Estudo do isômero dextrógiro do lactato como marcador diagnóstico de infecção em recém-nascidos submetidos a tratamento cirúrgico.

CLARISSA

ARAÚJO BORGES

ESTUDO

DO

ISÓMERO

DEXTRÓGIRO

DO

LACTATO

COMO

MARCADOR

DIAGNÓSTICO

DE INFECÇÃO

EM

RECÉM-NASCIDOS

SUBMETIDOS A

TRATAMENTO

CIRÚRGICO

Trabalho apresentado

à

Universidade

Federal

de Santa

Catarina,

para

a conclusão

do

Curso

de

Graduação

em

Medicina.

Florianópolis

Universidade

Federal

de Santa

Catarina

ESTUDO

DO

ISÔMERO

DEXTRÓGIRO

DO

LACTATO

Í rw

COMO

MARCADOR

DIAGNOSTICO

DE INEECCAO

EM

RECÉM-NASCIDOS

SUBMETIDOS

A

TRATAMENTO

CIRÚRGICO

Trabalho apresentado

à

Universidade

Federal

de

Santa Catarina,

para

a conclusão

do

Curso

de

Graduação

em

Medicina.

Presidente

do

Colegiado:

Prof.

Dr.

Edson

José

Cardoso

Professor: Dr.

Maurício

José

Lopes Pereima

Florianópolis

Universidade Federal

de

Santa

Catarina

DEDICATÓRIA

À

Siumara

Conti Pereira Alberti (in memorían),

meu

modelo,

minha

amiga,

meu

exemplo

de vida.

À

meu

pai pela atenção e serenidade.

À

minha

mãe

pela garra e vontade de vencer.

À

Sylvia Carolina Araújo Borges, por seu

exemplo

de dedicação e perseverança.

À

Vanessa

Araújo Borges pelo apoio.

À

André

Luiz

Meira

Kersten, pela cumplicidade.

Um

agradecimento muito especial ao professor e orientador Dr. Mauricio José

Lopes Pereima

não só pela dedicação e paciência,

mas

principalmente pelo

exemplo

de profissional, pessoae

amigo.

Aos meus

amigos

Gertrudes Luz, Gianfranco Colombeli, pela participação ativa neste trabalho e

em

minha

vida.

À

Luciana Krause Santana por todo apoio.

A

Rita de Cássia

Brandão

Delgado, bioquímica

do

laboratório Ciência, aos residentes e ex-

residentes

do

serviço de Cirurgia Pediátrica

do

HIJ

G

(Andrea

Paula de Souza, Braulio Xaviere

Luiz Roberto Bastian) e à toda equipe de

enfermagem da Unidade

de Terapia Intensiva Neonatal

HIJ

G

pelo auxilio, atenção e paciência dispensados,

sem

os quais

não

seria possível a realização

deste trabalho.

SUMÁRIO

RESUMO

... ..

vi

SUMMARY

... .. vii

1

INTRODUÇÃO

... ..

01

2

OBJETIVO

... ..

04

3

MÉTODO

... _.

O5

3.1

Amostra

... ..

O5

3.2

Procedimentos

... ..

06

4RESULTADOS

... ..

12

5

DISCUSSÃO

... ..

18

ÓCONCLUSÃO

... ..

24

NORMAS

ADOTADAS

... ..

25

REFERÊNCIAS

BIBLIOGRÁFICAS

... ..

26

APÊNDICE

... ..

29

V

A

infecção se constitui

na

principal causa de óbitos e complicações

em

cirurgias pediátricas.

Muitos

marcadores foram testados

embora

nenhum

com

especificidade e sensibilidade

que

pennita o diagnóstico precoce da infecção.

O

D(-)lactato é

um

produto exclusivo

do metabolismo

bacteriano, metabolizado lentamente, excretado inalterado pelo rim e utilizado

como

marcador

de

infecção.

Foram

analisados recém-nascidos

_(RN)

com

doença

cirúrgica, internados por

no

mínimo

5 dias, na

Unidade

de Terapia Intensiva Neonatal

do

Hospital Infantil Joana de

Gusmão,

de 1° _de

_junho

_{de 1999 a 30 de junho de 2001 e distribuídos nos grupos:}

_Grupo

I

(RN com

dosagens de D(-) lactato

menores

que Zug/ml),

Grupo

IA

(com

infecção);

Grupo

IB (sem

infecção);

Grupo

II

(RN com

dosagens de _{D(-) lactado} maiores

ou

iguais a 2ug/ml);

Grupo

IIA

(corn infecção);

Grupo

IIB

(sem

infecção).

Foram

realizados coletas diárias de urina para

dosagem

do

metabólito. Observou-se que:

60%

dos

RN

masculinos apresentaram D(-) lactato

2

Zug/ml

com

infecção;

55%

dos

RN

com

D(-)lactato

<

2ug/ml

com

infecção são prematuros,

embora

53%

dos

RN

com

baixo peso apresentaram D(-) lactato

2 Zug/ml

com

infecção;

80%

dos

pacientes

Grupo

IIA tiveram plaquetopenia sendo que a

doença

mais prevalente neste grupo foi a

gastrosquise.

Concluímos que

as alterações laboratoriais e clínicas mais exuberantes relacionados à infecção, foram encontradas

no Grupo

com

infecção e níveis de D(-) lactato

maior

ou

igual a

Zug/ml.

SUMARY

Infection constitutes the

main

cause of deaths

and

complications in pediatric surgeries.

Therefore,

many

markers

had been

tested althought

none

with specificity and sensitivity that

allows precocious diagnosis of the infection.

As

D(-) lactate is an exclusive product

of

the

bacterial metabolism, poorly metabolized

and

actively excreted

unchanged by

the kidney,

we

opted to study this metabolite as a

marker

of infection.

We

analyzed neonates with surgical illness intemed in the neonatal intensive care unit of the Hospital Infantil Joana de

Gusmão,

at least 5 days, since ls* _{June 1999 to 30th June}

_{2001 and}

_{distributed in groups:}

_Group

_{I (neonates}

with dosages of D(-)lactate lesser than

2ug/ml

)

Group

IA

(with infection);

Group IB

(without infection).

