo significativo para a explicação da variância estatística da comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
HG3 – O consumo de álcool e/ou de outras substâncias oferece um contributo significativo para a explicação da variância estatística da comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
HG4 – As memórias da relação com as figuras parentais na infância oferecem um contributo significativo para a explicação da variância estatística da comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
15 3. Método de investigação
3.1 Definição das variáveis
Em HG1, as variáveis independentes são a depressão, a ansiedade e o stress enquanto a variável dependente é a comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
Em HG2, a variável independente é o diagnóstico de HIV enquanto a variável dependente é a comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
Em HG3, a variável independente é o consumo de álcool e/ou de outras substâncias enquanto a variável dependente é a comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
Em HG4, a variável independente são as memórias da relação com as figuras parentais na infância enquanto a variável dependente é a comunicação pré-natal de grávidas, no terceiro trimestre de gestação, com os seus bebés.
3.2 Operacionalização das variáveis
Após a formulação de hipóteses e definição das variáveis a estudar, foram escolhidos os seguintes instrumentos para medir as variáveis acima mencionadas: Questionário Sociodemográfico e Clínico, Escala de Motivação para aComunicação Pré-Natal (EMCPN), Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21) e Parental Bonding Instrument (PBI). 3.2.1 Variáveis Sociodemográficas e Clínicas: Questionário Sociodemográfico e Clínico
O Questionário Sociodemográfico e Clínico visa recolher informação relevante sobre as participantes, nomeadamente: data de nascimento, nacionalidade, naturalidade, profissão (as categorias profissionais foram definidas com recurso à Classificação Portuguesa das Profissões (INE, 2011)), escolaridade, estatuto conjugal, estatuto laboral, dados do agregado familiar, dados relativos ao pai do bebé, dados da gravidez e história obstétrica.
Dado que que existem duas amostras diferentes (uma para a validação da Escala de Comunicação Pré-Natal (EMCPN) e outra para responder às questões de investigação), existem também duas versões do Questionário Sociodemográfico e Clínico. A primeira versão, para a validação da EMCPN, contempla todos os dados acima mencionados. À segunda versão, que visa responder às questões de investigação, acresce a recolha de dados da história de consumos que contempla as seguintes substâncias (tabaco, álcool, drogas naturais, drogas semissintéticas,
16 drogas sintéticas e benzodiazepinas) e dados clínicos sobre eventuais problemas de saúde (HIV, hepatites, diabetes, hipertensão e outras situações de risco).
3.2.2 Diagnóstico de HIV: Questionário Sociodemográfico e Clínico
Como referido acima, a segunda versão do Questionário Sociodemográfico e Clínico, que se destina a responder às questões de investigação, acresce a recolha de dados sobre eventuais problemas de saúde que possam existir, sendo de especial relevância o diagnóstico de HIV.
Os problemas de saúde contemplados são: HIV, hepatites (A, B e C), Diabetes (Mellitus tipo 1, Mellitus tipo 2 e gestacionais), hipertensão e outras situações de risco que possam existir, e de que a participante tenha conhecimento.
Esses dados serão recolhidos através de perguntas constantes no Questionário Sociodemográfico e Clínico; foi perguntado se a participante é portadora de alguma das condições médicas acima mencionadas, se sim, quando descobriu. Se descobriu durante a atual gravidez, foi perguntado com quantas semanas gestacionais se deu o diagnóstico.
3.2.3 Consumo de Álcool e Outras Substâncias: Questionário Sociodemográfico e Clínico À recolha de dados sobre eventuais problemas de saúde, acresce a recolha de dados sobre a história de consumos que contempla as seguintes substâncias: tabaco, álcool, drogas naturais, drogas semissintéticas e drogas sintéticas.
Perguntou-se se, no momento de aplicação do instrumento, consome alguma destas substâncias e, se sim, com que regularidade; e se, antes da gravidez, já consumiu alguma destas substâncias e, se sim, qual a duração do consumo.