Group

II (neonates with dosages of D(-) lactate _{bigger or equal 2ug/ml);}

Group

IIA

(with infection);

Group

IIB (without infection).

We

colected daily urinary samples

and

D

(-)

lactate

was

measured. It

was

observed that:

60%

of the

male

neonates

had

presented D(-) lactate

2.

Zug/ml

with infection;

55%

of the infants with D(-)lactate

<

Zug/ml

with infection

were

premature, although

53%

of the children with

low

birth weight

had

D(-)lactate

2

2;.tg/ml with

infection;

80%

of the patients in

Group

IIA

had

plaquetopenia

and

the

most

prevalent disease in this group

was

gastrosquise. In infants without infection

nonnal

levels of D(-) lactate

were

detected,

and

those with infection

had

incresed levels of D(-) lactate.

We

notice exuberant sintoms in children with D(-)lactate levels

more

than 2|.tg/ml.

Infecção é o termo usado

quando

um

organismo patogênico invade,

começa

a se multiplicar dentro dos tecidos estabelecendo

um

foco séptico e iniciando

uma

resposta

inflamatória. Este

fenômeno pode

ser desencadeado por vírus, bactérias, rickétsias, fungos,

protozoários e helmintos. Estes elementos

podem,

pela sua presença, pelos seus metabólitos

(endotoxinas, exotoxinas

ou

enzimas)

ou

por

mecanismos

imunes, desencadear Luna reação

no

hospedeiro.

Dependendo

da intensidade desta reação, a infecção poderá ser assintomática,

localizada

ou

generalizada, de maior

ou

de

menor

gravidade,

podendo

até

mesmo

desencadear

choque

infeccioso e óbito.

A

sepse representaria a situação

em

que o organismo responderia

sistemicamente a

um

processo infecciosol.

O

processo infeccioso é paniculannente grave

em

recém-nascidos (RN).

Apesar

dos avanços na

abordagem

de

RN

internados

em

unidades de terapia intensiva neonatal

(UTIn)

e

do

uso de antibióticos de largo espectro, a sepse

permanece

como

a maior causa de

morbidade

e mortalidade

do

neonato2”3Y4'5'6.

A

_{análise dos processos infeciosos graves,}

em

_{especial os}

_de

origem bacteriana, mostra que sua incidência é, proporcionalmente, muito elevada

no

período

neonatal.

A

septicemia

acomete

l a 10

RN

para cada 1000 nascidos vivos e l para cada

250

RN

prematuros7.

A

gravidade das infecções e,

em

conseqüência, a letalidade, são acentuadas

entre os

RN.

Grande

parte dessa situação é decorrente

da

imaturidade dos

mecanismos de

defesa nessa faixa etáriag.

A

prematuridade é o principal fator de risco na sepse neonatal.

Os

neonatos pré-termo

têm

deficiências

no

sistema

imune

ainda mais significativas dos

que

os a

termo,

quando comparados

com

os adultos.

A

extrema imaturidade da pele

pode

também

enfraquecer a barreira cutânea.

Além

das deficiências

imunes

esses neonatos

têm maior

probabilidade de sofrerem procedimentos invasivos, receberem antibióticos de largo espectro

e necessitarem de prolongadas estadas hospitalares, favorecendo a aquisição de infecções por

agentes hospitalares, virulentos e resistentes antimicrobianos,

aumentando

as dificuldades

do

tratamento.

O

uso

comum

de catéteres venosos

ou

arteriais centrais proporciona

uma

porta

de

entrada para os microorganismos através da barreira cutânea íntegra.

De

igual importância é o

uso desses catéteres para infundir nutrição parenteral total

ou

emulsões lipídicas intravenosas.

2

prolongada

ou

uma

traqueostomia,

que

podem

fornecer acesso direto à

mucosa

pulmonar, suprimindo os

mecanismos

de defesa inatos tais

como

a tosse e a ação dos cílios.

Assim

o

neonato pré tenno é submetido, não só às fraquezas inerentes à defesa imune,

como também

à exposição a fatores de risco2”9'l0.

Além

disso, o diagnóstico e 0 tratamento das infecções neonatais são,

em

geral,

complicados por doenças coexistentes

do

RN.

As

manifestações das doenças infecciosas nos

RN

são

extremamente

variáveis7,

em

vista disso, o diagnóstico de infecção é particularmente

dificil nesses pacientes.

Apesar

de todos os avanços

no

campo

da

microbiologia, as infecções continuam sendo a

principal causa de óbitos e complicações

em

cirurgias pediátricas.

Embora

ao longo das

últimas décadas a mortalidade

venha

decrescendo, a

morbidade

continua significativa.

Nos

EUA,

cerca de

25%

das infecções hospitalares

em

pediatria

ocorrem

em

pacientes

cirúrgicosl 1.

Nos

RN

submetidos a tratamento cirúrgico, as complicações metabólicas

ou

a

necessidade de substancial magnificação das respostas adaptativas induzidas pelo estresse

podem

desregular o delicado balanço metabólico

do

neonato, já envolvido

no

processo de adaptação ambiental

do

período pós-natal.

Além

disso, as reservas nutricionais

do

neonato são limitadas e os processos de crescimento e desenvolvimento, todos de alto

consumo

energético,

ocorrem

simultaneamente à

demanda

adicional desencadeada pelo

trauma

cirúrgico.

A

resposta metabólica ao trauma cirúrgico

pode

simular

ou

mascarar

um

quadro

de

infecção, confundindo o

médico

e dificultando o reconhecimento precoce de

um

quadro

infeccioso”.

Dessa

forma,

com

o objetivo de se obter

um

diagnóstico precoce

da

infecção, pennitindo

uma

abordagem

terapêutica adequada,

melhorando

a resposta ao tratamento do hospedeiro eo

prognóstico da doença, muitos marcadores

têm

sido testados, tais

como:

contagens de

plaquetas e leucócitos, excesso de base, fator de ativação plaquetário, fator de necrose

tumoral, radicais Oz,

complemento

etc. Entretanto, nenhtun deles

têm

apresentado

uma

especificidade e sensibilidade que permita o seu diagnóstico nas fases iniciais da

doença”

'14.

Outro

marcador

em

estudo são os isômeros

do

lactato.

O

ácido lático está presente

na

natureza

em

duas formas estereoisômeras,

denominadas

L(+) ácido lático ou L(+) lactato e

D(-) ácido lático

ou

D(-) lactato.

Enquanto

o isômero levógero L(+), é produzido pelo

dextrógera D(-), é produzida exclusivamente por fonnas inferiores de vida,

como

as bactérias, resultado

do

metabolismo de carboidratos”.

O

D(-) lactato não é produzido, sendo metabolizado muito lentamente por tecidos de

mamíferos, e

quando

produzido pelas bactérias, atravessa a circulação hepática inalterado.

O

valor

normal do

D(-) lactato

em

homens

saudáveis é bastante baixo

(menos

de lmg/l00ml)]6,

mas

pode

estar

aumentado no

sangue de alguns pacientes que

tenham

bypass jejunoileal

ou na

síndrome

do

intestino curto.

Nas

duas situações, a alta concentração

do

metabólito está

relacionada a

um

aumento

na sua produção

no

trato gastrointestinal pela flora bacteriana

estagnada,

com

subseqüente absorção pelo

sanguems. Sua

excreção se

dá

por via urinária

em

grandes quantidades”.

Sua

presença

em

tecidos

ou

líquidos corporais,

normalmente

estéreis,

indica invasão bacteriana

ou

absorção a partir de

um

sitio que

contém

grandes concentrações

de bactérias”.

Com

base

em

estudos prévios “in vitro” e “in vivo” relacionados

com

o

aumento do

D(-) lactato associado à proliferação bacteriana,

bem como

diversos trabalhos

terem referido este

marcador

em

processos infecciosos,

procuramos

identificar 0 D(-) lactato

em

RN

submetidos a procedimento cirúrgico e estabelecer

uma

possível correlaçao entre a sua elevação e a presença de infecção.

4

2

OBJETIVO

Identificar o D(-) lactato

como

marcador

de infecção

em

recém-nascidos submetidos

a tratamento cirúrgico

no

Hospital Infantil Joana de

Gusmão

_(HIJG)

no

período

de

1°

_de

3

MÉTODO

3.1

Amostra

Através de estudo prospectivo, descritivo e horizontal,

foram

analisados os

RN

submetidos a tratamento cirúrgico, internados

na

UTIn

do

HIJ G, por

um

período

mínimo

de O5 (cinco) dias, de 1° de

junho

de 1999 a

30

de

junho

de 2001.

Os

dados

foram

coletados

baseados

em

um

protocolo previamente elaborado (ver

Apêndice

01), submetido à

Comissão

de Ética da Universidade Federal de Santa Catarina

(UFSC).

Os

pacientes foram distribuídos

em

grupos (ver Figura l):

0

_Grupo

I _(D(-)

<

Zug/ml):

RN

com

doença

cirúrgica e dosagens de D(-) lactato

menores do

que 2 ug/ml.

Gmpo

A

(D(-)

<

2 ug/ml):

Com

infecção associada.

Grupo

B

(D(-)

<

Zug/ml):

Sem

infecção associada.

0

_Grupo

II _(D(-)

2

2ug/ml):

RN

com

doença

cirúrgica e dosagens de _{D(-) lactado} maiores

ou

iguais a 2 ug/ml.

Grupo

A

(D(-)

2

2 ug/ml):

Com

infecção.

Grupo

B

(D(-)

2

Zug/ml):

Sem

infecção.

Grupo I Grupo II

‹D‹-›< mg/mI› ‹I›‹-›z mg/ml)

Grupo

A

Grupo

B

Grupo

A

Grupo

B

c/ infecção s/ infecção c/ infecção s/ infecção

ó

3.2

Procedimentos

Foram

coletadas informações sobre: procedência, sexo, peso ao nascimento, idade

gestacional, diagnóstico

no

momento

da internação,

exames

laboratoriais, operação realizada

e evolução clínica, correlacionando a presença

ou não

de infecção.

Segundo

a procedência, os pacientes

foram

distribuídos

em

dois grupos

confomie

a mesorregião de origem, segundo os critérios

do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

(IBGE)l9: procedentes

da

mesorregião

da Grande

Florianópolis e de outras mesorregiões

de

Santa Catarina.

Para distribuição dos pacientes segundo o peso ao nascimento e a idade gestacional, utilizou-se o conceito da Organização

Mundial

de

Saúde

(OMS),

conforme

tabelas l e 2 2°.

TABELA

1

~

Classificação

por

peso ao nascimento

segundo

a

OMS.

Macrossômico

Acima

de

4500g

Peso adequado

2500g

a

4500g

Baixo

peso

l500g

a

2500g

Muito

baixo peso

1000g

a

1500g

Elevado baixo

_P

eso

Abaixo

de 1000 ₈

TABELA

2

-

Classificação

pela

idade gestacional

segundo

a

OMS.

Abortamento

Antes da 20”

_semana

Pré-termo 20” a 37”

semana

Tenno

37” a 42”

semana

Pós-termo

Após

a 42°

semana

Os

exames

laboratoriais analisados foram: leucograma,

contagem

de plaquetas,

gasometria e culturas.

Os

resultados obtidos

foram

interpretados de acordo

com

os valores de

Para análise

da

contagem

de plaquetas foi utilizado o

método

de Rees-Ecker,

que

considera normal os valores entre 140.000 e

340.000/mm3

21.

Para distribuição dos pacientes

em

grupo controle

ou

grupo estudo, foram utilizados os

critérios de infecção definidos pelo

American

College

0fChest

Phisician,

em

1991 23:

0 _Febre

_ou

_{hipotermia (temperatura}

>38°C

_ou

_<36°C);

0

Hemograma

_{infeccioso (leucocitose}

_ou

_leucopenia

com

_{desvio para esquerda);}

0 _{Plaquetopenia;}

0 _{Acidose metabólica} persistente; 0 Letargia, hipoatividade;

0 _{Taquicardia (freqüência cardíaca}

_>90

_bpm);

0 _{Taquipnéia (freqüência} respiratória

>20

rpm).

A

infecção é manifestada por duas

ou

mais das condições

acima

citadas e/ou através de

cultura positiva.