3.2.4 Ansiedade, Depressão e Stress: Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21)
A Depression, Anxiety and Stress Scales (DASS) foi construída por Lovibond e Lovibond (1995), tendo sido adaptada para a população portuguesa por Pais-Ribeiro, Honrado e Leal (2004) com o nome de Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS-21).
A EADS-21 é um instrumento de autorrelato que assume que as perturbações psicológicas são dimensionais, ao invés de categoriais (Pais-Ribeiro, Honrado e Leal, 2004), ou seja, “as diferenças na depressão, ansiedade e stress experimentadas por sujeitos normais e
17 com perturbações, são essencialmente diferenças de grau.” (Pais-Ribeiro, Honrado e Leal, 2004).
A escala é constituída por 21 itens que avaliam estas três dimensões: depressão (vista como perda de autoestima e de motivação, perceção de baixa probabilidade de alcançar objetivos de vida significativos), ansiedade (ligação entre estados de ansiedade
persistentes e respostas intensas de medo) e stress (estados de excitação e tensão persistentes e baixo nível de resistência à frustração) (Pais-Ribeiro, Honrado e Leal, 2004).
Os 21 itens que compõem a EADS-21 são afirmações às quais o participante deve responder com que frequência vivenciou os sintomas negativos descritos nas afirmações, durante a semana anterior. A resposta é dada numa escala de Likert (0 – não se aplicou nada a mim; 1 – aplicou-se a mim algumas vezes; 2 – aplicou-se a mim muitas vezes e 3 – aplicou-se a mim a maior parte das vezes).
No estudo de adaptação de à população portuguesa, participaram 200 sujeitos, dos quais 162 mulheres e 38 homens, todos estudantes do Curso de Psicologia, com idade M=19.79 e DP=1.11. Os resultados mostraram que a diferença entre os dois sexos não era significativa, dados os seguintes valores de significância estatística: p = .35 para a subescala de ansiedade, p = .65 para a subescala de stress e p = .78 para a subescala de depressão.
Relativamente à consistência interna da escala, o indicador usado foi o Alfa de Cronbach, e os valores obtidos na adaptação portuguesa foram os seguintes: a = .85 para a subescala de depressão, a = .74 para a subescala de ansiedade e a = .81 para a subescala de stress.
Para a amostra populacional da presente investigação, os valores de Alfa de Cronbach obtidos, foram os seguintes: a = .86 para a subescala de depressão, a = .61 para a subescala de ansiedade, a = .80 para a subescala de stress, e a = .89 para a escala total.
3.2.5 Memórias da Relação com as Figuras Parentais na Infância: Parental Bonding Intrument (PBI)
O Parental Bonding Instrument (PBI) foi construído por Parker, Tupling, e Brown (1979), é um instrumento de autorrelato que incide nas memórias sobre a relação com as duas figuras parentais na infância. O PBI foi adaptado por Geada (1992) para a população portuguesa. Os dados revelam que a contribuição da figura parental para a vinculação é influenciada por duas variáveis: a) dimensão “cuidados”, b) dimensão de controlo psicológico sobre a criança, “superproteção” (Parker, Tupling e Brown, 1979). Para melhor definir estas
18 duas dimensões, geraram-se 114 itens a partir de notas clínicas e de revisão de literatura. Estes itens foram alvo de várias análises fatoriais e rotação varimax, permitindo chegar à versão final do PBI, com 25 itens.
O PBI assenta num modelo de duas dimensões (dois fatores que foram isolados através da análise fatorial); a primeira dimensão são os “cuidados” (engloba o afeto, empatia e proximidade) e a segunda dimensão é a “superproteção” (controlo, invasão, contacto excessivo, infantilização e prevenção do comportamento independente) (Parker, Tupling e Brown, 1979). Dos 25 itens finais, 12 dizem respeito à primeira dimensão e 13 à segunda dimensão.