TABELA

3

-

Valores

normais de

células

brancas

e

contagem

diferencial

de

leucócitos.

Idade

Leucócišos Bastões

Segmentados

Linfócitos

Monócitos

Eosinófilos

Basófilos

(E/mm

RN

9,0-30,0 1,61 9,4 2,0-11,0 0,4-3,1 0,02-0,85 0-0,64

9,10%

52%

31%

5,8%

2,2%

0,6%

24

horas 9,4-34,0 1,75 9,8 2,0-11,5 0,2-3,1 0,05-1,0 0-0,3

9,20%

52%

31%

5,8%

4,1%

0,05%

1

semana

5,0-21,0 0,83 4,7 2,0-17,0 0,3-2,7 0,07-0,9 0-0.25

6,80%

39%

41%

9,1%

2,8%

0,04%

1

mês

5,0-19,5 0,49 3,3 2,5-16,5 0,15-2,0 0,07-0,75 0-0,2

4,50%

30%

56%

6,5%

2,5%

O °‹›

TABELA

4

-

Valores

nonnais de gasometria

arterial.

_pH

7,35

_

7,45

_pCOz

35 -

₄₅

_poz so _ ₁₀₀

HCO;

22

-

₂₆

8

Todos

os pacientes receberam os cuidados de rotina para suas respectivas doenças,

sem

nenhuma

espécie de preparo antes

do

exame.

Foram

feitas coletas matinais de urina para

dosagem

do

D(-) lactato, durante o período de estudo (pós-operatório da doença cirúrgica),

assim

como

acompanhamento

clínico desses pacientes.

As

amostras de urina foram congeladas

em

refrigerador próprio e

encaminhadas

ao

Laboratório de

Bioquímica -

Laboratório Ciência

-

do HIJG,

em

grupos de 30 amostras, para

a

dosagem

do

D(-) lactato,

conforme

metodologia abaixo:

l.

Dosagem

enzimática de D(-) lactato:

Para esta determinação foi utilizado

um

“kit” _de

_dosagem

_{enzimática de lactato (Lactate}

Kit

826-B

e L20]I,

Sigma Chemical Company,

St. Louis,

MO)

que

contém

a

enzima

D(-)

lactato desidrogenase, a solução

tampão

(Glicina

- pH=9)

e o co-fator (Nicotinamina

Adenina

Dinucleotídeo

-

NAD)

para a reação.

Esta reação

mede

indiretamente a quantidade de lactato

que

é catalisado pela D(-) lactato

desidrogenase

(DLH)

até piruvato, utilizando a

NAD

como

aceptor de hidrogênio,

conforme

a

reação:

P|RuvATo

_LAQTAT0

O

LACTATO

()-\

II DEsonRoGENAsE

()-\

lI

C¬$CH3

_í“1”

C*

CI-I3

0/

_(N

0/

V

NADH

+

H NAD

H

A

reação ocorre de direita para esquerda devido aos excesso de

NAD

com

a

formação

de

piruvato e

NADH.

O

segimdo

PF

removido do

substrato é liberado

no

solvente aquoso.

A

absorbância

do

NADH

formado

será

medida

pela espectofotometria a 340 nanômetros, considerando a diferença de seu espectro de absorção neste

comprimento

de

onda

(ver figura

1 °›9

íNADH

sor 0_7 __ :Ê 0.6 ~- a _{0,5 --} 0,4 4- 0,3 4- 0,2 4- 0,1 ,- ___. __., ,,,_2_._..._.*fW . . O . : : : : : : : 1 . 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 Comprimento de onda (nm)

Figura 2 - Espectro de absorção ultra-violeta.

A

seta indica a diferença máxima da absorbância do

NAD

e

NADH

em

relação ao comprimento de onda”.

A

dosagem

enzimática de D(-) lactato foi realizada comparando-se a “solução padrão”

(obtida

com

163 ul de

DLH,

10

mg

de

NAD,

2

ml

de solução

tampão

Glicina e 4

ml

de

agua

destilada)

com

100 ul da amostra, centrifugada previamente a 25.000

rpm

durante 5 minutos.

A

amostra e a solução foram

homogeneizadas

e incubadas

em

banho-maria a

37°C

durante 15

minutos para que se completasse a reação.

A

leitura

da

absorbância (correspondente a

formação

de

NADH)

foi realizada a

340

nanômetros

em

espectofotômetro (Micronal B-382,

USA)

e os resultados anotados para a

confecção

da

curva padrão.

2. Elaboração da curva padrão de D(-) lactato

A

curva padrão foi previamente elaborada para a conversão das absorbâncias obtidas

na

10

TABELA

5

-

Soluções

utilizadas

para confecção

da

curva

padrão

com

suas

respectivas

concentrações de

D(-)

lactato e

absorbâncias

obtidas”.

~

TUBOS

Solução

padrão

Solução

Agua

Absorbância

(NAD+DHL+

D(-) lactato destilada

qsp

correspondente

Glicina+água)

conhecida

750

ul a

formação

de

D

o _{HI E1}

_Egml

_HI

NADH

Nm

250

490

, 0O\lO\U1-i>L›JI\J\--^ 10* _{(0,5 ug/ml)}

250

20* _{(l,0 ug/ml)}

250

40*

_{(2,0 ug/ml)}

250

60* _{(3,0 ug/ml)}

250

80* _{(4,0 ug/ml)}

250

100* (5,0 ug/ml)

250

_{20**(10,0 ug/ml)}

250

_{40**(20,0 ug/ml)} 9

250

_{60**(30,0 ug/ml)} 10

250

80**(40,0 ug/ml)

Branco

- 0 011 0,030 0,075 0,093 0,114 0,139 0,203 0,433 0,615 0,812 0

000

*solução com 37 ug/ml **solução com 370 ug/ml

Absorbáncia 340

nm

0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

Concentração D(-)Lactato ug/ml

Figura 3 - Curva padrão de D(-) lactato em fimção da leitura da absorbância a 340 nanômetros e da concentração conhecida de D(-) lactato”.

Esta técnica de

dosagem

enzimática, após padronizada, foi automatizada e realizada por

4

RESULTADOS

TABELA

2

-

Distribuição

dos recém-nascidos submetidos

a

tratamento

cirúrgico

internados

na Unidade

de Terapia

Intensiva

do

Hospital

Infantil

Joana

de

Gusmão,

com

e

sem

infecção

e

D(-)

lactato urinário

maior

e

menor

que

2|.tg/ml,

no

periodo

de

1°

de

junho

de

1999

a

30 de

junho

de 2001,

segundo

a

procedência

em

número

(n) e

percentual (%).

Grupo

I (D(-)

<

2pg/ml)

Grupo

II (D(-)

2

25g/ml) _T0ta¡

0

Com

infecção

Sem

infecção

Com

infecção

Sem

infecção

n

A

n

%

n

%

n

%

n

%

Gfaflde, . 2 20,0 2 Florianopolis Outras

_W

₉ 80,0 3 Mesoregioes 40,0 10 70,0 60,0 5 30,0 14 45,0 17 55,0 Total 11 100,0 5 100,0 15 100,0

0

1 00,

0

31

1

FONTE:

S

AME

- HIJG

TABELA

3

-

Distribuição

dos recém-nascidos submetidos

a

tratamento

cirúrgico,

internados

na

Unidade

de Terapia

Intensiva

Neonatal

do

Hospital

Infantil

Joana

de

Gusmão,

com

e

sem

infecção

e

D(-)

lactato urinário

maior

e

menor

que

2ug/ml, no período de

1

dejunho

de 1999

a

30

de

junho

de 2001,

segtmdo

o

sexo,

em

número

(n) e

percentual (%).

Grupo

I (D(-)

<

2¡¿g/ml)

Grupo

II (D(-)

2

2|¿g/ml) _T0ta¡

Com

infecção

Sem

infecção

Com

infecção

Sem

infecção

%

n

%

n

%

n

%

n

%

ll Masculino 4 40,0 4 80,0 9 60,0

Feminino

7 60,0 1 20,0 6 40,0 17 55,0 14

45

0 Total 11 100,0 5 100,0 15 100,0 0 100,0 31 1 ,

FONTE:

SAME

- HIJG

TABELA

6

-

_{Distribuição}

_{dos recém-nascidos submetidos}

_{a tratamento}

cirúrgico

internados

na Unidade

de Terapia

Intensiva

Neonatal

do

Hospital

Infantil

Joana

de

Gusmão,

com

e

sem

infecção

e

D(-)

lactato urinário

maior

e

menor

que

2ug/ml,

no

período

de

1°

de

junho

de

1999

a

30

de

junho

de 2001,

segundo

o diagnóstico

no

momento

da

internação,

em

número

(n) e

percentual (%).

Grupo

I (D(-)

<

2|¿g/ml)

Grupo

II (D(-)

2

2|¿g/ml) _Total

Com

infecção

Sem

infecção

Com

infecção

Sem

infecção

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Gastrosquise 1 9,0 1 20,0 6 40,0 - - 8 25,8 Obstrução intestinal

ECN

Atresia

do

esôfago Hidrometrocolpo Perfuração intestinal Hérnia diafragmática

Megacolon

congênito Onfalocele 2 1 4 1 2 13,0 9,0 7,0 9,0 18,0 2 1 1 40,0 4 22,0 20,0 3 20,0 1 1 1 20,0 - 6,0 6,0 6,0 19,3 9,ó 1ó,1 3,2 3,2 12,9 3,2 9,6 Total 11 100,0 5

100

,0 15 1 00,0

0

100,0 31,0 100,0

ECN:

Enterocolite Necrosante Neonatal

15

TABELA

7

-

_{Distribuição}

_dos

_{recém-nascidos submetidos a tratamento}

cirúrgico

internados

na Unidade

de Terapia

Intensiva

Neonatal

do

Hospital

Infantil

Joana

de

Gusmão,

com

e

sem

infecção

e

D(-)

lactato urinário

maior

e

menor

que

2ng/ml,

no

período

de

1°

de

junho

de

1999

a

30

de

junho

de 2001,

segundo

os

exames

laboratoriais,

em

número

_(n) e

percentual (%).

Grupo

I (D(-)

<

2¿g/ml)

Grupo

11

(ng

z

_2¡¿g/ml)

_Tom

Com

infecção

Sem

infecção

Com

infecção

Sem

infecção

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Leucocitose

Leucopenia

Plaquetopenia Acidose metabólica Cultura positiva 3 27,0 1 20,0 10 66,5 - - _{14 45,0} - - _{2 40,0 4 26,5} - - 6 _20,0 4 36,0 l 20,0 12 80,0 - - 17 55,0 6 54,5 - - _{8 53,0} - - _{14 45,0} 1 9,0 - - 6 40,0 - - 7 _22,5

FONTE:

SAME

- HIJG

actam mcgl100m _? âf D -b 0) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Figura 4 - _{Distribuição dos pacientes do Grupo IA:}

RN

com _{doença cirúrgica e dosagens de D(-) lactato}

D(-)Iactato mcgI100mI

W

_/ TWE _ . z _. .. _ ¡|››‹. '‹ «J _=› f » ‹ .a za 4 ._ `× ._'”\Ií___. s, k~ gw “~"=*':f .M 'Vá'

ag?

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W,

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Figura 5 - Distribuição dos pacientes do Grupo IB:

RN

com doença cirúrgica e dosagens de D(-) lactato

<

D(-) mcgl100mI 6,00 5,00 4,00 3”oo .N Oo 1,00 0,00

2|.ig/ml sem infecção associada.