A resposta aos itens é dada separadamente para o pai e para a mãe e o participante deve responder em que grau é que certo comportamento, descrito na afirmação, era característico na respetiva figura parental tal como se recorda dos seus primeiros 16 anos de vida. A resposta é dada numa escala de Likert (0- Nunca/quase nunca, 1- Poucas vezes, 2- Muitas vezes, 3- Sempre/quase sempre). O PBI permite examinar cinco tipos de vínculo à figura parental (Parker, Tupling e Brown, 1979): “normal” (fator cuidados moderado e fator superproteção moderado), “vinculação ótima” (fator cuidados elevado e fator superproteção baixo), “vinculação fraca ou ausente” (fator cuidados baixo e fator superproteção baixo), “restrição afetiva” (fator cuidados elevado e fator superproteção elevado) e “controlo desprovido de afeto” (fator cuidados baixo e fator superproteção elevado).
Na adaptação portuguesa do PBI, conduzida por Geada (1992), o autor obteve os seguintes valores de consistência interna: a = .86 para o fator de “cuidados maternos”, a = .81 para o fator “superproteção materna”, a = .9 para o fator “cuidados paternos” e a = .83 para o fator “superproteção paterna”.
Para a amostra da presente investigação, os valores de consistência interna obtidos foram os seguintes: a = .94 para o fator “cuidados maternos”, a = .87 para o fator “superproteção materna”, a = .92 para o fator “cuidados paternos” e a = .88 para o fator “superproteção paternos”.
3.2.6 Comunicação Pré-Natal: Escala de Motivação para a Comunicação Pré-Natal (EMCPN)
Esta escala foi elaborada no contexto da presente dissertação de Mestrado, tendo tido a colaboração da colega Cátia Sofia Silva Graça, que também irá utilizar esta escala na sua dissertação.
19 A versão inicial da EMCPN implicou a construção de 28 itens, através de revisão de literatura, que procuram avaliar a comunicação verbal pré-natal, em mulheres grávidas. Os itens correspondem a afirmações que devem ser respondidos numa escala de Likert (0- Discordo totalmente, 1- Discordo moderadamente, 2- Discordo ligeiramente, 3 Concordo ligeiramente, 4- Concordo moderadamente, 5- Concordo totalmente). A pontuação dos itens é somada e valores mais altos nas escalas correspondem a uma maior comunicação com o bebé.
Esta versão inicial foi aplicada a uma amostra de 140 mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação. A amostra foi recolhida no Centro Ecográfico de Entre Campos. Era explicado o estudo às participantes, sendo que, quem aceitasse participar no estudo, era encaminhado pela investigadora a um gabinete onde as respostas aos instrumentos eram dadas com toda a privacidade necessária. Era assinada, pela participante e pela investigadora, a Folha de Informação ao Participante e o Consentimento Informado. A primeira ficava na posse da participante, e a segunda na posse da investigadora. Depois de esclarecidas eventuais dúvidas, eram aplicados o Questionário Sociodemográfico e Clínico e a Escala de Comunicação Pré-Natal.
As características sociodemográficas e clínicas da amostra são apresentadas nas tabelas abaixo.
Tabela 1.
Variáveis sociodemográficas da EMCPN de tipo intervalar.
*NAECS: Número de anos escolares concluídos com sucesso
Tabela 2.
Variáveis sociodemográficas da EMPCN de tipo categorial.
Variáveis n % % acumulada Nacionalidade Portuguesa 138 98.6 98.6 Inglesa 1 .7 99.3 Brasileira 1 .7 100 Variáveis M DP Mínimo Máximo Idade (Anos) 34.81 4.03 25 48 NAECS* 15.6 2.33 9 22 Duração da relação amorosa (Anos) 10.1 5.74 1 32 Número de filhos da relação .6 .68 0 3 Número de filhos de outras relações .14 .49 0 3
Idade do pai do bebé (Anos)
36.57 4.99 24 53
NAECS do pai do bebé
20 Continuação da Tabela 2.
\´
*Classificação Portuguesa das Profissões
Tabela 3.
Variáveis clínicas da EMCPN de tipo intervalar.