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H.. I* _z~z~_~_¬ ~.› _~¿;._z~_,;‹à_.z¿z_‹is ‹_: W; ,‹:,Iz~ _ _.»__@:»â¢.~,‹â1;‹,=.¢z.,‹,«.,;‹.,;F_. .~-›'1f.»\.~›-z./zw... ,W¿W¿;_.rä»,_,&;ÍÊa¿â¢¿@‹afëêõ§rzz§;§ mz .›â-¬í/.v ,Hz É-' ~ V " ' ‹_*z_.~‹.-z¬›._'‹<¬ -‹ 1. '~ 01. iäi-.*.¬.=‹'‹.*à.=.<'›;!! › «_~~.¬ n ¬, .. - ‹ z ¬ _ J . . *ti ‹ _{~-;`“»à<=z,z< %"'=}

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1.1, ~ . ~ 'fi'¬=';='»'»wfzzz,--'Iz‹:'z =-«~z--=¬_-›¬ê1=- ‹'_.. ' vw ~;I‹^.'í==:›‹-=:.;'=«^.× f.:.1-_- Jz›=_=›_›_'_z'_-__.'-z-._f\;:;: ,,?§!#&§¿úv¿¡¿zzÃz»¡z ‹Q._~‹¡«-+;1«â;gz‹á}pz:¿).MwL_f.e¡;z;¡~¿«z¿a~.f¿§›_¡›=¿¬'~›‹›*1‹‹z‹=!~¢@sêê§z¡â«fzz‹z;_.~5\.«>«wfi-g:‹çz.ââ1z~›~zzzaw1;;zwvzaêzzâ¿‹<,¡zâ‹¿¿¡__za:q;_à;‹ê¿z=a-mi-s`§*f‹1E1?tz.z¡1w<¡›.z»wz=-z z_,_..,¿_ W:-';?._fz“"‹s;a=zE¬¶â,=15 _›š-:'›_,; :__ _›¡=,¬<_\íL' .`1›: ~1R.<:i' _ - U; ‹._- =-*^;'_1\l.'“'~z_\:£=í:`v_H`~»_ "';_fl1=.›< '-_~_w>_~_-,L ;i:'i_ -zj-i:'›_.¿2f~=‹;~;w=_'.›¬t: z_!..':¬z›"s'- fL«_1'1›.›.¿_z.11_-;. ^ `‹3u'~'\_-'-.ii=_›z;f;¬¬-'=1â'_.z;;'¬_=_;-ig vw ,‹1:‹!t1'z:a¿fôwmmzêiQM»%¢iwê;<õz1:==.â2¿fi».z" '<«=.â\1v›'~~..<wà‹zfl':%€w.=zš‹i*ff';‹zâwzâ=Mtê›'@:' .;‹. _=›

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Figura 6 - Distribuição dos pacientes _{do Grupo} IIA:

RN

com

doença cirúrgica e dosagens de D(-) lactato 2 Zug/ml

com

infecção associada.

D(-) actato mogI100m à W N

Fngura 7

-

D1stnbu1çao dos paclentes do Grupo IIB

RN

com doença c1rurg1ca e dosagens de

5

D1scUssÃo

Uma

das

mudanças

que

ocorrem

ao nascimento é a transição de

um

ambiente liquido e isento de

germes

para

um

ambiente extra-uterino,

com

múltiplos organismoslo.

Uma

das

conseqüências deste evento é a possibilidade de desencadear infecção, sendo que a

mais

freqüente infecção hospitalar

em

uma UTI

neonatal é a sepse 2415.

Sua

incidência

vem

aumentando

em

decorrência

da maior

sobrevida dos

RN

de baixo

peso e prematuros,

que

têm

sobrevivido a doenças e ao tratamento cirúrgico de

malformações

congênitas.

O

aumento

da sobrevida destas crianças submetidas a cirurgias, especialmente as

consideradas "mais graves", é devido, principalmente, aos avanços nas técnicas cirúrgicas,

melhora

das

UTI

neonatais, técnicas de suporte ventilatório e nutrição parenteral total. Estas

crianças de maior gravidade

têm

sobrevivido

numa

proporção maior, portanto

com

Luna

maior

permanência nas

UTI

neonatais, permitindo por sua vez que as infecções hospitalares se

instalem

com

maior facilidade e gravidade.

Além

disso são submetidas a procedimentos

invasivos (ventiladores mecânicos, entubação endotraqueal, catéteres venosos centrais,

catéteres umbilicais) que facilitam a colonização de bactérias contribuindo significativamente

com

a morbidade, custos e prolongamento

da

hospitalizaçãozófl.

Inicialmente,

em

relação ao processo infeccioso, observa-se

que

a incidência de infecção

é inversamente proporcional à idade gestacional e ao peso de nascimentoz. Verifica-se

uma

incidência 3 a lO vezes

maior

de infecção e sepse

no

prematuro e

no

RN

de baixo peso

que

em

neonatos a termo

com

peso normal. Portanto, outro fator de risco de extrema importância

é a prematuridade.

Um

RN

pré-termo é

um

neonato imaturo,

no

qual as funções de todos os

órgãos se encontram alteradasm.

É

importante ressaltar que tanto os

RN

a termo quanto os

prematuros e os de baixo peso ao nascer são

mais

susceptíveis a complicações infecciosas

quando

submetidos a tratamento cirúrgico.

O

ato cirúrgico significa

um

grande

consumo

de energia,

um

estado de alanne e

uma

situação

onde

o equilíbrio das funções ñsicas e químicas está alterado.

As

endorfinas,

como

resposta pós-cirúrgica,

atuam

através dos receptores hipotalâmicos para iniciar a resposta

simpática, resultando na secreção de catecolaminas.

A

endorfina

altera a resposta

imune

dos

19

conseqüentemente,

aumentando

a suscetibilidade à infecção.

O

aumento

de

_{B endorfina}

e

ACTH

produz

um

estresse elevado, estes se encontram altos

no

sangue

em

períodos de

estresse fetal e neonatal, e

possuem

um

papel importante

no choque

sépticozg.

Em

relação aos marcadores de infecção

em

RN,

optou-se pela análise

do

D(-) lactato.

Esta escolha foi baseada

no

fato de que o D(-) lactato é

um

metabólito produzido exclusivamente por formas inferiores de vida

como

as bactérias a partir

da

fermentação de

carboidratos. Muitas bactérias patogênicas

do

trato gastrointestinal

humano

produzem

o D(-)

lactado

como S

aureus, S. pyogenes,

S

agalactiae, E. colí, K.

pneumoníae,

E. cloacae, P.

aerugínosa, B. fragilis e C. perfingens”. Este metabólito apresenta metabolização lenta nos

tecidos de mamíferos, cerca de quatro vezes

menor

em

relação ao isômero levógiro, sendo

excretado

em

grandes quantidades e de

forma

inalterada pelo rim.