*IEG: Interrupções Espontâneas da Gravidez; **IVG: Interrupções Voluntárias da Gravidez; ***IMG: Interrupções Médicas da Gravidez ****MF: Morte Fetal
Tabela 4.
Variáveis clínicas da EMCPN de tipo categorial.
Os dados resultantes foram submetidos a análise fatorial e a análises de consistência interna para definir o formato final das subescalas.
Em relação à análise fatorial, a medida utilizada foi a de Kaiser-Meyer-Olkin, sendo valor obtido de (KMO = .888), considerado um bom valor e indicando que a análise fatorial é um método apropriado para o tratamento dos dados obtidos. A adequação da análise fatorial foi confirmada através do teste de esfericidade de Barlett (Barlett = 2792.795; p = .000); o valor
Profissão* 0 1 .7 .7 1 13 9.3 10 2 69 49.3 59.3 3 24 17.1 76.4 4 18 12.9 89.3 5 12 8.6 97.9 6 0 0 0 7 0 0 0 8 0 0 0 9 3 2.1 100 Estatuto Conjugal Solteiras/Divorciadas 3 2.2 100 Casadas/união de facto 137 97.9 97.9 Estatuto Socioeconómico 1 67 47.9 47.9 2 64 45.7 93.6 3 9 6.4 100 4 0 0 0
Variáveis M DP Mínimo Máximo Tempo de gestação 32.09 1.9 27 37 Número de gestações anteriores 1.08 .98 0 4
Número de gravidezes a termo .62 .7 0 3 Número de gravidezes pré-termo .11 .34 0 2 Número de IEG* .31 .56 0 3 Número de IVG** .007 .08 0 1 Número de IMG*** .02 .15 0 1 Número de MF**** .007 .08 0 1
Variáveis n % % acumulada Sexo do bebé Feminino 74 52.9 53.6
Masculino 64 45.7 100 Preferência em relação ao sexo do bebé Sim 60 42.9 42.9 Gravidez desejada Sim 139 99.3 99.3 Gravidez planeada Sim 111 79.3 79.3 Problemas ao longo da gravidez Sim 35 25 25
21 indica que as correlações entre os itens da escala são suficientes. Os valores de anti imagem dos itens variaram entre .691 e .956.
Foi analisada, de seguida, a Matriz de Componentes, através de uma análise fatorial sem extração forçada e com rotação ortogonal Equamax. Foram extraídos 6 fatores, tendo sido considerados apenas 5 fatores para a versão final da escala, uma vez que foi utilizado o critério de que cada fator teria de ser explicado por, pelo menos, 3 itens, com saturação ≥ .500.
Na Tabela 5 podem observar-se as saturações dos itens para cada fator.
Tabela 5.
Níveis de saturação dos itens da EMCPN em 5 fatores.
Nota. Os valores sombreados representam as correlações com a escala a que cada fator pertence
Em relação à análise de consistência interna, o indicador utilizado foi o Alfa de Cronbach, apresentados na tabela x. Os valores obtidos foram os seguintes: a = .92 para o fator
Item Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 4 Fator 5 EMCPN_1 .530 .223 .065 .544 .112 ECMPN_2 .719 .174 .098 .303 -.297 EMCPN_3 .727 .173 .161 .207 -.402 EMCPN_4 .724 .177 .146 .138 -.286 EMCPN_6 .460 .208 .629 -.138 -102 EMCPN_7 .602 .386 .154 .396 .011 EMCPN_8 -.015 -.048 .036 -.108 .827 EMCPN_9 .186 .741 .067 .183 -.230 EMCPN_11 .551 .395 .311 .276 -.139 EMCPN_12 .085 .175 .831 .045 -.064 EMCPN_13 .052 .059 .192 .806 -.063 EMCPN_14 .023 -.044 -.189 -.013 .836 EMCPN_15 .492 .247 .158 .549 .026 EMCPN_16 .551 .275 .148 .496 .014 EMCPN_17 -.132 .156 .525 .299 -.017 EMCPN_19 .027 .022 .885 .182 .-077 EMCPN_20 .039 .555 .088 .376 -.023 EMCPN_21 .265 .817 .167 .124 -.006 EMCPN_23 .139 .064 .631 .266 -.236 EMCPN_25 .368 .311 .200 .578 .-115 EMCPN_27 -.173 .101 -.003 .142 .678 EMCPN_28 .090 .872 .116 .066 .073
22 1, a = .87 para o fator 2, a = .83 para o fator 3, a = .79 para o fator 4, a = .74 para o fator 5 e a = .89 para a escala total.
Tabela 6.
Estatística descritiva e análise de consistência interna na EMCPN.
Após a análise de consistência interna, foi definida a versão final da EMCPN, com 21 itens. O Fator 1, nomeado “Comunicação verbal com o bebé”, é constituído pelos itens 2, 3, 4, 7, 11 e 16 ; o Fator 2, nomeado “Envolver o companheiro na comunicação com o bebé”, é constituído pelos itens 9, 21 e 28; o Fator 3, nomeado “Conteúdos partilhados na comunicação com o bebé”, é constituído pelos itens 6, 12, 17, 19 e 23; o Fator 4, nomeado “Perceção da capacidade auditiva do bebé”, é constituído pelos itens 1, 13, 15 e 25; o Fator 5, nomeado “Disponibilidade para a comunicação com o bebé”, é constituído pelos itens 8, 14 e 27. Os itens 8, 14 e 27 foram invertidos para ser utilizados em análises posteriores, uma vez que pontuações maiores nestes itens correspondem a menor comunicação pré-natal.
Na amostra da presente investigação, os valores de consistência interna, usando o indicador Alfa de Cronbach, são os seguintes: a = ,94 para o fator 1, a = .73 para o fator 2 (sendo que, se excluído o item 20 da EMCPN, o valor passaria a a = .91), a = .90 para o fator 3, a = .82 para o fator 4 e a = .71 para o fator 5, e a = .87 para a escala total.
3.3 Hipóteses Específicas
Hipótese Específica 1 (HE1): A variável “depressão” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Fator 1 Fator 2 Fator 3 Fator 4 Fator 5 Escala Total α .920 .872 .832 .788 .737 .888 Média 24.079 11.914 10.443 15.671 9.900 72.007 Desvio Padrão 6.766 3.517 6.223 3.986 4.167 18.179 Assimetria -1.472 -1.668 .150 -1.208 -.597 -.548 Kurtose 1.761 2.617 -.688 1.041 -.539 -.222 Mínimo 0 0 0 3 0 19 Máximo 30 15 25 20 15 104
23 Hipótese Específica 2 (HE2): A variável “ansiedade” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 3 (HE3): A variável “stress” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 4 (HE4): A variável “afetos emocionais negativos”, resultante da adição dos valores da depressão, da ansiedade e do stress, dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 5 (HE5): A variável “HIV” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica (HE6): A variável “momento de diagnóstico de HIV” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 7 (HE7): A variável “consumo de tabaco durante a gravidez” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 8 (HE8): A variável “consumo de tabaco antes da gravidez” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 9 (HE9): A variável “consumo de álcool durante a gravidez” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 10 (HE10): A variável “consumo de álcool antes da gravidez” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
24 Hipótese Específica 11 (HE11): A variável “consumo de drogas naturais durante a gravidez” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 12 (HE12): A variável “consumo de drogas naturais antes da gravidez” dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 13 (HE13): A variável “consumo de drogas semissintéticas durante a gravidez” não dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 14 (HE14): A variável “consumo de drogas semissintéticas antes da gravidez” não dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 15 (HE15): A variável “consumo de drogas sintéticas durante a gravidez” não dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 16 (HE16): A variável “consumo de drogas sintéticas antes da gravidez” não dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 17 (HE17): A variável “cuidados” referente à figura parental feminina dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
Hipótese Específica 18 (HE18): A variável “superproteção” referente à figura parental feminina dá um contributo significativo para a explicação da comunicação pré-natal em mulheres grávidas, no terceiro trimestre de gestação.