Devido

às características

biológicas de síntese e metabolização nos mamíferos, este isômero

vem

sendo referido

na

literatura

como

um

meio

diagnóstico para diversas doenças que

cursam

com

proliferação

bacteriana associada. Para tentar diagnosticar precocemente as complicações infecciosas

nestes pacientes optou-se por testar os níveis urinários de D(-) lactado”.

Para realizar esta análise, distribuíram-se os pacientes

em

dois grupos:

O

grupo I

formado

por

RN

com

dosagens de D(-) lactado inferiores a Zug/dl

com

ou

sem

infecção associada (IB),

e grupo II

com

dosagens _{D(-) lactado} iguais

ou

superiores a Zug/dl

com

ou

sem

infecção

associada. Este valor foi estabelecido baseado

em

estudos “in vivo” e “in vitro” e reflete a produção D(-) lactado pela concentração bacteriana de

10”

UFC,

que

corresponde à

concentração limítrofe da fase exponencial de crescimento bacteriano”.

Inicialmente, ao analisarmos a procedência destes

RN,

não

foi observada diferença

significativa entre o

número

de pacientes procedentes

da

grande Florianópolis e de outras

mesorregiões

do

estado de Santa Catarina. Entretanto nos pacientes

da

grande Florianópolis

houve

uma

maior incidência de infecção

com

níveis superiores a Zug/dl enquanto

que

nos

pacientes procedentes de outras mesorregiões

houve

um

predomínio de pacientes

com

diagnóstico de infecção e D(-) lactato

menor

que 2 ug/dl. Isto, provavelmente, se deve ao fato

que

os

RN

de outras mesorregiões, enquanto

aguardam

as

medidas

para

encaminhamento

e

transporte,

permanecem

em

UTI

em

suas cidades de origem

onde recebem

antibioticoterapia

de

amplo

espectro, o que determina

uma

redução

da

população bacteriana e,

grande Florianópolis são prontamente

encaminhados

ao serviço de Cirurgia Pediátrica tão

logo é estabelecido o diagnóstico de

malformação

congênita.

O

sexo masculino constitui

um

fator de risco para sepse neonatal e deveria ser levado

em

consideração para qualquer neonato.

De

acordo

com

a literatura pesquisada, a incidência

quatro vezes maior de sepse entre os neonatos masculinos ainda não está

bem

esclarecida,

embora venha

sendo

documentada há

várias décadasw. Neste estudo os dados estão de acordo

com

a literatura, pois

60%

dos pacientes

do

sexo masculino apresentavam diagnóstico de

infecção

com

D(-) lactado maior

ou

igual a 2ug/dl.

Ao

analisarmos o grupo I

(com

e

sem

infecção) e o grupo II

(com

e

sem

infecção)

em

relação ao peso ao nascimento,

observamos

uma

maior incidência de

RN

de baixo peso

com

diagnóstico de infecção e D(-) lactato maior

ou

igual a 2 ug/dl (53%). Estes resultados

sugerem

uma

maior susceptibilidade destes

RN

à infecção bacteriana, caracterizada pelo

aumento

das concentrações

do

D(-) lactado e

também

da população bacteriana. Por outro

lado, a presença de infecção

em

RN

com

o peso adequado,

porém

com

D(-) Lactado

menor

que 2ug/dl,

podem

estar relacionados a

uma

melhor

resposta imunológica destes neonatos,

uma

vez

que

não

há aumento

significativo

da

população bacteriana e conseqüentemente

do

D(-) lactado.

Embora

a maioria dos autores pesquisados considere

que

os prematuros são

mais

susceptíveis a processos infecciosos, esta correlação não

pode

ser estabelecida

no

presente

estudo,

uma

vez que dos

gmpos

com

diagnóstico de infecção,

observamos

uma

menor

incidência de pré-terrnos somente

no

gnipo que apresenta D(-) lactato superior a Zug/dl

com

infecção associada. Esta diferença

pode

estar relacionada

com

o

tamanho

reduzido da amostra

estudada e

também

com

a imprecisão dos dados referentes à idade gestacional anotados

no

prontuário médico.

Quando

analisamos o diagnóstico dos

RN

e a incidência de infecção associada aos níveis

urinários de D(-)lactado,

verificamos

que a gastrosquise se manifesta

como

a mais freqüente

malfomiação

congênita entre os neonatos que apresentam infecção

com

D(-) lactado

maior

ou

igual a Zug/dl (40%), seguida pela obstrução intestinal

(22%)

e atresia de esôfago (20%).

Estes dados

sugerem

uma

correlação entre infecção e doenças

do

trato gastrointestinal.

Na

gastrosquise ocorre exposição de alças intestinais desde a vida intrauterina,

o

que resulta

em

vários graus de peritonite amniótica

com

encurtamento, espessamento das alças intestinais e íleo paraliticozg.

A

ausência de peristalse

do

intestino associada à intemação prolongada

21

desses pacientes

em

UTI

favorece o crescimento bacteriano e, conseqüentemente,

aumento do

D(-) lactado.

A

obstrução intestinal está associada ao

acúmulo

de alimento ingerido, gás e

secreções intestinais proximais ao ponto de obstrução, resultando

em

estase e distensão

intestinal.

Além

disso o

fluxo

sangüíneo para o intestino diminui à

medida

que o intestino se dilata, desvia-se para longe da

mucosa

e

promove

perda da sua integridade.

As

bactérias se

proliferam

no

intestino estagnado,

com

predomínio de colifonnes e anaeróbios.

A

rápida

proliferação de bactérias

combinada

com

a perda da integridade da

mucosa

pennite a

translocação através da parede intestinal, resultando

em

endotoxemia, bacteremia e sepse”.

Por outro lado, a hérnia diafragmática mostrou-se mais prevalente entre os

RN

com

infecção e níveis de D(-) Lactado inferiores a 2ug/dl, fato este que

pode

ser explicado pela

alta prevalência de infecções

do

trato respiratório (broncopneumonias) nestes neonatos,

que

normalmente

não

cursam

com

grandes proliferações bacterianas.

Ao

correlacionarmos os níveis de D(-) lactato e os

exames

laboratoriais,

observamos que

plaquetopenia mostrou-se

a

alteração laboratorial

mais

prevalente, presente

em

80%

dos

pacientes

com

D(-) lactato maior

ou

igual a Zug/dl e infecção associada. Estudos prospectivos

tem

mostrado que trombocitopenia constitui

uma

das alterações laboratoriais mais

comuns

em

UTI, altamente prevalente entre neonatos de alto risco e

também

um

indicativo de

mau

prognóstico”.

A

trombocitopenia é

um

sinal clínico precoce de

um

certo

número

de

indicações

não

hematológicas tais

como,

hiperviscosidade, trombose da veia renal, sendo

sepse a causa mais freqüenteml.

Um

estudo mostra que

em 62%

dos casos de sepse,

pacientes apresentavam

contagem

plaquetária inferior a

100.000/mm°

32.

A

_leucocitose

mostrou-se presente

em

66,5%

dos pacientes

com

D(-) lactato maior

ou

igual a 2ug/dl

com

infecção associada, por outro lado apenas

27%

dos pacientes

com

níveis de D(-) lactato

inferior a

com

infecção apresentaram a

mesma

alteração. Sabe-se

que

neutrofilia

pode

ser

mn

útil sinal confirmatório de infecção, já que

na

infecção severa o

número

de neutrófilos totais é

deprimido por cerca de

24h

e depois ascende rapidamente.

A

neutropenia está geralmente

associada à sepse neonatal e constitui

um

indicativo de

mau

prognóstico4.

Em

nossa casuística

verificamos

que os pacientes

com

D(-) lactado maior

ou

igual a 2p.g/dl

com

infecção

associada apresentaram leucopenia,

acometendo

26,5%

destes

RN.

Observamos

a presença

de cultura positiva

em 40%

dos pacientes

com

D(-) lactado maior

ou

igual a 2ug/dl

com

infecção, contrastando

com

a presença de cultura positiva

em

apenas

um

RN

_(9%)

com

níveis urinários de D(-) lactato inferiores a Zug/dl

com

infecção.

É

importante ressaltar

que

mesmo

a

hemocultura sendo considerada o

exame

"standard" para o diagnóstico de sepse, estudos

mostraram

cultura negativa

em

18%

dos

RN

que

evoluem

para óbito por sepse”.

_Tendo

em

vista o prognóstico reservado dos

RN

infectados e a necessidade de agir rapidamente frente a

um

quadro infeccioso nesses pacientes, muito se

tem

estudado acerca de marcadores precoces de infecção. Testes laboratoriais consagrados (contagem de leucócitos,

contagem

de

plaquetas, excesso de base)

têm

apresentado baixa sensibilidade e especificidade, ao

menos

nos estágios iniciais da doença, fato este

que

também

pode

ser demonstrado

em

nosso estudo.

Experimentos “in vivo” e “in vitro” prévios” acerca

do

D(-)lactato concluíram

que

a

produção desse metabólito, e conseqüentemente seus níveis urinários estão diretamente

relacionadas à concentração bacteriana

do

meio. Desta forma, pode-se estabelecer

uma

correlação entre os níveis urinários de D(-) lactato e a presença de infecção.

Os

RN

que não

desenvolveram infecção tenderam a manter níveis nonnais de D(-) lactato, já aqueles

que

apresentaram quadro infeccioso tiveram níveis

aumentados

de D(-) lactato (acima de lmg/100ml), sendo

que

nos pacientes cuja sintomatologia e alterações laboratoriais

eram mais

significativas

foram

observados níveis de D(-) lactato superiores a Zpg/dl e

em

alguns

pacientes

chegando

a ultrapassar 4ug/dl.

Quando

houve

o diagnóstico de infecção e o D(-) lactato apresentava níveis urinários

inferiores a Zug/dl, este

marcador

não se

manteve

confiável,

embora

nestes pacientes os

demais sinais de infecção

como

as alterações laboratoriais e clínicas,

foram

menos

intensas.

Por outro lado,

no

grupo

com

infecção e D(-) lactato maior

ou

igual a 2ug/dl as alterações

laboratoriais e clínicas

foram

mais exuberantes, denotando o potencial deste

marcador no

diagnóstico de infecção.

O

uso potencial

do

D(-) lactato

como

marcador no

diagnóstico de infecção bacteriana é

possível. Seus níveis

no

sangue e na urina

podem

ser usados, inclusive, para monitorar a

resposta à terapia antimicrobiana.

Quando

ocorre falha terapêutica e/ou

quando

as infecções

não são eficientemente controladas, espera-se a produção continuada

do

D(-) lactato, ao passo

que o sucesso na terapia deve resultar na redução gradual desses níveis14”33.

Dessa

fonna, novos estudos

devem

ser realizados, para se estabelecer os níveis urinários

e/ou plasmáticos de D(-) lactato que

correspondam

a

uma

proliferação bacteriana

em

tecidos

normalmente

estéreis, contribuindo assim para o diagnóstico precoce da infecção.

A

pequena

casuística deste trabalho

pode

ser justificada pelo alto custo atual

do

exame

23

se obter o kit importado e não ser da rotina laboratorial

do HIJG,

o que inviabilizou a

Os

RN

que não desenvolveram infecção

tendem

a manter níveis normais de

D

(-) lactato.

Os

RN

com

quadro infeccioso apresentam níveis

aumentados

de D(-) lactato.

As

alterações laboratoriais e clínicas mais exuberantes relacionados à

infecção, foram encontradas

no

Grupo

com

infecção e níveis de D(-) lactato

25

NORMAS

ADOTADAS

As

normas foram

as presentes

na

NORMATIZAÇÃO

PARA

OS

TRABALHOS DE

CONCLUSÃO

DO

CURSO DE

GRADUAÇÃO

EM

MEDICINA,

segundo zz

RESOLUÇÃO

n° _{001/2001, aprovada}

_em

_Reunião

_do

_Colegiado

_{do Curso}

_de

_Graduação

_em

_Medicina

_em

₀₅

de julho de 2001, terceira edição.

Essa normatização segue as

normas

da

convenção

de

Vancouver

(Canadá) de acordo

com

a Quinta edição dos “Requisitos uniformes para originais submetidos a Revistas Biomédicas”, publicado pelo

Comitê

Intemacional de Editores de Revistas Médicas.

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